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1 Nursing avanzato nellanziano sottoposto ad intervento chirurgico - ortopedico La preparazione allintervento chirurgico - ortopedico Master di 1° livello.

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1 1 Nursing avanzato nellanziano sottoposto ad intervento chirurgico - ortopedico La preparazione allintervento chirurgico - ortopedico Master di 1° livello in Nursing avanzato nella gestione della complessità in età geriatrica a.a. 2007/08

2 2 Educazione pre operatoria in ortopedia, quali evidenze? Dalla meta-analisi di Johansson et al (2006) svolta prevalentemente su pazienti operati per protesi articolari condotta su 11 articoli, 1044 pazienti, emerge che con leducazione pre operatoria: Aumenta la conoscenza Si riduce la richiesta di analgesici ma non è dimostrata nessuna conseguenza sul dolore Vi è discordanza tra studi rispetto alla riduzione della durata di degenza Vi è discordanza rispetto alla riduzione dellansia Non si riducono le complicanze post operatorie ma vi è una miglior performance negli esercizi

3 3 Migliora ladesione alle istruzioni per la riabilitazione, più regolarità, accuratezza e volontà nelleseguire gli esercizi. Minor necessità di terapia fisica e occupazionale Migliora il coping, ed aumenta la percezione di controllo ed autostima Aumenta la compliance e adesione ai trattamenti Migliora lautoefficacia e il senso di controllo, Vi è apprezzamento dei pazienti nella percezione di empowerment NB: numero limitato di studi e solo in lingua inglese Da sviluppare maggiormente leducazione preoperatoria non solo come informazione ma ponendo enfasi sullempowerment (da fornire in ambito extra ospedaliero?) Strumento efficace ed usato è lopuscolo scritto ma se non associato a spiegazioni orali non è sufficiente Dalle linee guida NICE, 2008: dare informazioni precise in anticipo rispetto alle diverse fasi dellintervento ed ai rischi infettivi, ev atb, segni dinfezione,…

4 4 PREPARAZIONE INTESTINALE: Da non praticare di routine per prevenire il rischio dinfezione del sito chirurgico (linee guida NICE, 2008) Non ci sono prove di efficacia relative allutilità per ridurre la contaminazione introperatoria e il rischio deiescenza dellanastomosi nella chirurgica colon-rettale (Zmora et al, 2003) Utile nella prevenzione della stipsi post-operatoria in pazienti che soffrono di stipsi cronica grave e con alto rischio (allettamento prolungato o difficoltà nella mobilizzazione) Preparazione fisica allintervento chirurgico. Quali evidenze?

5 5 Preparazione fisica allintervento chirurgico CURA DEL CAVO ORALE: Eseguire ligiene del cavo orale con spazzolino, dentifricio E efficace utilizzare il collutorio antisettico a base di clorexidina gluconato 0,12% per ridurre la carica microbica orale e ridurre la translocazione di microorganismi alla vie aeree durante lintubazione Cat 2(CDC, 2003)(Houston, 2002) Riduce il rischio di infezione delle basse vie respiratorie nei pazienti ricoverati in terapia intensiva (Kola & Gastameier, 2007) IL DIGIUNO PREOPERATORIO: da solidi, latte 6-8 ore prima dellintervento da liquidi 2 ore prima dellintervento (tempo necessario per garantire lassorbimento) (American Society of Anestesiologists, 2000)

6 6 LA DOCCIA PRE-OPERATORIA: Il CDC del 1999 dice: Eseguire la doccia con Clorexidina gluconato (almeno 2 applicazioni) perché riduce la carica microbica cutanea di 9 volte; Cat 1B La revisione della Cochrane del 2006 dice: non vi sono evidenze rispetto allefficacia della Clorexidina rispetto al sapone nella riduzione delle infezioni del sito chirurgico Le linee guida NICE del 2008 dicono: Fare la doccia con sapone il giorno prima o il giorno stesso lintervento Preparazione fisica allintervento chirurgico

7 7 TRICOTOMIA: non effettuare, a meno che i peli non interferiscono con la procedura chirurgica; se necessaria deve essere effettuata immediatamente prima delloperazione e preferibilmente utilizzare rasoi elettrici (Clipper); Cat 1A (CDC, 1999) non vi sono evidenze rispetto allefficacia della tricotomia vs non tricotomia nella riduzione delle infezioni. Se necessaria, lutilizzo del clipper o crema depilatoria riducono le infezioni del sito chirurgico rispetto al rasoio. Non sono emerse differenze significative nella riduzione delle infezioni del sito, fra tricotomia con clipper il giorno prima vs lo stesso giorno dellintervento (Cochrane, 2006) non usare routinariamente, se necessario da fare con clipper monouso il giorno dellintervento (NICE, 2008) Preparazione fisica allintervento chirurgico

8 8 ANTIBIOTICOPROFILASSI Quando somministrare lantibiotico? La somministrazione dellantibiotico deve avvenire per via endovenosa immediatamente prima di iniziare lintervento chirurgico(gli studi documentano che il momento ottimale è min prima dellincisione chirurgica, infatti per essere efficace nella prevenzione delle SSI lantibiotico deve raggiungere in circolo la concentrazione adeguata a partire dal momento dellincisione chirurgica) (Tourmousoglu et al., 2008) In caso di Tourniquet a pressione la concentrazione di antibiotico deve essere raggiunta prima della sua applicazione, questo si verifica entro 30 min dalla somm. in bolo (Piano Nazionale Linee Guida, 2003) Dare lantibiotico prima di un intervento pulito con posizionamento di protesi,… informare il paziente della terapia antibiotica (NICE,2008)

9 9 TERAPIA FARMACOLOGICA:che farmaci sospendere, quali somministrare nella fase pre operatoria? Trattamenti che devono essere continuati: Antipilettici Antipertensivi Antiaritmici Antiparkinson Antipsicotici ed ansiolitici Corticosteroidi (da rimpiazzare con schema) Antiasmatici Farmaci da tossicodipendenze Immunosopressori (dopo consulenza con specialista) Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (attenzione!) Valutazione della via di somministrazione

10 10 TERAPIA FARMACOLOGICA: che farmaci sospendere, quali somministrare nella fase pre operatoria? Trattamenti che devono essere sospesi: Diuretici risparmiatori di K: la mattina dellintervento (continuare i diuretici tiazidici e dellansa) Anticoagulanti: il Warfarin alcuni gg prima sostituito con eparina Antiaggregante piastrinico ticlopidina 15 giorni prima Aspirina: 7-9 giorni prima (non sempre nei pazienti con angina instabile e ortopedici); gli altri FANS 1 giorno prima o 3 se formulazione retard Contraccettivi orali e terapia ormonale sostitutiva: diverse settimane prima Litio: 24 ore prima dellintevento e se il quadro elettrolitico è normale si può riprendere subito dopo Inibitori delle monoaminossidasi: almeno 2 settimane prima se necessario sostituiti con MAO-inibitore reversibile con durata dazione breve così da sospendere la mattina dellintervento

11 11 Diabete tipo 1: Insulina rapida + intermedia in 2 somministrazioni: proseguire sino al mattino dellintervento Insulina a breve durata dazione 2 somm e 1 somm di intermedia alla sera:si può sospendere la serale il gg prima Se insulina a lunga durata dazione sostituire con intermedia Diabete tipo 2: Se sulfanilurea a lunga durata dazione (Daonil, Auglucon, Gliboral) si può sostituire 3 giorni prima dellintervento con molecola a ridotta durata dazione glipizide (Minidiab) o gliclazide (Diamicron) Metformina spesso sospesa ore prima per il rischio di acidosi lattica in caso di ridotta funzionalità renale Se mal controllo con ipoglicemizzante orale sostituzione con schema di insulina s.c.

12 12 TVP Per valutare il rischio di TVP sono state proposte varie classificazioni La classificazione dellInternational Consensus Conference of Angiology (basso, moderato, alto rischio) definisce ad alto rischio la chirurgia ortopedica degli arti inferiori La classificazione proposta secondo lACCP Consensus Conference (rischio basso, moderato, alto, molto alto) definisce come rischio molto alto lartroplastica di anca e ginocchio, chirurgia per frattura di femore, gravi traumi

13 13 TVP Al rischio implicitamente connesso con lintervento(complessità e durata) vanno poi a sommarsi i fattori di rischio individuali e/o acquisiti: Età avanzata Riposo prolungato al letto o immobilizzazione Obesità Pregresse trombosi Alcune specifiche patologie o condizioni (coagulopatie,neoplasie, uso di contraccettivi orali, gravidanza etc)

14 14 Scale del rischio di Autar (1994,2002) contiene 7 sub-scale contenenti i fattori di rischio principali riportati anche dalla letteratura: Età BMI Grado di mobilità Categorie a rischio speciale Localizzazione del trauma Localizzazione dellintervento chirurgico Patologie concomitanti attive Scorecategoria di rischio 10basso rischio 11-14rischio moderato 15alto rischio

15 15 La scala di valutazione del rischio di Wells (1997) Cancro in attoPUNTI 1 Plegia/paresi o recente immobilizzazione1 Recente allettamento >3gg o interv.chir.1 Dolorabilità localizzata lungo il decorso venoso profondo1 Edema arto in toto1 Gonfiore al polpaccio(>3cm controlaterale)1 Edema improntabile1 Circolo collaterale superficiale1 Diagnosi alternativa -2 Punteggio:3 alto rischio, =1o 2 medio rischio, 0 basso rischio

16 16 PROFILASSI TVP Mezzi fisici: Calze elastiche a pressione graduata IPC (compressione pneumatica intermittente tramite gambali gonfiabili) VFP (compressione pneumatica a livello dei piedi) Filtri cavali Mezzi farmacologici: EBD (eparina non frazionata a basse dosi), EBPM (eparina a basso peso molecolare) Anticoagulanti orali (Warfarin) Antiaggreganti piastrinici (Acido acetilsalicilico)

17 17 PROFILASSI TVP Calze elastiche (alcuni risultati …) Al di sopra del ginocchio si sono rivelate efficaci nel ridurre il rischio di TVP in paz.ch. (non ortopedici) a moderato rischio Non si può giungere ad alcuna conclusione circa lefficacia in paz. ad alto rischio(es.ortopedici) Vi è qualche elemento per affermare che le calze siano più efficaci quando usate in combinazione con altre misure antitrombotiche (Vedi gestione delle calze Joanna Briggs Institute, Best Practice, vol.5, num.2,2001) Cè evidenza che se usate in associazione con altre strategie anticoagulanti sono più efficaci rispetto alluso singolo di ciascun agente (Kalodiki et al.,1996) Nel paziente a rischio moderato riducono il rischio di TVP del 68% (Wells et al.,1994) Se indossate vanno sfilate una volta al giorno per ispezionare la cute (Brunner Suddarth, 2007)

18 18 PROFILASSI TVP Compressione pneumatica intermittente tramite gambali gonfiabili (alcuni risultati …) Efficace per prevenire la stasi venosa e per stimolare lattività fibrinolitica (Storti et al., 1996) Risulta utile nella artroprotesi di anca usato nellintra e post operatorio (Hooker et al., 1999) La combinazione con le calze a compressione graduata è più utile nella prevenzione post-operatoria (Scurr et al., 1987) Luso routinario nel post operatorio non è fattibile per luso di macchinari per cui da usare nei pazienti ad alto rischio o solo nellintraoperatorio (Jeffery and Nicolaides, 1990) (Ricky Autar, 2006)

19 19 PROFILASSI TVP Compressione pneumatica a livello dei piedi (alcuni risultati …) Stimola le vene con un pompaggio artificiale comprimendo il plesso venoso e mimando la camminata normale In 2 RCT su 84 e 82 pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica dellanca è stata evidenziata lefficacia nella riduzione della TVP ciononostante il campione è piccolo perciò i risultati ancora non sono esaustivi (Fordyce & Ling, 1992; Stranks, 1992) (Ricky Autar, 2006)


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