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P. Angeli Dip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova Il dolore toracico Emergenze Mediche Treviso 19 Maggio 2009.

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1 P. Angeli Dip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova Il dolore toracico Emergenze Mediche Treviso 19 Maggio 2009

2 Orientamento diagnostico (2) I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che favoriscono lidentificazione dellemergenza ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita del paziente comprendono: Dispnea Cianosi Sudorazione profusa Sincope Alterazioni dell ECG IL DOLORE TORACICO

3 Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è dovuto allinfiammazione della pleura parietale adiacente alla regione del polmone sede della patologia. Il parenchima polmonare e la pleura viscerale non hanno fibre sensitive dolorifiche. Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale. La caratteristica più importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato dai colpi di tosse o dalle espirazioni profonde. Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore. Lassociazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso la diagnosi di polmonite. Il dolore nelle patologie dellapparato respiratorio (1) IL DOLORE TORACICO

4 Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea. Linfarto polmonare secondario ad embolia è unaltra causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi. Una embolia polmonare massiva può anche causare un dolore toracico così forte da essere simile a quello di un infarto del miocardio. Si può associare a segni di trombosi venosa agli arti inferiori. Lassociazione tra dolore polmonare e emottisi possono anche suggerire la presenza di una neoplasia polmonare ancora misconosciuta. Il dolore nelle patologie dellapparato respiratorio (2) IL DOLORE TORACICO

5 La tromboembolia polmonare (TEP)

6 E una delle malattie più frequenti dellapparato cardiovascolare. Ciò nonostante, è molto sottostimata da un punto di vista clinico al punto che nell % dei casi riscontrati allesame autoptico non erano stati diagnosticati. E una delle malattie più frequenti dellapparato cardiovascolare. Ciò nonostante, è molto sottostimata da un punto di vista clinico al punto che nell % dei casi riscontrati allesame autoptico non erano stati diagnosticati. La diagnosi clinica è resa a volte difficile da una presentazione clinica subdola o dalla coesistenza di altre patologie. La diagnosi clinica è resa a volte difficile da una presentazione clinica subdola o dalla coesistenza di altre patologie. E una delle cause più frequente di morte. In USA, Europa ed in Italia si registrano circa , e nuovi casi per anno, rispettivamente. In USA, Europa ed in Italia si registrano circa , e nuovi casi per anno, rispettivamente. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Dati epidemiologici relativi alla TEP

7 Il sospetto diagnostico deve nascere in presenza di uno o più dei seguenti sintomi e/o segni: Il sospetto diagnostico deve nascere in presenza di uno o più dei seguenti sintomi e/o segni: dolore toracico di tipo pleuricodolore toracico di tipo pleurico dispneadispnea tachipneatachipnea tachicardiatachicardia sincope/sudorazione/ipotensione arteriosasincope/sudorazione/ipotensione arteriosa cianosi/ipossiemiacianosi/ipossiemia turgore delle vene del colloturgore delle vene del collo segni di trombosi venosa profonda agli arti inferiorisegni di trombosi venosa profonda agli arti inferiori Nessuno di questi sintomi o segni è però specifico. Nessuno di questi sintomi o segni è però specifico. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Sospetto diagnostico

8 TEP massiva TEP massiva sono interessati almeno due rami lobari dellarteria polmonare (possibili shock cardiogeno e arresto cardiaco)sono interessati almeno due rami lobari dellarteria polmonare (possibili shock cardiogeno e arresto cardiaco) TEP submassiva TEP submassiva è interessato un ramo segmentario dellarteria polmonareè interessato un ramo segmentario dellarteria polmonare Micro TEP Micro TEP da origine ad un quadro di ipertensione polmonare (può essere asintomatica)da origine ad un quadro di ipertensione polmonare (può essere asintomatica) LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Classificazione della TEP

9 Vene degli arti inferiori 70-90% Vene degli arti inferiori 70-90% Vene delladdome 10-20% Vene delladdome 10-20% Vena cava superiore 10-20% Vena cava superiore 10-20% LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Sorgenti emboliche nella TEP

10 Età > 40 anni Età > 40 anni Dato anamnestico di pregressa TEP Dato anamnestico di pregressa TEP Recente chirurgia con anestesia > 30 minuti Recente chirurgia con anestesia > 30 minuti Prolungata immobilizzazione Prolungata immobilizzazione Accidente cerebro-vascolare Accidente cerebro-vascolare Insufficienza cardiaca congestizia Insufficienza cardiaca congestizia Neoplasie Neoplasie Fratture delle ossa lunghe agli arti inferiori Fratture delle ossa lunghe agli arti inferiori Gravidanza o parto recente Gravidanza o parto recente Terapia estrogenica Terapia estrogenica Malattie infiammatorie croniche Malattie infiammatorie croniche Trombofilia genetica o acquisita Trombofilia genetica o acquisita LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Fattori di rischio

11 Sorgenti emboliche nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)

12 Età > 40 anni Età > 40 anni Dato anamnestico di pregressa TEP Dato anamnestico di pregressa TEP Recente chirurgia con anestesia > 30 minuti Recente chirurgia con anestesia > 30 minuti Prolungata immobilizzazione Prolungata immobilizzazione Accidente cerebro-vascolare Accidente cerebro-vascolare Insufficienza cardiaca congestizia Insufficienza cardiaca congestizia Neoplasie Neoplasie Fratture delle ossa lunghe agli arti inferiori Fratture delle ossa lunghe agli arti inferiori Gravidanza o parto recente Gravidanza o parto recente Terapia estrogenica Terapia estrogenica Malattie infiammatorie croniche Malattie infiammatorie croniche Trombofilia genetica o acquisita Trombofilia genetica o acquisita LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Fattori di rischio

13 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Probabilità di TEP Fattori di rischioPunti Segni clinici di trombosi venosa profonda (TVP) 3.0 Diagnosi alternativa giudicata meno probabile di quella di TEP 3.0 Frequenza cardiaca > 100 bpm1.5 Immobilizzazione o chirurgia nelle precdenti 4 settimane 1.5 Pregressa TEP o TVP1.0 Neoplasia (in trattamento, trattata nei 6 mesi precedenti, o in terapia palliativa) 1.0 Probabilità di TEP Bassa< 2.0 Media Alta> 6.0

14 Rx Torace nella TEP Normale Atelettasia o infiltrato Versamento pleurico Opacità a base pleurica Elevazione del diaframma Ridotta vascolarizzazione Amputazione dellarteria ilare LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)

15 Rx Torace nella TEP LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)

16 Il D-dimero è un prodotto degradazione fibrina. Il D-dimero è un prodotto degradazione fibrina. Se dosato con metodo Elisa un D-dimero normale consente di escludere la diagnosi di TEP in oltre il 90% dei casi. Se dosato con metodo Elisa un D-dimero normale consente di escludere la diagnosi di TEP in oltre il 90% dei casi. Se dosato con metodo Elisa un D-Dimero > 500 mcg/L ha unasensibilità del 99% pecificità 10-40% in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro). Se dosato con metodo Elisa un D-Dimero > 500 mcg/L ha una sensibilità del 99% ma una del specificità 10-40% perché riscontrabile in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro). E un test sensibile ma non specifico per una sospetta TEP (esclude, sia pure in modo non assoluto la diagnosi clinica se negativo, conferma la diagnosi clinica se positivo, ma la sola positività del D-Dimero non consente una diagnosi certa). E un test sensibile ma non specifico per una sospetta TEP (esclude, sia pure in modo non assoluto la diagnosi clinica se negativo, conferma la diagnosi clinica se positivo, ma la sola positività del D-Dimero non consente una diagnosi certa). LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) D-dimero nella TEP

17 Ha avuto un ruolo importante per la diagnosi di TEP negli ultimi 30 anni. Ha avuto un ruolo importante per la diagnosi di TEP negli ultimi 30 anni. Una scintigrafia perfusoria normale esclude la diagnosi di TEP (labbinamento con la scintigrafia ventilatoria è necessario solo in presenza di lesioni polmonari). Una scintigrafia perfusoria normale esclude la diagnosi di TEP (labbinamento con la scintigrafia ventilatoria è necessario solo in presenza di lesioni polmonari). Una scintigrafia perfusoria giudicata ad alta probabilità per TEP è fortemente diagnostica. Una scintigrafia perfusoria giudicata ad alta probabilità per TEP è fortemente diagnostica. Nella pratica quotidiana in oltre il 50% dei pazienti con TEP non cè alla scintigrafia perfusoria un quadro giudicato ad alta probabilità per TEP e inoltre il 50% dei pazienti senza TEP non cè un quadro giudicato normale. Nella pratica quotidiana in oltre il 50% dei pazienti con TEP non cè alla scintigrafia perfusoria un quadro giudicato ad alta probabilità per TEP e inoltre il 50% dei pazienti senza TEP non cè un quadro giudicato normale. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Scintigrafia perfusoria nella TEP

18 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Scintigrafia perfusoria nella TEP N.B. E importante la scintigrafia ventilatoria se al Rx del torace esistono delle lesioni nelle stesse aree

19 E più semplice, più facilmente accessibile (specie in urgenza) e meno costosa della scintigrafia perfusoria. E più semplice, più facilmente accessibile (specie in urgenza) e meno costosa della scintigrafia perfusoria. Consente di visualizzare direttamente gli emboli e altre lesioni che possono supportare o meno la diagnosi di TEP. Consente di visualizzare direttamente gli emboli e altre lesioni che possono supportare o meno la diagnosi di TEP. La sue sensibilità e specificità per la diagnosi di TEP variano dal %, e dal %, rispettivamente. La sue sensibilità e specificità per la diagnosi di TEP variano dal %, e dal %, rispettivamente. Evidenzia TEP sia centrale, che lobare o segmentaria ma non quelle subsegmentarie (6-30% dei pazienti con TEP). Ne consegue: Evidenzia TEP sia centrale, che lobare o segmentaria ma non quelle subsegmentarie (6-30% dei pazienti con TEP). Ne consegue: 1) che è meno sicuro escludere una TEP sulla base di una TC spirale negativa che sulla base di una scintigrafia perfusoria negativa. 1) che è meno sicuro escludere una TEP sulla base di una TC spirale negativa che sulla base di una scintigrafia perfusoria negativa. 2) che è più sicuro basare una diagnosi di TEP su una TC spirale positiva che su una scintigrafia perfusoria positiva. 2) che è più sicuro basare una diagnosi di TEP su una TC spirale positiva che su una scintigrafia perfusoria positiva. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) CT spirale nella TEP

20 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) CT spirale nella TEP

21 E positivo nel 10-20% di tutti i pazienti con sintomi o segni di sospetta trombosi venosa profonda (TVP) agli arti inferiori e nel 50% di quelli con diagnosi certa di TEP. E positivo nel 10-20% di tutti i pazienti con sintomi o segni di sospetta trombosi venosa profonda (TVP) agli arti inferiori e nel 50% di quelli con diagnosi certa di TEP. Unecodoppler venoso negativo non può pertanto escludere la diagnosi di TEP. Unecodoppler venoso negativo non può pertanto escludere la diagnosi di TEP. Anche unecodoppler venoso positivo deve essere giudicato con attenzione potendo a volte evidenziare esiti di una TVP pregressa. Anche unecodoppler venoso positivo deve essere giudicato con attenzione potendo a volte evidenziare esiti di una TVP pregressa. Va quindi considerato con attenzione ai fini della diagnosi di TEP e, soprattutto, dellavvio di una terapia anticoagulante un ecodoppler venoso positivo solo in pazienti senza storia di pregressa TVP e con una diagnosi clinica di TEP ad alta probabilità. Va quindi considerato con attenzione ai fini della diagnosi di TEP e, soprattutto, dellavvio di una terapia anticoagulante un ecodoppler venoso positivo solo in pazienti senza storia di pregressa TVP e con una diagnosi clinica di TEP ad alta probabilità. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Ecodoppler venoso degli arti inferiori nella TEP

22 In letteratura, solo nel 47-74% dei casi di TEP sono disponibili i dati ecocardiografici. In letteratura, solo nel 47-74% dei casi di TEP sono disponibili i dati ecocardiografici. E poco sensibile (40%), ma quasi sempre positivo nei casi gravi (TEP massiva). E poco sensibile (40%), ma quasi sempre positivo nei casi gravi (TEP massiva). Nella TEP massiva evidenzia: Nella TEP massiva evidenzia: un sovraccarico emodinamico del ventricolo destro che appare dilatato e ipocinetico.un sovraccarico emodinamico del ventricolo destro che appare dilatato e ipocinetico. una pressione arteriosa polmonare aumentata ( mmHg)una pressione arteriosa polmonare aumentata ( mmHg) una arteria polmonare dilatata, una vena cava inferiore dilatata (non collassa in inspirazione).una arteria polmonare dilatata, una vena cava inferiore dilatata (non collassa in inspirazione). Può inoltre escludere altre patologie (per s. infarto, versamento pleuro/pericardico). Può inoltre escludere altre patologie (per s. infarto, versamento pleuro/pericardico). LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Ecocardiografia nella TEP

23 Rappresenta il gold standard per la diagnosi di TEP ma è unindagine invasiva e rischiosa. La morbidità (complicanze maggiori) è risultata pari allo 0.8 % e la mortalità è risultata pari allo 0.5%. Rappresenta il gold standard per la diagnosi di TEP ma è unindagine invasiva e rischiosa. La morbidità (complicanze maggiori) è risultata pari allo 0.8 % e la mortalità è risultata pari allo 0.5%. E pertanto impiegata come test diagnostico di conferma se i tests non invasivi (TC spirale e scintigrafia polmonare perfusoria) non sono risultati diagnostici in presenza di una diagnosi clinica di TEP ad alta probabilità. E pertanto impiegata come test diagnostico di conferma se i tests non invasivi (TC spirale e scintigrafia polmonare perfusoria) non sono risultati diagnostici in presenza di una diagnosi clinica di TEP ad alta probabilità. E impiegato come tests diagnostico di primo livello nei pazienti emodinamicamente instabili. E impiegato come tests diagnostico di primo livello nei pazienti emodinamicamente instabili. E infine impiegata nei pazienti in cui è indicata la terapia trombolitica loco-regionale. E infine impiegata nei pazienti in cui è indicata la terapia trombolitica loco-regionale. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Angiografia polmonare nella TEP

24 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Algoritmo nella diagnosi di TEP ad bassa probabilità TC spirale o scintigrafia perf. (SP) TC positivaBassa /intermedia prob. alla SPSP negativa Diagnosi confermataDiagnosi esclusaDoppler venoso arti inf. Positivo Diagnosi confermata Negativo Diagnosi esclusa Alta prob. alla SP Doppler venoso arti inf. Negativo TC/Angiografia polmonare

25 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Algoritmo nella diagnosi di TEP a probabilità intermedia TC spirale o scintigrafia perf. (SP) TC positivaQualunque prob. alla SPSP negativa Diagnosi confermataDiagnosi esclusaDoppler venoso arti inf. Positivo Diagnosi confermata Negativo TC/Angiografia polmonare

26 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Algoritmo nella diagnosi di TEP ad alta probabilità TC spirale o scintigrafia perf. (SP) TC positiva o alta prob. alla SPQualunque prob. alla SPSP negativa Diagnosi confermataDiagnosi esclusaDoppler venoso arti inf. Positivo Diagnosi confermata Negativo TC/Angiografia polmonare

27 La TEP rappresenta spesso un evento fatale. La mortalità è pari a circa il 30% nei casi non trattati. La TEP rappresenta spesso un evento fatale. La mortalità è pari a circa il 30% nei casi non trattati. La maggior parte dei decessi è legata ad un episodio di TEP che ricorre entro poche ore dallevento iniziale. La maggior parte dei decessi è legata ad un episodio di TEP che ricorre entro poche ore dallevento iniziale. La terapia anticoagulante riduce la mortalità al 2-8%. La terapia anticoagulante riduce la mortalità al 2-8%. Ne consegue che la terapia anticoagulante deve essere iniziata il più presto possibile. Ne consegue che la terapia anticoagulante deve essere iniziata il più presto possibile. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia della TEP

28 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Lalgoritmo di trattamento della TEP

29 Quale anticoagulante devo somministrare? Quale anticoagulante devo somministrare? A che dose?A che dose? Per quanto tempo?Per quanto tempo? Devo somministrare un farmaco fibrinolitico? Devo somministrare un farmaco fibrinolitico? Devo posizionare un filtro in vena cava inferiore? Devo posizionare un filtro in vena cava inferiore? E indicata lembolectomia? E indicata lembolectomia? LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia nella TEP

30 Va iniziata il più precocemente possibile, anche su base empirica se il sospetto di TEP è alto ed il rischio emorragico non eccessivo. Va iniziata il più precocemente possibile, anche su base empirica se il sospetto di TEP è alto ed il rischio emorragico non eccessivo. Il suo inizio va invece valutato caso per caso se il sospetto di TEP è moderato o se cè un elevato rischio di sanguinamento. Il suo inizio va invece valutato caso per caso se il sospetto di TEP è moderato o se cè un elevato rischio di sanguinamento. La terapia anticoagulante previene la formazione di coaguli ma non lisa né riduce le dimensioni del trombo/embolo già esistente. La terapia anticoagulante previene la formazione di coaguli ma non lisa né riduce le dimensioni del trombo/embolo già esistente. Il suo obiettivo è quello di prevenire eventi ricorrenti di TEP per cui il suo scopo è quello di portare il più rapidamente possibile laPTT in range terapeutico ( volte laPTT iniziale). Il suo obiettivo è quello di prevenire eventi ricorrenti di TEP per cui il suo scopo è quello di portare il più rapidamente possibile laPTT in range terapeutico ( volte laPTT iniziale). LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

31 Solo se il sospetto diagnostico di TEP è confermato cè lindicazione alla terapia trombolitica la quale richiede la temporanea sospensione della terapia anticoagulante. Solo se il sospetto diagnostico di TEP è confermato cè lindicazione alla terapia trombolitica la quale richiede la temporanea sospensione della terapia anticoagulante. Lembolectomia va considerata nei pazienti che per gravità di presentazione richiederebbero la terapia fibrinolitica ma nei quali la fibrinolisi è controindicata. Lembolectomia va considerata nei pazienti che per gravità di presentazione richiederebbero la terapia fibrinolitica ma nei quali la fibrinolisi è controindicata. Il posizionamento del filtro in vena cava inferiore trova indicazione in paziente con diagnosi di TEP confermata quando è controindicata la terapia anticoagulante o quando la stessa ha prodotto una complicanza emorragica. Il posizionamento del filtro in vena cava inferiore trova indicazione in paziente con diagnosi di TEP confermata quando è controindicata la terapia anticoagulante o quando la stessa ha prodotto una complicanza emorragica. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Altre terapie nella TEP

32 Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP Severa ipossia Severa ipossia Importanti difetti di perfusione polmonare Importanti difetti di perfusione polmonare Disfunzione ventricolare destra Disfunzione ventricolare destra Emboli flottanti in atrio/ventricolo destro in presenza di una pervietà del forame ovale Emboli flottanti in atrio/ventricolo destro in presenza di una pervietà del forame ovale LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Indicazioni alla terapia fibrinolitica nella TEP

33 Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante TEP ricorrente nonostante la terapia anticoagulante TEP ricorrente nonostante la terapia anticoagulante Complicazione della terapia anticoagulante Complicazione della terapia anticoagulante Compromissione emodinamica o respiratoria severa (con conseguente elevato rischio di mortalità in caso di un eventuale altro episodio di TEP). Compromissione emodinamica o respiratoria severa (con conseguente elevato rischio di mortalità in caso di un eventuale altro episodio di TEP). LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Indicazioni al filtro in vena cava inf. nella TEP

34 Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP in un paziente con controindicazione alla terapia fibrinolitica Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP in un paziente con controindicazione alla terapia fibrinolitica Emboli flottanti in atrio destro o ventricolo destro in presenza di una pervietà del forame ovale. Emboli flottanti in atrio destro o ventricolo destro in presenza di una pervietà del forame ovale. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Indicazioni allembolectomia nella TEP

35 Le opzioni terapeutiche sono rappresentate da: Le opzioni terapeutiche sono rappresentate da: Eparina a basso peso molecolare per via s.c.Eparina a basso peso molecolare per via s.c. Eparina non frazionata per via e.v.Eparina non frazionata per via e.v. Fondaparinux per via s.c.Fondaparinux per via s.c. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

36 Leparina a basso peso molecolare per via s.c. è preferibile nel paziente con TEP stabile emodinamicamente perché, confrontata con leparina non frazionata per via e.v.: Leparina a basso peso molecolare per via s.c. è preferibile nel paziente con TEP stabile emodinamicamente perché, confrontata con leparina non frazionata per via e.v.: Riduce di più la mortalitàRiduce di più la mortalità Riduce di più gli episodi di TEP ricorrenteRiduce di più gli episodi di TEP ricorrente Riduce di più le dimensioni del tromboRiduce di più le dimensioni del trombo Determina meno complicanze emorragiche.Determina meno complicanze emorragiche. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

37 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP Weitz J.I. N. Engl. J. Med ; 337 :

38 Le formulazioni di eparina a basso peso moolecolare per via s.c. comprendono: Le formulazioni di eparina a basso peso moolecolare per via s.c. comprendono: EnoxaparinaEnoxaparina TinzaparinaTinzaparina DalteparinaDalteparina NandroparinaNandroparina ArdeparinaArdeparina ReviparinaReviparina LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

39 Il monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è necessario nei pazienti trattati con eparina a basso peso molecolare tranne che in alcuni condizioni particolari quali: Il monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è necessario nei pazienti trattati con eparina a basso peso molecolare tranne che in alcuni condizioni particolari quali: Obesità severa (BMI > 40)Obesità severa (BMI > 40) Importante riduzione del peso corporeo (< 45 Kg nella donna e < 57 Kg nelluomo)Importante riduzione del peso corporeo (< 45 Kg nella donna e < 57 Kg nelluomo) Insufficienza renaleInsufficienza renale GravidanzaGravidanza LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

40 Leparina non frazionata per via e.v. è preferibile nel paziente con TEP nelle seguenti circostanze cliniche: Leparina non frazionata per via e.v. è preferibile nel paziente con TEP nelle seguenti circostanze cliniche: Ipotensione arteriosa persistente a seguito di TEPIpotensione arteriosa persistente a seguito di TEP Paziente candidato alla terapia fibrinoliticaPaziente candidato alla terapia fibrinolitica Elevato rischio di complicanza emorragicaElevato rischio di complicanza emorragica Impossibilità di predire lassorbimento delleparina a basso peso molecolare per via s.c. (obesità, anasarca)Impossibilità di predire lassorbimento delleparina a basso peso molecolare per via s.c. (obesità, anasarca) Paziente con grave insufficienza renalePaziente con grave insufficienza renale LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

41 Leparina non frazionata per via e.v. va somministrata in dose basata sul peso corporeo con un bolo iniziale (80 U/kg di peso corporeo) seguito dallinfusione continua di 18 U/kg di peso/hr o come schema fisso con un bolo iniziale di 5000 U seguito dallinfusione di 1000 U/hr. Leparina non frazionata per via e.v. va somministrata in dose basata sul peso corporeo con un bolo iniziale (80 U/kg di peso corporeo) seguito dallinfusione continua di 18 U/kg di peso/hr o come schema fisso con un bolo iniziale di 5000 U seguito dallinfusione di 1000 U/hr. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

42 Il fondaparinux va somministrato per via s.c. una volta al giorno alla dose di 5 mg per pazienti di peso inferiore di 50 mg, 7.5 mg per pazienti di peso tra Kg, e 10 mg per pazienti di peso > 100 mg. Il fondaparinux va somministrato per via s.c. una volta al giorno alla dose di 5 mg per pazienti di peso inferiore di 50 mg, 7.5 mg per pazienti di peso tra Kg, e 10 mg per pazienti di peso > 100 mg. E controindicato nei pazienti con insufficienza renale. E controindicato nei pazienti con insufficienza renale. Non richiede monitoraggio dei livelli di anti-Xa. Vanno invece monitorati: emocromo, azotemia, creatininemia. Non richiede monitoraggio dei livelli di anti-Xa. Vanno invece monitorati: emocromo, azotemia, creatininemia. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

43 La warfarina viene in genere somministrata dopo un ciclo di terapia eparinica (eparina a basso peso molecolare per via s.c. o eparina non frazionata per via e.v. o fondaparinux per via s.c.). La warfarina viene in genere somministrata dopo un ciclo di terapia eparinica (eparina a basso peso molecolare per via s.c. o eparina non frazionata per via e.v. o fondaparinux per via s.c.). Può essere iniziata lo stesso giorno delleparina o del fondaparinux ma mai prima. Può essere iniziata lo stesso giorno delleparina o del fondaparinux ma mai prima. Ci deve essere un overlap di almeno 5 giorni tra warfarina ed eparina o fandaparinux e loverlap deve continuare finchè laPTT non è in range terapeutico ( il valore basale). Ci deve essere un overlap di almeno 5 giorni tra warfarina ed eparina o fandaparinux e loverlap deve continuare finchè laPTT non è in range terapeutico ( il valore basale). Va impiegata alla dose iniziale di 5 mg/die per 2 giorni consecutivi e poi la dose va aggiustata sullINR che va mantenuto a 2.5 (o comunque tra 2 e 3). LINR va monitorato ogni 1-2 giorni inizialmente, poi trovata la dose di mantenimento di warfarina ogni 1-2 settimane e successivamente ogni 2-4 settimane. Va impiegata alla dose iniziale di 5 mg/die per 2 giorni consecutivi e poi la dose va aggiustata sullINR che va mantenuto a 2.5 (o comunque tra 2 e 3). LINR va monitorato ogni 1-2 giorni inizialmente, poi trovata la dose di mantenimento di warfarina ogni 1-2 settimane e successivamente ogni 2-4 settimane. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

44 La warfarina va continuata in genere per 3 mesi nel paziente al primo episodio di TEP legato ad un fattore di rischio temporaneo (chirurgia, immobilizzazione). La warfarina va continuata in genere per 3 mesi nel paziente al primo episodio di TEP legato ad un fattore di rischio temporaneo (chirurgia, immobilizzazione). La warfarina va continuata almeno per 3 mesi nel paziente al primo episodio di TEP non legato ad un fattore di rischio ma al termine dei 3 mesi se non esiste una condizione di rischio emorragico va considerata la warfarina a tempo indefinito. La warfarina va continuata almeno per 3 mesi nel paziente al primo episodio di TEP non legato ad un fattore di rischio ma al termine dei 3 mesi se non esiste una condizione di rischio emorragico va considerata la warfarina a tempo indefinito. La warfarina va continuata a tempo indefinito nel paziente con 2 o più episodi di TEP. La warfarina va continuata a tempo indefinito nel paziente con 2 o più episodi di TEP. LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) La terapia anticoagulante nella TEP

45 LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP) Lalgoritmo di trattamento della TEP


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