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LAVORO E CARDIOPATIA Paolo Pinna Parpaglia NUORO 10 ottobre 2008 Associazione Sarda Medici del Lavoro Sardegna Nuovi aspetti di prevenzione e tutela delle.

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1 LAVORO E CARDIOPATIA Paolo Pinna Parpaglia NUORO 10 ottobre 2008 Associazione Sarda Medici del Lavoro Sardegna Nuovi aspetti di prevenzione e tutela delle malattie professionali: il ruolo dellINAIL

2 Stress lavorativo e sistema cardiovascolare Wolff H. Life stress and cardiovascular disease Circulation 1950; 1: stress/Job/work/cardiovascular disease > articoli

3 LO STRESS Ingegneria: Stress (pressione) Strain (tensione) In medicina lo stress si riferisce genericamente alla risposta dellorganismo ad una sfida e quindi il termine racchiude in se sia la causa che gli effetti (strain). Il rapporto fra stress, cervello e cuore è noto in termini fisiologici, ma è clinicamente rilevante?

4 Stress acuto e cuore Terremoto di Northridge (CA-USA), 17/01/1994 Incremento di morti per eventi cardiovascolari acuti rispetto allo stesso giorno degli anni precedenti

5 Effetti cardiovascolari di uno Stress Acuto sono più facilmente documentabili Terremoto a Taiwan nel 1999: 12 ECG Holter incremento stabile della FC e aumento del rapporto LF/HF variability come espressione dellaumento del tono simpatico. Terremoto Hanshin-Awaji (Japan) nel 1995: perdita del calo notturno della pressione arteriosa (ABPM) e aumento di ematocrito e fattori trombotici (VW factor, fibrinogeno, D-dimero). Attacco terroristico al WTC (NY-USA) 11/09/2001: raddoppiate le aritmie ventricolari nei pazienti di Manhattan portatori di defibrillatore impiantabile. Numerosi casi di IMA verificatisi in occasione di lutti e aule di tribunale

6 Uno stress psicologico acuto può precipitare un evento cardiovascolare? Effetto di un discorso in pubblico sui livelli plasmatici di epinefrina Dimsdale JE, Moss J Psychosom Med 1980; 42: 493.

7 VVF USA: infortuni mortali in servizio per causa

8 anche se è dimostrata una relazione fra stress acuto e evento cardiovascolare, esistono molti interrogativi circa il reale peso causale dello stress di per sé sullevento Stress psicofisico lavorativo acuto e cuore entità dello stress ampiezza durata vulnerabilità substrato Scarsa possibilità di intervento Possibilità di intervento da parte del medico competente

9 VVF USA – eventi fatali durante il servizio per età e per causa

10 VULNERABILITA DEL SUBSTRATO Capacità Funzionale Costo energetico Malattia Preclinica Test ergometrico? Test invasivi? Rischio cardiovascolare (previsione di malattia) Stile di vita Allenamento Stress psicofisico acuto e cuore Medico competente MMG INTERVENTO

11 Sottogruppo di VVF con combinazione di FR (rischio cv globale + criteri ergometrici di prognosi) esposti ad elevato rischio di eventi Serra A, Pinna Parpaglia P, Bulla E.

12 Stress lavorativo e sistema cardiovascolare STRESS ACUTO STRESS CRONICO PSICOLOGICO FISICO PSICOLOGICO

13 Cosa vogliono intendere i pazienti quando parlano di stress? 1.Messi a dura prova da eventi della vita (lutti, povertà, malattie croniche, ingiustizia sociale, ecc.); 2.Messi alla prova da eventi non necessariamente negativi (promozioni, trasferimenti, figli, ecc); 3.Percezione di sovraccarico (fisico e psicologico) Stress cronico e cardiopatia

14 The INTERHEART study Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in cases and controls from 52 countries: case-control study. Rosengren A. et al. Lancet. 2004; 364: Studio caso-controllo su persone condotto in Asia, Europa, Medio Oriente, Africa, Australia, USA e Sud America. La presenza di elementi di stress psico-sociale (stress lavorativo, domiciliare, economico e da eventi avversi nellultimo anno) è associata ad un rischio aumentato di IMA, negli uomini, nelle donne e per le diverse razze.

15 livello socio- economico supporto sociale ambiente domestico Job Strain controllo libertà decisionale sforzo/ ricompensa Stress lavorativo e cardiopatia personalità cardiopatia aterosclerotica STRESS Stile di vita (FR classici) Attivazione neurormonale --- Ipertensione arteriosa

16 Stress lavorativo cronico e malattia cardiovascolare Se si vuole mettere in relazione causa-effetto un evento morboso con un potenziale agente causale, questo deve essere definito in maniera precisa Un intervento preventivo deve essere mirato a correggere/eliminare lagente causale

17 I modelli di autovalutazione attualmente impiegati (JCQ e ERI) misurano sostanzialmente uno stato di disagio percepito in relazione al lavoro nelle sue componenti reali stress Lavoro c. modificabili c. non modificabili fattori extralavorativi intrinseci estrinseci DISAGIO PERCEPITO Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro ACCORDO EUROPEO SULLO STRESS SUL LAVORO (8/10/2004)

18 H. Kuper et al. Occupational and Environmental Medicine 2002;59:

19 INDIVIDUAZIONE GRUPPI LAVORATIVI AD ELEVATO STRESS (QUESTIONARI, SI DILUISCE LEFFETTO CONFONDENTE DEGLI STRESSORS INDIVIDUALI) CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE CLASSICI (ATTENZIONE ALLE CLASSI SOCIOECONOMICHE PIU BASSE) INTERVENTO SUL DATORE DI LAVORO PER ATTUARE I CORRETTIVI DI TIPO ORGANIZZATIVO (TURNI, SOSTEGNO SOCIALE, FORMAZIONE, MOTIVAZIONE, ECC.) CONTROLLO A DISTANZA DEGLI EFFETTI Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro: possibili azioni del medico dazienda a tutela dei lavoratori A. B. C. D.

20 CONCLUSIONI La patologia cardiaca da esposizione lavorativa monofattoriale è quasi scomparsa Attualmente la cardiopatia ischemica, per definizione multifattoriale, potrebbe in alcuni casi considerarsi lavoro-associata

21 CONCLUSIONI Lo stress acuto può precipitare un evento cardiovascolare, soprattutto ove esista un substrato biologico vulnerabile Nei lavoratori con esposizione ad alti carichi acuti psico-energetici, è necessario valutare il substrato biologico che potrebbe renderli vulnerabili per attuare gli interventi correttivi/limitazioni

22 CONCLUSIONI Allo stato delle attuali conoscenze, lo stress cronico potrebbe essere considerato alla stregua di qualsiasi altro fattore di rischio cardiovascolare In realtà però non è noto se un intervento sul controllo dello stress cronico (lavorativo, familiare, sociale) abbia effetti sulla prevenzione cardiovascolare, elemento fondamentale per poterlo considerare a pieno titolo fattore di rischio

23 CONCLUSIONI i modelli di autovalutazione esistenti (karasek, ERI) sono risultati efficaci per misurare lo stress lavorativo in gruppi omogenei i questionari per la misurazione dello stress lavorativo, dovrebbero essere impiegati per predisporre gli interventi di prevenzione sui gruppi lavorativi più esposti, unitamente al controllo dei FR cardiovascolare classici

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26 JACE study: 8 centers (Belgium, France, Italy, the Netherlands, and Sweden), N= Relationship between Social Class Gradient and Job Strain

27 Hallqvist, et al, SHEEP Study, Soc Sci Med, 1998;46:

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29 Lavoratori attivi Lavoratori passivi JCQ (Job Content Questionnaire)

30 Job Strain + Social Support Modello tridimensionale dove, allimpegno lavorativo (demand) e al controllo lavorativo (control), si aggiunge una terza variabile che è il sostegno sociale al lavoro. I lavoratori a più alto rischio sarebbero quelli con alto job strain e basso sostegno sociale (isostrain). JCQ (Job Content Questionnaire 37 items)

31 La quasi totalità degli studi (epidemiologici, caso-controllo, prospettici) stimano il RR di cardiopatia correlato allo stress lavorativo cronico (Job Strain) fra 1.3 e 2.0

32 ) THE WHITEHALL II STUDY (RR 2.1 per alto effort/reward ratio) Am J Public Health 1998; 88:

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34 Negli anni 20, Adler fondò un movimento conosciuto come individual psychology Lidea è che il comportamento umano non è guidato tanto da necessità biologiche (come riteneva Freud) ma piuttosto dal desiderio di raggiungere obiettivi e lottare per la superiorità per Adler, il desiderio di attuare il controllo (prendere decisioni e prevedere conseguenze) è un principio centrale del comportamento umano Alfred Adler ( )

35 CONTROLLO E MALATTIA Numerosi studi, in ambito psichiatrico, hanno inequivocabilmente messo in relazione la percezione del controllo sugli eventi della vita sia con linsorgenza che con le riesacerbazioni di problemi di salute fisica

36 Cosè il Controllo? 1. La capacità accertata di modificare o manipolare lambiente esterno 2. La capacità percepita di modificare o manipolare lambiente esterno 3. La capacità di prevedere lambiente 4. La capacità di comprendere lambiente 5. La capacità di accettare lambiente Controllo e Ambiente

37 Controllo e stress - Glass & Singer (1972) Hanno esposto 2 gruppi di soggetti ad un rumore fastidioso e ad alto volume (rumore di un jet al decollo) Ad un gruppo (controllo) è stato detto che attraverso un pulsante avrebbero potuto controllare il rumore (cosa che peraltro hanno fatto molto di rado) allaltro gruppo è stato detto che non poteva in nessun modo modificare il rumore Successivamente ai 2 gruppi sono stati dati dei compiti da svolgere (correzione di testi, ecc.) Il gruppo di controllo ha fatto molti meno errori

38 DL (SOSTITUISCE 626) PER IL RISCHIO PSICOSOCIALE.

39 Fumo di sigaretta Dislipidemia Obesità e sindrome metabolica Diabete Ipertensione arteriosa Sedentarietà Consumo di alcolici CAUSE RECENTI DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE Tutti questi FR hanno, almeno in parte, unorigine psico-sociale e molti sono correlati allo stress

40 GLOBALIZZAZIONE deregolazione liberalizzazione stato sociale privatizzazioni MERCATO DEL LAVORO Precarietà Disparità trattamento Fragilità dei rapporti Minor protezione sociale Flessibilità geografica INTERVENTI ORGANIZZATIVI Riduzione personale Turni Flessibilità di orario Produttività Controlli elettronici Divieto di aggregazione assenteismo, cardiopatia, malattie psichiche, infortuni, disturbi muscoloscheletrici CARATTERISTICHE DEL LAVORO Job demand social support? Work hours reward? Job insecurity control?

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42 POTREBBE SERVIRE DA LINK CON LA CASISTICA VVF E FOCUS ON FR

43 Modelli valutazione stress lavorativo Demand/control (estrinseca, situazionale) Effort/reward imbalance (estrinseca, situazionale) - Overcommitment (intrinseca, personale) superimpegno (excessive coping=affrontare i problemi in maniera esagerata). -Predittivo di elevati valori di PA durante il giorno -Predittivo di elevata cortisolemia al mattino (potrebbe essere che un overcommitted affronta male il job strain) 1 2

44 Landsbergis et al. In Adler, NE, Marmot M, McEwen BS, Stewart J (eds.) Socioeconomic status and health in industrialized nations(pp ). New York: New York Academy of Sciences, Job Strain and Work Ambulatory Systolic BP by Occupational Status (n=283 men, Time 1)

45 Ventricolografia nella cardiomiopatia da stress Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress Wittstein I et al. N Engl J Med 2005; 352: pazienti con disfunzione ventricolare reversibile e marcato incremento delle catecolamine dopo stress emozionale (lutto, interrogatorio in tribunale).


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