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Embolia polmonare. Embolia Polmonare: definizione Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami, da parte di materiale embolico di origine.

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Presentazione sul tema: "Embolia polmonare. Embolia Polmonare: definizione Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami, da parte di materiale embolico di origine."— Transcript della presentazione:

1 Embolia polmonare

2 Embolia Polmonare: definizione Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami, da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare. 95% TVP TVP + EP = Malattia trombo-embolica venosa

3 SORGENTI EMBOLICHE Arti inferiori 70-90%Arti inferiori 70-90% Addome10-20%Addome10-20% Vena cava superiore 10-20%Vena cava superiore 10-20% Sede della trombosi Caratteristiche del trombo Terapia antitrombotica Incidenza/Severità TEP

4 EMBOLIA POLMONARE EPIDEMIOLOGIA UNA DELLE PIU FREQUENTI MALATTIE CARDIOPOLMONARI Incidenza ITALIA: nuovi casi x anno Incidenza Paesi Industrializzati 0,5 casi/anno x 1000 abitanti Incidenza TVP annua: 1,0 x 1000

5 EMBOLIA POLMONARE CLASSIFICAZIONE 2000 Task Force Eur. Heart Journ -TEP MASSIVE -TEP NON MASSIVE (sottogruppo sub- massive) 2001 ANMCO-SIC - TEP CRITICA - TEP NON CRITICA

6 fattori di rischio PRIMARI Mutazione del gene per il fattore V Resistenza alla proteina C attivata Mutazione del gene della protrombina Mutazione del gene della proteina C Deficit di proteina S Deficit di Antitrombina III Iperomocisteinemia Anticorpi antifosfolipidi

7 fattori di rischio SECONDARI Età avanzata Obesità Fumo di sigaretta Ipertensione arteriosa sistemica Chirurgia /immobilizzazione/trauma Contraccettivi orali/gravidanza/postpartum Cancro e chemioterapia per cancro Ictus/traumi del midollo spinale Inserimento di catetere venoso centrale

8 FISIOPATOLOGIA Alterazione emodinamica polmonare Alterata circolazione sistemica Alterata funzione cardiaca Alterazione circolazione coronarica Conseguenze emodinamiche Aumento delle resistenze vascolari polmonari Alterato scambio di gas Iperventilazione alveolare Aumento delle resistenze delle vie aeree Diminuzione della compliance polmonare Conseguenze respiratorie

9 EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI Clinica (anamnesi, EO) ECG Esami di laboratorio (d-dimero, EGA) RX torace Angiografia Scintigrafia polmonare TC spirale Doppler venoso P. Clinica bassaalta intermedia

10 SEGNI E SINTOMI Dispnea 82% Frequenza respiratoria > 20 /min60% Frequenza cardiaca > 100 battiti/min40% Dolore toracico49% Sincope20% Tosse14% Emottisi 7%

11 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Infarto miocardico Polmonite Insufficienza cardiaca congestizia Miocardiopatia Ipertensione polmonare primitiva Asma Pericardite Carcinoma intratoracico Fratture costali Pneumotorace Costocondrite Ansia

12 ECG Blocco di branca destra completo o incompleto Onda S in DI e aVL > 1,5 mm QS in DIII e aVF ma non in DII Inversione dellonda T in DIII e aVF Zona di transizione spostata verso V5 Asse QRS >90 gradi Basso voltaggio derivazioni arti inferiori

13 RX TORACE Segno di Westermark (oligoemia focale) Risalita dellemidiaframma sul lato interessato Versamento pleurico Aumento dei diametri cardiaci

14 EGA PO2 PCO2 D (A-a) O2 Bassa sensibilità e specificità

15 D-DIMERO PLASMATICO Prodotto degradazione fibrina Utile solo per escludere EP se è normale Valori > 500 mcg/L Sensibilità 99% Specificità % presente in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro)

16 Iter diagnostico proposto D-Dimero NEGATIVO Bassa/mod P. Clin Alta P. Clin No ulteriori accertamenti Seguire pz. per tre mesi Ulteriori accertamenti - + Seguire pz. per tre mesi Terapia

17 Iter diagnostico proposto D-Dimero POSITIVO IMAGING - + Seguire pz. per tre mesi Terapia

18 Rx torace Sensib. Media Specific. Media Studi retrospettivi Angiopneumografia Gold standard ?? Scintigrafia Sensib. 70% Specif. 84%Hoffman. Clin Nucl Med 1994 TC spirale Sensib % Specif % Safriel. Clin Imag Angio RM Sensib. 93% Specif. 94% Matsuoka. J MR Imag IMAGING NELLEMBOLIA POLMONARE

19 IMAGING NELLA TVP Eco-color-Doppler Sensib. 95% Specific. 99% Lewis. Radiology 1994 Flebografia Gold Standard ?? TC spirale Sensib. 100% Specific. 96% Baldt. Radiology 1996 Flebo RM Sensib % Specific % Fraser. Ann Intern Med 2002

20 ANGIOGRAFIA POLMONARE Gold standard Test invasivo, potenzialmente rischioso Test di I livello nei pazienti emodinamicamente instabili Test di conferma se altri NON DIAGNOSTICI in caso di forte sospetto clinico SE 98% SPE 98% Di elezione se indicazione a trombolisi locoregionale embolectomia mediante aspirazione frammentazione meccanica del coagulo

21 SCINTIGRAFIA POLMONARE consente studio della funzione di ventilazione e perfusione polmonare (s. perfusione sens 92% e spec 87%; s. vent/perf sens 92%, spec 100% e accuratezza dg 93%) …. ma ……

22 TC SPIRALE Ottima sensibilità e specificità Rapidità di esecuzione Elevata risoluzione spaziale Dg in pz con elevata P. Clinica Dg in pz con patologie polmonari Dg rapida Controindicazioni angiopneumogr. controindicazioni Allergia MdC iodato Grave I.R. Gravidanza indicazioni

23 TAC SPIRALE Più semplice, disponibile ed economica della scintigrafia Visualizzazione diretta trombi, segni indiretti (dilatazione arteria polmonare, versam. pleurico) Evidenzia EP sia centrale, che lobare o segmentaria, problematico il rilevamento di lesioni periferiche SE 55-90%; SPE % Monitorare la terapia trombolitica

24 Trattamento e profilassi ° Medico ° Chirurgico ° Interventistico

25 Terapia medica: obiettivi Riduzione della mortalità Prevenzione delle recidive emboliche Prevenzione della sindrome post- trombotica Raggiungere questi scopi con minimi effetti collaterali

26 Linee guida ANMCO-SIC, Ital Heart J 2001 Classificazione EP Acuta

27 EP Massiva con shock o sincope EP Submassiva con disfunzione ventricolare destra EP Submassiva con normale funzione ventricolare destra EP Minore Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386

28 Terapia EP Acuta EP Massiva con shock o sincope –Trombolisi o embolectomia EP Submassiva con disfunzione ventricolare destra –Anticoagulanti –Trombolisi EP Submassiva con normale funzione ventricolare destra –Anticoagulanti EP Minore –Anticoagulanti Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386

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30 Intervallo utile per la Trombolisi Daniels, Am J Cardiol 1997; 80:184 Correlazione inversa tra la durata dei sintomi ed il beneficio a breve e lungo termine Per ogni giorno trascorso dallinizio della sintomatologia si ha una riduzione della riperfusione polmonare pari allo 0.8% La trombolisi deve essere eseguita il più precocemente possibile ma il beneficio supera ancora il rischio entro 14 giorni dallinizio della sintomatologia

31 Terapia anticoagulante orale Fase acuta Da iniziare entro dallinizio delleparina, embricata con essa per 4-5 giorni Dopo due giorni consecutivi di INR tra 2 e 3 può essere sospesa terapia eparinica

32 Per almeno tre mesi se TEP con fattori di rischio temporanei Per almeno sei mesi se TVP idiopatica o assenza di TVP documentabile Per almeno dodici mesi o indefinitamente se prima TEP in presenza di fattori di rischio persistenti o se TVP ricorrente Terapia anticoagulante orale Fase cronica

33 Trattamento ° Medico ° Chirurgico ° Interventistico Fibrinolisi regionale Trombectomia percutanea

34 Terapia interventistica EP Fibrinolisi loco-regionale Disostruzione meccanica –Frammentazione –PTA Trombo –Trombo-aspirazione

35 Indicazioni per la terapia distrettuale EP centrale massiva EP recente Condizioni cliniche critiche

36 Tempi di esecuzione molto brevi con rapida rivascolarizzazione polmonare Mortalità < dell' intervento chirurgico in CEC Possibile in pazienti con controindicazione alla chirurgia

37 PREVENZIONE PRESIDI MECCANICI: Calze elastiche a compressione graduata Compressione pneumatica intermittente Filtro cavale PRESIDI FARMACOLOGICI: Eparina non frazionata 5000 U 2-3 volte al dì per via sottocutanea Eparina a basso peso molecolare (effetto dose- risposta più prevedibile, emivita plasmatica più lunga, minor rischio di sanguinamento)

38 Rischio tromboembolico paziente chirurgico paziente internistico basso moderatoelevato molto elevato

39 Classificazione del rischio tromboembolico Basso Chirurgia minore in pz < 40 anni senza fattori di rischio, TURP Malattia infiammatoria acuta, allettamento< 3 giorni, età < 65 anni senza altri fattori di rischio Moderato Chirurgia minore in pz con altri fattori di rischio Chirurgia maggiore in pz < 40 anni senza altri fattori di rischio Chirurgia artroscopica del ginocchio o traumi minori degli arti inferiori con fattori di rischio Malattia infiammatoria acuta, allettamento > 3 giorni, con età > 65 anni o con altri fattori di rischio Elevato Chirurgia maggiore in pz >60 anni o in pz > 40 anni con altri fattori di rischio Patologia medica ad alto rischio, allettamento > 3 g Molto elevato Chirurgia maggiore in pz > 40 anni con pregressa malattia tromboembolica, trombofilia, politrauma, protesi danca o ginocchio, chirurgia per frattura danca, traumi spinali

40 Filtro cavale: Dispositivo meccanico che, impiantato a livello della VC, impedisce la migrazione degli emboli verso il circolo polmonare o ne determina la frantumazione a dimensioni non significative.

41 Indicazioni al filtro cavale Controindicazioni alla terapia anticoagulante in pazienti con TVP e/o EP EP durante trattamento anticoagulante Pazienti chirurgici ad alto rischio di EP Trombosi iliaco-cavale flottante


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