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Comitato Ospedale senza dolore 28 ottobre 2006 Levidence-based medicine nellapproccio farmacologico del dolore postoperatorio Maria Grazia Allegretti S.C.

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Presentazione sul tema: "Comitato Ospedale senza dolore 28 ottobre 2006 Levidence-based medicine nellapproccio farmacologico del dolore postoperatorio Maria Grazia Allegretti S.C."— Transcript della presentazione:

1 Comitato Ospedale senza dolore 28 ottobre 2006 Levidence-based medicine nellapproccio farmacologico del dolore postoperatorio Maria Grazia Allegretti S.C. di Farmacia ospedaliera Ospedale di Trento APSS

2 Comitato Ospedale senza dolore introduzione il dolore postoperatorio è un sintomo atteso per ogni persona che si sottopone ad un intervento chirurgico numerose pubblicazioni scientifiche mettono in evidenza che la gestione del dolore postoperatorio è ancora subottimale il trattamento del dolore postoperatorio migliora loutcome del paziente

3 Comitato Ospedale senza dolore terapia farmacologica 1.analgesici non oppiacei 2.analgesici oppiacei 3.anestetici locali 4.adiuvanti

4 Comitato Ospedale senza dolore analgesici non oppiacei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) inibizione del metabolismo dellacido arachidonico che porta alla sintesi delle prostaglandine che sono responsabili della sensibilizzazione dei nocicettori delle fibre nervose del dolore agli stimoli meccanici e ai mediatori chimici del dolore (ad es. bradichinina, istamina, sostanza P) gruppo eterogeneo di farmaci con un meccanismo dazione comune

5 Comitato Ospedale senza dolore FANS farmacocinetica possiedono caratteristiche farmacocinetiche simili: facilmente e rapidamente assorbiti dopo somministrazione orale e hanno unalta biodisponibilità elevato (>90%) legame con le proteine plasmatiche vengono metabolizzati a livello epatico vengono eliminati prevalentemente a livello renale

6 Comitato Ospedale senza dolore FANS effetti collaterali gastropatia Per inibizione della sintesi di prostaglandine broncospasmo In soggetti asmatici insufficienza renale acuta Per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica antiaggregazione piastrinica Allungamento dei tempi di sanguinamento prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro

7 Comitato Ospedale senza dolore FANS effetti collaterali gastropatia – sanguinamento - ulcera per inibizione della sintesi di prostaglandine broncospasmo in soggetti asmatici insufficienza renale acuta per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica antiaggregazione piastrinica allungamento dei tempi di sanguinamento prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro

8 Comitato Ospedale senza dolore FANS effetti collaterali la revisione del profilo di sicurezza dellintera classe degli inibitori selettivi della COX-2 che ha confermato laumento del rischio cardiovascolare hanno sollevato preoccupazioni anche sui FANS non selettivi. perchè? anche i FANS non selettivi possono avere un certo grado di selettività nei cfr dellisoforma 2 della cicloossigenasi e quindi avere un potenziale effetto protrombotico Sono controindicati nello scompenso cardiaco grave e comunque utilizzati con cautela in pz con insufficienza cardiaca, ipertensione e ritenzione di liquidi (effetti ma carico del rene dose-dipendente) effetti gastrointestinali reazioni cutanee anche gravi (dermatiti esfoliative, sindrome di Steven-Johnson) NB PAZIENTI ANZIANI MINIMA DOSE EFFICACE PER IL MINOR TEMPO POSSIBILE EMEA, press release (CHMP), 17 ottobre 2005

9 Comitato Ospedale senza dolore FANS ketoprofene strutturalmente simile allibuprofene ma è gravato da maggiori effetti collaterali diclofenac paracetamolo a differenza degli altri FANS ha una spiccata attività per le sole cicloossigenasi presenti nel SNC e SNP, il che giustifica un effetto analgesico disgiunto dalleffetto antiinfiammatorio. ha un profilo di tollerabilità migliore rispetto agli altri FANS

10 Comitato Ospedale senza dolore FANS Ketorolac la forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 2 giorni) del dolore acuto postoperatorio di grado moderato-severo (luso ev è riservato solo agli ospedali e case di cura) La formulazione orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 5 giorni) del dolore postoperatorio di grado moderato Dear doctor letter, Ministero della salute, 2002

11 Comitato Ospedale senza dolore FANS interazioni antiaggreganti piastrinici > del rischio di sanguinamento con clopidogrel e ticlopidina anticoagulanti > > aumento delleffetto anticoagulante metotressato < riduzione delleliminazione corticosteroidi > del rischio di episodi emorragici a livello gastrointestinale e formazione di ulcere diuretici > del rischio di nefrotossicità dei FANS, in particolare ketorolac antagonizza leffetto diuretico

12 Comitato Ospedale senza dolore FANS interazioni glicosidi cardiaci I FANS possono esacerbare uno scompenso cardiaco e > le concentrazioni cardiache di glicosidi cardiaci litio < delleliminazione (rischio di tossicità) miorilassanti ibuprofene e forse altri fans < leliminazione di baclofene tacrolimus ibuprofene e forse altri fans > del rischio di nefrotossicità vasodilatatori > del rischio di sanguinamento associato a ketorolac (evitare luso concomitante) e possibilità con altri FANS

13 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei il nome oppiacei deriva da OPPIO (dal greco: succo di papavero) oppiacei naturali: morfina, codeina oppiacei di sintesi: metadone, petidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil è la più importante e la più efficace famiglia di antidolorifici

14 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei meccanismo dazione Vengono suddivisi in: - agonisti morfina, codeina, metadone, ossicodone - agonisti parziali buprenorfina - antagonisti naloxone scoperta peptidi endogeni (oppioidi) endorfine, dinorfine, encefaline Esplicano la loro azione antalgica legandosi a recettori che sono distinti nelle seguenti categorie µ, k, e localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale

15 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei effetti collaterali Depressione respiratoria Inibizione del centro del respiro bulbo-pontino (mediato dai recettori ) Sedazione Legata ad azione diretta sul SNC Miosi E mediato dai recettori e presenti nel nucleo del nervo oculomotore (importante per riconoscere la depressione respiratoria da overdose di oppiacei)

16 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei effetti collaterali Nausea – vomito Per attivazione del centro del vomito a livello bulbare. Prurito e orticaria Incidenza del 10-38%, generalizzato o localizzato al tronco, gambe, naso (legato alla liberazione di istamina dai mastociti nel sito diniezione) Stipsi Per aumento del tono muscolare del duodeno per riduzione delle contrazioni peristaltiche dellintestino tenue e del normale riflesso della defecazione.

17 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei effetti collaterali Tolleranza Si sviluppa molto rapidamente per leffetto analgesico e la depressione respiratoria, meno per leffetto costipante. Dipendenza fisica Una persona dipendente da un oppioide risponde allinterruzione della somministrazione delloppioide con una sindrome di astinenza caratteristica. Dipendenza psichica Necessità di assumere il farmaco per mantenere uno stato di benessere luso terapeutico di oppiacei raramente porta ad abuso o dipendenza psichica le dosi degli analgesici oppiacei possono richiedere aggiustamenti individualizzati secondo il grado di analgesia e gli effetti indesiderati e la risposta del singolo paziente

18 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei farmacocinetica morfina onset dopo somministrazione: sottocutanea min epidurale min intratecale min intramuscolare min orale variabile leffetto di una determinata dose è minore dopo la somministrazione orale rispetto alla somministrazione parenterale a causa di un apprezzabile, ma variabile, metabolismo di primo passaggio nel fegato (aggiustamento della dose per paziente) durata delleffetto dopo singola somministrazione: sottocutanea, intramuscolare 4-7 ore intratecale fino a 24 ore epidurale fino a 24 ore orale variabile

19 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei farmacocinetica morfina legame con le proteine plasmatiche 20 –36% eliminazione 90% (metaboliti e farmaco non metabolizzato) entro le 24 h dopo la somministrazione

20 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei farmacocinetica fentanyl onset dopo somministrazione: endovenosa immediato transdermica h durata delleffetto dopo somministrazione: endovenosa min transdermica 72 h analgesia intraoperatoria

21 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei farmacocinetica onset e durata delleffetto dopo somministrazione im o sc: ~ morfina RISCHIO DI ACCUMULO !!! metadone legame con le proteine plasmatiche: 70-88% lenta eliminazione per riassorbimento a livello renale

22 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppiacei interazioni ansiolitici e antidepressivi > delleffetto sedativo antiaritmici rallentamento dellassorbimento di mexiletina antibatterici < delle concentrazioni di ciprofloxacina (va evitata la premedicazione con analgesici oppioidi quando viene utilizzata come profilassi chirurgica) metoclopramide e domperidone antagonismo degli effetti a livello gastrointestinale ketorolac incompatibile in siringa

23 Comitato Ospedale senza dolore analgesici non oppiacei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) rispetto agli oppiacei non determinano depressione respiratoria non influiscono sulla motilità gastrointestinale possono essere inefficaci nel trattamento del dolore forte

24 Comitato Ospedale senza dolore paracetamolo & codeina lassociazione terapeutica fra un FANS e un OPPIOIDE è una buona associazione, perché i due gruppi di farmaci hanno un meccanismo dazione diverso in questo modo si può diminuire la dose di ciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali di entrambi i farmaci con unattività antalgica superiore ai due componenti presi singolarmente e un effetto più prolungato nel tempo

25 Comitato Ospedale senza dolore paracetamolo & codeina paracetamolo viene assorbito rapidamente a livello gastrointestinale con rapida diffusione nei liquidi organici e debole legame con le proteine plasmatiche; ha unemivita di circa 2 ore codeina è assorbita rapidamente a livello intestinale con emivita di circa 3 ore; attraversa la barriera placentare sono entrambi metabolizzati a livello epatico ed eliminati per via urinaria

26 Comitato Ospedale senza dolore tramadolo analogo sintetico della codeina, è un debole agonista dei recettori inibisce parzialmente la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina è dotato di buon effetto analgesico, anche se di minore entità rispetto alla morfina effetti depressivi sulla funzione respiratoria scarsamente rilevabili ha scarso potenziale dabuso e dipendenza

27 Comitato Ospedale senza dolore tramadolo farmacocinetica onset dopo somministrazione: - orale 30 min a 1 h durata delleffetto dopo somministrazione: - orale 4-6 h biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita) legame con le proteine plasmatiche: 20% viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed eliminato per via renale per il 30% immodificato

28 Comitato Ospedale senza dolore tramadolo farmacocinetica Onset dopo somministrazione: - orale 30 min a 1 h Durata delleffetto dopo somministrazione: - orale 4-6 h Biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita) Legame con le proteine plasmatiche: 20% Viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed eliminato per via renale per il 30% immodificato

29 Comitato Ospedale senza dolore tramadolo interazioni non va associato ad inibitori delle MAO associazione con depressori del S. N. C., compresi gli alcolici, potenzia gli effetti sul S. N. C. carmazepina (induttore enzimatico) < effetto analgesico < durata dellazione del tramadolo può indurre convulsioni e potenziare leffetto degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, antidepressivi triciclici, antipsicotici e di altri farmaci che abbassano la soglia convulsivante glicosidi cardiaci tossicità da digossina

30 Comitato Ospedale senza dolore Anestetici locali infiltrazione di ferite chirurgiche blocchi nervosi periferici o centrali (subaracnoideo o peridurale) Ad es.: bupivacaina, ropivacaina, lidocaina Bloccano in modo temporaneo e reversibile la propagazione del potenziale dazione di membrana della fibra nervosa meccanismo dazione

31 Comitato Ospedale senza dolore Anestetici locali effetti collaterali reazioni di tipo allergico (abbastanza rare) Attribuite a reazioni crociate ai conservanti (metabisolfito) reazioni di tipo tossico a carico del SNC e sistema cardiovascolare per somministrazione intravascolare accidentale (ad es.:convulsioni e aritmie) ipotensione Effetto della simpaticolisi farmacologica

32 Comitato Ospedale senza dolore Anestetici locali farmacocinetica Metabolizzati a livello epatico Metaboliti eliminati con la bile e le urine

33 Comitato Ospedale senza dolore farmaci adiuvanti sedativi, ansiolitici, antidepressivi benzodiazepine, antidepressivi, anticonvulsivanti per diminuire lansia produrre lieve sedazione potenziare lazione analgesica antiemetici, lassativi, gastroprotettivi ( ad es. metoclopramide, ranitidina) per ridurre gli effetti collaterali degli analgesici

34 Comitato Ospedale senza dolore conclusioni numerosi fattori contribuiscono al trattamento subottimale del dolore nonostante la disponibilità di tecnologie per trattare il dolore postoperatorio ottimizzare la gestione del dolore postoperatorio migliora la qualità dei servizi sanitari

35 Comitato Ospedale senza dolore bibliografia 1.MICROMEDEX® Healthcare Series 2.GUIDA ALLUSO DEI FARMACI, Ministero della Salute, 3^ ed Scott A. et al., Postoperative pain management: a pratical review, part. 1, Am J Health- Syst Pharm, Vol. 62, Sep 15, Scott A. et al., Postoperative pain management: a pratical review, part. 2, Am J Health- Syst Pharm, Vol. 62, Oct 1, Rudkin G. E., Rudkin A., Ambulatory surgery acute pain management: a review of the evidence, Acute Pain 7,41-49, 2005

36 Comitato Ospedale senza dolore Grazie a tutti per lattenzione Maria Grazia Allegretti


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