La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Iperglicemia cronica Alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine Deficit relativo o assoluto della secrezione insulinica e/o dellazione.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Iperglicemia cronica Alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine Deficit relativo o assoluto della secrezione insulinica e/o dellazione."— Transcript della presentazione:

1 Iperglicemia cronica Alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine Deficit relativo o assoluto della secrezione insulinica e/o dellazione insulinica Iperglicemia cronica Alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine Deficit relativo o assoluto della secrezione insulinica e/o dellazione insulinica Diabete mellito

2 riduce la concentrazione di glucosio nel sangue riduce la concentrazione di glucosio nel sangue... Inibizione della gluconeogenesi Incremento della glicolisi Le azioni dellinsulina aumento delluptake del glucosio stimola limmagazzinamento del glucosio... come Glicogeno (fegato e muscoli) come Trigliceridi (tessuto adiposo)

3 stimola limmagazzinamento degli Aminoacidi inibisce proteolisi stimola limmagazzinamento degli Aminoacidi inibisce proteolisi... Le azioni dellinsulina favorisce laccumulo dei trigliceridi... attivazione LPL periferiche stimolo della sintesi degli acidi grassi Inibizione della lipolisi

4 Etiologic classification of diabetes mellitus I. Type 1 diabetes * (ß-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency) A. Immune mediated B. Idiopathic II. Type 2 diabetes* (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance) III. Other specific types IV. Gestational diabetes mellitus (GDM) Patients with any form of diabetes may require insulin treatment at some stage of their disease. Such use of insulin does not, of itself, classify the patient.

5 quadro riepilogativo IL DIABETE MELLITO Tipo 1Tipo 2 Diabete giovanileDiabete adulto TrattamentoInsulinaDieta e/o antidiabetici orali e/o insulina Età di esordio< 30 anni> 30 anni (di solito) SovrappesoNoSì Corpi chetoniciSìNo Legame genetico ForteMolto forte Malattia autoimmunitariaSìNo

6 ... Il diabete mellito di tipo 2 è una malattia frequente: Il diabete mellito di tipo 2 è una malattia frequente: rappresenta circa l85% di tutti i casi di diabete rappresenta circa l85% di tutti i casi di diabete si manifesta spesso negli obesi e nei sovrappeso si manifesta spesso negli obesi e nei sovrappeso...

7 Criteri per la diagnosi di Diabete Mellito American Diabetes Association ) Sintomi di diabete più riscontro casuale di concentrazione plasmatica di glucosio 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Riscontro casuale significa qualsiasi momento della giornata. I classici sintomi del diabete includono: poliuria, polidipsia, perdita di peso inspiegata. oppure 2) Valori di glicemia plasmatica a digiuno 126/dL controllati almeno due volte (7,0 mmol/L). Digiuno significa non aver introdotto calorie da almeno 8 ore. oppure 3) Glicemia plasmatica a 2 ore 200 mg/dL durante curva da carico di glucosio (questo test deve essere seguito come descritto dallWHO: 75 g glucosio sciolto in acqua).

8 Fasting plasma glucose FPG < 100 mg/dl (5.6 mmol/L) = normal fasting glucose; FPG mg/dl ( mmol/L) = IFG (impaired fasting glucose); FPG 126 mg/dl (7 mmol/L) = provisional diagnosis of diabetes. American Diabetes Association 2007 Sindrome eterogenea caratterizzata da:

9 OGTT Glicemia dopo 2 h (durante OGTT) <140 mg/dl (7.8 mmol/L) = normal fasting glucose; Glicemia dopo 2 h (durante OGTT) mg/dl ( mmol/L) = IGT (impaired glucose tolerance); Glicemia dopo 2 h (durante OGTT) 200 mg/dl (11.1 mmol/L) = provisional diagnosis of diabetes American Diabetes Association 2007

10 Progressione da normale tolleranza glucidica, ad alterata tolleranza glucidica, a diabete mellito tipo 2 JAMA 2007

11 4%4-6%6% n/a Prevalence of Diabetes among U.S. Adults, BRFSS, 1990 Mokdad et al., Diabetes Care 23: , 2000

12 4%4-6%6% n/a Prevalence of Diabetes among U.S. Adults, BRFSS, Mokdad et al., Diabetes Care 23: , 2000

13

14 BMI underweight normalweight overweight obesity morbid obesity < > 30 >40 WHO, 1998

15 Relative Risk for Type 2 Diabetes Mellitus male health professionals, 40 to 75 years of age, without diagnosed diabetes 12 years of follow-up van Dam et al, 2002

16 Relative Risk BMI Relation between BMI and the Relative Risk of disease in men W Willett et al, 1999

17 Subcutaneous, peripheral, gynoid or pear distribution Subcutaneous, peripheral, gynoid or pear distribution Intermediate type distribution Visceral, central, android or apple distribution Outline of three obese women with approximately the same BMI, but differing in pattern of fat distribution

18 Overweight

19 Waist circumference is a surrogate marker of visceral fat Lean et al, 1998 Men >102 cm-increased risk Women >88 cm-increased risk

20 La clinica del diabete: le complicanze croniche 1. COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI 2. COMPLICANZE NERVOSE 3. COMPLICANZE OCULARI 4. COMPLICANZE NEFROUROGENITALI 5. COMPLICANZE A CARICO DI ALTRI APPARATI

21 COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI CARDIOPATIA ISCHEMICA: rischio di coronaropatia > 2 v nei maschi 3 v femmine. Manifestazioni: angina pectoris, IMA, aritmia, morte improvvisa; insuff.cardiaca congestizia. Non rari episodi ischemici senza dolore per la coesistente neuropatia che può causare anche turbe del ritmo e conduzione. CARDIOMIOPATIA DIABETICA: insuff. cardiaca congestizia in assenza di alterazioni significative dei vasi coronarici (lesioni microvascolari). DENERVAZIONE CARDIACA: neuropatia autonomica che si manifesta con tachicardia (interessamento vagale). Denervazione totale (rara) porta a gravi aritmie e arresto cardiaco. ARTERIOPATIA PERIFERICA: 10 v >della popolazione non diabetica. Processi ateromatosi prediligono le arterie di medio calibro: claudicatio intermittens che si complica con disturbi trofici (ulcera, gangrena). Coesistenza di microangiopatia e suscettibilità alle infezioni (piede diabetico) con possibile focolai di osteomielite. Con neuropatia (ipoanestesia termodolorifica) il pz non avverte i traumatismi anche minimi. IPERTENSIONE ARTERIOSA: più frequente nel pz diabetico, correla con linsulinoresistenza e la conseguente iperinsulinemia.

22 MORTALITA CARDIOVASCOLARE NEL DIABETICO E NEL NON DIABETICO (Haffner et al, 1998) Non diabeticiDiabetici Senza precedente infartoCon precedente infarto _ _ _ _ _ _ Incidenza cumulativa in 7 anni (%) Dati aggiustati per sesso ed età

23 High Impact of Diabetes on Mortality at First Myocardial Infarction: FINMONICA % 1-year Survival Post- Hospital 28-day-1-year mortality 28-day mortality Out-of-hospital sudden cardiac death n=620 18% 8% 4% 9% 74% 1-year Survival Post- Hospital 20% n=685 23% n=145 n=3,442 Miettinen H, et al. Diabetes Care. 1998;21:69-75.

24 COMPLICANZE NERVOSE Sistema nervoso periferico La neuropatia si manifesta nel 10% dei diabetici (sia 1 che 2) dopo anni di malattia ed è dovuta a degenerazione assonica. Mononeuropatia:più rara, dovuta a lesioni microangiopatiche. Interessamento asimmetrico e prossimale, prevalentemente motorio. Spesso sono coinvolti i nervi cranici (oculomotori). Polineuropatia: più frequente. Interessamento simmetrico, distale, con coinvolgimento dei nervi somatici e viscerali. Insorge più tardivamente con andamento lento e progressivo. Si sviluppano prevalentemente alterazioni sensitive quali dolori, parestesie, iperestesie.

25 Questa sintomatologia è in genere preceduta da ipoareflessia osteotendinea, ipoanestesia vibratoria e termodolorifica (pianta del piede). La neuropatia autonomica può interessare sia il parasimpatico che lortosimpatico. La neuropatia simpatica comporta assenza di tachicardia e sudorazione riflesse così che episodi di ipoglicemia non sono avvertiti dal paziente. Sistema nervoso centrale Tia, ictus cerebri, trombosi od emorragia o mielopatia vascolare.

26 COMPLICANZE OCULARI RETINOPATIA:RETINOPATIA: la più frequente complicanza oculare del diabete si divide in due fasi: –Background:100% dei casi dopo anni di malattia –Forma proliferativa: 30-40% dei casi. Bilaterale, microaneurismi, dilatazione ed aumento della permeabilità vasale, emorragie, successivamente lesioni essudative con aspetto cotonoso fino alla riduzione dellacuità visiva per maculopatia. Nella forma proliferante compaiono vasi neoformati che possono causare vaste emorragie preretiniche, successivamente si può avere fibrosi con distacchi di retina. La neovascolarizzazione dellangolo irido-corneale può determinare glaucoma. CATARATTA:CATARATTA: più frequente nel diabetico, è bilaterale. Insorge in caso di cattivo controllo metabolico ed è dovuta ad abnorme accumulo di sorbitolo. ALTRE:ALTRE: cheratopatia, paresi dei muscoli oculomotori, atrofia ottica, patologia infettiva degli annessi oculari. Cecità nel 2% diabetici

27 COMPLICANZE NEFROUROGENITALI NEFROPATIA DIABETICA:NEFROPATIA DIABETICA: caratterizzata dalla glomerulosclerosi di Kimmmelstiel-Wilson: ispessimento della membrana basale glomerulare ed espansione mesangiale. Si classifica in 5 stadi: –I: aumento del GFR, con microalbuminuria e nefromegalia (regressione col compenso metabolico). –II: progressione del danno renale –III:microalbuminuria persistente –IV: GFR, con ipertensione arteriosa –V: insuff renale terminale. ALTRE:ALTRE: pielonefriti e necrosi papillare, infezioni delle basse vie urinarie e genitali, batteriurie asintomatiche: sono favorite oltre che da maggior suscettibilità alle infezioni anche da turbe dellinnervazone vegetativa vescicale (atonia vescicale della vescica neurogena). Limpotenza è dovuta alla compromissione dellinnervazione vegetativa dellapparato genitale.

28 COMPLICANZE A CARICO DI ALTRI APPARATI COMPLICANZE DIGESTIVE: causate sempre da neuropatia autonomica. A livello gastrico si ha atonia che causa senso di ripienezza e vomito; a livello intestinale: stipsi, incontinenza fecale. COMPLICANZE OSTEOARTICOLARI: osteoporosi, osteolisi, fratture ossee. COMPLICANZE CUTANEE: di origine infettiva da Gram-negativi (foruncolosi, favi, erisipela, idrosadeniti, piodermiti, ascessi, flemmoni); infezioni micotiche specie da Candida Albicans. Manifestazioni cutanee poi sono dovute a neuropatia autonomica che causa turbe della sudorazione.

29 COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE MELLITO -CHETOACIDOSI -SINDROME IPEROSMOLARE NON CHETOSICA -IPOGLICEMIA

30 CHETOACIDOSI DIABETICA Mortalità del 16% Il 10% degli episodi di chetoacidosi diabetica avvengono in soggetti fra 45 e 65 anni. Il 75 % dei soggetti sono anziani. I soggetti con età >65 anni hanno mortalità compresa tra 15 e 28%.

31 CAUSE DI CHETOACIDOSI DIABETICA 50% Concomitanti patologie 25% Mancata somministrazione di insulina 25% Causa scatenante sconosciuta

32 PATOLOGIE CONCOMITANTI Gravi infezioni Stati setticemici Stress traumatici o chirurgici Infarto del miocardio

33 Patogenesi DKA Carenza insulinica Aumento ormoni contro-regolatori (GH, Catecolamine, Cortisolo, glucagone) Catabolismo proteico Attivazione neoglucogenesi epatica

34 Deficit insulinico neoglucogenesi Glucagone Cortisolo proteolisi Utilizzo glucosio glicosuria Diuresi osmotica disidratazione MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DI DKA-1

35 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DI DKA-2 Muscolo T. adiposo Lipolisi (1) Sangue Corpi chetonici Acidi grassi liberi Trigliceridi in VLDL Fegato Formazione di corpi chetonici Ossidazione acidi grassi (2) Sintesi di trigliceridi * * In mancanza di Malonil-Coa non completa ossidazione dei grassi con accumulo di corpi chetonici Deficit insulinico Elevato acetil-Coa Aceto-acetato e B idrossi-butirrato acidosi vomito polipnea acqua

36 SINTOMI E SEGNI DI CHETOACIDOSI DIABETICA - nausea- cute secca e calda - vomito- mucose aride - dolore addominale- ipotermia - sete- alito acetonemico - poliuria - ipotonia muscolare - tachicardia - iporeflessia - ipotensione - coscienza alterata sino al coma - disidratazione- respiro di Kussmaul

37 DATI DI LABORATORIO - elevata iperglicemia ( mg/dl) - presenza di corpi chetonici - lieve iposodiemia - normo/iperpotassiemia - aumento osmolarità (>300 mOsm) - ipertrigliceridemia - emogasanalisi: pH 7.20, pCO 2 <40 mmHg, bicarbonati <24 mmol/l - gap anionico Na-(Cl+HCO 3 )= - emoglobina ed ematocrito - leucocitosi Gap anionico normale tra mmol/L

38 CHETOACIDOSI DIABETICA Controllare: - glicemia - acetonuria - emogasanalisi - creatininemia, urea - emocromo - osmolalità plasmatica - ECG: ricercare segni di ipokaliemia o di infarto miocardico N.B. osmolalità: mOsm/l= 2(Na+K) + glucosio + urea se glicemia ed urea sono espresse in mg/dl, la prima va divisa per 18, la seconda per 2.8. (vn )

39 CHETOACIDOSI DIABETICA Posizionare: catetere vescicale accesso venoso periferico (se possibile catetere venoso centrale) Monitorare ogni ora: -frequenza cardiaca -pressione arteriosa -temperatura -diuresi -glicemia

40 TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA insulina fluidi elettroliti

41 TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA Somministrazione di liquidi La soluzione isotonica (NaCl 0.9%) oltre a correggere la disidratazione, riduce liperglicemia aumentando sia la risposta dei tessuti periferici allinsulina sia lescrezione urinaria di glucosio. Soluzione fisiologica: - 1L in minuti circa - 1L/h per le seguenti 2-4 ore (Basandosi sul bilancio entrate/uscite e sulla valutazione clinica dello stato di idratazione). La velocità di infusione può essere variata a secondo dei valori di PVC (vn= 2-8 cm2 acqua). In mancanza di catetere venoso centrale, eseguire ripetutamente auscultazione polmonare.

42 TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA Somministrazione di liquidi Quando la glicemia raggiunge mg/dl, somministrare glucosio ad una velocità di 5-10 g/h (Glucosata 5%: cc/h), come soluzione separata o in combinazione con fisiologica. La velocità di somministrazione di soluzioni contenenti glucosio deve essere regolata in base a frequenti misure della glicemia.

43 TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA INSULINA Può essere somministrata per via venosa per via intramuscolare

44 INSULINA per via venosa 10 U di insulina pronta ev come dose di carico, seguite da 5-10 U/ora (Velocità oraria 0.1 U/kg del peso corporeo): (50 U di insulina pronta in 500 cc di fisiologica = 0.1 U/ml, per somministrare 10 U/ora: 100cc/ora). Linfusione di insulina deve essere innestata su una linea di infusione indipendente in maniera tale da regolarla in modo autonomo.

45 INSULINA per via muscolare 10 U di insulina pronta im come dose di carico, seguite da Somministrazioni di 5-10 U/ora La velocità media di abbassamento della glicemia è di circa mg/dl/h. La mancata riduzione della glicemia del 10% (o di più di 100 mg/dl) nelle prime due ore, deve costituire la base per un ulteriore valutazione e per luso di dosi di insulina più elevate.

46 ELETTROLITI POTASSIO -misurare la potassiemia ed eseguire ECG -se il potassio è 4-5 mEq/L, aggiungere 20 mEq K in ogni litro di fisiologica ed infondere a 1 L/h -mantenere il K fra 4 e 5 mEq/L: a-se è 4-5 mEq/L, proseguire con infusione di K a 20 mEq/h b-se è 5-6 mEq/L, ridurre a 10 mEq/h c-se è >6 mEq/L, stop K d-se è 3-4 mEq/L, aumentare K a 30 mEq/h e-se è <3 mEq/L, aumentare K a mEq/h. BICARBONATO non è raccomandato per il trattamento di routine.

47 COMPLICANZE DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA -edema cerebrale -edema polmonare acuto non cardiogeno

48 SINDROME IPEROSMOLARE NON CHETOSICA -Pazienti anziani che non hanno dati anamnestici di diabete mellito o nei quali il diabete è stato lieve fino a quel momento -mortalità del 40-70% Cause scatenanti: malattie intercorrenti: infezioni pancreatiti ustioni farmaci glucocorticoidi diuretici -bloccanti fenitoina Comparsa graduale: dai 7 ai 10 giorni

49 SINDROME IPEROSMOLARE NON CHETOSICA Prodromi protratti Età avanzata (-alterazione meccanismo della sete -compromissione conservazione renale di acqua) Importante deficit di acqua corporea Grave iperglicemia

50 FISIOPATOLOGIA DELLA SINDROME IPEROSMOLARE NON CHETOSICA Produzione epatica di glucosio Ormoni dello stress Malattie intercorrenti Ridotta ingestione liquidi e/o febbre disidratazione oliguria Ridotta escrezione renale di glucosio e sodio iperglicemia ipernatriemia Glicosuria poliuria Iperglicemia severa Insulino resistenza

51 SEGNI E SINTOMI -stato confusionale fino al coma -sintomi neurologici focali (emiplegia) -convulsioni -oliguria -disidratazione -ipotensione -ipotermia

52 DATI DI LABORATORIO -iperglicemia (range mg/dl) -iperosmolarità (> 350 mOsm/kg) -ipopotassiemia - creatinina - corpi chetonici assenti

53 TRATTAMENTO DELLA SINDROME IPEROSMOLARE IPERGLICEMICA - correggere la grave disidratazione con Fisiologica 0.9% -Insulina: dose iniziale i.m o e.v. (monitorare accuratamente i valori glicemici, poiché la reidratazione può contribuire significativamente alla riduzione delliperglicemia). -Potassio: controlli frequenti ed eventuale somministrazione.

54 COMPLICANZE DELLA SINDROME IPEROSMOLARE IPERGLICEMICA -elevata mortalità -edema cerebrale -tromboembolismi -necrosi tubulare acuta -infarto del miocardio

55 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI LABORATORIO DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE ChetoacidosicoIperosmolare plasma Glicemia 600 mg/dl Chetonemia +++assente Osmolarità 320 pH < N Bicarbonati < N Na bassa normale-alta Bicarbonatibassinormali urine Glicosuria Chetonuria +++ assente

56 IPOGLICEMIA È lemergenza più frequente nei soggetti geriatrici ed è estremamente grave in quanto può essere associata o scatenare eventi cerebrovascolari, infarto del miocardio, coma etc.

57 CAUSE DI IPOGLICEMIA -farmaci:insulina, sulfonilurea, alcol -disfunzione dorgano: renale, epatico, cardiovascolare, sistema nervoso centrale ed autonomico, sepsi, gastrointestinale -anoressia, fattori sociali -neoplasie

58 SINTOMI E SEGNI -ansietà, irrequiettezza -palpitazioni, tremore -senso di fame, sudorazione -astenia, difficoltà alla concentrazione, stordimento -sonnolenza, alterazione dello stato di coscienza (confusione, coma) -manifestazioni convulsive, segni neurologici focali -alterazione della termoregolazione (ipotermia, ipertermia)

59 MANIFESTAZIONI CLINICHE Cute: pallida PAO: nella norma Fc: tachicardia (bradicardia in fase avanzata) respiro: iperpnea (bradipnea in fase avanzata) occhio: pupille midriasi (miosi in fase avanzata) EON: ipertono muscolare, ROT nella norma, Babinsky talora presente

60 TRATTAMENTO IPOGLICEMIA Se il paziente è cosciente: -somministrare g glucosio per os (latte zuccherato) Se il paziente è incosciente: -somministrare 25 g glucosio e.v. in bolo seguiti da infusione continua di glucosata (5 o 10% a seconda della gravità dellipoglicemia). Eventuale ulteriore bolo di 25 g di glucosio in caso dopo 10 minuti il paziente sia ancora incosciente.

61

62 American Diabetes Association 2007

63 Correlazione tra HbA1c e livello medio di glicemia plasmatica American Diabetes Association 2007 Ripetuta almeno due/anno in pazienti in buon controllo glico-metab, negli altri 4 volte

64 Lowering HbA1c Reduces Risk of Complications* Reduction in Risk (%) *Percent risk reduction for 0.9% decrease in HbA 1c UKPDS. Lancet 1998; 352:837 Microvascularcomplications MI Cataractextraction Retinopathy Albuminuria at 12 years -34p= p= p= p= p= p=0.63 Fatal myocardial infarction

65

66 Treatment of Type 2 Diabetes Diagnosis Therapeutic Lifestyle Change Combination Therapy – Oral Drugs with Insulin Combination Therapy - Oral Drugs Only Monotherapy

67 -31% -58% Riduzione dellincidenza di diabete di tipo 2 con interventi sullo stile di vita o con metformina Diabetes Prevention Program Research Group NEJM 346:393, 2002

68 baseline 1 m 5 m 15 m baseline 1 m 5 m 15 m baseline 1 m 5 m 15 m Glucose tolerance after weight loss fifhteen month follow-up Bosello et al, 1978 Body weight glucose insulin

69 RBW % HbA1 (%) Glucose (mg/dl) Insulin (mU/ml) Tg (mg/dl) HDL-Ch (mg/dl) Before> 13,66,9- 13,62,4 - 6,80 - 2,3gained 159 9, ,2 121* 7,1* 109* 2,9* 87* 48,8* 143* 8,7* 162° 10,5§ 155° 41,3 152* 9, ,8§ 165§ 40,3 157° 10, , ,4 164* 10,6§ 217§ 14, ,7 Metabolic Improvements of Weight Loss: 1 yr treatment Wing et al, 1987 * < 0,001 - ° < 0,01 - § < 0,05 Weight Loss %

70 NS p < 0,0005 p < 0,0001 < 5% 6 -14% >15% -2, ,5 -0,5 0 0 % % Changes in HbA1 as a function of weight loss after 1 year program Weight loss Wing at al, 1994

71 <15% Saturated fatty acids Polyunsaturated fatty acids Monounsaturated fatty acids 8%-10% <10% Recommended Nutrient Content of a Weight-Reducing Diet Carbohydrate >55% Protein 15% Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults– The Evidence Report. Obes Res. 1998;6 (suppl 2). Fat <30% Calories: kcal/d reduction Cholesterol: <300 mg/d Fiber: g/d

72 Blood Glucose Concentrations After Ingesting High and Low Glycemic Index Foods Adapted from: Anderson et al. Modern Nutrition in Health and Disease; 2001:1269. *containing 50 g glucose Blood Glucose (mg/dL) Time (min) New potatoes * Kidney beans *

73 Diabete e Life style Valutare regolarmente il livello di attività fisica e informare il paziente sui benefici di attività fisica regolare Sospensione del fumo American Diabetes Association 2007

74 Diabetes as a CHD Risk Equivalent 10-year risk for CHD 20% High mortality with established CHD –High mortality with acute MI –High mortality post acute MI

75 Risk Category CHD and CHD risk equivalents Multiple (2+) risk factors Zero to one risk factor LDL Goal (mg/dL) <100 <130 <160 Three Categories of Risk that Modify LDL-Cholesterol Goals

76 Diabete ed IPERTENSIONE a.Controllo PA ad ogni visita b.Goal PA 130/80 mmHg, c.Se PA sistolica e diastolica intervento sullo stile di vita per 3 mesi. Se goal non raggiunto terapia farmacologica. Se PA > 140/90: terapia farmacologica d.Controllo della funzionalità renale e della ionemia entro 1-2 settimane dallinizio del trattamento antiipertensivo con lutilizzo di ACE-inibitori, sartanici, diuretici dellansa o tiazidici. Diabetes Care, 2007 American Diabetes Association 2007

77 Diabete e anti-aggregazione a.terapia con aspirina ( mg/die) in prevenzione secondaria nei pazienti diabetici con CVD b.terapia con aspirina ( mg/die) in prevenzione primaria in Pazienti con diabete tipo 2 e tipo 1 con età > 40 anni e aumentato rischio CVD (familiarità, altri fatt di rischio, fumo, albuminuria) c.considera la terapia con aspirina in pazienti diabetici con età tra anni in presenza di altri fattori di rischio CVD d.Non prescrivere terapia con aspirina in soggetti diabetici con età < 30 anni Diabetes Care, 2007 American Diabetes Association 2007

78 Oral Medications to Treat Type 2 Diabetes

79 Major Classes of Medications 1. Drugs that sensitize the body to insulin and/or control hepatic glucose production 2. Drugs that stimulate the pancreas to make more insulin 3. Drugs that slow the absorption of starches Thiazolidinediones Biguanides Sulfonylureas Meglitinides Alpha-glucosidase inhibitors

80 Efficacy of Monotherapy with Oral Diabetes Agents DeFronzo Annals of Internal Medicine 1999;131: Nathan N Engl J Med 2002; 347:

81 Biguanides Biguanides decrease hepatic glucose production and increase insulin-mediated peripheral glucose uptake. Efficacy –Decrease fasting plasma glucose mg/dl ( mmol/L) –Reduce A1C % Other Effects –Diarrhea and abdominal discomfort –Lactic acidosis if improperly prescribed –Cause small decrease in LDL cholesterol level and triglycerides –No specific effect on blood pressure –No weight gain, with possible modest weight loss –Contraindicated in patients with impaired renal function (Serum Cr > 1.4 mg/dL for women, or 1.5 mg/dL for men) Medications in this Class: metformin (Glucophage), metformin hydrochloride extended release (Glucophage XR)

82 AACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract Metformin : dosage data

83 Thiazolidinediones Thiazolidinediones decrease insulin resistance by making muscle and adipose cells more sensitive to insulin. They also suppress hepatic glucose production. Efficacy –Decrease fasting plasma glucose ~35-40 mg/dl ( mmol/L) –Reduce A1C ~ % –6 weeks for maximum effect Other Effects –Weight gain, edema –Hypoglycemia (if taken with insulin or agents that stimulate insulin release) –Contraindicated in patients with abnormal liver function or CHF –Improves HDL cholesterol and plasma triglycerides; usually LDL neutral Medications in this Class: pioglitazone (Actos), rosiglitazone (Avandia), [troglitazone (Rezulin) - taken off market due to liver toxicity]

84 Thiazolidinediones Pioglitazone Dose: mg/die, 1 somministrazione/die, anche in presenza di IRC (fino a GFR di 4 ml/m), Rosiglitazone Dose: 4-8 mg/die, 1-2 somministrazioni/die, anche in presenza di IRC (fino a GFR di 30 ml/m) Controindicazioni transaminasi > 2.5 la norma Insufficienza epatica Insufficienza cardiaca (classe NYHA I-IV) Controindicazioni transaminasi > 2.5 la norma Insufficienza epatica Insufficienza cardiaca (classe NYHA I-IV)

85 AACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract Thiazolidinediones : dosage data

86 Sulfonylureas Sulfonylureas increase endogenous insulin secretion Efficacy –Decrease fasting plasma glucose mg/dl ( mmol/L) –Reduce A1C by % Other Effects –Hypoglycemia –Weight gain –No specific effect on plasma lipids or blood pressure –Generally the least expensive class of medication Medications in this Class: –First generation sulfonylureas: chlorpropamide (Diabinese), Glibenclamide (Euglucon) –Second generation sulfonylureas: gliclazide (Diamicron), glimepiride (Amaryl, Solosa), glipizide (Minidiabe)

87 Commonly used Sulfonylureas: dosage data AACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract Gliclazide 30 mg ril modificato 80 mg 1-2 die

88 Alpha-glucosidase Inhibitors Alpha-glucosidase inhibitors block the enzymes that digest starches in the small intestine Efficacy –Decrease peak postprandial glucose mg/dl ( mmol/L) –Decrease fasting plasma glucose mg/dl ( mmol/L) –Decrease A1C % Other Effects –Flatulence or abdominal discomfort –No specific effect on lipids or blood pressure –No weight gain –Contraindicated in patients with inflammatory bowel disease or cirrhosis Medications in this Class: acarbose (Precose), miglitol (Glyset)

89 AACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract Alpha-glucosidasi Inhibitors : dosage data

90 Meglitinides Meglitinides stimulate insulin secretion (rapidly and for a short duration) in the presence of glucose. Efficacy –Decreases peak postprandial glucose –Decreases plasma glucose mg/dl ( mmol/L) –Reduce A1C % Other Effects –Hypoglycemia (although may be less than with sulfonylureas if patient has a variable eating schedule) –Weight gain –No significant effect on plasma lipid levels –Safe at higher levels of serum Cr than sulfonylureas Medications in this Class: repaglinide (Novonorm), nateglinide (Starlix) Vanno somministrati 30 min prima dei pasti

91 Quando prescrivere linsulina Mancato raggiungimento di valori target di glicemia (a digiuno e/o postprandiali) e di HbA1c nonostante terapia con antidiabetici orali (monoterapia o terapia di associazione) Presenza di grave sintomatologia (specialmente al momento della diagnosi) o in presenza di chetoacidosi diabetica JAMA 2007

92 Hirsch IB, 2005

93

94 Lifestyle + Metformin + Pioglitazone At diagnosis: Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Basal insulin Lifestyle + Metformin + Intensive insulin STEP 1 STEP 2 STEP 3 Tier 1: Well-validated core therapies Tier 2: Less well-validated therapies No hypoglycemia Oedema/CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist b No hypoglycemia Weight loss Nausea/vomiting Lifestyle + Metformin + Basal insulin Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea a a Other than glibenclamide or chlorpropamide Algorithm for the metabolic management of type 2 diabetes ADA/EASD Consensus Statement Nathan et al. Diabetes Care 31:1-11, 2008 b Insufficient clinical use to be confident regarding safety Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea a

95

96 Aspetti peculiari nelle gestione del paziente diabetico anziano

97 Paziente di sesso femminile di 75 anni, pensionata, vedova, ex contabile, attiva nel volontariato. Ipertesa, ipercolesterolemica, osteoporotica In Anamnesi Patologica Remota Diabete mellito tipo 2 (riscontro determinato dalla presenza di disuria e vaginite) da 10 anni Nessuna complicanza macro e micro-vascolare apparente Caso clinico-2 Durso SC, JAMA, 2006

98 Glicemia 130 mg/dl (7.2 mmol/L), HbA 1C 7.9% Fin dallesordio counseling su stile di vita Automonitoraggio stick glicemici Da due anni trattamento con insulina, ASA, ace-inibitori, atorvastatina, calcio, vit D e bifosfonati Caso clinico-2 Durso SC, JAMA, 2006 Attuale controllo glico-metabolico e terapia in atto

99 La signora presenta: ã PAO: 136/84 mmHg ã BMI 24 Kg/m² (era 28.4), W=78 cm (era 86) ã Colesterolo totale= 185 mg/dl (4.8 mmol/L), LDL-Ch= 110 mg/dl (2.8 mmol/L), HDL-Ch 50 mg/dl (0.8 mmol/L), trigliceridi 120 mg/dl (1.4 mmol/L), creatinina 1.2 mg/dl ã Funzionalità renale ed esame oftalmologico. Micro- aneurismi ed emorragie. ã Cammina 4 km die ed esegue esercizi di resistenza ã indipendente in ADL e IADL. MMSE: 30/30 Caso clinico-2 Durso SC, JAMA, 2006

100 Paziente di sesso femminile di 75 anni, pensionata, casalinga, vedova, vive con il figlio Ipertesa, IMA, scompenso cardiaco classe NYHA III, decadimento cognitivo iniziale In Anamnesi Patologica Remota Diabete mellito tipo 2 da 5 anni Incontinenza urinaria Ansia e depressione Caso clinico-3 Durso SC, JAMA, 2006

101 La signora presenta: ã PAO: 154/92 mmHg ã BMI 30 Kg/m², W=95 cm ã Colesterolo totale= 225 mg/dl (5.8 mmol/L), LDL- Ch= 130 mg/dl (3.4 mmol/L), HDL-Ch 45 mg/dl (1.2 mmol/L), trigliceridi 250 mg/dl, creatinina 1.5 mg/dl ã esame oftlmologico nella norma ã difficoltà nella deambulazione e instabilità nella marcia ã indipendente in ADL. Necessita di aiuto nelle IADL. MMSE: 23/30 Caso clinico-3 Durso SC, JAMA, 2006

102 Glicemia 170 mg/dl (9.4 mmol/L), HbA 1C 10% fin dallesordio counseling su stile di vita Da due anni trattamento con Glyburide, ace-inibitori, atorvastatina, ASA, calcio, vit D, furosemide Caso clinico-3 Durso SC, JAMA, 2006 Attuale controllo glico-metabolico e terapia in atto

103 I G T Diabete mellito % popolazione età NHANES II Diabetes 36:523, >80>65>75 U. K. Diab. Med. 3:338,1986 Finland Diabetologia 29:611,1986 Australia Med. J. Aus. 143:436,

104 DIABETES RISK FACTORS IN AGEING Decreased physical activity Increased adiposity Age effects on insulin action Medication Genetics Coexisting illness Age effects on Beta cells INSULIN RESISTANCE DECREASED INSULIN SECRETION Impaired adaptation No insulin Progression to IGTand type 2 diabetes Chang AM, Am J Physiol Endocrinol Metab 2003

105 Meneilly, J Clin Endocrinol Metab 84: 1938–1943, 1999 INSULIN RELEASE DURING GLUCOSE STIMULUS IN THE ELDERLY

106 INSULIN ACTION AND AGE Ferrannini et al. Diabetes 45: , 1996 mmol kg -1 min -1

107 Clinical and Functional Eterogeneity of Elderly T2DM American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes2008; Diabetes Care 31:S12-S54, Older individuals may have developed diabetes years earlier and may have significant complications 2.Newly diagnosed may have had years of undiagnosed diabetes with resultant complications or may have few complications from the disease 3.Older adults with diabetes may be frail and have other underlying chronic conditions, substantial diabetes-related comorbidity, or limited physical or cognitive functioning 4.Older individuals with diabetes have little comorbidity and are active 5.Life expectancies are highly variable for this population, but often longer than clinicians realize

108 Diabete e Problematiche Geriatriche Valutare nel paziente anziano diabetico la presenza di: a.Polifarmacoterapia b.Depressione c.Decadimento cognitivo d.Incontinenza urinaria e.Cadute accidentali f.Dolore Guidelines for improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS, 2003

109 Diabete ed Intervento Comportamentale 1.Valutare regolarmente il livello di attività fisica e informare il paziente sui benefici di attività fisica regolare. Valutare le abitudini alimentari, iniziare trattamento dietologico ed informare il paziente sui benefici della riduzione del peso corporeo (IA). 2.Sospensione del fumo (IIA). 3.Bisogna fornire ai pazienti diabetici, ai familiari e/o ai caregivers le seguenti informazioni sulla ipo- o iper-glicemia (IA): i. Fattori precipitanti. ii. Prevenzione. iii. Sintomi. iv. Trattamento. v. Quando si deve contattare il medico. 4. Ogni volta che si prescrive un nuovo farmaco, informare il paziente o il caregiver sullutilità, modalità dassunzione, effetti collaterali comuni e reazioni avverse (IIIA) Guidelines for improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS, 2003

110 Diabete e CONTROLLO GLICEMICO 1.Come per i giovani adulti, per i pazienti anziani, il valore dellHb- glicata < 7%, indica un buon controllo glicemico. Pazienti con scarso controllo glicemico, lHb-glicata deve essere controllata almeno ogni 6 mesi. Per i pazienti con valori di Hb- glicata stabili da anni il controllo può essere eseguito ogni 12 mesi (IIIB). 2.Luso di metformina è controindicato nei pazienti diabetici con aumentati livelli di creatinina sierica (uomini 1.5 mg/dl, donne 1.4 mg/dl) o con ridotti valori della clearance di creatinina (IIB), per evitare lacidosi metabolica. 3.Nei pazienti anziani che assumono metformina, il valore della creatinina sierica deve essere controllato ogni 12 mesi. Nei pazienti con età superiore a 80 anni o con ridotta massa muscolare bisogna monitorare la clearance della creatinina. Guidelines for improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS, 2003

111 Diabete e CONTROLLO GLICEMICO 1.Per i pazienti anziani, il valore dellHb-glicata < 8%, può essere

112 Factors influencing targets and OHA choice American Geriatrics Society: Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus ; J Am Geriatr Soc 2003; 51:S265–S280 Long life expectancy Active Good functional status Otherwise healthy Few therapies No comorbidities No complications Life expectancy <5 yrs Functional and cognitive impairment Life-limiting comorbidities Polytherapy Diabetic complications HbA1c < 7% HbA1c = 8% Most OHA contraindicated All OHA recommended

113 Diabete ed IPERTENSIONE a.PA 140/80 mmHg, se tollerata dal paziente non necessita terapia farmacologica (IA). b.La riduzione della PA deve essere graduale (IIIA). c.Con il trattamento farmacologico e con lintervento comportamentale sui fattori di rischio, la PA deve essere ridotta in: -tre mesi, se PAS è tra mmHg e PAD tra mmHg - un mese se PAS > 160, PAD > 100 e.Controllo della funzionalità renale e della ionemia entro 1-2 settimane dallinizio del trattamento antiipertensivo con lutilizzo di ACE-inibitori, sartanici, diuretici dellansa o tiazidici. Guidelines for improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS, 2003

114 Diabete e LIPIDI (1) 1.Nei pazienti diabetici, bisogna monitorare ed eventualmente correggere i valori lipidici (IA): a. LDL 100mg/dl: bisogna monitorare i valori lipidici ogni 2 anni b. LDL tra mg/dl: i. raccomandare attività fisica e terapia dietetetica ii. monitorare i valori lipidici almeno ogni anno iii. Se LDL 100 mg/dl dopo 6 mesi di terapia dietetica, valutare terapia farmacologica c. LDL 130 mg/dl: i. iniziare terapia farmacologica, dietetica ed attività fisica. ii. controllare i valori lipidici almeno ogni 12 mesi iii. monitorare la risposta alla terapia Guidelines for improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS, 2003

115 Diabete e LIPIDI (2) 2.TG 150 mg/dl: iniziare terapia dietetica e valutare terapia con fibrati. 3.Nei pazienti trattati con statine o fibrati, bisogna monitorare gli enzimi epatici allinizio della terapia, ogni anno o al cambiamento della terapia farmacologica (IIIB). Diabete e ASPIRINA 1. Pazienti anziani diabetici (che non assumono nessuna terapia anticoagulante e senza controindicazioni allassunzione di aspirina) dovrebbero assumere giornalmente aspirina ( mg/ die) (IB).

116 Diabete e OCCHIO 1.Bisogna eseguire lesame del fondo dellocchio in pazienti con recente insorgenza di DM (IB). 2.Persone a basso rischio di oculopatia: fondo dellocchio ogni 2 anni (IIB). Persone ad alto rischio di oculopatia: fondo dellocchio almeno ogni anno - segni di retinopatia, glaucoma o cataratta -Hb-glicata 8%, -DM tipo 1 -PA 140/80 mmHg Alto rischio di oculopatia

117 Diabete e PIEDI 1.Pazienti anziani diabetici devono effettuare visita annuale per controllare integrità della cute e in caso di presenza di deformità ossee, perdità di sensibilità o diminuita perfusione vascolaretali controlli devono essere più frequenti (IIIA). Diabete e NEFROPATIA 1.Bisogna eseguire il test per dosare la presenza di microalbuminuria in pazienti con recente diagnosi di diabete mellito. Tale test va ripetuto annualmente (IIIA).

118 I. Diabete e Problematiche Geriatriche Valutare nel paziente anziano diabetico la presenza di: a.Polifarmacoterapia b.Depressione c.Decadimento cognitivo d.Incontinenza urinaria e.Cadute accidentali f.Dolore Guidelines for improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS, 2003

119 Primary aims for the care of the older adult with diabetes American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes2008; Diabetes Care 31:S12-S54, Elimination of symptoms of uncontrolled hyperglycemia and avoiding treatment related hypoglycemia 2.Individualization of care, taking into account the patients longevity, personalized glucose goals, financial resources, and life situation 3.Attention to nonglycemic risk factors that contribute to cardiovascular mortalitiy, namely blood pressure, dyslipidemia, tobacco use, and physical inactivity

120 1.Decrease in hepatic oxidative enzyme activity 2.Age-related decline in renal function 3.Less protective hormonal CR funtion 4.Loss of symptom recognition (hypoglycemia unawereness) 5.Inadequate education regarding signs and symptoms of hypoglycemia Reasons for increased rate of hypoglycemia in elderly diabetics

121 Disease management: caso clinico 2 Life Expenctancy: vicino al più alto quartile per la sua età (25% donne 75 anni 17 anni, 50% 12 anni, 25% 7 anni o meno) Individualmente interessata alla medicina preventiva Screening per sindromi geriatriche: negativa Candidata a: stretto controllo metabolico e pressorio: presenza di retinopatia ulteriore motivazione Target PA < 130/80, HbA < 7%, lipidi sec ATP III Scarsa preoccupazione per lipoglicemia

122 Disease management: caso clinico 3 Life Expenctancy: vicino al più basso quartile per la sua età (25% donne 75 anni: 17 anni, 50% 12 anni, 25% 7 anni o meno) Individualmente interessata alla feel well e rimanere indipendente Screening per sindromi geriatriche: positiva per deterioramento cognitivo Polifarmacoterapia, Depressione, Incontinenza urinaria Candidata a: terapia anti-depressiva,correzione cauta della PA, moderato controllo dei valori glicemici al fine di ridurre i sintomi da iperglicemia Target, HbA 8 %, Target lipidi secondo ATP III elevata preoccupazione per lipoglicemia


Scaricare ppt "Iperglicemia cronica Alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine Deficit relativo o assoluto della secrezione insulinica e/o dellazione."

Presentazioni simili


Annunci Google