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LE RACCOMANDAZIONI DELLEAPC DR. GABRIELLA GIRARDI Unità Cure Palliative-Leniterapia Hospice San Giovanni di Dio Azienda Sanitaria di Firenze.

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1 LE RACCOMANDAZIONI DELLEAPC DR. GABRIELLA GIRARDI Unità Cure Palliative-Leniterapia Hospice San Giovanni di Dio Azienda Sanitaria di Firenze

2 Raccomandazioni EAPC (European Association for Palliative Care) 20 punti non in alternativa ma a completamento della scala OMS 20 punti non in alternativa ma a completamento della scala OMS Ogni raccomandazione è contraddistinta da 3 lettere che ne classificano la forza dellevidenza: Ogni raccomandazione è contraddistinta da 3 lettere che ne classificano la forza dellevidenza: A: richiede almeno una sperimentazione randomizzata controllata che rientri nella letteratura di buon livello e di provata consistenza relativa alla raccomandazione specifica B: richiede la disponibilità di studi clinici ben condotti, ma non di sperimentazioni cliniche randomizzate C : richiede levidenza proveniente da opinioni e rapporti di comitati di esperti e/o dalle esperienze cliniche di autorità riconosciute

3 LOPPIOIDE DI PRIMA SCELTA PER IL DOLORE MODERATO – SEVERO È LA MORFINA. C

4 LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE OTTIMALE DELLA MORFINA È QUELLA ORALE. LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE OTTIMALE DELLA MORFINA È QUELLA ORALE. Sono richiesti due tipi di formulazioni: Sono richiesti due tipi di formulazioni: a RILASCIO IMMEDIATO IR (per la titolazione del farmaco) a RILASCIO IMMEDIATO IR (per la titolazione del farmaco) a RILASCIO CONTROLLATO SR (per il mantenimento). C a RILASCIO CONTROLLATO SR (per il mantenimento). C

5 MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO ORAMORPH Fialoidi monodose 10 mg, 30 mg, 100mg Soluzione orale Sciroppo 1 mL = 2 mg morfina solfato 0,25 mL 0,5 mL 1 mL 4 gtt 8 gtt 16 gtt 5 mg morfina 10 mg morfina 20 mg morfina

6 MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO IR Farmacocinetica Picco plasmatico entro 1 ora Picco plasmatico entro 1 ora Emivita plasmatica circa 4 ore Emivita plasmatica circa 4 ore Equilibrio farmacocinetico in 24 ore Equilibrio farmacocinetico in 24 ore AGGIUSTAMENTI DELLA POSOLOGIA GIORNALIERI

7 TITOLAZIONE c Pazienti naive MsIR 2-5 mg ogni 4 ore + dose rescue (2-5 mg al bisogno) Pazienti al III gradino scala OMS MsIR 10 mg ogni 4 ore + dose rescue (10 mg al bisogno) Rivalutazione dopo 24 ore: -dolore controllato mantenimento con MsSR + rescue dose 1/5 della dose giornaliera A -dolore non controllato aumento dose del 33-50%

8 MORFINA ORALE A RILASCIO CONTROLLATO SR Farmacocinetica Molecola idrofila: - biodisponibilità orale scarsa (dal 20 al 47%) Molecola idrofila: - biodisponibilità orale scarsa (dal 20 al 47%) - ridotto legame proteine plasmatiche - ridotto legame proteine plasmatiche - passa difficilmente BEE e membrane cellulari - passa difficilmente BEE e membrane cellulari Picco plasmatico da 2 a 6 ore Durata 8-12 ore Steady-state 48 ore Picco plasmatico da 2 a 6 ore Durata 8-12 ore Steady-state 48 ore Metabolismo epatico - Eliminazione renale Metabolismo epatico - Eliminazione renale - enorme variazione interindividuale nella dose richiesta nel trattamento del dolore. - metaboliti attivi (M-6-glucuronide) possono favorire la tossicità, es. in paziente con insufficienza renale - meno efficace sul dolore neuropatico - enorme variazione interindividuale nella dose richiesta nel trattamento del dolore. - metaboliti attivi (M-6-glucuronide) possono favorire la tossicità, es. in paziente con insufficienza renale - meno efficace sul dolore neuropatico

9 MORFINA orale a rilascio controllato FORME FARMACEUTICHE Morfina solfato compresse (10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg) MS Contin MS Contin Morfina solfato capsule (10mg, 30mg, 60 mg, 100 mg) Twice Twice Morfina cloridrato compresse (30 mg, 60 mg, 100 mg, 200mg) Ticinan Ticinan

10 Fenomeno PEAK and VALLEY La letteratura dimostra che lassenza delleffetto picco-valle riduce lincidenza di tolleranza

11 LOSSICODONE E LIDROMORFONE SONO ALTERNATIVE EFFICACI ALLA MORFINA PER OS. A LOSSICODONE E LIDROMORFONE SONO ALTERNATIVE EFFICACI ALLA MORFINA PER OS. A OPPIACEI ALTERNATIVI ALLA MORFINA ORALE

12 OSSICODONE Oppioide forte, agonista μ e k Oppioide forte, agonista μ e k Biodisponibilità orale 60-87% (inferiore effetto di primo passaggio rispetto a morfina) Biodisponibilità orale 60-87% (inferiore effetto di primo passaggio rispetto a morfina) Potenza doppia rispetto alla morfina orale (ossicodone/morfina = 2/1) Potenza doppia rispetto alla morfina orale (ossicodone/morfina = 2/1) Metabolismo epatico ed eliminazione renale Metabolismo epatico ed eliminazione renale Maggiore efficacia nel dolore viscerale e neuropatico Maggiore efficacia nel dolore viscerale e neuropatico Minori effetti collaterali quali allucinazioni, nausea, vomito Minori effetti collaterali quali allucinazioni, nausea, vomito Formulazioni per os IR DEPALGOS Formulazioni per os IR DEPALGOS (ossicodone mg/paracetamolo 325 mg) (ossicodone mg/paracetamolo 325 mg) dolore moderato a moderatamente severo dolore moderato a moderatamente severo 4 somministrazioni giornaliere 4 somministrazioni giornaliere SR OXYCONTIN SR OXYCONTIN

13 OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO OxyContin Compresse da 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Assorbimento bifasico : fase rapida 38% della dose disponibile dopo 37 minuti fase lenta : restante 62% con T/2 6 ore fase lenta : restante 62% con T/2 6 ore Durata 12 ore Steady-state plasmatico 24 ore Aggiustamenti della posologia del 25-50%, se necessario, GIORNALIERI

14 IDROMORFONE IDROMORFONE Agonista puro sui recettori μ, oppiode semisintetico. Equipotenza morfina/idromorfone=1/5 Basso legame con le proteine plasmatiche. Basso legame con le proteine plasmatiche. Metabolizzato quasi completamente mediante glucuronidazione a livello epatico. Metabolizzato quasi completamente mediante glucuronidazione a livello epatico. Il principale metabolita, idromorfone-3-glucuronide, non ha attività analgesica né depressiva sul SNC. Il principale metabolita, idromorfone-3-glucuronide, non ha attività analgesica né depressiva sul SNC. Presenta unefficacia indipendente dalla variabilità genetica del CYP450

15 JURNISTA (Idromorfone a rilascio controllato) Tecnologia OROS ® Push-Pull Compresse da 4 mg, 8 mg, 16 mg e 32 mg Monosomministrazione giornalieraMonosomministrazione giornaliera Sistema di rilascio controllato nelle 24 ore. Sistema di rilascio controllato nelle 24 ore. Assorbimento nel colonAssorbimento nel colon Picco di concentrazione plasmatica dopo 16 ore Picco di concentrazione plasmatica dopo 16 ore La risposta analgesica efficace è raggiunta entro 6 ore.La risposta analgesica efficace è raggiunta entro 6 ore. Steady-state raggiunto dopo 2 giorni. Steady-state raggiunto dopo 2 giorni. Livelli di analgesia costanti nelle 24 ore. Livelli di analgesia costanti nelle 24 ore.

16 Il METADONE è unalternativa efficace, ma può essere più complicato da usare a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivita plasmatica, di potenza analgesica relativa e di durata di azione. Se ne sconsiglia luso da parte di medici non specialisti. C

17 Il FENTANYL TRANSDERMICO è unefficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze oppiacei stabili. E particolarmente utile per i soggetti che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla morfina sottocutanea. B Il FENTANYL TRANSDERMICO è unefficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze oppiacei stabili. E particolarmente utile per i soggetti che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla morfina sottocutanea. B

18 FORME FARMACEUTICHE DUROGESIC, FENTANYL ( – mcg/h) MATRIFEN, QUATROFEN ( mcg/h) Oppioide di sintesi molto liposolubile Potenza circa 80 volte quella della morfina Metabolismo epatico, eliminazione renale Effetti analgesici dopo 8-16 ore dalla prima applicazione Steady-state alla 72 ora. Alla rimozione i livelli serici scendono al 50% dopo 16 ore. Provoca meno stipsi. Warning della FDA: non utilizzare in pazienti naive

19 TERAPIA DEL DOLORE EPISODICO INTENSO Il citrato di FENTANYL TRANSMUCOSO orale (OTFC) è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con oppioidi del III gradino. A

20 ACTIQ Perch è è cos ì veloce? Fentanyl penetra attraverso la BEE in 3-5 minuti 25% assorbimento rapido

21 Vie di somministrazione alternative alla via orale Se il paziente non è in grado di assumere la morfina per os, la via di somministrazione alternativa più valida è quella sottocutanea (più semplice e meno dolorosa della via intramuscolare). C Nei pazienti che necessitano di morfina parenterale continua, il metodo preferito è linfusione sottocutanea. C

22 Linfusione endovenosa di morfina potrebbe essere preferibile nei pazienti con: a) presenza di dispositivi e.v. a permanenza b) edema generalizzato c) eritema o ascessi sterili da infusione s.c. d) disturbi della coagulazione e) circolazione periferica compromessa. C

23 CONCLUSIONI Un APPROCCIO FARMACOLOGICO al dolore, basato prevalentemente sulluso corretto degli analgesici oppioidi consente di controllare il sintomo in oltre il 95 % dei pazienti B


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