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INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO 13.06.09 – AMES Paolo Pacini Mg Coop Leonardo.

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1 INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO – AMES Paolo Pacini Mg Coop Leonardo

2 Oggetto del mio intervento è lo scompenso cardiaco cronico ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J (2008) 29, 2392

3 Integrazione ospedale – territorio nella gestione dello scompenso cardiaco cronico La medicina è una scienza sociale e la politica non è altro che medicina su vasta scala Virchow 1848 Tema politico, e non tecnico

4 Virchow 1848, ma ancora attuale

5 INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO 1)E veramente necessaria? E perché? 2)Che cosa significa integrazione ? 3)Come si realizza ?

6 INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO è veramente necessaria? La risposta è ovvia, ma la domanda è comunque doverosa perché ospedale e territorio devono capire quali sono i motivi per cui devono collaborare e devono sopportarsi a vicenda, senza far ricadere sul paziente le loro difficoltà relazionali.

7 Lintegrazione è necessaria. Ma perché? Né lospedale né il territorio da soli sono in grado di affrontare e risolvere le problematiche dello scompenso

8 Cronicità Complessità Epidemiologia = peso e significato dei numeri Problematiche per cui lintegrazione è necessaria

9 Cronicità LOMS già nel 2002 diceva che la cronicità è di competenza del territorio ….

10 CRONICITA OBIETTIVO CURA DURATA CONOSCE NZA DISEASE MANAGE MENT FORNITORI DI CURA QUALITA DI CURA ACUZIE La cura stessa, nel minor tempo possibile limitata Operatori sanitari Un trattamento medico singolo Struttura ospedaliera Approccio connesso alla qualità delle strutture sanitarie CRONICITA Controllo della progressione di malattia; prevenzione fattori di rischio, >sopravvivenza, e qualità di vita A lungo termine e indefinita Condivisa tra operatori, pazienti, familiari Comorbilità quindi uso di strumenti multipli Servizi territoriali di cure primarie, comunità, famiglia Approccio sistemico della qualità Cittadinanza attiva- VIII Rapporto sulle Politiche della cronicità

11 Quindi si potrebbe pensare che lo scompenso cardiaco cronico sia di pertinenza esclusiva del territorio e del medico di medicina generale Ma non è così

12 COMPLESSITA CLINICO Parametro CLINICO Eziopatogenesi Comorbilità Stadi di malattia Possibili fasi di acuzie che impongono il ricorso allospedale

13 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J (2008) 29, 2391

14 Il medico di medicina generale non è in grado di affrontare da solo una patologia così complessa Ma anche lospedale non può affrontare da solo tutto il carico di lavoro che lo scompenso comporta

15 EPIDEMIOLOGIA La forza dei numeri: ASL 10, Firenze = oltre pazienti con scompenso cardiaco cronico Se tutti questi pazienti non vengono seguiti costantemente nel tempo, andranno incontro a ripetute riacutizzazioni e ricoveri evitabili *. * Temistocle Study. Di Lenarda A. et al. Am Heart J 2003; 146: (4) E12

16 I due modelli di gestione, uno per lacuzie e laltro per la cronicità, sono semplificazioni incomplete: è necessario un terzo modello basato sullintegrazione.

17 EPIDEMIOLOGIA significato dei numeri: transizione epidemiologica Lesplosione dello scompenso, in senso epidemiologico, è conseguenza di un cambiamento strisciante, che a poco a poco porta a nuovi scenari: si riducono le malattie infettive, e si ha aumento delle malattie cronico – degenerative. Yusuf S. Global Burden of Cardiovascular Diseases: General Considerations, the Epidemiologic Transition, Risk Factors, and Impact of Urbanization. Circulation 2001; 104: Gensini G. Levoluzione del contesto epidemiologico delle malattie cardiovascolari: un approccio critico storico. Ital Heart J 2002; 3 (supp 6) 5S- 8S.

18 EPIDEMIOLOGIA Per le malattie croniche si riduce la mortalità; ma la prevalenza dello scompenso, nonostante la prevenzione *, continua ad aumentare. Così lo scompenso diventa La nuova Idra di Lerna, Ironica sconfitta del successo E nascono problematiche importanti * Prevention of Heart Failure. Circulation 2008; 117:

19 problematiche etiche Si parla molto di temi di inizio e fine vita: ma questi sono di confine In mezzo cè la vita; e lo scompenso cardiaco ne è lesempio più evidente La gestione dello scompenso pone nuove problematiche etiche …

20 problematiche sociali In questo contesto è necessaria l integrazione fra Medicina Ospedaliera e Medicina Territoriale, e soprattutto è necessaria l integrazione fra Mondo della Medicina e Società Civile, che poi dovrà affrontare i costi relativi * consultato il www.heartfailurematters.org E nata una nuova fascia di popolazione: oggi in Europa ci sono 28 milioni di persone che devono convivere con lo scompenso *

21 INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Integrazione: che cosa significa? -Rendere intero, completo e conforme a giustizia. Pianigiani, Vocabolario etimologico della lingua italiana - Coordinazione organica e continua delle parti Zingarelli, Vocabolario della Lingua Italiana

22 In sintesi Integrazione : - coordinazione organica e continua nel tempo - in funzione di un obbiettivo condiviso dalle parti

23 L obiettivo condiviso tra società civile e mondo sanitario è la Salute

24 Le osservazioni sui determinanti di salute hanno fatto nascere la Medicina Sociale oltre 150 anni fa 1, e sono tuttora fondamentali 2. Su questa base oggi si ammette che la salute dipende da 3 : 1 Engels F. La situazione della classe operaia in Inghilterra Marmot M. Health in an unequal world. Vol 368 Dec 9, Domenighetti G.F. Punto Omega 2/3; 2000: Servizi sanitari % - Ereditarietà % - Condizioni ambientali % - Fattori socio economici %

25 La condivisione dellObbiettivo salute deve essere la chiave dellintegrazione fra mondo sanitario e società civile. Solo grazie a questa sarà possibile individuare i reali bisogni di salute della popolazione, e aiutare il cittadino a riconoscerli. Altrimenti le sirene del mercato con mille lusinghe creeranno falsi bisogni e false aspettative, che poi sarà difficile non soddisfare.

26 Un recente lavoro degli inventori della polipillola Law MR, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665 Un esempio, per chiarire

27 Metanalisi di 147 lavori pazienti coinvolti, di età fra 60 e 69 anni Obbiettivo: valutare lefficacia dei farmaci antiipertensivi nella prevenzione di - infarto fatale e non fatale - ictus - scompenso cardiaco

28 In base ai risultati, gli Autori concludono Our results indicate the importance of lowering blood pressure in everyone over a certain age, rather than measuring it in everyone and treating it in some.* * BMJ 2009; 338:1251 Antiipertensivi a tutti senza controllare la pressione

29 Attraverso una medicalizzazione esasperata della società, sta realizzandosi il desiderio del direttore della Merck, del 1976: Il nostro sogno è produrre farmaci per i sani. Questo ci permetterebbe di vendere a chiunque* Ma è accettabile una tale impostazione? * In: Robertson W: Fortune, 1976

30 Un cambiamento di cultura sembra oggi più che mai urgente e indispensabile: affinché i messaggi siano credibili presso lopinione pubblica, essi devono essere emessi dalla razionalità medica e non da quella economica o da quella politica. E questo è forse il vero problema. Domenighetti G.F., Punto Omega 2/3; 2000: 7- 22

31 Coordinazione tra Ospedale e Territorio

32 Coordinazione Ospedale e Territorio Nell Ospedale e sul Territorio le figure coinvolte nella gestione dello scompenso cardiaco cronico sono molte: - Medici - Laureati in Scienze infermieristiche - Infermieri non laureati - Assistenti sociali - Dietiste - Fisioterapisti - Psicologi …

33 Nel pieno rispetto della professionalità di tutti, sia a livello ospedaliero sia a livello territoriale, ci deve essere un responsabile della gestione del paziente: Il medico ospedaliero da una parte Il medico di medicina generale dallaltra

34 In questa ottica integrazione significa che quando un paziente viene trasferito da un campo allaltro, il trasferimento può essere eseguito solo da chi in quel campo ha la responsabilità del paziente verso chi nellaltro campo ha la responsabilità dello stesso paziente. Altrimenti non cè integrazione, ma quanto meno asimmetria

35 Se un mmg ha necessità che ad un proprio paz. venga eseguita una terapia particolare, non può mandare quel paz. allinfermiere dellospedale: lo deve ovviamente mandare al medico dellospedale che si farà carico di quel paz. e deciderà la terapia Allo stesso modo, un medico dellospedale quando dimette un paz. non può inviarlo allinfermiere del territorio per la terapia successiva, ma ovviamente al mmg che, una volta fattosi carico di quel paz., deciderà se condividere o meno la terapia Per chiarire …

36 INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Integrazione: come si realizza? Linguaggio comune Strumenti Rispetto delle regole

37 Linguaggio comune - 1 Ciò che è scompenso per un attore, deve esserlo per tutti gli altri: sia tra i vari mmg, sia tra i vari reparti e medici ospedalieri. Un determinato stadio di scompenso deve corrispondere per tutti gli attori a quel determinato stadio.

38 Linguaggio comune - 2 Defining and classifying disease is at the heart of medical practice. But the standard approach to classification is slow and laborious. A free community approach to classifyng Disease. Graeber Mb, PloS Med1 (2): e 16- November 2004

39 Linguaggio comune - 3 Invece dobbiamo sforzarci per accelerare i tempi, perché … in tutto il mondo fervono i lavori per far nascere la carta sanitaria, ma se non si usa lo stesso linguaggio, ogni forma di dialogo è impossibile.

40 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J (2008) 29, 2391

41 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J (2008) 29, 2391

42 Linguaggio comune - 4 Nella pratica quotidiana la definizione di scompenso e la suddivisione in stadi deve essere rispettata col massimo rigore, come e ancor più che se si trattasse di un lavoro scientifico.

43 Strumenti – 1 I ruoli e le competenze dei medici ospedalieri e degli specialisti in medicina generale sono differenti Nella diagnosi e nel follow up dello scompenso è necessario poter disporre di dati oggettivi che si ottengono da una lato col controllo continuo del paziente e dallaltro con strumenti più o meno sofisticati

44 Strumenti – 2 Alcuni strumenti fanno parte dellarmamentario del mmg (dalla bilancia e metro all ecg). Altri, ecg, eco cuore e esami invasivi (quando necessari), sono di competenza del cardiologo. Integrazione presuppone che ciascuna delle parti metta a disposizione dellaltra parte il proprio know how, secondo percorsi concordati. E ciò nellunico interesse del paziente

45 Strumenti – 3 - I mmg gestiscono i pazienti con scompenso e inviano ai centri di competenza quelli che necessitano di interventi diagnostico/terapeutici di secondo livello - gli altri professionisti mettono a disposizione in tempi ragionevoli competenze e attrezzature diagnostiche, anche complesse, necessarie al mmg per la diagnosi e per il follow up In caso contrario non esiste integrazione

46 Rispetto delle regole -1 Quando più soggetti cooperano per raggiungere lo stesso fine sono necessari codici di comportamento condivisi E tutti gli attori coinvolti sono tenuti a rispettarli

47 Rispetto delle regole - 2 Solo grazie alle regole (dalle più semplici alle più articolate) è possibile costruire lintegrazione fra Territorio e Ospedale, nel rispetto delle specificità di ciascuno.

48 Per concludere, alcuni auspici … Che la medicina generale superi la disomogeneità che da sempre la penalizza, grazie alle nuove norme che incentivano il raggiungimento di obbiettivi. Che la medicina ospedaliera rispetti le norme e le delibere esistenti, senza far ricadere su altri colleghi responsabilità improprie. Che il paziente possa davvero passare da ospedale a territorio e viceversa secondo i modelli che verranno concordati.

49 Grazie per lattenzione


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