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La valutazione multidimensionale clinico- psicologica nei disturbi psicosomatici e somato psichici Carlo Pruneti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale.

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1 La valutazione multidimensionale clinico- psicologica nei disturbi psicosomatici e somato psichici Carlo Pruneti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Unità di Psicologia Clinica Università degli Studi di Parma e mail:

2 La complessità dellorganismo umano e lestrema variabilità interindividuale presuppongono: in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, una approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nellinsorgenza, nel mantenimento e nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance; in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la valutazione di qualsiasi condizione medica (asse III - DSM) e dei problemi di natura psicosociale e ambientale (asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione dellintervento e nellefficacia del trattamento VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE:

3 DIAGNOSI Processo logico con cui il medico definisce lesistenza e la natura della malattia e le condizioni del paziente… Processo logico con cui il medico definisce lesistenza e la natura della malattia e le condizioni del paziente… (Enciclopedia Universale Rizzoli)

4 Modello medico classico della diagnosi Primo contatto col malato e colloquio clinico Osservazione Esame obiettivo clinico Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio I risultati degli esami confermano lipotesi diagnostica? Trattamento Verifica trattamento Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica SI NO

5 Le differenze fra diagnosi medica e clinico-psicologica Segni e sintomi Prima ipotesi Verifica di laboratorio o strumentale Conferma della diagnosi Intervento Verifica dellefficacia Segni e sintomi Prima ipotesi Valutazione del comportamento Verifica della diagnosi (?) Verifica della diagnosi (?) Intervento Verifica dellefficacia (?) Verifica dellefficacia (?)

6 Il paradigma di Hull ORGANISMOSTIMOLORISPOSTA ESTERNO, oppure INTERNO: Cognitivo Fisiologico Fisico, ecc. INFLUENZE: Genetiche Temperamentali Familiari Educazione Stati mentali MOTORIO- VOLONTARIO COGNITIVO- VERBALE AUTONOMICO- INVOLONTARIO

7 La valutazione clinico-psicologica: COSA INDAGARE Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc. Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc. Abitudini e condotte a rischio per la salute Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento Risorse e stili di coping Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc) Sintomi, disturbi psicopatologici Quadro e profilo psicofisiologico Quadro neuroendocrino

8 La valutazione clinico-psicologica METODICHE DINDAGINE Anamnesi Colloquio Osservazione (comportamento, gestualità, mimica, ecc.) Somministrazione di test psicodiagnostici (valutazione dello stato attuale, personalità e temperamento, resistenza allo stress, stile e risorse di coping, sistema di credenze-aspettative, ecc.) Valutazione dellassetto psicofisiologico Integrazione con altri dati medici (esami ematochimici, dosaggi ormonali, esami strumentali)

9 Intervento multidisciplinare, disturbi psicofisiologici e stress Secondo la teoria della debolezza somatica la connessione tra lo stress e un determinato disturbo psicofisiologico risiede nella debolezza di un organo specifico. La teoria della reazione specifica, invece, si basa sul presupposto che le persone differiscono rispetto alle modalità, ai pattern di reattività, con cui il loro sistema nervoso autonomo risponde allo stress. Lapparato di organi più sensibile allo stress ha maggiore probabilità di ammalarsi. Per esempio, una persona il cui canale preferenziale di risposta autonomica è la frequenza cardiaca, con aumento della pressione arteriosa, è più suscettibile di sviluppare disturbi cardiovascolari. Lintensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da variabili biologico-costituzionali, psicologico-cognitive, comportamentali e socioambientali.

10 SALUTE IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il PRECURSORE della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dellintervento integrato, per primo sostenne che lorganismo è unitario. Secondo Ippocrate: della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dellintervento integrato, per primo sostenne che lorganismo è unitario. Secondo Ippocrate: La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema, profondamente influenzato dai suoi rapporti con lambiente Individua nel cervello lorgano più potente del corpo, dalla cui capacità di discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o malattie del SNC sul comportamento) Dal trattato Delle Epidemie: Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo di vita, letà di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, linsonnia, i sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi, piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la psiche dal soma… Nell'isola di Cos, tenne vere e proprie conferenze e ospitò malati di ansia e depressione ai quali venivano, tra gli altri, fatti effettuare esercizi di rilasamento. Ippocrate di Cos (circa a.c)

11 TEORIA UMORALE (Pitagora, Ippocrate, Galeno) VECCHIAIAINVERNOFLEMMATICOFLEGMA (cervello)UMIDOACQUA MATURITÀAUTUNNOMALINCONICOBILE NERA (milza) FREDDO TERRA GIOVINEZZAESTATEBILIOSOBILE GIALLA (cistifellea) SECCO FUOCO INFANZIAPRIMAVERASANGUIGNOSANGUE (cuore) CALDO UMIDOARIA ETÀSTAGIONICARATTERIUMORI (organo)QUALITÀRADICI Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita. Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale delluomo e della natura.

12 SALUTE La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in unassenza di malattia o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (OMS). Cambiamento epistemologico, con importanti ripercussioni sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo psicologo e gli altri operatori della salute: Obiettivo benessere psicofisico Obiettivo benessere psicofisico Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona Formazione multidisciplinare degli operatori della salute Formazione multidisciplinare degli operatori della salute Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline Interventi integrati e personalizzati Interventi integrati e personalizzati

13 Come i nostri schemi percettivi, cognitivi e lansietà….possono influenzare il comportamento Quello che per il bruco sarà la fine del suo mondo....diventerà l'inizio della vita per la farfalla Quello che per il bruco sarà la fine del suo mondo....diventerà l'inizio della vita per la farfalla

14 Oltre ad essere parte integrante dellassessment di tutti maggiori disturbi, la valutazione psicofisiologica gioca un ruolo fondamentale nei cosiddetti disturbi psicosomatici o meglio psicofisiologici. Nel caso del paziente psicosomatico tipico, lalterazione dellequilibrio emozionale espressa dallansia tende a manifestarsi attraverso canali e vie di tipo somatico piuttosto che a livello comportamentale. Spesso si ha uno scarico totale su vie vegetative ed endocrine al di fuori del livello di coscienza, senza vissuti intrapsichici e comportamenti correlati. In questi casi solo un accurata valutazione clinico psicologica, psicofisiologica e psicoendocrina sarà in grado di descivere il disturbo ed indirizzare il trattamento. Intervento multidisciplinare: disturbi psicofisiologici e assessment psicofisiologico

15 DISTURBI PSICOSOMATICI Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI: ruolo nellinsorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi fisici DISTURBI SOMATOPSICHICI PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO: alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche MENTE CORPO INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ

16 PATOLOGIE ORGANICHE DISTURBI SOMATICI FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturali (storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete dei servizi, ecc)

17 ASSESSMENT PSICOFISIOLOGICO É un segmento della valutazione clinica generale del caso, rivolto allesame della specifica configurazione di attivazione psicofisiologica (SNA) in condizioni date.

18 La catena di registrazione Soggetto elettrodo trasduttoreamplificatore poligrafo oscilloscopio computer

19 Assessment psicofisiologico: le principali variabili fisiologiche oggetto dindagine attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr) attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr) elettromiogramma di superficie (EMG) elettromiogramma di superficie (EMG) frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA) frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA) frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA) frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA) intervallo inter-battito (IBI) intervallo inter-battito (IBI) temperatura periferica (PT) temperatura periferica (PT) pressione arteriosa media (PWV) pressione arteriosa media (PWV) EEG bipolare EEG bipolare

20 PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS (FULLER, 1974) Nel PPF la registrazione si articola in tre fasi, precedute da un periodo di adattamento allambiente: linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti; linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti; presentazione di uno stimolo stressante (Stress Presentation), 4 minuti; presentazione di uno stimolo stressante (Stress Presentation), 4 minuti; attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (Recovery/Recupero), 6 minuti. attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (Recovery/Recupero), 6 minuti.

21 ESEMPIO DI PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS

22 PPF: modalità di registrazione Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino parzialmente reclinato con le braccia distese lungo il corpo, in una stanza insonorizzata e con un illuminazione adeguata, a temperatura costante (18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%. Dopo unadeguata informazione del soggetto riguardo allesame (durata, modalità, breve spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni sullassenza di alcun pericolo o dolore), segue il posizionamento degli elettrodi.

23 Anatomia della pelle Lo strato corneo è composto da cellule piatte e morte. Queste vengono continuamente rimpiazzate da altre prodotte dallo strato germinativo. Lo strato corneo è composto da cellule piatte e morte. Queste vengono continuamente rimpiazzate da altre prodotte dallo strato germinativo. Il derma sottostante è formato da tessuto connettivo e contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e ghiandole sebacee. Il derma sottostante è formato da tessuto connettivo e contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e ghiandole sebacee. Lipoderma è un tessuto sottocutaneo ricco di grasso che contiene vasi sanguigni e linfatici, le radici dei follicoli piliferi, nervi sensoriali e le porzioni secretorie delle ghiandole sudoripare. Lipoderma è un tessuto sottocutaneo ricco di grasso che contiene vasi sanguigni e linfatici, le radici dei follicoli piliferi, nervi sensoriali e le porzioni secretorie delle ghiandole sudoripare.CUTEEPIDERMIDE Strato Corneo Strato Lucido Strato granuloso Strato spinoso Strato germinativo DERMA Strato papillare Strato reticolare IPODERMA

24 Ghiandola sudoripara La ghiandola sudoripara è un annesso cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile, unestremità del quale è connessa con lesterno a livello dellepidermide mentre laltra termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a gomitolo su sé stessa a livello del derma o anche dellipoderma (segmento secretorio). Attraverso il derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, assume una forma ondulata che diviene a spirale lungo lepidermide. La ghiandola sudoripara è un annesso cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile, unestremità del quale è connessa con lesterno a livello dellepidermide mentre laltra termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a gomitolo su sé stessa a livello del derma o anche dellipoderma (segmento secretorio). Attraverso il derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, assume una forma ondulata che diviene a spirale lungo lepidermide.

25 Psicofisiologia e fisiologia…le ghiandole sudoripare

26 Parametri Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra temporale considerata. Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra temporale considerata. Ampiezza: altezza di una singola risposta. Ampiezza: altezza di una singola risposta. Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri biosegnali, quello relativo allEDA presenta una latenza di risposta più grande. La latenza della risposta dellEDA relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980). Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri biosegnali, quello relativo allEDA presenta una latenza di risposta più grande. La latenza della risposta dellEDA relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980). Tempo di ascesa (Rise time): tempo che impiega la EDR a raggiungere lintensità massima. Tempo di ascesa (Rise time): tempo che impiega la EDR a raggiungere lintensità massima.

27 Innervazione La parte secretoria della ghiandola sudoripara è provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente ramificate, alcune delle quali si estendono fino alle zone dermali del dotto. La parte secretoria della ghiandola sudoripara è provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente ramificate, alcune delle quali si estendono fino alle zone dermali del dotto. Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica è di norma adrenergica (NA come neurotrasmettitore), quella relativa alla secrezione di sudore è colinergica (ACh come neurotrasmettitore). Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica è di norma adrenergica (NA come neurotrasmettitore), quella relativa alla secrezione di sudore è colinergica (ACh come neurotrasmettitore). I neuroni pre-gangliari responsabili della secrezione di sudore si accompagnano, a livello periferico, alle altre fibre nervose simpatiche provenienti dal corno laterale del midollo spinale (da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso il tronco simpatico. I neuroni pre-gangliari responsabili della secrezione di sudore si accompagnano, a livello periferico, alle altre fibre nervose simpatiche provenienti dal corno laterale del midollo spinale (da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso il tronco simpatico.

28 Controllo Stimolazioni elettriche dellipotalamo paraventricolare e dellarea posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. Dallipotalamo le fibre simpatiche attraverso il tegmento e la formazione reticolare raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale. Stimolazioni elettriche dellipotalamo paraventricolare e dellarea posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. Dallipotalamo le fibre simpatiche attraverso il tegmento e la formazione reticolare raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale. Esistono due principali fonti cerebrali di EDA: Esistono due principali fonti cerebrali di EDA: 1. EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie provenienti dallamigdala (reazioni di orientamento e difesa) e inibitorie dallippocampo (inibizione comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici dellipotalamo, concomitante a fattori emozionali. 1. EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie provenienti dallamigdala (reazioni di orientamento e difesa) e inibitorie dallippocampo (inibizione comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici dellipotalamo, concomitante a fattori emozionali. 2. EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante alla preparazione di azioni motorie specifiche. 2. EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante alla preparazione di azioni motorie specifiche. 3. EDA 3, costituita dallattività modulatrice della formazione reticolare legata alle variazioni dellarousal generale. 3. EDA 3, costituita dallattività modulatrice della formazione reticolare legata alle variazioni dellarousal generale.

29 Proprietà resistive e capacitive della pelle Una resistenza variabile costituita dallo strato corneo. Una resistenza variabile costituita dallo strato corneo. Una resistenza fissa costituita dalla barriera dellepidermide. Una resistenza fissa costituita dalla barriera dellepidermide. Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole sudoripare. Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole sudoripare. Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte inferiore dellepidermide, dal derma e probabilmente dallipoderma. Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte inferiore dellepidermide, dal derma e probabilmente dallipoderma. Le membrane della parte secretoria delle ghiandole sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a determinate specie ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) come dei condensatori. Le membrane della parte secretoria delle ghiandole sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a determinate specie ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) come dei condensatori.

30 Meccanismi La maggior parte dellEDA avviene nel derma o negli stessi dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa quantità statica di sudore che determina il livello tonico dellEDA, cioè il SCL e il SPL. La maggior parte dellEDA avviene nel derma o negli stessi dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa quantità statica di sudore che determina il livello tonico dellEDA, cioè il SCL e il SPL. Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso lalto da un aumento del tono simpatico nellattività secretiva della ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR. Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso lalto da un aumento del tono simpatico nellattività secretiva della ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR. il tipo di dispersione del sudore successivo al allinnalzamento nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a recupero più rapido il tipo di dispersione del sudore successivo al allinnalzamento nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a recupero più rapido

31 Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dellattività elettrica del muscolo cardiaco. Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dellattività elettrica del muscolo cardiaco. Londa depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari. Londa depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari. Lintensità, la direzione e il verso dellonda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico. Lintensità, la direzione e il verso dellonda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico. La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra unonda R e laltra. La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra unonda R e laltra.

32 Il cuore….

33 TEMPERATURA CUTANEA PERIFERICA Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione). Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione). Ad una attivazione simpatico- adrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare. Ad una attivazione simpatico- adrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare. Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica). Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica).

34 Segnale sinusoidale

35 Conversione analogico-digitale

36 Campionamento del segnale

37 Sottocampionamento

38

39

40 Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response OrganChange Pupils of the EyeEnlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes BrainIncreased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts HeartIncreased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack LungsIncreased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack LiverIncreased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve MusclesIncreased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort Fat tissueIncreased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk DigestionIncreased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe) ExcretoryNeuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced Lymph tissueIncreased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function SkinDecreased blood flow causing cold hands/feet Sweat Glands (mouth, throat)Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis Salivary GlandsDecreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"

41 Stress oggettivi: Calcolo aritmetico (MAT) Calcolo aritmetico (MAT) Compiti di memoria Compiti di memoria Iperventilazione forzata (manovra di Valsalva Iperventilazione forzata (manovra di Valsalva Somministrazione di rumori molto forti (90 dbl) Somministrazione di rumori molto forti (90 dbl) Cold pressor test Cold pressor test Video game Video game Diapositive o filmati Diapositive o filmati CPM 47 (in versione tradizionale o computerizzata CPM 47 (in versione tradizionale o computerizzata

42 MENTAL ARITHMETIC TASK: È un compito di calcolo mentale nel quale al soggetto è richiesto di eseguire consecutivamente la sottrazione di un numero di due cifre da un altro di tre, ad esempio del numero 13 a partire dal numero ottenuto in ogni successiva sottrazione a partire dal numero 1007 per tutti e quattro i minuti della fase di stress.

43 STRESS SOGGETTIVO: Consiste nel chiedere al soggetto di parlare, per tutti e quattro i minuti della fase di stress, di un argomento che sia risultato rilevante dallanamnesi e dal colloquio clinico, in modo tale da creare una condizione di attivazione neurovegetativa. In taluni casi è possibile intervenire con quesiti e richieste di precisazioni per favorire lo sviluppo di unadeguata immedesimazione nel compito richiesto.

44 APPLICAZIONI DEL PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS Nella valutazione iniziale del caso, riesce a dare informazioni sullo stato attuale e relativo ai mesi precedenti, sulla reattività allo stress, e sullesaurimento delle risorse emozionali. E un utile strumento per la verifica dellandamento del caso, ossia per vedere durante il trattamento la presenza, lentità e la direzione di eventuali miglioramenti. A termine del trattamento per una migliore valutazione dei risultati conseguiti, e durante il follow-up per testare leffettivo consolidamento di essi. Va da sé che il criterio di successo di un intervento terapeutico deve passare per tutti i tre maggiori sistemi di risposte (cognitivo, comportamentale e psicoficofisiologico) per avere una reale significatività clinica.

45 Psicofisiologia nella pratica clinica Vi sono numerose evidenze cliniche per cui un profilo di generale di bassa attivazione: SCL basso (0,7-1,5µS) e non reattivo, HR stabile a frequenze relativamente basse e non reattivo, TH relativamente bassa (29-31°C sulleminenza tenar) RISULTA TIPICO DI SINDROMI IMPRONTATE A DEPRESSIONE DELLUMORE O GRAVE DISTURBO DI TIPO OSSESSIVO. In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di SCL (anche 0,5-0,8µS), drammatica e stabile bassa temperatura (anche 25,5- 29°C sulleminenza tenar) e bassa e irregolare H.R., si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate.

46 Psicofisiologia nella pratica clinica Un profilo caratterizzato da alti valori in: S.C.L. (12-13µS o più), H.R. (80 o più bpm), E.M.G. frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia), bassi valori alla Temperatura Periferica (28-29°C sulleminenza tenar), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero risulta tipico di sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico

47 PPF e disturbi dansia: evidenze cliniche DISTURBO DANSIA GENERALIZZATA: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress, con scarsa capacità di recupero, di ritorno ai livelli di base-line. DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO: elevata risposta agli stressor e scarsa capacità di ritorno ai livelli di baseline

48 FOBIE SPECIFICHE e FOBIA SOCIALE: livelli basali non significativamente elevati, significativa reattività neurovegetativa nella fase di stress. Ritorno ai livelli di base-line nella fase di recupero. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress con scarsa capacità di recupero. PPF e disturbi dansia: evidenze cliniche

49 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO: caratterizzato da un profilo areattivo, con assenza di risposta di allerta, conseguente allipercontrollo emotivo derivante dagli schemi cognitivi caratteristici del disturbo orientati a prevenire lansia e ogni altra reazione emotiva (guscio cognitivo). PPF e disturbi dansia: evidenze cliniche

50 Lo stress

51 Stress Hans Selye per primo impiegò questo termine per definire la risposta aspecifica dellorganismo ad un evento interno o esterno. Tale reazione può divenire pericolosa quando si trasforma in unattivazione eccessiva, cronica ed inutile per lequilibrio dellorganismo stesso. Hans Selye per primo impiegò questo termine per definire la risposta aspecifica dellorganismo ad un evento interno o esterno. Tale reazione può divenire pericolosa quando si trasforma in unattivazione eccessiva, cronica ed inutile per lequilibrio dellorganismo stesso.

52 MALATTIA STRESS SALUTE

53 A PROPOSITO DI STRESS….. distress

54 Eustress

55 STRESS: che cosè? Nel linguaggio comune assume il senso di tensione, ansia, preoccupazione, malessere diffuso, associato a conseguenze negative per lorganismo e per lo stato mentale dellindividuo. Nel linguaggio comune assume il senso di tensione, ansia, preoccupazione, malessere diffuso, associato a conseguenze negative per lorganismo e per lo stato mentale dellindividuo. Il termine stress in genere viene indifferentemente utilizzato per indicare sia levento causante lo stress, sia la conseguente risposta, in difesa dallo stesso. Il termine stress in genere viene indifferentemente utilizzato per indicare sia levento causante lo stress, sia la conseguente risposta, in difesa dallo stesso.

56 STRESS Il termine stress fu impiegato per la prima volta in ambito scientifico da Selye (1936), che lo definì come RISPOSTA ASPECIFICA DELLORGANISMO AD OGNI RICHIESTA EFFETTUATA SU DI ESSO Lo stress è un adattamento dellorganismo al cambiamento dellomeostasi prodotto da uno stressor

57 Le definizioni e le teorie sullo stress si sono evolute storicamente attraverso diverse fasi. A partire dalle prime elaborazioni teoriche che enfatizzavano il ruolo dellambiente esterno e le caratteristiche oggettive dello stimolo (APPROCCIO BASATO SULLO STIMOLO), i modelli successivi si focalizzarono sul ruolo dei fattori interni allindividuo nel determinare la risposta di stress (APPROCCIO BASATO SULLA RISPOSTA), fino alla elaborazione del MODELLO TRANSAZIONALE, basato sullinterazione fra lindividuo e lambiente, secondo uno scambio dinamico e reciproco STRESS: storia della teoria

58 Una definizione articolata ed esaustiva del concetto di stress, che sintetizza in ununica formulazione i contributi teorici di diversi autori (Selye, Mason e Lazarus), è stata proposta da Pancheri (1979): STRESS: definizione

59 Lo stress è una risposta emessa dallorganismo conseguentemente ad uno stimolo che ne altera lequilibrio omeostatico. Tale risposta si manifesta sia a livello fisiologico che a livello comportamentale ed è mediata da unattivazione emozionale indotta da una valutazione cognitiva del significato dello stimolo. Essa è relativamente aspecifica, nel senso che unampia gamma di stimoli può innescarla, ma è personalizzata in rapporto al significato dello stimolo per il singolo individuo e alle sue modalità di reazione psicofisica.

60 STRESS: definizione Lo stress è di per sè una reazione fisiologica adattiva, che può tuttavia assumere un significato patogenetico quando è prodotta in modo troppo intenso, rimane attiva per lunghi periodi di tempo o quando è ostacolata nel suo normale svolgimento

61 Lelaborazione teorica sullo stress evidenzia LETEROGENEITÀ DEGLI STIMOLI STRESSOGENI LA RELATIVA SPECIFICITÀ DELLA RISPOSTA DI STRESS LA VALENZA ADATTIVA DELLA RISPOSTA DI STRESS IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE COGNITIVA E DELLA REAZIONE EMOZIONALE COME MEDIATORI DELLA RISPOSTA DI STRESS

62 Stress e percezione/interpretazione della realtà

63 La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare STRESSOR Stimoli fisici Stimoli psicosociali Stimoli biologici Valutazione cognitiva Influenze genetiche e socio-ambientali Attivazione emozionale Programma psicobiologico Programma comportamentale Reazioni aspecifiche Reazioni specifiche Reazioni aspecifiche Reazioni specifiche Disturbo Fisico Disturbo Psichico Rinforzi

64 STRESS SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO Descritta da Seley, si compone di tre fasi: Fase di ALLARME: lorganismo mobilita le sue difese attivando sia lasse ipotalamo-ipofisi-cortico-surrene, sia la parte midollare del surrene attraverso il SNA simpatico. Durante questa fase si mobilitano le energie con funzione difensiva ( innalzamento della frequenza cardiaca, della PA, dellEMG, diminuzione della secrezione salivare, aumento del cortisolo, ecc…)

65 Fase di RESISTENZA: se lo stress persiste, levento fondamentale è lincremento della secrezione del cortisolo, che ha come conseguenza, a lungo termine, la soppressione delle difese immunitarie. Lorganismo tenta di adattarsi alla situazione e gli indici fisiologici tendono a normalizzarsi anche se lo sforzo per il ripristino dellomeostasi è intenso. STRESS SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO

66 Fase di ESAURIMENTO: si manifesta se lo stress continua oppure è superiore alle capacità di adattamento dellorganismo, questa fase è associata a modificazioni fisiologiche che rappresentano fattori predisponenti allinsorgenza di disturbi psicofisiologici

67 Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della reazione di stress, mediate dal sistema nervoso autonomo e dallasse ipotalamo-ipofisi-surrene, determinano complessivamente un aumento del rilascio di adrenalina, noradrenalina, glucocorticoidi (tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone dello stress per eccellenza), mineralcorticoidi e modificazioni nei livelli di altri ormoni e neurotrasmettitori, tra i quali la prolattina, il GH (ormone della crescita), gli oppioidi endogeni, lacetilcolina, la dopamina, ecc. La risposta di stress

68 Queste sostanze mediano reazioni fisiologiche importanti, utili per fuggire, reagire e/o resistere al pericolo/minaccia. Tuttavia, se lattivazione fisiologica è sufficientemente intensa o si protrae oltre un certo periodo di tempo, senza un recupero dei livelli pre- stress, può causare danni funzionali e/o strutturali ai sistemi somatici interessati. La risposta di stress

69 STRESSOR ipotalamo CRF SNA-SIMPATICO ipofisi anteriore ACTH corticale del surrene GLUCOCORTICOIDI midollare del surrene NORADRENALINA ADRENALINA MINERALCORTICOIDI (Cortisolo, Cortisone, ecc.) (Aldosterone, ecc.) Terminazioni post-gangliari del SNA simpatico

70 SNA SIMPATICO SNA PARASIMPATICO

71 Lattivazione emozionale e la risposta catecolamminica ad essa correlata dipendono dalla valutazione cognitiva dello stimolo e dal suo significato sul piano emotivo per il soggetto Stress e catecolamine Stimoli Valutazione Cognitiva EFFETTI SOMATICI + PA + FC + gettata cardiaca + glicogenolisi + lipolisi + dilatazione bronchiale - Attività intestinale Attivazione emozionale Aumento delle CATECOLAMINE EFFETTI COMPORTAMENTALI. Attivazione EEG. Migliori prestazioni motorie e cognitive. Aumento dellattenzione e della vigilanza. Potenziamento della ritenzione mnestica

72 principale ormone dello stres, è un prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle proteine e carboidrati, in particolare del glucosio stress ipercortisolemia disturbo depressivo, nellanoressia mentale ed in varie malattie organiche modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel disturbo depressivo, nellanoressia mentale ed in varie malattie organiche effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo ORMONI e STRESS Cortisolo Ormone della crescita (GH) prodotta dall iposifi anteriore stimola la produzione del latte effetto inbitorio sul comportamento sessuale effetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del desiderio sessuale livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della secrezione di LH e ad anovulazione fino allamenorrea stress iperprolattinemia + estrogeni + PRL Prolattina La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormoni Stress aumento dei livelli basali di GH

73 CORTISOLO I livelli di cortisolo seguono un ritmo circadiano con livelli più elevati la mattina (zenit) al risveglio e più bassi la sera (nadir). Lo stress, ma anche l'esercizio fisico, la gravidanza, diete restrittive, farmaci contenenti estrogeni, il carbonato di litio, il metadone e l'alcool etilico possono far aumentare i livelli di cortisolo.

74 STRESSOR ipotalamo GRF (+) ipofisi GH fegato, reni, altri tessuti SS (-) crescita ossea IGF-1 STRESSOR ipotalamo GnR H (+) ipofisi FSH ovaie - testicoli Ovulazione estrogeni progestrerone STRESSOR ipotalamo TRF (+) ipofisi TSH tiroide tessuti T3 e T4 SISTEMA SOMATOTROPICO SISTEMA GONADICO SISTEMA TIROIDEO LH Spermatogenesi testosterone

75 Gli stressor di varia natura attivano, attraverso la mediazione cognitiva, sia la risposta comportamentale che i tre sistemi fisiologici rappresentati dal Sistema Nervoso Autonomo (SNA), dai Sistemi Neuroendocrino ed Endocrino (SNE e SE) e dal Sistema Immunitario (SI). Integrazione psicobiologica Stimoli Valutazione Cognitiva Attivazione SNC Comportamento Attivazione SNA Attivazione SNE e SE Azione sul SI Modificazioni somatiche

76 INQUINANTI ALIMENTI FARMACI VIRUS BATTERI PARASSITI STRESS ALLERGENI INALANTI Psicologia clinica e sistema immunitario DISFUNZIONI CELLULO-UMORALI AUTOIMMUNITA', TUMORI, IMMUNO-DEFICIT SISTEMA IMMUNE

77 I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI PROVOCANO MAL DI TESTA...

78 Stress e malattia Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dallinfluenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute

79 Legge di Yerkes Dodson

80 Stress e stile di vita STRESS STILE di VITA

81 Stress e stile di vita Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad effetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto, nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come conseguenza dello stile di vita adottato

82 Stress? Lo stress è da identificare non solo e non tanto come levento o situazione (interna od esterna allindividuo) che genera turbamento, quanto nella reazione complessa, a livello comportamentale, fisiologico ed ormonale, che tale evento o situazione provoca ed alla permanenza nel tempo dello stato di disequilibrio che si viene a creare.

83 Ansia e stress Gli schemi di valutazione cognitiva, le convinzioni, sono in grado di giocare un ruolo di primo piano nella percezione degli stimoli esterni e nella elaborazione interna della risposta dansia e stress. Gli schemi di valutazione cognitiva, le convinzioni, sono in grado di giocare un ruolo di primo piano nella percezione degli stimoli esterni e nella elaborazione interna della risposta dansia e stress. -Ne vuole una? Lultima? -Vuole scherzare? Quella roba uccide!

84 Ansia, stress e rilassamento E da tenere ben presente che la sola assenza di ansia non significa rilassamento. Così come per altre variabili, la qualità, la tipologia del riposo e della distensione, è in grado di condizionare la risposta interna dellorganismo. E da tenere ben presente che la sola assenza di ansia non significa rilassamento. Così come per altre variabili, la qualità, la tipologia del riposo e della distensione, è in grado di condizionare la risposta interna dellorganismo.

85 Infine, in che rapporto stanno: ansia, stress, piacere? realizzazione di se? Spesso sono strettamente interconnessi.

86 Lintensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da: VARIABILI BIOLOGICO-COSTITUZIONALI, PSICOLOGICHE E SOCIO-AMBIENTALI Tra i fattori moderatori della relazione stress- salute/malattia rientrano le strategie e le risorse di coping ……….

87 "Coping", letteralmente, significa "far fronte a, tener testa (con successo)". In psicologia clinica, rappresenta la modalità di risposta tendenzialmente impiegata dal soggetto per cercare di fronteggiare i problemi. Il coping può essere descritto come uninsieme di pensieri. Schemi mentali e relativi comportamenti che lindividuo mette in atto conseguentemente ad un evento stressante per cercare di fronteggiarlo. Il COPING, che cosè?

88 Lazarus e Folkman (1984) definirono il coping come gli sforzi della persona, sul piano cognitivo e comportamentale, per gestire (ridurre, attenuare, dominare o tollerare) le richieste interne ed esterne poste da quelle interrelazioni persona-ambiente che vengono valutate come estenuanti o eccessive rispetto alle risorse possedute COPING: definizione

89 Distinsero due stili fondamentali di coping Coping focalizzato sul problema o strumentale finalizzato a gestire o risolvere la situazione problematica Coping centrato sullemozione o palliativo volto a ridurre le emozioni negative associate allesperienza di stress STILI di COPING

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91 Gli stimoli assumono una valenza stressogena nella misura in cui sono percepiti dal soggetto come potenzialmente dannosi (valutazione primaria o appraisal) e se questi valuta le proprie risorse insufficienti o inadeguate a prevenire il verificarsi di conseguenze sfavorevoli (valutazione secondaria, reappraisal) Valutazione primaria e secondaria

92 Altri autori successivamente distindero unulteriore strategia di coping: COPING ORIENTATO ALLEVITAMENTO che consiste nel mettere in atto comportamenti sostitutivi o attività distraenti rispetto alla situazione stressante STILI di COPING

93 Lefficacia delle diverse strategie di coping dipende dalla natura dello stimolo/situazione stressante e dalle caratteristiche individuali. Non esistono, dunque, modalità di gestione dello stress intrinsecamente funzionali/disfunzionali STILI di COPING

94 Le strategie basate sullevitamento, tuttavia, come la negazione e il disimpegno, il prendere le distanze o la fuga, sebbene possano essere utili, in alcune circostanze, nelle fasi precoci delladattamento a eventi traumatici, se utilizzate sistematicamente, possono rivelarsi disadattive, incrementando il rischio di malattia STILI di COPING

95 Occorre distinguere le risposte di coping dalle risorse di coping. Questultime possono essere interne o personali oppure esterne o ambientali RISPOSTE E RISORSE DI COPING

96 RISPOSTE di coping coping orientato al problema coping orientato alle emozioni strategie di evitamento RISORSE di coping interne o personali esterne o ambientali

97 Le risorse interne comprendono: 1.risorse individuali quali lo stato di salute ed il livello denergia 2.particolari configurazioni e tratti di personalità (propensione allottimismo, hardiness, ecc), 3.Believes, schemi cognitivi (autostima, autoefficacia, percezione di controllo), 4.competenze e abilità (capacità di problem solving e abilità sociali). RISORSE DI COPING

98 Le risorse esterne comprendono: risorse materiali (disponibilità economica, ecc) e socio-ambientali (sostegno sociale, ecc) RISORSE di COPING

99 La valutazione degli stili di coping è un momento importante della indagine psicodiagnostica, sia ai fini della programmazione dellintervento psicologico e/o psicoterapeutico sia in presenza di patologie organiche. Gli stili di coping, infatti, sono in grado di influenzare pesantemente sia la compliance ai regimi terapeutici che lillness behaviour (comportamento di malattia). La programmazione dellintervento, dunque, non può prescindere dalla valutazione delle strategie di coping prevalenti (coping esteriorizzante-coping interiorizzante; coping orientato al problema, allemozione o allevitamento) Valutazione degli stili di coping

100 I pazienti esteriorizzanti tendono ad accusare gli altri dei loro problemi, attribuiscono allesterno la causa e la responsabilità del disagio incontrato nelle relazioni interpersonali ed è perciò più probabile che rispondano bene a quelle tecniche che siano strutturate per modificare il loro comportamento attraverso la gestione delle contingenze di rinforzo interno, cognitivo, ma anche ambientale e sociale piuttosto che con strategie progettate per facilitare linsight, lautoresponsabilizzazione e lattenzione alle proprie caratteristiche più profonde. Stili di coping e trattamento

101 I pazienti interiorizzanti cercano invece di gestire il loro livello di sofferenza in modo molto diverso, ossia tentando di dirigere i loro sforzi verso linterno, essendo acutamente sensibili al disagio, incolpando se stessi di inabilità e, pensando di essere carenti in tutta una serie di conoscenze e strategie, giungono in alcuni casi ad un ipercontrollo sia degli impulsi che dei sentimenti. Questo perché i soggetti interiorizzanti tendono a trattenersi piuttosto che a reagire, e di conseguenza sono più portati a soffrire rispetto a quelli esteriorizzanti. Stili di coping e trattamento

102 I pazienti che tendono ad una maggiore esteriorizzazione sembrano essere più responsivi alle procedure di trattamento dirette alla facilitazione e alla maggiore abilità comportamentale e di conseguenza maggiormente orientati al cambiamento del sintomo principale; sembrano, al contrario, quasi refrattari, almeno nella prima fase del trattamento psicoterapeutico, agli interventi diretti a favorire linsight e allintrospezione. Stili di coping e trattamento

103 I pazienti più interiorizzanti, invece, risultano essere molto più sensibili e capaci di rispondere ai trattamenti che tentano di aumentare il livello di consapevolezza emotiva o la possibilità di discriminazione delle emozioni, ma appaiono molto meno sensibili agli interventi che si concentrano direttamente sui sintomi e sui comportamenti di relazione. Stili di coping e trattamento

104 Le considerazioni sugli stili di coping, rientrano, pertanto, tra le variabili di cui il clinico deve tenere conto nella scelta del tipo di intervento più appropriato. La valutazione degli stili di coping può essere effettuata anche attraverso test psicodiagnostici standardizzati, tra i quali…….. Stili di coping e trattamento

105 Uno strumento psicodiagnostico fruibile in Italia: il Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)

106 Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE) Di Carver, Scheier e Weintraub (1989) Di Carver, Scheier e Weintraub (1989) Versione italiana a cura di Sica e coll (1997) Versione italiana a cura di Sica e coll (1997) Questionario di autovalutazione, strumento multidimensionale Questionario di autovalutazione, strumento multidimensionale Somministrazione individuale o collettiva Somministrazione individuale o collettiva Tempo richiesto per la compilazione: 5-10 minuti Tempo richiesto per la compilazione: 5-10 minuti Valutazione delle modalità di coping tendenzialmente impiegate Valutazione delle modalità di coping tendenzialmente impiegate 60 item, 4 per ciascuna delle 15 scale che compongono il test 60 item, 4 per ciascuna delle 15 scale che compongono il test Valutazione della frequenza con la quale il soggetto mette in atto, in situazioni problematiche/stressanti, una determinata modalità di coping Valutazione della frequenza con la quale il soggetto mette in atto, in situazioni problematiche/stressanti, una determinata modalità di coping Modalità di risposta: scala likert da 1 (di solito non lo faccio) a 4 (lo faccio quasi sempre) Modalità di risposta: scala likert da 1 (di solito non lo faccio) a 4 (lo faccio quasi sempre)

107 Il questionario valuta 15 diversi tipi di coping: ATTIVITÀ: intrapendere unazione per eliminare lo stress o attutirne gli effetti ATTIVITÀ: intrapendere unazione per eliminare lo stress o attutirne gli effetti PIANIFICAZIONE: riflettere, pianificare, elaborare strategie per superare il problema PIANIFICAZIONE: riflettere, pianificare, elaborare strategie per superare il problema SOPPRESSIONE DI ATTIVITÀ COMPETITIVE: mettere da parte ogni altra attività, evitare distrazioni per poter affrontare più efficacemente il problema SOPPRESSIONE DI ATTIVITÀ COMPETITIVE: mettere da parte ogni altra attività, evitare distrazioni per poter affrontare più efficacemente il problema CONTENIMENTO: aspettare loccasione opportuna per affrontare lo stress, trattenendosi dallagire impulsivamente CONTENIMENTO: aspettare loccasione opportuna per affrontare lo stress, trattenendosi dallagire impulsivamente RICERCA DI INFORMAZIONI: chiedere consigli, assistenza, informazioni RICERCA DI INFORMAZIONI: chiedere consigli, assistenza, informazioni Strategie focalizzate sul problema Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)

108 RICERCA DI COMPRENSIONE: ottenere supporto morale, rassicurazioni, comprensione RICERCA DI COMPRENSIONE: ottenere supporto morale, rassicurazioni, comprensione SFOGO EMOTIVO: esprimere emozioni, dare sfogo ai propri sentimenti SFOGO EMOTIVO: esprimere emozioni, dare sfogo ai propri sentimenti REINTERPRETAZIONE POSITIVA E CRESCITA: elaborare lesperienza critica in termini positivi e/o di crescita REINTERPRETAZIONE POSITIVA E CRESCITA: elaborare lesperienza critica in termini positivi e/o di crescita ACCETTAZIONE: accettazione della situazione e/o della propria incapacità nellaffrontarla ACCETTAZIONE: accettazione della situazione e/o della propria incapacità nellaffrontarla DEDICARSI ALLA RELIGIONE: cercare aiuto o conforto in un credo religioso DEDICARSI ALLA RELIGIONE: cercare aiuto o conforto in un credo religioso UMORISMO: prendersi gioco della situazione, riderci e scherzarci sopra. UMORISMO: prendersi gioco della situazione, riderci e scherzarci sopra. Strategie focalizzate sullespressione emotiva Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)

109 NEGAZIONE: rifiutare lesistenza della situazione critica, tentando di reagire come se lo stress non esistesse NEGAZIONE: rifiutare lesistenza della situazione critica, tentando di reagire come se lo stress non esistesse DISTACCO COMPORTAMENTALE: corrisponde a una situazione di helplessness, si riducono gli sforzi per fronteggiare la situazione problematica, si abbandonano I tentativi di risoluzione, aspettandosi scarsi risultati dai propri tentativi di fronteggiamento DISTACCO COMPORTAMENTALE: corrisponde a una situazione di helplessness, si riducono gli sforzi per fronteggiare la situazione problematica, si abbandonano I tentativi di risoluzione, aspettandosi scarsi risultati dai propri tentativi di fronteggiamento DISTACCO MENTALE: è il contrario della soppressione delle attività competitive, implica distrarsi, sognare ad occchi aperti, dormire più a lungo, ecc. DISTACCO MENTALE: è il contrario della soppressione delle attività competitive, implica distrarsi, sognare ad occchi aperti, dormire più a lungo, ecc. USO DI DROGHE O ALCOL: uso di sostanze per tollerare lo stress USO DI DROGHE O ALCOL: uso di sostanze per tollerare lo stress Strategie potenzialmente disadattive Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)

110 In genere modalità di coping focalizzate sul problema correlano positivamente con ottimismo, autostima, resistenza e comportamento di tipo A In genere modalità di coping focalizzate sul problema correlano positivamente con ottimismo, autostima, resistenza e comportamento di tipo A Mentre si associano negativamente con lansia di tratto Mentre si associano negativamente con lansia di tratto Anche la scala di reinterpretazione positiva e crescita presenta analoghe associazioni Anche la scala di reinterpretazione positiva e crescita presenta analoghe associazioni Le scale di negazione e distacco comportamentale, invece, correlano negativamente con ottimismo, autostima, resistenza, tipo A e positivamentw con lansia di tratto Le scale di negazione e distacco comportamentale, invece, correlano negativamente con ottimismo, autostima, resistenza, tipo A e positivamentw con lansia di tratto Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)

111 Per la versione italiana, gli autori (Sica e coll, 1997), consigliano di fare riferimento ai 5 fattori derivanti dallanalisi fattoriale di secondo ordine eseguita sul campione italiano, data linsoddisfacente consistenza interna di alcune scale del questionario. Per analisi approfondite è comunque possibile ricorrere alle singole scale del COPE: SUPPORTO SOCIALE: ricerca di informazioni (5) + ricerca di comprensione (6) + sfogo emotivo (7) SUPPORTO SOCIALE: ricerca di informazioni (5) + ricerca di comprensione (6) + sfogo emotivo (7) EVITAMENTO: umorismo (11) + negazione (12) + distacco comportamentale (13) + distacco mentale (14) + uso di droghe o alcol (15) EVITAMENTO: umorismo (11) + negazione (12) + distacco comportamentale (13) + distacco mentale (14) + uso di droghe o alcol (15) ATTITUDINE POSITIVA: contenimento (4) + reinterpretazione positiva e crescita (8) + accettazione (9) ATTITUDINE POSITIVA: contenimento (4) + reinterpretazione positiva e crescita (8) + accettazione (9) ATTIVITÀ: attività (1) + pianificazione (2) + soppressione di attività competitive (3) ATTIVITÀ: attività (1) + pianificazione (2) + soppressione di attività competitive (3) RELIGIONE: dedicarsi alla religione (10) RELIGIONE: dedicarsi alla religione (10) 5 FATTORI (versione italiana) Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)

112 INTERPRETAZIONE dei RISULTATI: IL PUNTEGGIO ALLE SCALE DEL COPE AUMENTA AL CRESCERE DELLE ABILITÀ RIFERITE DAL SOGGETTO, PER CUI A PIÙ ALTI PUNTEGGI CORRISPONDONO PIÙ ADEGUATE ABILITÀ DI COPING IL PUNTEGGIO ALLE SCALE DEL COPE AUMENTA AL CRESCERE DELLE ABILITÀ RIFERITE DAL SOGGETTO, PER CUI A PIÙ ALTI PUNTEGGI CORRISPONDONO PIÙ ADEGUATE ABILITÀ DI COPING NON È PREVISTO UN PUNTEGGIO TOTALE DI ABILITÀ DI COPING NON È PREVISTO UN PUNTEGGIO TOTALE DI ABILITÀ DI COPING PER LINTERPRETAZIONE DELLE SINGOLE SCALE E DEI 5 FATTORI VEDI DESCRIZIONI PRECEDENTI PER LINTERPRETAZIONE DELLE SINGOLE SCALE E DEI 5 FATTORI VEDI DESCRIZIONI PRECEDENTI PARTICOLARE ATTENZIONE VA RIVOLTA A PUNTEGGI ELEVATI NELLE SCALE DI EVITAMENTO, RELIGIONE E SUPPORTO SOCIALE. A SECONDA DEI CASI, INFATTI, LUSO PROLUNGATO DI TALI STRATEGIE POTREBBE COMPORTARE SCARSO BENESSERE, SCARSO SENSO DI EFFICACIA PERSONALE, FATALISMO E COMPROMISSIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA PARTICOLARE ATTENZIONE VA RIVOLTA A PUNTEGGI ELEVATI NELLE SCALE DI EVITAMENTO, RELIGIONE E SUPPORTO SOCIALE. A SECONDA DEI CASI, INFATTI, LUSO PROLUNGATO DI TALI STRATEGIE POTREBBE COMPORTARE SCARSO BENESSERE, SCARSO SENSO DI EFFICACIA PERSONALE, FATALISMO E COMPROMISSIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA AL CONTRARIO ELEVATI PUNTEGGI ALLE SCALE ATTITUDINE POSITIVA, E ORIENTAMENTO AL PROBLEMA IN GENERE RAPPRESENTANO MODALITÀ FUNZIONALI ED ADATTIVE. AL CONTRARIO ELEVATI PUNTEGGI ALLE SCALE ATTITUDINE POSITIVA, E ORIENTAMENTO AL PROBLEMA IN GENERE RAPPRESENTANO MODALITÀ FUNZIONALI ED ADATTIVE. Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)

113 PERSONALITÀ (E STATO DI SALUTE) Organizzazione dei tratti comuni,ovvero delle dimensioni orizzontali che si ritrovano in tutti gli individui (Allport,1937; 1960). Organizzazione dei tratti comuni,ovvero delle dimensioni orizzontali che si ritrovano in tutti gli individui (Allport,1937; 1960). Evidenza, descrizione, analisi dei tratti fondamentali, source traits costituenti un profilo di personalità (Cattell, 1950). Evidenza, descrizione, analisi dei tratti fondamentali, source traits costituenti un profilo di personalità (Cattell, 1950). Connessione tra aspetti biologico-costituzionali e comportamentali - sociali (Mishel, & Peake, 1981). Connessione tra aspetti biologico-costituzionali e comportamentali - sociali (Mishel, & Peake, 1981).

114 Tratti di personalità Categorie per la descrizione dei comportamenti più tipici. Taluni comportamenti o stili si manifestano infatti in maniera più o meno costante in tutti gli individui, altri invece sono più specifici: aggressività, introversione, emotività, depressione, sono esempi di descrizioni comportamentali relativamente comuni.

115 personalità personalità Gli individui possono essere caratterizzati da qualità permanenti che li distinguono gli uni dagli altri; tali caratteristiche, pur non andando a coprire tutto lo spettro delle peculiarità individuali, sono in grado di offrire importanti indicazioni per la comprensione del loro comportamento in unampia gamma di situazioni (Krahè, 1994).

116 Per unadeguata valutazione del caso allinterno di una valutazione multidimensionale clinico-psicologica in ambito medico-clinico è importante condurre unanalisi approfondita del profilo di personalità PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE

117 Le evidenze cliniche dimostrano come i tratti di personalità abbiano un ruolo importante in relazione allo stato di salute PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE

118 come possibili fattori di rischio o risorse rispetto allinsorgenza e/o al mantenimento di patologie organiche e sintomi somatici sono state individuate configurazioni specifiche di personalità che sembrano predisporre e/o proteggere rispetto allinsorgenza di specifiche patologie: ad es. Tipo A, B, D, C di personalità influenza sulladerenza al trattamento e sul comportamento di malattia PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE

119 Uno dei test psicodiagnostici più utilizzati per una valutazione globale della personalità è il Sixteen Personality Factors Questionnaire (16PF) PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE

120 Sixteen Personality Factors Questionnaire 5 a edizione (16PF-5)

121 Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5 a edizione (16 PF-5) Test di personalità di Cattell Test di personalità di Cattell La versione italiana della 5 a edizione è del 2000 La versione italiana della 5 a edizione è del 2000 Scopo: fornire una descrizione completa ed esaustiva della personalità normale, non patologica Scopo: fornire una descrizione completa ed esaustiva della personalità normale, non patologica Il 16 PF-5 misura 16 dimensioni o tratti stabili di personalità (fattori primari), bipolari e relativamente indipendenti + 5 fattori globali Il 16 PF-5 misura 16 dimensioni o tratti stabili di personalità (fattori primari), bipolari e relativamente indipendenti + 5 fattori globali

122 Ciascuna dimensione di personalità è concepita come un continuum bipolare lungo il quale si colloca il soggetto e la linea che congiunge le posizioni relative a ciascun fattore traccia il profilo tipico complessivo della personalità del soggetto. Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5 a edizione (16 PF-5)

123 Del 16PF esistono diverse forme standardizzate sulla popolazione italiana: 5 (ultima versione), A, C e D Del 16PF esistono diverse forme standardizzate sulla popolazione italiana: 5 (ultima versione), A, C e D La forma 5 è composta da 185 item a scelta multipla con tre possibilità di risposta La forma 5 è composta da 185 item a scelta multipla con tre possibilità di risposta Ciascuna scala comprende da 10 a 15 item Ciascuna scala comprende da 10 a 15 item Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5 a edizione (16 PF-5)

124 Oltre alle 16 scale riferite ai fattori primari, comprende 3 scale di controllo: un indice di Managment dellImmagine (IM), che valuta la desiderabilità sociale un indice di Managment dellImmagine (IM), che valuta la desiderabilità sociale scala INF (infrequenza), elevato numero di risposte diverse rispetto alla risposta prevalente emessa dal campione normativo scala INF (infrequenza), elevato numero di risposte diverse rispetto alla risposta prevalente emessa dal campione normativo scala ACQ (acquiescenza), tendenza a rispondere vero agli item senza tener conto del contenuto scala ACQ (acquiescenza), tendenza a rispondere vero agli item senza tener conto del contenuto Sixteen Personality Factors Questionnaire 5 a edizione (16 PF-5)

125 INDICI DELLO STILE DI RISPOSTA SCALA di MENAGEMENT dell IMMAGINE (IM): scala di desiderabilità sociale: punteggi alti riflettono la tendenza a dare risposte socialmente desiderabili, mentre i punteggi bassi indicano la disponibilità ad ammettere caratteristiche o comportamenti socialmente non desiderabili scala di desiderabilità sociale: punteggi alti riflettono la tendenza a dare risposte socialmente desiderabili, mentre i punteggi bassi indicano la disponibilità ad ammettere caratteristiche o comportamenti socialmente non desiderabili gli stili di risposta relativi alla desiderabilità sociale includono sia tentativi di mascheramento del sè sia di inganno dellaltro; la distorsione delle risposte può essere più o meno consapevole gli stili di risposta relativi alla desiderabilità sociale includono sia tentativi di mascheramento del sè sia di inganno dellaltro; la distorsione delle risposte può essere più o meno consapevole sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi 95° sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi 95° sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi 5° sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi 5° Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5 a edizione (16 PF-5)

126 SCALA INFREQUENZA (INF): alti punteggi alla scala indicano che lesaminato ha risposto ad un numero relativamente ampio di item in modo differente rispetto alla maggior parte delle persone. alti punteggi alla scala indicano che lesaminato ha risposto ad un numero relativamente ampio di item in modo differente rispetto alla maggior parte delle persone. questo stile di risposta può riflettere: una tendenza a rispondere in modo casuale, indecisione, difficoltà di lettura e/o comprensione, tentativi per evitare di fornire impressioni sbagliate questo stile di risposta può riflettere: una tendenza a rispondere in modo casuale, indecisione, difficoltà di lettura e/o comprensione, tentativi per evitare di fornire impressioni sbagliate sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi 95° sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi 95° sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi 5° sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi 5° Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5 a edizione (16 PF-5)

127 SCALA ACQUIESCENZA (ACQ): misura la tendenza a rispondere vero ad un item senza tenere conto del contenuto misura la tendenza a rispondere vero ad un item senza tenere conto del contenuto questo stile di risposta può riflettere: incomprensione del contenuto dellitem, risposte casuali, difficoltà a rispondere a domande di tipo autovalutativo, incapacità a scegliere tra le alternative di risposta possibili, unimmagine di sè poco definita, un forte bissogno di approvazione questo stile di risposta può riflettere: incomprensione del contenuto dellitem, risposte casuali, difficoltà a rispondere a domande di tipo autovalutativo, incapacità a scegliere tra le alternative di risposta possibili, unimmagine di sè poco definita, un forte bissogno di approvazione sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi 95° sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi 95° sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi 5° sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi 5° Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5 a edizione (16 PF-5)

128 Il test non ha limiti di tempo, tuttavia è opportuno invitare i soggetti a non soffermarsi troppo sugli item Il test non ha limiti di tempo, tuttavia è opportuno invitare i soggetti a non soffermarsi troppo sugli item Autosomministrazione, salvo nel caso di soggetti con particolari difficoltà Autosomministrazione, salvo nel caso di soggetti con particolari difficoltà Somministrazione sia individuale che di gruppo Somministrazione sia individuale che di gruppo Tempo mediamente previsto minuti Tempo mediamente previsto minuti Livello di scolarità richiesto per la compilazione: completamento delle scuole elementari Livello di scolarità richiesto per la compilazione: completamento delle scuole elementari Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5 a edizione (16 PF-5)

129 Il test è standardizzato e prevede la conversione dei punteggi grezzi in punti sten (scala da 1 a 10) per i fattori primari e globali, mentre le scale di controllo sono espresse in percentili. Il test è standardizzato e prevede la conversione dei punteggi grezzi in punti sten (scala da 1 a 10) per i fattori primari e globali, mentre le scale di controllo sono espresse in percentili. Il 16 PF è impiegato non solo in ambito clinico, ma anche nella selezione del personale e nellorientamento scolastico e professionale. Il 16 PF è impiegato non solo in ambito clinico, ma anche nella selezione del personale e nellorientamento scolastico e professionale. Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5 a edizione (16 PF-5)

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131 Controllato, inibisce gli istinti impulsivo, segue gli istinti SC autocontrollo indipendente, persuasivo, volitivo acconidiscendente, piacevole, altruista IN indipendenza duro, risoluto, bassa empatia ricettivo, aperto, intuitivo TM durezza ansioso, alta ansietà imperturbabile, bassa ansietà AX ansietà estroverso, socialmente participativo introverso, socialmente inibito EX estroversione Punteggio da 8 a 10 sten Punteggio da 1 a 3 sten FATTORE

132 La valutazione multidimensionale in CARDIOLOGIA

133 Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di morte in tutto il mondo. I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come lepidemia del secolo. Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è importante a riguardo sottolineare come diversi fattori di rischio siano modificabili grazie ad interventi di modificazione comportamentale. Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della cura La valutazione multidimensionale del paziente cardiovascolare

134 Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano lefficacia di un approccio e di interventi multidisciplinari al paziente cardiovascolare. Lindiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo stato di salute-malattia in generale e, nello specifico, al rischio e alla riabilitazione cardiovascolare sostiene la necessità di un approccio integrato alla malattia cardiaca, in cui lo psicologo viene ad assumere un ruolo di rilievo sia nellambito della prevenzione primaria e secondaria, che della riabilitazione e della programmazione di interventi personalizzati. Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura della patologia cardiovascolare

135 Interventi informativi e formativi di sensibilizzazione Interventi di educazione alla salute Consulenza e sostegno al paziente cardiovascolare e ai familiari Valutazione dei fattori di rischio e delle risorse sul piano psicologico e socio-ambientale. Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura della patologia cardiovascolare

136 Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di coping, livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla progettazione di interventi riabilitativi personalizzati orientati a contenere lo stress connesso allintervento e favorire laderenza al trattamento Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici concomitanti e/o predisponenti (disturbi dellumore, disturbi dansia, ecc.) Interventi di modificazione comportamentale orientati a: 1.riduzione dei fattori di rischio 2.riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi, stress correlati 3.incremento di comportamenti preventivi e stili di vita salutari Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura della patologia cardiovascolare

137 Secondo la definizione elaborata dallOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare comprende qualsiasi intervento in grado di riportare il paziente alle condizioni fisiche, mentali e sociali, le migliori possibili, compatibili con il proprio stato di malattia. Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende un processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine ultimo quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la disabilità conseguente alla malattia, di favorire un ruolo attivo nella società, in ultima analisi, di ridurre i rischi di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza* La RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE *(Giannuzzi, P., 2003)

138 Lobiettivo dellintervento riabilitativo è perciò il raggiungimento del miglior stato di benessere psicofisico del paziente, mediante interventi integrati, che presuppongono limpiego di diversi strumenti, tecniche e la collaborazione tra gli specialisti delle diverse discipline coinvolte (cardiologo, internista, terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc). La RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE

139 Lindividuazione dei fattori di rischio, il loro contenimento o la loro modificazione, qualora possibile, rappresentano un obiettivo fondamentale dellintervento sia di tipo preventivo che riabilitativo Fattori di rischio cardiovascolare: MODIFICABILI e NON MODIFICABILI

140 Comportamento di tipo A (ostilità) Stress cronico a livello psicofisico Depressione Ridotto tono del parasimpatico Stress ossidativi Iperomocistieinemia Ipertrigliceridemia Diabete mellito Stato post-menopausaleSovrappeso, obesità Sesso Ipertensione arteriosa (sistolica>120; diastolica>80) EtàIpercolesterolemia (> 250 mg/dl) FamiliaritàFumo ( sia attivo che passivo) Fattori di rischio non modificabiliFattori di rischio modificabili

141 COMPORTAMENTO DI TIPO A Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO A: (Friedman e Rosenman, 1974) configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di tempo, impazienza, ostilità, competitività, ambizione e difficoltà a mostrare i propri sentimenti (compresa la rabbia) Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all incapacità di gestire eventi stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico dellindividuo, sia incrementando il rischio di sviluppare una patologia coronarica, che ostacolando il recupero della piena funzionalità Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento psicodiagnostico per la valutazione dei i comportamenti disadattivi, stress correlati; di facile e rapida somministrazione

142 DEPRESSIONE e ANSIA Numerosi studi hanno evidenziato limportanza della depressione nella prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa debba essere considerata un fattore di rischio indipendente che influisce direttamente sul sistema nervoso autonomo (SNA) Anamnesi positiva per disturbi dellumore, così come la presenza di una depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di un maggior rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna evidenza clinica di cardiopatia così come in soggetti cardiopatici. Anche lansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia in soggetti sani, che in quelli cardiopatici Disturbi dansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto, fattori predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla patologia cardiovascolare. Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e disturbi psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di panico con/senza agorafobia, ecc.

143 SNA come FATTORE di RISCHIO CARDIOVASCOLARE Recenti studi hanno sottolineato limportanza che il SNA riveste nelle malattie cardiovascolari. Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico acuto e in pazienti con ridotta frazione di eiezione laumento del rischio di morte è associato alla presenza di uno squilibrio nella regolazione autonomica. Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore sensibilità al baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della frequenza cardiaca (HRV) sono importanti fattori prognostici di aumentata mortalità per eventi cardiaci. Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA simpatico risulta avere una maggiore attivazione se ne deduce che, avendo un ridotto tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in questi pazienti è notevolmente aumentato il rischio cardiovascolare

144 STRESS come FATTORE di RISCHIO CARDIOVASCOLARE Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dallinfluenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute

145 STRESS come FATTORE di RISCHIO CARDIOVASCOLARE Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi cardiovascolari principalmente per due motivi: 1.Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini caratterizzati da un incremento delle catolamine (iperattivazione surrenale), cortisolo, prolattina, GnRH con evidenti ripercussioni sulla funzionalità dellapparato cardiopvascolare 1.Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol, sigarette, tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di ridurre la minaccia percepita o di controllare le emozioni attivate dallesperienza potenzialmente dannosa.

146 La diagnosi e lintervento psicologico si vengono, dunque, ad affiancare alla diagnosi e allintervento clinico-farmacologico e, nel caso, cardio-chirurgico (Task Force e GICR, 2003). Approccio multidisciplinare al paziente cardiovascolare

147 Confronto trattati-non trattati pre e post (Baseline), Confronto trattati-non trattati pre e post (Baseline), Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002

148 Confronto trattati-non trattati pre e post (Stress presentation) Confronto trattati-non trattati pre e post (Stress presentation) Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002

149 Confronto trattati-non trattati pre e post (Stress presentation) ( Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002)

150 Alprazolam in AMI. Confronto trattati-non trattati pre e post (Baseline), da: Pruneti e coll. Italian Hearth J., 2002

151 In particolare lefficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione cardiologica riguarda, insieme allacquisizione della capacità di controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha coscienza. Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte, riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali comportamenti. Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare lefficacia di determinati farmaci. BIOFEEDBACK e DISTURBI CARDIOVASCOLARI

152 Campione DAG= 24 DAP= 9 DM= 13 DOC= 8 TOT= 54

153

154

155 Disturbo dansia generalizzata e dist. somatoforme: confronto (t di Student) trattati vs non trattati (*=p<.01).

156 Episodio depressivo maggiore: confronto (t di Student) trattati vs non trattati (*= p<.01).

157 Genetic Testing (APP, PS1, PS2) Positron Emission Tomography Biological Markers (CSF, Plt) MRI EC-Hipp Atrophy Neuropsych. Testing MRI/TAC MMSE EON Preclinical StageMCIDementia I Marcatori della Diagnosi della Malattia di Alzheimer + and/or + and/ot + and/or + = Presymptomatic AD MCI DAT AD Type

158 Analisi ed elaborazione dei dati nella pratica e nella ricerca clinico- psicologica Come utilizzare i dati raccolti in psicologia clinica e psicopatologia

159 Obiettivi della ricerca applicata in psicologia clinica Conoscenza delle caratteristiche psicopatologiche di gruppi diagnostici o di singoli casi Conoscenza delle caratteristiche psicopatologiche di gruppi diagnostici o di singoli casi Individuazione fattori funzionali per limpostazione del trattamento Individuazione fattori funzionali per limpostazione del trattamento Valutazione dellefficacia dei trattamenti Valutazione dellefficacia dei trattamenti

160 Dati utilizzabili nella ricerca clinica MMPI MMPI 16- PF 16- PF SQ SQ Self- report Self- report PPF PPF Esami ematochimici, dosaggi ormonali Esami ematochimici, dosaggi ormonali

161 Problemi metodologici Studi sperimentali su una popolazione clinica Come creare gruppi omogenei? Studio dei singoli casi clinici Come integrare tra loro i dati raccolti?

162 MMPI (Hathaway, McKinley) Strumento per valutare orientamenti psicopatologici Strumento per valutare orientamenti psicopatologici Costruito attraverso metodo empirico Costruito attraverso metodo empirico Utile per lapprofondimento del caso attraverso linterpretazione DELLINTERO PROFILO Utile per lapprofondimento del caso attraverso linterpretazione DELLINTERO PROFILO 10 scale cliniche + 3 scale di validità

163 MMPI

164 Scale di validità L: misura la tendenza da parte del soggetto a mostrare una buona immagina di sé L: misura la tendenza da parte del soggetto a mostrare una buona immagina di sé F: misura una serie di esperienze ritenute poco frequenti nella popolazione normale. Punteggi elevati indicano tendenza a considerare gravi i propri problemi F: misura una serie di esperienze ritenute poco frequenti nella popolazione normale. Punteggi elevati indicano tendenza a considerare gravi i propri problemi K: misura atteggiamenti difensivi nei confronti del test. Punteggi elevati indicano tendenza a negare i problemi (atteggiamento difensivo) K: misura atteggiamenti difensivi nei confronti del test. Punteggi elevati indicano tendenza a negare i problemi (atteggiamento difensivo)

165 Scale di validità Atteggiamento difensivo Atteggiamento difensivo K alto (>71), L modale (tra ) F basso (<45) Quadro esagerato dei sintomi Quadro esagerato dei sintomi F alto (<71) K, L bassi

166 Scale cliniche: caratteristiche Ogni distribuzione di punti T ha un punteggio medio di 50 punti ed una deviazione standard di 10 Ogni distribuzione di punti T ha un punteggio medio di 50 punti ed una deviazione standard di 10 Il punto T 65 è il punto dal quale lelevazione assume un significato clinico. Corrisponde al 92° percentile Il punto T 65 è il punto dal quale lelevazione assume un significato clinico. Corrisponde al 92° percentile Unelevazione tra 60 e 64 punti T è considerata moderatamente elevata Unelevazione tra 60 e 64 punti T è considerata moderatamente elevata Bassi punteggi nelle scale cliniche non sono interpretati come indicativi di particolari caratteristiche. Fanno eccezione Si e MF Bassi punteggi nelle scale cliniche non sono interpretati come indicativi di particolari caratteristiche. Fanno eccezione Si e MF

167 Scale cliniche Hs (ipocondria): item relativi a sintomi fisici Hs (ipocondria): item relativi a sintomi fisici D (depressione):ha a che fare con tristezza, bassa autostima, disperazione D (depressione):ha a che fare con tristezza, bassa autostima, disperazione Hy (isteria): item relativi a problemi fisici e dal contenuto fortemente ottimista Hy (isteria): item relativi a problemi fisici e dal contenuto fortemente ottimista Pd (deviazione psicopatica): item relativi a isolamento sociale e indifferenza a regole sociali Pd (deviazione psicopatica): item relativi a isolamento sociale e indifferenza a regole sociali Mf (mascolinità/femminilità): item che riguardano interessi estetici, adesione più o meno rigida a stereotipi sessuali Mf (mascolinità/femminilità): item che riguardano interessi estetici, adesione più o meno rigida a stereotipi sessuali

168 Scale cliniche Pa (paranoia): item relativi al grado di sensibilità alle opinioni altrui Pa (paranoia): item relativi al grado di sensibilità alle opinioni altrui Pt (psicoastenia): item che misurano aspetti relativi allansia, rimuginazione, compulsioni Pt (psicoastenia): item che misurano aspetti relativi allansia, rimuginazione, compulsioni Sc (schizofrenia)item che misurano il grado di confusione mentale Sc (schizofrenia)item che misurano il grado di confusione mentale Ma (ipomania): valuta il grado di energia della persona, espressa a livello ideativo, motorio, emotivo Ma (ipomania): valuta il grado di energia della persona, espressa a livello ideativo, motorio, emotivo Si (introversione sociale): misura la tendenza ad isolarsi o a stare con gli altri Si (introversione sociale): misura la tendenza ad isolarsi o a stare con gli altri

169 Assi di Diamond Schema elaborato per misurare variabili non direttamente indagate dalle scale cliniche di base Schema elaborato per misurare variabili non direttamente indagate dalle scale cliniche di base Si contrappongono tra loro due scale cliniche, due coppie di scale con altre due o un gruppo con un altro Si contrappongono tra loro due scale cliniche, due coppie di scale con altre due o un gruppo con un altro VANTAGGIO: è possibile, attraverso regole interpretative, ottenere ulteriori informazioni di interesse clinico VANTAGGIO: è possibile, attraverso regole interpretative, ottenere ulteriori informazioni di interesse clinico

170 Schema degli assi Hs Sc Contatto interpersonale 8 Fanta stiche rie intellet tualiza te Hy Pa Plasticità sociale 7 Auto commis erazion e Pt Pd Asse valutazione di Sé 10 D I S T A C O 6 Opposit ività D Ma Asse timico 5 Auto accusa 9DIPENDENZA9DIPENDENZA

171 Asse timico (D----Ma) Se D è maggiore: atteggiamento depressivo Se D è maggiore: atteggiamento depressivo se D è molto maggiore: perdita di interessi se D è molto maggiore: perdita di interessi Se Ma è maggiore: ottimismo Se Ma è maggiore: ottimismo se Ma è molto maggiore: disforia inconcludente se Ma è molto maggiore: disforia inconcludente

172 Asse stima di sé (PtPd) Se Pt è maggiore: dubbiosità ed indecisione Se Pt è maggiore: dubbiosità ed indecisione se Pt è molto maggiore: bassa autostima e blocco se Pt è molto maggiore: bassa autostima e blocco Se Pd è maggiore: immagine positiva di sé Se Pd è maggiore: immagine positiva di sé se Pd è molto maggiore: ipervalutazione delle proprie capacità se Pd è molto maggiore: ipervalutazione delle proprie capacità

173 Asse adattamento (Hy-Pa) Se Hy è maggiore: elasticità nei confronti dellambiente Se Hy è maggiore: elasticità nei confronti dellambiente se Hy è molto maggiore: tendenza alla dipendenza dallambiente circostante se Hy è molto maggiore: tendenza alla dipendenza dallambiente circostante Se Pa è maggiore: tendenza a seguire le proprie regole Se Pa è maggiore: tendenza a seguire le proprie regole se Pa è molto maggiore: ambiente vissuto come ostile se Pa è molto maggiore: ambiente vissuto come ostile

174 Asse contatto sociale (HsSc) Se Hs è maggiore: tendenza a comunicare le proprie esperienze emotive Se Hs è maggiore: tendenza a comunicare le proprie esperienze emotive se Hy è molto maggiore: la vita emotiva è in funzione delle relazioni sociali se Hy è molto maggiore: la vita emotiva è in funzione delle relazioni sociali Se Sc è maggiore: prevalgono momenti introspettivi Se Sc è maggiore: prevalgono momenti introspettivi se Sc è molto maggiore: tendenza marcata allincomunicabilità se Sc è molto maggiore: tendenza marcata allincomunicabilità

175 Autoaccusa/oppositività (D+Pt)-(Ma+Pd) Se D – Pt è maggiore: tendenza allautosvalutazione ed autoaccusa Se D – Pt è maggiore: tendenza allautosvalutazione ed autoaccusa se è molto maggiore: possibile blocco per indecisione, rituali ossessivi o fobici se è molto maggiore: possibile blocco per indecisione, rituali ossessivi o fobici Se Ma – Pd è maggiore: tendenza allipervalutazione di sé ed alla sottovalutazione delle circostanze Se Ma – Pd è maggiore: tendenza allipervalutazione di sé ed alla sottovalutazione delle circostanze se molto maggiore: forti tratti oppositivi e marcata impulsività se molto maggiore: forti tratti oppositivi e marcata impulsività

176 Autocommiserazione/ fantasticherie (Hy+HsPa+Sc) Se Hy – Hs è maggiore: tratti di dipendenza ed autocommiserazione Se Hy – Hs è maggiore: tratti di dipendenza ed autocommiserazione se è molto maggiore: marcata contesto/dipendenza e ricerca di vantaggi secondari se è molto maggiore: marcata contesto/dipendenza e ricerca di vantaggi secondari Se Pa – Sc è maggiore: sviluppo di fantasie per proteggersi dalla realtà Se Pa – Sc è maggiore: sviluppo di fantasie per proteggersi dalla realtà se è molto maggiore: ricca produzione di fantasie che possono anche sostituirsi alla realtà se è molto maggiore: ricca produzione di fantasie che possono anche sostituirsi alla realtà

177 Asse dipendenza/distacco (D+Pt+Hy+HsMa+Pd+Pa+Sc) Se D – Pt – Hy – Hs è maggiore: dipendenza sociale Se D – Pt – Hy – Hs è maggiore: dipendenza sociale Se Ma – Pd – Pa – Sc è maggiore: ostilità sociale Se Ma – Pd – Pa – Sc è maggiore: ostilità sociale

178 16- PF (Cattell, 1956) Strumento per la valutazione di 16 dimensioni di personalità (dimensioni bipolari) Strumento per la valutazione di 16 dimensioni di personalità (dimensioni bipolari) Per ciascun fattore si ottiene un punteggio grezzo che viene trasformato in un punteggio standard normalizzato (sten, stanine) Per ciascun fattore si ottiene un punteggio grezzo che viene trasformato in un punteggio standard normalizzato (sten, stanine) Punteggi bassi= <3 punti sten Punteggi bassi= <3 punti sten Punteggi alti= >8 punti sten Punteggi alti= >8 punti sten

179 Tratti: definizione Abbiamo il diritto ed il dovere di sviluppare il concetto di tratto come teoria definitiva, poichè, in ogni attività della persona esiste, accanto ad una parte variabile, anche una parte costante, tendenziale. Questultima la isoliamo nel concetto di tratto. (Stern, 1921)

180 Fattori del 16- PF A : Schizotimia – Ciclotimia A : Schizotimia – Ciclotimia B : Bassa attitudine generale – Intelligenza B : Bassa attitudine generale – Intelligenza C : Instabilita generale – Forza dellio C : Instabilita generale – Forza dellio E : Sottomissione – Dominanza E : Sottomissione – Dominanza F : Desurgenza – Surgenza F : Desurgenza – Surgenza G : Debolezza di carattere – Forza del super-io G : Debolezza di carattere – Forza del super-io H : Inibizione schizotimica – Intraprendenza ciclotimica H : Inibizione schizotimica – Intraprendenza ciclotimica I : Rudezza – Delicatezza I : Rudezza – Delicatezza L : Libertà da tensioni paranoiche – Tendenza paranoica L : Libertà da tensioni paranoiche – Tendenza paranoica M : Atteggiamento pratico – Indifferenza alle convenzioni sociali M : Atteggiamento pratico – Indifferenza alle convenzioni sociali N : Ingenuità semplicità – Sofisticazione N : Ingenuità semplicità – Sofisticazione O : Libertà da ansia – Insicurezza ansiosa O : Libertà da ansia – Insicurezza ansiosa Q1 : Conservatorismo – Radicalismo Q1 : Conservatorismo – Radicalismo Q2 : Dipendenza dal gruppo – Autosufficienza Q2 : Dipendenza dal gruppo – Autosufficienza Q3 : Mancanza di stabilità di carattere – Forza di volontà Q3 : Mancanza di stabilità di carattere – Forza di volontà Q4 : Distensione – Ansia somatica Q4 : Distensione – Ansia somatica

181 Strumento per la valutazione di alcune variabili di stato: ANSIA ANSIA DEPRESSIONE DEPRESSIONE SINTOMI SOMATICI SINTOMI SOMATICI OSTILITA OSTILITA = Termometro clinico SQ (Fava, Kellner, 1981)

182 PPF Metodologia di registrazione di più funzioni fisiologiche strettamente connesse con lattività adrenergico- colinergica Metodologia di registrazione di più funzioni fisiologiche strettamente connesse con lattività adrenergico- colinergica Registrazione in tre fasi: linea di base (baseline), presentazione di uno stimolo stressante (fase di stress), attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (fase di recupero) Registrazione in tre fasi: linea di base (baseline), presentazione di uno stimolo stressante (fase di stress), attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (fase di recupero)

183 EMG (elettromiografia di superficie) Quando una fibra muscolare viene attivata si determina unonda di eccitazione, di natura elettrica, che si diffonde lungo tutta la fibra; questa attività elettrica è alla base della contrazione muscolare. Quando una fibra muscolare viene attivata si determina unonda di eccitazione, di natura elettrica, che si diffonde lungo tutta la fibra; questa attività elettrica è alla base della contrazione muscolare. Per rilevare la tensione muscolare si utilizza un elettromiografo che rileva il livello di del potenziale elettrodermico che eccita le fibre del muscolo e ne determina la contrazione. Usando elettrodi di superficie lattività elettrica registrata corrisponde alla somma dellattività di numerose unità motorie. Per rilevare la tensione muscolare si utilizza un elettromiografo che rileva il livello di del potenziale elettrodermico che eccita le fibre del muscolo e ne determina la contrazione. Usando elettrodi di superficie lattività elettrica registrata corrisponde alla somma dellattività di numerose unità motorie.

184 EMG: esempi

185 GSR (conduttanza cutanea) In presenza di molti stimoli emozionali e stessanti si possono osservare notevoli cambiamenti nella attività elettrica della pelle (riflesso psicogalvanico). In presenza di molti stimoli emozionali e stessanti si possono osservare notevoli cambiamenti nella attività elettrica della pelle (riflesso psicogalvanico). Le ghiandole sudoripare sono innervate dalla branca simpatica del SNA: gli stimoli stressanti aumentano lattività di tali ghiandole incrementando, la conduttanza cutanea. Le ghiandole sudoripare sono innervate dalla branca simpatica del SNA: gli stimoli stressanti aumentano lattività di tali ghiandole incrementando, la conduttanza cutanea.

186 GSR: esempi

187 Thermal (temperatura periferica) Fattori biochimici e psicologici influenzano lattività vasomotoria periferica e risposte autonomiche quali la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. Lattivazione della componente simpatica provoca una riduzione nella temperatura periferica. Una condizione di rilassamento, con il prevalere dellattività parasimpatica, è associata ad un aumento della stessa. Fattori biochimici e psicologici influenzano lattività vasomotoria periferica e risposte autonomiche quali la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. Lattivazione della componente simpatica provoca una riduzione nella temperatura periferica. Una condizione di rilassamento, con il prevalere dellattività parasimpatica, è associata ad un aumento della stessa.

188 T: esempi

189 HR (frequenza cardiaca) Il cuore ha una frequenza (FC) di circa 72 battiti al minuto (bpm). La frequenza cardiaca può essere rilevata contando il numero di battiti per minuto a livello della arteria radiale. Tuttavia, per una rilevazione più precisa si utilizzano i cardiotacometri, che non misurano direttamente la frequenza cardiaca, ma lintervallo tra due battiti successivi. Il cuore ha una frequenza (FC) di circa 72 battiti al minuto (bpm). La frequenza cardiaca può essere rilevata contando il numero di battiti per minuto a livello della arteria radiale. Tuttavia, per una rilevazione più precisa si utilizzano i cardiotacometri, che non misurano direttamente la frequenza cardiaca, ma lintervallo tra due battiti successivi.

190 HR: esempi

191 PPF: valori indicativi GSR µS GSR µS Hr > 80 bpm Hr > 80 bpm EMG 4-7,5 µV (se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia). EMG 4-7,5 µV (se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia). Bassi valori di Th (28-29°C), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero… Bassi valori di Th (28-29°C), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero… … risulta tipica di sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico.

192 PPF: valori indicativi GSR basso (0,7-1,5 µS) e non reattivo GSR basso (0,7-1,5 µS) e non reattivo Hr stabile, bassa e non reattiva Hr stabile, bassa e non reattiva Th relativamente bassa (29°-31°C) Th relativamente bassa (29°-31°C) … risulta tipica di sindromi improntate a depressione dellumore o grave disturbo di tipo ossessivo. In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di GSR (anche 0,5-0,8 µS), drammatica e stabile Th (anche 25,5-29°C) e bassa e irregolare Hr, si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate.

193 Esami ematochimici 1. Cortisolo 2. Emocromo 3. Ferritina, Transferrina, Sideremia 4. PRL 5. FSH, LH 6. TSH, T3, T4 7. Eventuale presenza di immunosoppressione, ipercolesterolemia o alterazioni elettrolitiche (Azotemia, cloremia, Magnesemia, Calcemia, ecc.)

194 Self- report A 47 anni sono un bambino. (…) ho paura, sono inadatto, provo senso di colpa, tendo ad una perfezione protettiva e sedante, queste sono le emozioni che mi ritornano; come fragili bacchette di carta, affondate in una caotica, contraddittoria battaglia con me stesso. (…). Quante volte sono fuori luogo e le cose diventano grandi e quindi creano ansia. Sono un uomo adulto fino a quando il successo e il plauso mi sostengono, divento bambino al primo rimprovero, incapace di tollerare il più piccolo insuccesso. A 47 anni sono un bambino. (…) ho paura, sono inadatto, provo senso di colpa, tendo ad una perfezione protettiva e sedante, queste sono le emozioni che mi ritornano; come fragili bacchette di carta, affondate in una caotica, contraddittoria battaglia con me stesso. (…). Quante volte sono fuori luogo e le cose diventano grandi e quindi creano ansia. Sono un uomo adulto fino a quando il successo e il plauso mi sostengono, divento bambino al primo rimprovero, incapace di tollerare il più piccolo insuccesso.

195 Noi con…noi stessi …E sempre importante tenere presente, per quanto possibile, che, così come la felicità non dura per sempre, così non dura la tristezza, luna si trasforma nellaltra in modo spesso del tutto naturale. Ogni momento può essere accettato così come si presenta, qualunque sia il suo colore emotivo; anche nel mezzo di una grande sofferenza stiamo comunque provando qualcosa, abbiamo la possibilità di entrare in contatto con la natura dellesperienza (…) siamo noi, un tuttuno a volte tremendamente sfaccetto e difficile in alcuni momenti della vita da tenere insieme, cercando nel contempo di dare spazio alle a volte varie e contraddittorie parti di sè …E sempre importante tenere presente, per quanto possibile, che, così come la felicità non dura per sempre, così non dura la tristezza, luna si trasforma nellaltra in modo spesso del tutto naturale. Ogni momento può essere accettato così come si presenta, qualunque sia il suo colore emotivo; anche nel mezzo di una grande sofferenza stiamo comunque provando qualcosa, abbiamo la possibilità di entrare in contatto con la natura dellesperienza (…) siamo noi, un tuttuno a volte tremendamente sfaccetto e difficile in alcuni momenti della vita da tenere insieme, cercando nel contempo di dare spazio alle a volte varie e contraddittorie parti di sè

196 Concludendo… Soltanto utilizzando un approccio olistico, interventi personalizzati, modellati sul singolo caso e una concezione multifattoriale della malattia e del benessere psicofisico, si può intervenire a vari livelli per una ristrutturazione dellintero sistema.


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