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Farmaci e guida G. Balducci. ASPETTI INTRODUTTIVI La guida rappresenta una delle più comuni e complesse attività psicomotorie compiute dalluomo che richiede.

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1 Farmaci e guida G. Balducci

2 ASPETTI INTRODUTTIVI La guida rappresenta una delle più comuni e complesse attività psicomotorie compiute dalluomo che richiede lintegrità dei processi cerebrali cognitivi ed un buon stato psicofisico. È noto, ad esempio, che lalcol può alterare il delicato equilibrio tra le funzioni che sovrintendono alla piena efficienza nella guida, ma sono ben pochi quelli pienamente consapevoli del fatto che anche molti farmaci di uso comune possono interferire negativamente con tale attività. ALCOL FARMACI INTERAZIONE

3 AL MOMENTO, TUTTAVIA, ESISTONO BEN POCHE EVIDENZE CHE LUSO DI FARMACI IN CHI GUIDA POSSA RAPPRESENTARE UNA DELLE CAUSE RESPONSABILI DELLINCIDENTE STRADALE; LA PERCENTUALE DI GUIDATORI MORTI E CHE SONO RISULTATI POSITIVI ALLA RICERCA DI FARMACI NEI LIQUIDI CORPOREI È FERMA A CIRCA IL 5% (AA REPORT, 1997)

4 DUBBI ED INCERTEZZE MENTRE IN CAMPO INTERNAZIONALE LE RELAZIONI ESISTENTI TRA USO DI ALCOL E GUIDA SONO STATE OGGETTO PER ANNI DI INTENSA RICERCA SCIENTIFICA, LO STESSO NON SI PUÒ DIRE PER MOLTE DELLE SOSTANZE FARMACOLOGICHE UTILIZZABILI A SCOPO TERAPEUTICO. SIVAK (1997), HA RECENTEMENTE PRESO IN ESAME LA LETTERATURA INTERNAZIONALE DEGLI ULTIMI 25 ANNI SU: FARMACI E GUIDA, METTENDO IN EVIDENZA CHE DELLE 346 PUBBLICAZIONI DI RILIEVO PUBBLICATE, IL 25% ERA DEDICATO ALLESAME DEGLI EFFETTI DELLALCOL SULLA GUIDA E SOLO IL 9% ERA DEDICATO ALLO STUDIO DI ALTRE SOSTANZE FARMACOLOGICHE. QUESTI STUDI, INOLTRE, DAL PUNTO DI VISTA METODOLOGICO ADOTTATO, ERANO PER IL 55% DI TIPO SPERIMENTALE E NEL 12% DEI CASI STUDI EPIDEMIOLOGICI TRASVERSALI.

5 CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI PERICOLOSI ALLA GUIDA (OMS) SEDATIVI-IPNOTICI TRANQUILLANTI ANTIDEPRESSIVI ANESTETICI OPPIACEI AA. MEDICAMENTI BARBITURICI, BENZODIAZEPINE, CARBAMATI, ETIL- GLUTETIMIDE, AICOL ETILICO; METAQUALONE BENZODIAZEPINE, FENOTIAZINE, MEPROBAMATO INIBITORI MONOAMINO-OSSIDASI (IMAO); COMPOSTI POLICICLICI COME AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA, DEXE- PINA E MAPROTILINA BARBITURICI, TRICIOROETILENE, PROTOSSIDO DI AZO- TO, CICLOPROPANO, ETERE, CLOROFORMIO, FLUOTANO, PENTRANO, CLOROBROMO-TRIFLUOROETANO ALCALOIDI DELLOPPIO (CODEINA, MORFINA E DERIVA- TI, PETIDINA E METADONE; ANTISTAMINICI, FARMACI CARDIOVASCOLARI, PURGA- TIVI E DIURETICI, ORMONI, ANTIDIABETICI, ANTI- IPERTENSIVI.

6 GLI APPROCCI METODOLOGICI ADOTTATI NEGLI ULTIMI ANNI IN CAMPO INTERNAZIONALE NELLO STUDIO SUGLI EFFETTI DEI FARMACI SULLA GUIDA SONO STATI CLASSIFICATI IN 5 CATEGORIE GENERALI (HILDEGARD E BERGHAUS, 1998): CONTROLLO TOSSICOLOGICO SU CAMPIONI DI SANGUE RISULTATI POSITIVI PER ALCOLEMIA SCREENING SU CAMPIONI EMATICI DI GUIDA- TORI MORTI O FERITI IN SEGUITO AD UN INCI- DENTE STRADALE STUDI TRASVERSALI ESEGUITI NELLAMBITO DI CONTROLLI STRADALI RANDOMIZZATI STUDI RETROSPETTIVI STUDI CASO-CONTROLLO CONTROLLO TOSSICOLOGICO SU CAMPIONI DI SANGUE RISULTATI POSITIVI PER ALCOLEMIA SCREENING SU CAMPIONI EMATICI DI GUIDA- TORI MORTI O FERITI IN SEGUITO AD UN INCI- DENTE STRADALE STUDI TRASVERSALI ESEGUITI NELLAMBITO DI CONTROLLI STRADALI RANDOMIZZATI STUDI RETROSPETTIVI STUDI CASO-CONTROLLO ASPETTI METODOLOGICI

7 BENZODIAZEPINE ANSIOLITICHE, SEDATIVE, IPNOINDUCENTI LE BENZODIAZEPINE RAPPRESENTANO, ATTUALMENTE I FARMACI PSICOTROPICI MAGGIORMENTE UTILIZZATI AL MONDO E PIÙ AMPIAMENTE PRESCRITTI DALLA CLASSE MEDICA (ELLINWOOD E HEATHERLY, 1985). SONO, ANCHE, LE SOSTANZE FARMACOLOGICHE LECITE CHE PIÙ FREQUENTEMENTE VENGONO INDIVIDUATE NEI CONDUCENTI SOTTOPOSTI A CONTROLLO (DE GIER, 1998). CI SONO EVIDENZE SOSTANZIALI CHE LE BENZODIAZEPINE PRODUCANO TOLLERANZA, I GRAVI EFFETTI COLLATERALI SONO ASSAI RARI. RISULTANZE SPERIMENTALI STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI CON PLACEBO HANNO EVI- DENZIATO CHE MOLTE DELLE BENZODIAZEPINE COMMERCIALIZ- ZATE POSSONO INDURRE – NELLE PRIME FASI DI UTILIZZO – ALTERAZIONI APPREZZABILI DELLA PERFORMANCE DI GUIDA: RIDOTTA CAPACITÀ DI GUIDA IN CONDIZIONI REALI DIMINUZIONE DELLA COORDINAZIONE OCCHIO-MANO ALTERAZIONE DEL TEST DI FRENATA (SIMULATORE) ALTERAZIONE DELLA CAPACITÀ DI VIGILANZA, TENDENZA ALLA SONNOLENZA DIMINUZIONE DELLA COORDINAZIONE OCCHIO-MANO

8 GIÀ SKEGG (1979) METTEVA IN EVIDENZA, TRA I PRIMI, CHE I SOGGETTI CHE AVEVANO UTILIZZATO DI RECENTE BENZODIAZEPINE, CAUSAVANO PIÙ FREQUENTEMENTE INCIDENTI STRADALI DI COLORO CHE NON NE AVEVANO FATTO USO. DA ALLORA, SONO STATI MOLTI GLI STUDI DI CAMPO DEDICATI AL RIGUARDO. BENZODIAZEPINE STUDI DI CAMPO AUTORE (n) FARMACIRISULTATI Worm et al (1985) 1382 BS DIAZEPAM O DIMETILDIAZEPAM 5.5% di positivit à Cosbey (1986) 212 BS 18% dei campioni con livelli ematici apprez- zabili di farmaci, specie BDZ (87%), in partico- lare diazepam Gjerde et al (1988) 50 BS DIAZEPAM O DIMETILDIAZEPAM DIAZEPAM 64% di positivit à per diazepam e 32% in pi ù di arresti plurimi nei 3 anni seguenti Lillsunde et al (1996) VARIE BDZ P 1979 = 6% P 1993 =22.9% Hemmelgarn (1997) 5579 BS Aumento del tasso di IS entro la prima settimana dall utilizzo BDZ a lunga emivita (RR 1.45), mentre tale rapporto, nel caso di un uso continuato di lunga durata, risulta minore, anche se ancora significativo (1.26). Per contro, non si evidenzia alcun aumento del rischio di incorrere nell incidente dopo l inizio del trattamento con BDZ a breve emivita (1.04) o in seguito ad un uso prolungato d i tali farmaci (0.91).

9 ANTIDEPRESSIVI Sono generalmente prescritti per trattare i sintomi della depressione, sebbene possano anche essere utilizzati nel trattamento delle fobie o dei disordini ossessivo-compulsivi. Possono determinare, talora, importanti effetti collaterali (es. ipertensione). Non causano dipendenza o sindromi da astinenza. I nuovi antidepressivi di seconda generazione non determinano, poi, solitamente gravi effetti collaterali. Inoltre, la maggioranza degli utilizzatori di antidepressivi sono donne di mezza età, che tendono ad avere una bassa incidenza di incidenti stradali (Linnoila e Seppala, 1985). LA MAGGIORANZA DEGLI UTILIZZATORI DI ANTIDEPRESSIVI SONO DONNE DI MEZZA ETÀ, CHE TENDONO AD AVERE UNA BASSA INCIDENZA DI INCIDENTI STRADALI (LINNOILA E SEPPALA, 1985). ALTERAZIONE DEL CONTROLLO DELLA POSIZIONE LATERALE E DELLA VELOCITÀ RISULTANZE SPERIMENTALI AUMENTO DELLAMPIEZZA DELLE ONDE TETA, O DELLATTIVITÀ ALFA E TETA ALTERAZIONE DELLABILITÀ DI GUIDA CON EFFETTI SEDATIVI PERDURANTI ESCLUSIVAMENTE NEI PRIMI GIORNI DEL TRATTAMENTO RIDUZIONE DELLA VIGILANZA, DELLA CAPACITÀ DI CONCENTRAZIONE, DELLA COORDINAZIONE MOTORIA E DEL TEMPO DI REAZIONE SEMPLICE

10 DEVEAUX ET AL (1996) HANNO CONDOTTO UNO STUDIO PROSPETTICO SU 103 GUIDATORI E PEDONI FERITI MORTALMENTE IN FRANCIA. DEL 29% DEGLI INCIDENTI MORTALI STUDIATI, LA METÀ CIRCA RISULTAVA POSITIVA PER USO DI ANTIDEPRESSIVI. ESISTONO EVIDENZE SOSTANZIALI CHE IL NUMERO DI VITTIME DI INCIDENTI RISULTATI POSITIVI ALLUSO DI ANTIDEPRESSIVI ERA SIGNIFICATIVAMENTE MAGGIORE DELLATTE- SO (LINNOILA E SEPPALA, 1985). RAY ET AL. (1992) HANNO DIMOSTRATO UN AUMENTO DEL RISCHIO ESCLUSIVAMENTE NEL CASO DI ASSUNZIONE DI BENZODIAZEPINE (RISCHIO RELATIVO = 1.5) E DI ANTIDE- PRESSIVI TRICICLICI (RISCHIO RELATIVO = 2.2). PER ENTRAMBI QUESTI FARMACI, IL RI- SCHIO RELATIVO AUMENTAVA ALLAUMENTARE DELLE DOSI, SPECIE AD ALTI DOSAGGI RAY ET AL (1992) HANNO DIMOSTRATO CHE I PAZIENTI CHE ASSUMONO AMITRIPTILINA SONO COINVOLTI 6 VOLTE DI PIÙ IN UN INCIDENTE STRADALE RISPETTO AI PAZIENTI CHE ASSUMONO ALTRI FARMACI. CURRIE ET AL (1995) HANNO ANALIZZATO 229 CAMPIONI DI SANGUE PRELEVATI A GUIDA- TORI RESPONSABILI E NON DI UN INCIDENTE STRADALE. ESSI HANNO MESSO IN EVIDENZA LESISTENZA DI UNINCIDENZA MAGGIORE DUSO DI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI E DI BEN- ZODIAZEPINE NEL GRUPPO DEI GUIDATORI RESPONSABILI, RISPETTO A QUELLO DEI NON RESPONSABILI. ANTIDEPRESSIVI STUDI DI CAMPO

11 INTERAZIONE ALCOL-FARMACI EFFETTO ANTABUSE RIDUZIONE EMIVITA PLASMATICA DI ALCUNI FARMACI AUMENTO EMIVITA PLASMATICA DI ALCUNI FARMACI

12 CONCLUSIONI SONO COMUNQUE SEMPRE DA TENER A MENTE LA DIFFICOLTÀ DI TRADUZIONE DEI DATI OTTENUTI IN CONTESTI SPERIMENTALI (ES., STUDI SU VS) RISPETTO AI CONTESTI REALI (PAZ. SOTTOPOSTI A TRATTAMENTI CONTINUATIVI) SONO RELATIVAMENTE SCARSI I DATI PROVENIENTI DA STUDI CONTROLLATI CHE CONSENTANO DI SUPE- RARE DEFINITIVAMENTE QUELLE CHE IN MOLTI CASI RIMANGONO DELLE FONDATE SUPPOSIZIONI. LA CAU- SA VA PROBABILMENTE INDIVIDUATA NELLA DIFFICOLTÀ A STABILIRE CON PRECISIONE QUALE SIA LA PORTA TA DELLINTERFERENZA ESERCITATA DAI FARMACI SULLA CAPACITÀ DI GUIDA. SONO STATI FATTI POCHISSIMI TENTATIVI PER METTERE IN RELAZIONE LUSO DEI FARMACI CON IL VERIFI- CARSI DI INCIDENTI. GLI STUDI PIÙ APPROFONDITI SULLARGOMENTO INDICANO CHE NON SONO DISPONI- BILI RISULTATI VERAMENTE CHIARI E NETTI CONCERNENTI LINCIDENZA DELLUSO DEI MEDICINALI DA PAR- TE DEI CONDUCENTI COINVOLTI IN INCIDENTI. NON SONO MOLTI I FARMACI CHE SONO STATI FINORA SOTTOPOSTI A RIGOROSI ESAMI DI LABORATORIO ASSOCIATI CON LA MISURAZIONE DEI LORO LIVELLI NEI LIQUIDI CORPOREI. INOLTRE, SONO ASSAI POCO NUMEROSI GLI STUDI CHE HANNO UTILIZZATO CRITERI IDENTICI NELLA SCELTA DEL LORO CAMPIONE SPE- RIMENTALE. PERCIÒ RISULTANO DIFFICOLTOSI, SE NON IMPROPONIBILI, I CONFRONTI DEI DATI OTTENUTI DA DIFFERENTI GRUPPI DI RICERCA. QUESTI EFFETTI FARMACOLOGICI, POI, VENGONO NOTEVOLMENTE POTENZIATI DALLALCOL E/O DA TERAPIE FARMACOLOGICHE COMBINATE, CONDIZIONI ENTRAMBI CARATTERIZZATE DA EFFETTI PIÙ MARCATI E DURA- TURI, SPECIE NEGLI ANZIANI O NEI SOGGETTI AFFETTI DA IMPORTANTI PATOLOGIE DORGANO CHE POSSO- NO SPESSO RIDURRE IN MODO COSPICUO LE CAPACITÀ METABOLICHE DELLINDIVIDUO (AD ES., CIRROSI EPATICA, INSUFFICIENZA RENALE, ETC.), DETERMINANDO UN RIDOTTA CLEARANCE DEI FARMACI ED IL PRO- LUNGARSI DELLA LORO AZIONE FARMACOLOGICA.


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