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Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Claudio Baracchini, MD CARDIOPATIE EMBOLIGENE: QUALE TIPO DI STUDIO? VII Corso Nazionale.

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Presentazione sul tema: "Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Claudio Baracchini, MD CARDIOPATIE EMBOLIGENE: QUALE TIPO DI STUDIO? VII Corso Nazionale."— Transcript della presentazione:

1 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Claudio Baracchini, MD CARDIOPATIE EMBOLIGENE: QUALE TIPO DI STUDIO? VII Corso Nazionale Congiunto SIDV-GIUV e SINSEC ULTRASONOGRAFIA VASCOLARE Bertinoro, 1-4 aprile 2009

2 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova DIMENSIONI DEL PROBLEMA

3 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova

4 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova STUDIO SIRIO TOAST criteria Atherosclerosis large vessels29.4% Cardioembolic24.6% Small vessels occlusion26.2% Undetermined causes13.3% Other determined causes6.5%

5 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova STROKE CARDIOEMBOLICO 30% di tutte le Cause di Stroke nellAdulto

6 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova CARDIOPATIE EMBOLIGENE: fino al 50% delle Cause di Stroke nellInfanzia.

7 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova COSTI

8 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova CARDIOPATIE EMBOLIGENE COSTI Mortalità. Invalidità. Rischio di recidiva a breve e lungo termine. Degenza media. Winter Y et al. J Neurol 2009

9 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova CARDIOPATIE EMBOLIGENE COSTI I costi delle cure della sola fase acuta sono di circa il 40% più alti rispetto ai costi per altri tipi di stroke. (Winter Y et al. J Neurol 2009) Stroke CardioembolicoStroke Non Cardioembolico

10 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova MECCANISMI

11 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova CARDIOPATIE EMBOLIGENE MECCANISMI 1.Trombosi endocavitaria 2.Embolia da superficie valvolare anormale 3.Embolia paradossa

12 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova CAUSE DI CARDIOEMBOLIA

13 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova CAUSE DI CARDIOEMBOLIA

14 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova QUANDO SOSPETTARE UNA CARDIOEMBOLIA

15 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova

16 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Cardioembolismo definizione sec classificazione TOAST

17 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova EPIDEMIOLOGIA Età: –In tutti i pz Giovani con Stroke. Fattori di Rischio: –In Assenza dei Classici Fattori di Rischio Aterosclerotici (fumo, ipertensione, diabete, ecc.). –In presenza di una Cardiopatia: F.A., cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco. Pregressi TIA/Stroke in più di un territorio vascolare.

18 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova CLINICA Deficit Neurologico massimale allesordio Disfunzione Corticale –Emisindrome disomogenea –Emianopsia omonima –Afasia, alessia, agrafia, acalculia –Aprassia –Anosognosia, Neglect –Turbe comportamentali Disfunzione Cerebellare

19 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova CLINICA Manovra di Valsalva (tosse, starnuto, soffiarsi il naso, ponzamento, sollevamento di pesi, ecc,) allesordio: suggerisce una Embolia Paradossa. Stroke preceduto da palpitazioni, p.d.c. Obiettività Cardiaca: es. soffi, aritmia. Co-esistenza di Embolia in altre sedi: Embolia Sistemica.

20 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova ESAMI BIOUMORALI MARKERS DI STROKE CARDIOEMBOLICO? –FATTORE NATRIURETICO CEREBRALE Polipeptide di 32 aminoacidi Prodotto dal Miocardio Ventricolare Azione: diuretica e vasodilatatoria Livelli elevati: –Insufficienza Cardiaca Congestizia –F.A. –Cardiomiopatia ipertrofica –Stroke Ischemico acuto

21 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova

22 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova

23 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova NEURORADIOLOGIA Presenza di infarti simultanei in 2 o più territori vascolari. Presenza di infarto territoriale –corticale –cerebellare –del tronco –sottocorticale 1.5 cm. Presenza di Infarto con Trasformazione Emorragica più frequente negli stroke cardioembolici.

24 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Ischemia polidistrettuale su base cardioembolica

25 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova ZG M 56 aa Infarti multipli

26 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Infarto Territoriale: cardioembolia, atero-embolia, trombosi autoctona. FLAIR DWI ADC

27 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova RMN a 1 h e 30 minuti: DWI Emiparesi sinistra e quadrantopsia omonima inferiore sinistra

28 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Emiparesi sinistra RMN a 2 h : DWI

29 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova ZI F 83 aa, grave insufficienza cardiaca Infarti Multipli sia Embolici che Emodinamici

30 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova 6 h 5 gg Infarcimento ematico

31 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova 39 aa F, evoluzione emorragica di stroke cardiaco.

32 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova NEUROSONOLOGIA ECD dei TSA:ECD dei TSA: –Assenza di alterazioni vascolari dei TSA congrue con la clinica. –Escludere le Dissezioni.

33 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova NEUROSONOLOGIA ECD dei TSA:ECD dei TSA: –Raramente Occlusione Embolica di ICA o VA: menisco convesso.

34 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova NEUROSONOLOGIA TCCD/TCD:TCCD/TCD: –Occlusione/Stenosi di segmenti prossimali: M1-MCA A1-ACA P1-PCA

35 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Occlusione MCA Occlusione MCA + ACA Stenosi MCA Stenosi PCA

36 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova NEUROSONOLOGIA TCCD/TCD:TCCD/TCD: –Occlusione dellArteria Basilare –StenosidellArteria Basilare Tanto più distale la sede della occlusione/stenosi, quanto più frequente il meccanismo cardioembolico.

37 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova STENOSI DELLA BASILARE

38 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova OCCLUSIONE DELLA BASILARE Segni diretti: Assenza di segnale color e segnale Doppler nella BA di un pz con una adeguata finestra acustica provata dalla identificazione di almeno unaltra arteria intracranica o di una vena o di una struttura adiacente.

39 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova OCCLUSIONE DELLA BASILARE Segni indiretti: Alterazioni di flusso a monte: –Aumento degli indici di resistenza circolatoria a livello delle arterie vertebrali –Presenti se occlusione del terzo prossimale o del terzo medio della BA –Assenti in caso di occlusione distale di BA, per la presenza di numerosi rami che originano dal terzo prossimale e medio della BA. Alterazioni di flusso a valle: –Attivazione di una o entrambi le PcoA. –Flusso invertito nel terzo distale della BA in caso di occlusione prossimale. Attenzione: Un profilo apparentemente normale delle vertebrali e della BA prossimale non è sufficiente per escludere una occlusione del top della BA.

40 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova NEUROSONOLOGIA TCCD/TCD:TCCD/TCD: –Occlusione/Stenosi in altro distretto: es. Arteria Oftalmica Arteria Centrale della Retina

41 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova NEUROSONOLOGIA TCD/TCCD: Riscontro casuale di MES in territorio vascolare non congruo con la clinica.

42 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova NEUROSONOLOGIA MONITORAGGIO BILATERALE TCD: Obiettivo: –Ricerca di Segnali Microembolici (MES): Presenza di MES bilaterali Cardioembolismo

43 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova COME TROVARE LA SORGENTE DELLA CARDIOEMBOLIA

44 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova

45 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova ECG ECOCARDIOGRAFIA ECG HOLTER BUBBLE TEST

46 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova ECG SEGNI DI RISCHIO CARDIOEMBOLICO Aritmie (causa ma anche effetto dello stroke) –Flutter atriale/ F.A. –Blocco A-V IMA –Pregresso –Attuale Segni di Dilatazione Atriale Segni di Aneurisma del Ventricolo

47 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Lecocardiografia è indicata in quei pazienti dove la cardioembolia è sospettata ma non provata. F.A. valvulopatie endocardite protesi valvolari tumori e masse altre Cardiopatie congenite aorta ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO/TRANSESOFAGEO

48 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO/TRANSESOFAGEO ECO-TT: –Usato spesso come Test di screening –Ma la probabilità di scoprire una importante sorgente embolica in assenza di evidenza clinica o ECGrafica è bassa: <5%. Wolber T et al, J Stroke Cerebrovasc Dis 2007

49 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO/TRANSESOFAGEO ECO-TE: –Studia meglio lArco aortico, lAtrio sx, le Auricole, le Valvole Aortica e Mitralica. –Se eseguito subito dopo lo stroke, può identificare una sorgente embolica nel 30-45% dei casi. (Harloff et al, Stroke 2006) –Ma incide sulla gestione terapeutica (es. sostituzione di Antiaggreganti on ACO) solo in una minoranza di casi (3.5-17%). –Indicazioni: In tutti gli stroke giovanili criptogenetici In quei pz dove il sospetto di stroke cardioembolico è alto.

50 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova ECG sec.HOLTER Monitoraggio di 24 ore: –documenta F.A. parossistica nel 5% circa degli Stroke Criptogenetici. Ma se il sospetto di uno stroke cardioembolico è alto nonostante la negatività degli accertamenti eseguiti, considerare la possibilità di Monitoraggio Prolungato: –documenta F.A. parossistica in un ulteriore 5%. Jabaudon D et al, Stroke 2004

51 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova TCD/TCCD BUBBLE TEST Target: –Pz con Stroke Ischemico Criptogenetico Obiettivo: –ricerca di PFO con shunt dx-sx emodinamicamente significativo.

52 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Sensibilità: 95% Specificità: 75% Sensibilità: 95% Specificità: 75%

53 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Quantificazione dello Shunt Effetto doccia or Tendina associate ad Rischio di Stroke (O.R. 3.5; C.I.: ) (Serena J et al., Stroke 1998) No MES 1-10 MES >10 MES and no curtain >10 MES + shower (10-25) >10 MES + curtain (>25)

54 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Ricerca della Sorgente Embolica Venosa: –ECD Venoso AAII: va eseguita presto (entro 48 ore dallo stroke) perché la TVP è una complicanza comune di stroke soprattutto nellarto paralizzato. –RMN Pelvica: va chiesta perché il plesso pelvico è la seconda sede più frequente di TVP. BUBBLE TEST PFO +

55 Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera-Università di Padova Grazie della Vostra Attenzione


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