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Le Malattie Cerebrovascolari MSD Italia Srl via Vitorchiano 151 00189 Roma www.univadis.it Tutti i diritti riservati. 12-11-ZCR-IT-1081-SS Dep. AIFA 19/03/2007.

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1 Le Malattie Cerebrovascolari MSD Italia Srl via Vitorchiano Roma Tutti i diritti riservati ZCR-IT-1081-SS Dep. AIFA 19/03/2007

2 Definizione clinica Insufficienza cerebrale ad esordio improvviso con esito mortale o con persistenza di deficit neurologici focali causata da un problema cerebrovascolare Definizione patogenetica Ischemia, più o meno prolungata, di definiti distretti encefalici. Se tale da causare necrosi neuronale dà esiti permanenti. Ictus Cerebri Embolismo (ostruzione) Morte di tessuto cerebrale dovuta a mancanza di flusso sanguigno Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

3 Dal punto di vista clinico si distinguono: ICTUS esordio improvviso di deficit neurologici focali o diffusi di durata superiore alle 24 ore e di origine vascolare. Nell80-85% dei casi è di natura ischemica, nel restante 15-20% dei casi è di natura emorragica. TIA (Transient Ischemic Attack) deficit neurologico focale con sintomi e segni di durata inferiore alle 24 ore. RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficit) deficit neurologico focale di durata superiore a 24 ore, che regredisce completamente nellarco di 1- 3 settimane. TIA-IR (Incomplete Recovery) attacco ischemico transitorio con recupero neurologico incompleto per la presenza di minime alterazioni neurologiche residue, prive di importanza funzionale. Demenza vascolare lesioni ischemiche per lo più multiple, localizzate in aree strategiche, quali il talamo, lippocampo o gli emisferi. Il danno funzionale è di solito più vasto di quanto può essere evidenziato dagli esami strumentali. Di norma è presente atrofia cerebrale. Definizione Clinica Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

4 Epidemiologia Terza causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie nei paesi Industrializzati. PRINCIPALE CAUSA DINVALIDITA Ictus Ischemico 80% dei casi (spesso preceduto da TIA) Ictus Emorragico 20% dei casi Lincidenza annua di ictus nei paesi europei rispetto è di 1,5-2 ogni 1000 abitanti Dopo i 75 anni 30 casi per 1000 abitanti. La prevalenza di ictus varia dal 2,5% in uomini di età compresa fra 55 e 64 anni all11,6% in uomini di età superiore a 85 anni (8,9% in uomini fra 75 e 84 anni). La mortalità per malattie cerebrovascolari varia dal 15 al 40% a seconda delle casistiche. Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

5 Carotide interna Poligono di Willis Basilare Cerebrale posteriore Cerebrale anteriore Cerebrale media Cenni di Anatomia (1) Lafflusso di sangue al cervello avviene attraverso le arterie carotidi interne e vertebrali, che confluiscono nel poligono del Willis. Le carotidi interne originano dalle arterie carotidi comuni e si biforcano nelle cerebrali anteriore e media. Le arterie vertebrali originano dalle arterie succlavie e si uniscono a formare larteria basilare, la quale si biforca nelle arterie cerebrali posteriori. Poligono di Willis Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

6 Cenni di Anatomia (2) Aterosclerosi dei grandi vasi in Manuale Merck di Geriatria Sezione 6.

7 Celebrale anteriore Celebrale media Celebrale posteriore Cenni di Fisiologia (1) Territori vascolarizzati dalle arterie cerebrali Flusso ematico cerebrale: 50ml/100mg/min (1 L /min) Pressione di perfusione: PAM – P liquor FEC = pressione perfusione cerebrale/ resistenze vascolari regionali Autoregolazione che mantiene costante il circolo ( >Co2 = vasodilatazione); Quando il flusso diminuisce, meccanismi di compensazione (aumentata estrazione di ossigeno e glucosio dai capillari) fino ad un flusso di 20ml/100mg/min). Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag PAM: Pressione Arteriosa Media

8 Cenni di Fisiologia (2) Autoregolazione del flusso ematico centrale Si ha un danno tissutale quando il FEC è sotto ai 12ml/100mg/min (infarto) Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

9 Edema cerebrale consiste in un aumento di volume del parenchima cerebrale dovuto ad incremento del suo contenuto di acqua. Rammollimento cerebrale nelle prime 24 ore è presente solo una perdita di consistenza tissutale, dopo ore compare la necrosi. Il focolaio si rammollisce, si rigonfia, determinando compressione dei ventricoli, eventuale formazione di ernia subfalcina o transtentoriale. Lacune vascolari generalmente correlate ad ipertensione arteriosa. Sono piccole cavità delle dimensioni da pochi mm a 2 cm di diametro, localizzate nei nuclei della base e nel tronco encefalico, dovute ad allargamento dello spazio perivascolare e distruzione del parenchima circostante. Sono coinvolte prevalentemente le piccole arterie con diametro compreso fra 100 e 300 µm. Emorragia cerebrale localizzata prevalentemente a livello dei nuclei della base. Si presenta come una massa di sangue misto a frustoli di parenchima cerebrale necrotico e si comporta come una massa occupante spazio. Emorragia subaracnoidea da rottura di aneurismi o di angiomi, emorragie apertesi nello spazio meningeo, primitive emorragie ventricolari. Può associarsi a infarti ischemici, dovuti alla presenza di spasmi arteriosi. Cenni di Anatomia Patologica Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

10 emorragico ischemico TIA (Transient Ischemic Attack) trombotico embolico I C T U S Ictus Cerebri: Inquadramento ESA Intraparenchimale Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

11 ICTUS ISCHEMICO - Infarto bianco: si verifica per ischemia di un tessuto in cui le arterie sono terminali e non esiste possibilità che s'instauri un circolo collaterale. - Infarto rosso: presenta un aumentato contenuto di sangue, che proviene da vasi collaterali a quello occluso o dalle vene ICTUS EMORRAGICO - Emorragia intraparenchimale A sede tipica A sede atipica - Emorragia subaracnoidea – ESA Tipologie di Ictus Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

12 Meccanismi di Ictus Atero-trombotico/embolico Cardio- embolico Malattia dei piccoli vasi Ipertensivo Angiopatia Amiloide Altro Aneurisma Correlato a MAV* Altro Ischemico 84% Emorragico 16% Intracerebrale 10% Subaracnoide 6% Stroke: Clinical Updates 1991;I(5):17 National Stroke Association as adapted from the Harvard Stroke Registry, Neurology 1978;28: *MAV = malformazione aterovenosa

13 Ictus Ischemico

14 Fattori di rischio IPERTENSIONE DIABETE FUMO CARDIOPATIE EMBOLIZZANTI E ISCHEMICHE OBESITA MALFORMAZIONI ATEROVENOSE (MAV) Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

15 Eziopatogenesi dellIctus Ischemico Ischemia GlobaleIschemia Focale Ipovolemia Shock cardiogeno Alterazioni dei meccanismi vasoregolatori Stenosi carotidea Cardiopatia emboligena Vasculiti Alterazioni ematologiche Uso di droghe Altre cause Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

16 TROMBOSI - Grandi arterie extra e intracraniche - Piccole arterie (perforanti e penetranti) EMBOLIA - Di origine cardiaca - Di origine arteriosa - Di origine dallarco dellaorta IPOPERFUSIONE SISTEMICA-EMODINAMICA (crisi ipotensiva, furto della succlavia) Cause dellIctus Ischemico Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

17 Ostruzione trombotica Ictus Ischemico - Trombotico Quadro clinico simile a TIA ma Sintomi e segni più gravi Compromissione coscienza Recupero lento e parziale Esiti permanenti Ictus Ischemico Trombotico Arteria Basilare dilatata (freccia bianca) con un piccolo trombo (punta di freccia bianca) Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

18 Nella maggior parte (33% circa) dei casi linfarto cerebrale è causato da una patologia aterosclerotica dei tronchi sovraaortici. Rappresenta la causa di ictus ischemico più frequente nel paziente anziano: dopo i 45 a lincidenza raddoppia ogni10 anni. Le placche aterosclerotiche sono localizzate soprattutto a livello della biforcazione carotidea, della confluenza delle vertebrali e del sifone carotideo. La placca aterosclerotica accrescendosi può stenosare il lume vasale o provocare la partenza di emboli, in questo caso a severità dellischemia dipende dalla grandezza dellembolo e dalla localizzazione dellostruzione. Le placche aterosclerotiche possono essere distinte in: Omogenee: stabili, a basso rischio di embolizzazione. Disomogenee: instabili, ad alto rischio. La presenza di unemorragia intraplacca favorisce la rottura della placca e conseguenti fenomeni di embolismo. La placca cosiddetta ulcerata ha già embolizzato e continua ad essere ad elevato rischio. Aterotrombosi Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

19 A livello della tonaca intima del vaso si forma la Placca: proliferazione di fibre muscolari lisce, collagene elastiche con accumulo di lipidi Meccanismo di Aterotrombosi progressiva riduzione del lume compromissione del flusso cerebrale distale SEGNI E SINTOMI TIA ICTUS Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

20 Sede e Meccanismi della Trombosi La SEDE più frequente è rappresentata dalle arterie di grosso calibro, in corrispondenza delle biforcazioni. Porzione extracranica delle arterie. MECCANISMI - Embolico Distacco ed embolizzazione dei frammenti di un trombo localizzato sulla placca (Emboli Artero-arteriosi che si arrestano nei rami distali dellarteria colpita) - Emodinamico riduzione critica del FEC o occlusione completa. Progressiva riduzione del lume con conseguente compromissione del flusso distale o formazione IN SITU di un coagulo con occlusione totale dellarteria interessata. Leffetto finale dipende dallefficienza dei circoli collaterali di supplenza. - Infarto degli ultimi prati riduzione della pressione di perfusione di 2 territori arteriosi contigui comporta delle lesioni di confine. Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

21 Quadro clinico ed evoluzione simile a trombotico Ictus Ischemico - Embolico Ictus Ischemico Embolico Ictus Embolico Improvviso deficit neurologico focale già di massima gravità allesordio. Il paziente è tipicamente sveglio e attivo Cefalea oltre il 10% Crisi epilettiche 5-7% CUORE AORTACAROTIDEVERTEBRALE ARTERIE FONTI EMBOLICHE Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

22 - Principale causa di ictus prima dei 40 anni - Responsabile del 20% circa degli accidenti ischemici - Deficit neurologico improvviso e massimo allesordio, crisi epilettica, alla TC o RM aspetto emorragico con infarti corticali multipli in territori arteriosi distinti CARDIOPATIE EMBOLIGENE - Fibrillazione atriale con cardiopatia valvolare (50% dei casi) - Dubbi quando Fibrillazione atriale idiopatica, con cardiopatia ipertensiva o ischemica - Infarto del miocardio (fase acuta con trombo murale) - Cardiopatia reumatica (rara) - Protesi valvolari - Cardiomiopatia - Mixoma atriale - Embolie paradosse - Prolasso valvola mitralica - Endocarditi batteriche acute o subacute - Endocardite trombotica non batterica (paraneoplastica) Embolie Cerebrali di origine cardiaca Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

23 Le pareti atriali sono improvvisamente animate da deboli, rapidissime e irregolari contrazioni, sprovviste di qualsiasi effetto meccanico. La FA aumenta la probabilità di ictus di circa 6 volte. Fibrillazione Atriale (1) Risposta del ventricolo: eccezionalmente, frequenza ventricolare normale. Di solito, aritmia ventricolare con frequenza tra 50 e 200bpm. Talora, fibrillazione ventricolare (gravissima). Disordini Cardiovascolari in Manuale Merck di Geriatria Sezione 11.

24 DIFFUSIONE - Si osserva nel 50% dei ricoverati per scompenso cardiaco. - Qualsiasi cardiopatia, anche se non scompensata, può complicarsi con una FA. Esempi: Valvulopatie (soprattutto stenosi mitralica); Cardiopatie tossiche (digitale, tireotossicosi etc); Tumori atrio destro. -Tra le cause non cardiache: Interventi chirurgici al torace, folgorazione SINTOMI Palpitazione, dispnea, oppressione retrosternale. Frequente la poliuria, rara la sincope. SEGNI Polso debole, turgore giugulari. ECG caratteristico Fibrillazione Atriale (2) Disordini Cardiovascolari in Manuale Merck di Geriatria Sezione 11.

25 Nellatrio fibrillante vi è rallentamento circolatorio Possibilità di formazione di coaguli Pericolo di occlusione (parziale o totale) di arterie periferiche Probabilità di ictus cerebri embolico Fibrillazione Atriale (3) Disordini Cardiovascolari in Manuale Merck di Geriatria Sezione 11.

26 Differenza tra Trombotico e Embolico La trombosi è una malattia locale dellarteria, che provoca un restringimento e la sua superficie è cambiata… Tipicamente la trombosi è il risultato di un ateroma o della sifilide Gowers, 1885 TROMBOSI: - Grandi arterie extra e intracraniche - Piccole arterie (perforanti e penetranti) Diagnosi differenziale a favore della natura trombotica: Precedenti TIA, ictus in evoluzione, grandi dimensioni, assenza di cause emboligene. Gowers, 1885 W.F. Gowers, Epilepsy and Other Chronic Convulsive Disorders, William Wood & Co, New York (1885).

27 Embolismo è il risultato di un processo apoptotico originatosi in una parte del sistema vascolare... Gowers, 1885 Un embolo formatosi nellatrio sinistro (ad es, per una fibrillazione) può occludere una arteria cerebrale integra e, nonostante lintegrità del vaso colpito, causare un ictus. Differenza tra Trombotico e Embolico Embolismo (ostruzione) Morte di tessuto cerebrale dovuta a mancanza di flusso sanguigno EMBOLIA: - Di origine cardiaca - Di origine arteriosa - Di origine dallarco dellaorta Diagnosi differenziale a favore della natura embolica: No TIA, ictus completo esordio, piccole dimensioni, presenza di cardopatia emboligena. Gowers, 1885 W.F. Gowers, Epilepsy and Other Chronic Convulsive Disorders, William Wood & Co, New York (1885).

28 Insieme, gli ICTUS TROMBOTICI, quelli EMBOLICI e quelli TROMBOEMBOLICI rappresentano l80% dei casi di ictus i restanti sono emorragie intraparenchimali (15-20%) e meno del 3% emorragie subaracnoidee. Tromboembolico Il termine TROMBOEMBOLICO si usa quando: 1) Non si riesce a definire la causa (trombotica o embolica) dellictus; oppure 2) Le due componenti coesistono; 3) Può avere uneziologia cardiaca o carotidea; 4) Il 71% degli ictus cardioembolici ha una trasformazione emorragica. Ostruzione aterosclerotica Embolismo Arteria Cerebrale Media Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

29 Diagnosi sindromica di sede Lacunar Syndromes (LACS) Ictus (o TIA) senza afasia o disturbi visuospaziali e senza compromissione del tronco encefalico e della vigilanza Posterior Circulation Syndromes (POCS) Ictus caratterizzato dalla presenza di almeno uno dei seguenti sintomi: Paralisi di almeno un nervo cranico omolaterale con deficit motorio e/o sensitivo controlaterale Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale Disturbo coniugato dello sguardo (orizzontale o verticale) Disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe omolaterale (come nella emiparesi atassica) Emianopsia isolata o cecità corticale Total Anterior Circulation Syndrome (TACS) Ictus caratterizzato dalla presenza di tutti i seguenti sintomi: Emiplegia controlaterale alla lesione Emianopsia controlaterale alla lesione Insorgenza di nuovo disturbo di funzione corticale superiore (afasia, alterazione visuospaziale) Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS) Ictus caratterizzato dalla presenza di almeno uno dei seguenti sintomi: Deficit sensitivo/motorio + emianopsia Deficit sensitivo/motorio + nuova compromissione di funzione corticale superiore Nuova compromissione di funzione corticale superiore + emianopsia Deficit motorio/sensitivo puro meno esteso di una sindrome lacunare (monoparesi) Deficit di una nuova funzione corticale superiore isolata Mead GE et al. How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging? Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:

30 Manifestazioni Cliniche Arterie coinvolte Aree cerebrali interessate Possibili sindromi cliniche Arteria cerebrale anteriore Lobo frontale e parietale Corpo calloso Capsula interna e nucleo caudato Omolaterale: Emiplegia controlaterale Bilaterale: Incontinenza sfinterica Riflesso di prensione Apatia Mutismo Paraplegia spastica Arteria cerebrale media Lobo frontale, temporale e parietale Gangli base Capsule interna ed esterna Talamo Emiplegia controlaterale Emianestesia controlaterale Emianopsia omonima Aprassia Anosognosia Arteria cerebrale posteriore Lobo temporale ed occipitale Capsula interna Ippocampo Talamo Corpi genicolati e mammellari Plesso corioideo Tronco superiore Emianopsia omonima controlaterale Emianestesia Emiballismo Alessia Dolore spontaneo talamico Arteria basilare Tronco encefalico Cervelletto Nervi cranici Oftalmoplegia Anomalie pupillari Tetraparesi/Tetraplegia Segni pseudobulbari Disturbi dequilibrio Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

31 TIA (Transient Ischemic Attack) deficit neurologico focale i cui sintomi e segni hanno durata inferiore alle 24 ore. Nel 50% dei casi la sintomatologia si risolve entro 1 ora e nel 90% dei casi entro 4 ore. Il quadro clinico è differente in base al distretto interessato. Attacco Ischemico Transitorio (TIA) Sintomi suggestivi di TIA carotidei Sintomi suggestivi di TIA vertebrobasilari Sintomi non compatibili con TIA -Ipostenia unilaterale -Perdita della sensibilità -Disartria (non isolata) -Cecità monoculare transitoria -Raramente eminopsia omonima -Disfasia -Ipostenia, bilaterale o alternante -Perdita della sensibilità, bilaterale o alternante -Cecità bilaterale od omonima -Vertigini, diplopia, disfagia, disartria, atassia (solo se 2 o più sintomi sono presenti contemporaneamente) Non focali: -sincope, vertigini, confusione mentale, incontinenza urinaria o fecale, ipostenia generalizzata Isolati: -vertigini, diplopia, disfagia, atassia, tinnito, amnesia, crisi convulsive con caduta, disartria Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

32 Ictus TIA (Transient Ischemic Attack) Ischemico Nessun esito permanente Attacco Ischemico Transitorio (TIA) Occlusione o costrizione arteriosa temporanea Quadro clinico improvviso ma subdolo Astenia muscoli mimici di lato Disartria e stato confusionale Disturbi della visione Cefalea intensa 1/3 dei pazienti con TIA in seguito sviluppano un ictus ischemico Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

33 Ictus Emorragico 80 % 15 % LICTUS EMORRAGICO costituisce la quota minore degli ictus (15%) L80% di questi è rappresentato dalla emorragia intracerebrale primaria SPREAD Ictus Cerebrale: sintesi e raccomandazioni Pubblicazioni Catel – Hyperphar Group SpA, IV Edizione, Marzo 2005.

34 Ictus E m o r r a g i c o Esiti gravi e permanenti Ictus Emorragico Rottura del vaso arterioso Istantanea perdita di neuroni Quadro clinico molto grave precoce e prolungata perdita di coscienza Sanguinamento nel parenchima cerebrale isolato o associato a sanguinamento nello spazio subaracnoideo o nei ventricoli cerebrali. - cefalea importante - nausea e vomito - rigidità nucale - emorragie retiniche Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

35 Emorragia intraparenchimale parenchimale o ipertensiva - acuta, con cefalea,vomito e spesso coma - in veglia, dopo sforzo o stress - rottura di una arteria penetrante putaminale (sede tipica) - emiplegia, deviazione dello sguardo, afasia o aprattognosia intracerebrale (sede atipica) - negli emisferi, decorso bifasico talamica cerebellare pontina Emorragia da rottura di MAV Emorragia subaracnoidea Forme Anatomocliniche Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

36 Ipertensione arteriosa (70-80%) con rottura di un vaso arterioso (microaneurismi, lipoialinosi) specialmente le perforanti Farmaci simpaticomimetiche e crisi ipertensive acute Malformazioni vascolari cerebrali MAV, aneurismi, teleangectasie, angioma cavernoso (RM) Disturbi della coagulazione Ipercolesterolemia Angiopatia amiloide famigliare: deposito delpetide beta-A-4 dopo i 65 anni potrebbe essere frequente quanto la ipertensione arteriosa. Si conoscono forme genetiche AD. Tumori cerebrali Vasculiti Eziologia Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

37 Ictus Emorragia Subaracnoide (ESA) Emorragico Probabilmente lunico tipo di ictus che può causare la morte improvvisa Emorragia Subaracnoide (ESA) condizione patologica caratterizzata dalla presenza di sangue nello spazio subaracnoideo Quadro clinico improvviso con perdita di coscienza cefalea focale nausea Vomito Irritazione Meningea Lincidenza è di 10 su / anno e l80% si verifica in persone tra 40 e 65 anni, il 15% tra 20 e 40 anni e il 5% in soggetti di età inferiore a 20 anni. Il sesso femminile è leggermente più colpito di quello maschile (3:2) 10 % 5%5%5%5% 85 % Rottura di aneurisma di arterie cerebrali Idiopatica cause rare malformazioni AV, dissezione arteriosa Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

38 Ictus Emorragia Cerebrale Focale Emorragico Esiti gravi e permanenti Emorragia Cerebrale Focale Le cause principali di emorragia focale intraparenchimale sono lipertensione arteriosa, la rottura di malformazioni artero-venose langiopatia amiloide e qualunque diatesi emorragica. Quadro clinico diverso a seconda della sede di sanguinamento Lincidenza è di 12 per abitanti, colpisce i maschi più che le donne, la popolazione nera più che la bianca. Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

39 Emorragia del putamen (35-40%): letargia, ipostenia ed emianopsia controlaterale con deviazione fissa dello sguardo verso il lato della lesione. Emorragia talamica (10-15%): emiparesi controlaterale, alterazioni sensitive, emianopsia omonima. Emorragia pontina (35-50%): quasi sempre cè vomito, coma con pupille miotiche non reagenti e postura in estensione bilateralmente. Emorragia cerebellare (10-30%): inizialmente la coscienza è conservata, vi è cefalea occipitale, instabilità alla deambulazione, dismetria, nausea e vomito. Allinizio è presente grave ipostenia seguita da emiparesi controlaterale e paresi dello sguardo a causa della compromissione del tronco encefalico. Di solito sono conservate le reazioni pupillari. Le complicanze consistono nellerniazione del tessuto cerebellare verso il basso (forame magno) o verso lalto (tentorio) o nellidrocefalo. Emorragia cerebellare lobare : è tipica dellangiopatia amiloide quindi dei pazienti anziani. Si manifestacon coma, crisi epilettiche, cefalea, nausea e vomito. Tipologie per sede di sanguinamento Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

40 Ictus Emorragia Diffusa o Focale da MAV Emorragico Emorragia Diffusa o Focale da MAV Le malformazioni vasali che interessano encefalo e midollo sono gli angiomi venosi, le teleangectasie, gli angiomi cavernosi e le malformazioni artero-venose (MAV). Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

41 Differenze Cliniche tra ictus ischemico e emorragico ICTUS ISCHEMICO -Deterioramento a gradini o progressivo -Segni neurologici focali corrispondenti ad un solo territorio arterioso -Segni indicativi di una lesione corticale o sottocorticale ICTUS EMORRAGICO -Precoce e prolungata perdita di coscienza -Cefalea, nausea e vomito -Rigidità nucale -Emorragia retiniche -Segni focali che non corrispondono ad un territorio vascolare preciso Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

42 Bibliografia 1.Paglilara V. et al., Le Malattie Cerebrovascolari in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag Aterosclerosi dei grandi vasi in Manuale Merck di Geriatria Sezione 6. 3.National Stroke Association as adapted from the Harvard Stroke Registry, Neurology 1978;28: SPREAD Ictus Cerebrale: sintesi e raccomandazioni Pubblicazioni Catel – Hyperphar Group SpA, IV Edizione, Marzo Disordini Cardiovascolari in Manuale Merck di Geriatria Sezione Gowers W.F Epilepsy and Other Chronic Convulsive Disorders, William Wood & Co, New York Mead GE et al. How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging? Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:


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