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Profilassi anti-tromboembolica ed antibiotica Dr. Sergio Longo UO Ortopedia e Traumatologia Ospedale S.Giovanni di Dio Direttore Dr. A. Petrini.

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1 Profilassi anti-tromboembolica ed antibiotica Dr. Sergio Longo UO Ortopedia e Traumatologia Ospedale S.Giovanni di Dio Direttore Dr. A. Petrini

2 Trombosi venosa profonda (TVP) Rappresenta locclusione trombotica parziale o completa (confermata da tecniche di imaging) del sistema venoso profondo degli arti inferiori, tale da indurre sintomatologia dolorosa o gonfiore

3 Incidenza trombosi venosa profonda (TVP) SENZA PROFILASSI Protesi totale danca 50 % Protesi totale di ginocchio %

4 INQUADRAMENTO DEL RISCHIO (Linee guida Regione Toscana) FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 1 Uso di estroprogestinici Allettamento prolungato (> 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Infezioni gravi Insufficienza respiratoria o cardiaca Obesità grave Sindrome nefrosica Presenza di varici arti inferiori Malattia cronica infiammatoria intestinaleFATTORI DI RISCHIO: PUNTI 1 Uso di estroprogestinici Allettamento prolungato (> 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Infezioni gravi Insufficienza respiratoria o cardiaca Obesità grave Sindrome nefrosica Presenza di varici arti inferiori Malattia cronica infiammatoria intestinale

5 INQUADRAMENTO DEL RISCHIO (Linee guida Regione Toscana) FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 2 Tvp pregressa Diatesi trombofilica conosciuta Gravidanza Paralisi di uno o più arti Neoplasie in fase attivaFATTORI DI RISCHIO: PUNTI 2 Tvp pregressa Diatesi trombofilica conosciuta Gravidanza Paralisi di uno o più arti Neoplasie in fase attiva

6 Trombosi venosa profonda (TVP) SINTOMATOLOGIA CLINICA Dolore spontaneo Gonfiore Cianosi Iperemia dellarto inferiore interessato Nel % dei casi le TVP postoperatorie sono asintomatiche

7 INDAGINI STRUMENTALI Ecocolordoppler Flebografia Scintigrafia con fibrinogeno marcato (I 125) Scintigrafia con piastrine autologhe marcate con TC 99

8 EMBOLIA POLMONARE (EP) Dispnea Tosse Dolore toracico Sincope Tachipnea (> 20 atti/minuto) Tachicardia Cianosi Emottisi Deliquio SINTOMATOLOGIA CLINICA

9 EMBOLIA POLMONARE (EP) Embolia polmonare massiva Embolia polmonare sub-massiva Embolia polmonare non massiva Cuore polmonare acuto QUADRI CLINICI

10 EMBOLIA POLMONARE (EP) Valutazione clinica Esami bio-chimici (emo-gas, D-dimero) Angiografia TC spirale Scintigrafia polmonare Ecocolordoppler cardiaco Ecocolordoppler venoso arti inferiori DIAGNOSI

11 PROFILASSI DELLA TVP Mezzi fisici Profilassi farmacologica

12 MEZZI FISICI CPI ( COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE ) CALZE ELASTICHE CPI ( COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE ) CALZE ELASTICHE

13 Azioni della terapia compressiva Agisce sul sistema venoso superficiale e profondo diminuendo il calibro venoso, i reflussi patologici, il volume delle varici superficiali Diminuisce il volume ematico del 45% in clinostatismo e del 62% in ortostatismo Aumenta la pressione tissutale favorendo il riassorbimento delledema Aumenta la fibrinolisi distrettuale e diminuisce il fattore VII della coagulazione

14 Controindicazioni della terapia compressiva Arteriopatia obliterante periferica Allettamento superiore alle 72 ore Affezioni cutanee Neuropatia diabetica Insufficienza cardiaca scompensata Scarsa tollerabilità da parte dei pazienti

15 PROFILASSI FARMACOLOGICA ASA Anticoagulanti orali Eparina non frazionata EBPM (enoxaparina, dalteparina, nadroparina, revibaparina) Fondaparinux Dabigatran

16 A cido acetil SA licilico Poco usato per la mancanza di studi scientifici adeguati e minore efficacia

17 Anticoagulanti orali Poco usati in Italia per minore efficacia clinica e maggiori difficoltà di gestione per il monitoraggio dellINR

18 Eparina non frazionata Poco usata perché offre una protezione inadeguata a basse dosi e presenta una minore maneggevolezza aggiustando le dosi

19 Eparine a basso peso molecolare Farmaco di scelta è lenoxaparina 4000 u.i./die iniziando la sera prima dellintervento

20 FONDAPARINUX Inibitore del fattore X Problema sanguinamento La prima dose deve essere somministrata almeno 6 ore dopo la fine Inibitore dellintervento

21 DABIGATRAN Inibitore diretto della trombina Somministrazione orale La prima dose (110 mg) deve essere somministrata 1-4 ore dopo la fine dellintervento Dal secondo giorno 220 mg per 4-5 settimane

22 RACCOMANDAZIONI FINALI Enoxaparina, fondaparinux, dabigatran fino alla completa mobilizzazione del paziente (non meno di 4-5 settimane dalloperazione)

23 PROFILASSI ANTIBIOTICA In Italia protesi/anno (pta 65%-ptg 31%)

24 PTA Infezioni 1,5-2% dei casi PTG Infezioni 2,5-5% dei casi

25 Generali Locali Legati allintervento FATTORI DI RISCHIO

26 FATTORI DI RISCHIO GENERALI Sede dellintervento Diabete Psoriasi AR Fumo Obesità Età Infezioni

27 FATTORI LOCALI Vasculopatie Periferiche Focolai Settici - Dentari - Cutanei - Urinari

28 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALLINTERVENTO Presenza di drenaggi Accuratezza dei lavaggi Necrosi tissutale Durata dellintervento

29 DIAGNOSI Esame obiettivo (tumefazione, febbre, dolore, arrossamento, deiscenza della ferita, secrezioni, tramiti fistolosi) Esami strumentali ( RX, Scintigrafia, PET) Esami bioumorali (Leucociti, Ves,Pcr, Fibrinogeno) Esami colturali (tamponi, es. liquido articolari)

30 CLASSIFICAZIONE Tempo (precoci, ritardate, tardive) Contagio (contaminazione intraopeatoria, diretta postoperatoria, ematogena) Germe

31 PREVENZIONE Preparazione del Paziente Tecnica chirurgica Gestione postoperatoria della ferita Profilassi antibiotica

32 PROFILASSI ANTIBIOTICA Scelta del farmaco Tempi di somministrazione Durata della somministrazione

33 Scelta del farmaco Lantibiotico ideale dovrebbe avere: Uneccellente attività in vitro Unefficace penetrazione nei tessuti Unemivita sierica relativamente lunga Scarsa tossicità Basso costo

34 STAPHILOCOCCUS AUREUS ED EPIDERMIDIS

35 Amoxicillina/A.Clavulanico 2,2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore) Ampicillina/Sulbactam 3 gr 3 dosi (una ogni 8 ore) Cefazolina 1gr 3 dosi (una ogni 8 ore) Cefuroxime 2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore) Vancomicina 1 gr Teicoplanina mg Gentamicina 80 mg

36 Tempi di somministrazione Prima somministrazione:via endovenosa entro i 60 minuti che precedono linizio dellintervento Dosi successive:in base alla farmacocinetica dellantibiotico sceltoP

37 Durata della profilassi Non esiste attualmente evidenza scientifica secondo la quale il prolungamento della terapia antibiotica porta ad una riduzione della percentuale dinfezioni

38 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Lo scopo della profilassi antibiotica in chirurgia è quello di ottenere dei valori sierici e tissutali di antibiotico,al momento dellincisione e per tutta la durata dellintervento,idonei ad inibire/uccidere i batteri che possono contaminare il campo operatorio. Non esistono evidenze scientifiche per protrarre la profilassi antibiotica oltre le 24 ore. Continuare a lungo la profilassi non riduce lincidenza di infezione e,nel caso che questa si verifichi,sarà provocata con maggiore probabilità da un microorganismo resistente.Inoltre è una pratica irragionevolmente costosa.

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