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La semeiotica classica, la semeiotica strumentale: ciò che dobbiamo conservare, ciò che dobbiamo lasciare. Raffaele Laureano Medicina Interna: futuro e.

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1 La semeiotica classica, la semeiotica strumentale: ciò che dobbiamo conservare, ciò che dobbiamo lasciare. Raffaele Laureano Medicina Interna: futuro e prospettive 18 Giugno 2011 Ospedale San Giovanni di Dio. Firenze

2 Caso clinico Donna di 78 anni.Buona salute. Non patologie rilevanti salvo ipertensione arteriosa in terapia con Doxazosina Il 8/3/2011 viene ricoverata ed operata per isteroannessectomia per Ca infiltrante la portio. In fase post operatoria oliguria trattata con incremento della idratazione. Viene dimessa il 15/3/2011 e segnalato gemizio di liquido sieroso dalla ferita chirurgica. Controllo ginecol. 23/3: sutura in ordine; drenaggio di modica quantità di siero. Viene medicata. Invitata a incrementare la deambulazione per modici edemi pretibiali. Il 25/3 accede nuovamente allambulatorio ginecologico e viene inviata al DEA.

3 EO addome dolente e dolorabilità in sede di ferita chirurgica, disteso, con fuoriuscita di abbondante liquido dalla ferita; PA 140/70 fc 78/R, Temp. 36 ECO FAST: abbondante ascite ; colecisti distesa con fango biliare. Raccolta sierosa della ferita. Vescica depleta. Vis. Ginecol: sutura ben adesa, presenta solo piccola diastasi da cui sgorga liquido citrino chiaro (sieroma). Si consiglia Impacchi caldo umidi. ESAMI: Creatinina 3,13 GR Hb 9,5 GB 12,700 EGA pH=7,48, PCO2=32, PaO2=111 HCO3=25,5

4 Applicato sacchetto di raccolta in sede di ferita Ricoverata in Medicina Interna con la seguente diagnosi: Insufficienza renale acuta a probabile genesi prerenale in paziente con versamento ascitico ed esteso sieroma addominale in recente intervento per carcinoma squamoso infiltrante la portio

5 Si recuperano esami del 9 marzo: Creatinina 0,82; Hb 10,3 Si approfondisce lanamnesi: non storia di epatopatia; Il figlio riferisce diuresi contratta e edemi declivi da alcuni gg. In medicina: abbondante liquido giallo citrino nel sacchetto. DOLORE Addominale; Non altri rilievi. Peristalsi presente. Alvo aperto a gas CHIESTI: EGA VENOSO; esami ematici. ECO ADDOME. TERAPIA: Albumina, Furosemide, liquidi, antibiotici

6 NO febbre Normale Pressione arteriosa Non reperti cardio-polmonari patologici Normale equilibrio acido base ed elettroliti Ascite a rapida insorgenza Dolore addominale diffuso (> in sede di ferita chir. ; deiescenza con abbondante liquido sieroso) Diuresi Contratta con Creatinina elevata (normale 15 gg prima). Modici edemi declivi ASCITE, OLIGURIA E INSUFFICIENZA RENALE RECENTE INTERVENTO CHIR. Add.

7 La IR è prerenale ? NO IPOTENSIONE/SHOCK, NO FEBBRE. NO SEPSI. NO DISIDRATAZIONE; Ostruttiva? RENI NORMALI; NO IDRONEFROSI; Secondaria alla rapida ascite con conseguenze emodinamiche e renali (s. epatorenale?) E lascite ? è dovuta a epatopatia (cirrosi misconosciuta scompensata acutamente (dallintervento ? Tempi compatibili ?) NO EPATOPATIA. ANAMNESI NEGATIVA DECORSO INUSUALE (rapido); ESAMI NORMALI salvo Creatininemia; lieve ipoalbuminemia; PCR lievemente elevata; Urine : alb 100 mg, GR 1100; Leuoc 450; cristalli; alcuni cilindri

8 DOLORE ADDOMINALE DIFFUSO ECO ADDOME CONTROLLO : ASCITE, RENI OK, NO IDRONEFROSI. NON ALTRI RILIEVI DIURESI : 400 IN 24 ORE DI PERDITA DAL DRENAGGIO. CREATININA 4,1 DOLORE ADD. E DISTENSIONE INGRAVESCENTE NECESSITA DI ANTIDOLORIFICI 26/3DECORSO CONSULTO CHIRURGICO rettoclisi + sonda rettale

9 PARACENTESI : LDH 108, Prot. 0,5, Amilasi 8, Leucociti 0,690 27/3TC Add. Diretta: EPATOPATIA CRONICA !!! (fegato ridotto a profili bozzuti come per epatopatia in evoluzione cirrotica anche in confronto con indagine del 14/2). Distensione meteorica del colon senza livelli; coprostasi al sigma-retto; non alterazioni anse né tumefazioni pelviche Verificare retroperitoneo (raccolte / spandimenti) IPOTESI DIAGNOSTICHE ALTERNATIVE TROMBOSI PORTALE ? ALTRA PATOLOGIA ADDOMINALE ? : perforazione - Peritonite, pancreatite, ischemia intestinale, neoplasia Non peritonismo; Liquido ascitico giallo citrino; NON sangue. paracentesi evacuativa con netto ma transitorio miglioramento dei sintomi

10 28/3 Tc ADDOME DIRETTA URG (controllo) NORMALE RETROPERITONEO (NO RACCOLTE) ASCITE DIFFUSA. NO ALTERAZIONI PORTALI NO IDRONEFROSI. NO EPATOPATIA. NO ALTERAZIONI VASCOLARI PORTALI O RENALI. NO PATOLOGIE INTESTINALI NB : TC SOLO DIRETTA : Viene suggerito di valutare di ripetere esame con mdc + eventuale angiografia Prosegue idratazione + furosemide RAPIDO NUOVO INCREMENTO DELLASCITE dopo la riduzione transitoria a seguito di paracentesi. PERSISTE RELATIVA OLIGURIA (DIURESI 900 CC) cc dren. CREATININA 4,1 - 4,7 - 5,1. Azoto 152 Dobbiamo considerare Dialisi ??? Anche per mdc ???

11 29/3 PARACENTESI CON DOSAGGIO AZOTO E CREATININA SU LIQUIDO ASCITICO CREATININA 11 (ematica 6) Azoto 186 Uroperitoneo Il quadro viene confermato da cistoscopia + ureteropielografia con spandimento bilaterale in peritoneo; drenaggio completo ascite e posizionamento pig tail bilaterale. Creatinina 30/3 0,82, Azoto 96 Allintervento vengono anteriorizzati gli ureteri e in questo caso, lesionati, diffondono in peritoneo. Forzando la diuresi, in parte mantenuta anche per via naturale, si incrementava luroperitoneo; il riassorbimento determinava lipercreatininemia. Normale funzione emuntoria renale. Normale il fegato. No ipertensione portale.

12 GLI ELEMENTI CLINICI SONO STATI RILEVANTI AI FINI DIAGNOSTICI ANAMNESI: CONTRAZIONE DIURESI E EDEMI CHE HANNO PRECEDUTO IL QUADRO CONCLAMATO ASSENZA DI PATOLOGIA EPATICA E DECORSO INUSUALE DELLASCITE DECORSO CLINICO ANCHE IN RISPOSTA ALLA TERAPIA ASSENZA DI FRANCA PERITONITE O DI ELEMENTI A SOSTEGNO DI ALTRA PATOLOGIA ( FEBBRE ….) DOLORE ADDOMINALE (FATTORE CONFONDENTE LA RECENTE CICATRICE CHIRURGICA)

13 LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE HA PERMESSO DI INDEBOLIRE (NON DI ESCLUDERE DEL TUTTO) ALCUNE IPOTESI MA NON DI DEFINIRE LA DIAGNOSI IN UNA FASE E STATA ADDIRITTURA FUORVIANTE (PER ALTRO IN CONTRADDIZIONE CON LA CLINICA) IL LABORATORIO ( E LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI) SONO DI AIUTO SOLO SE GUIDATE DALLA CLINICA E SEMPRE SE CONCORDI CON QUESTA ELEMENTI DI RIFLESSIONE SUL CASO

14 Criteri per la definizione di Scompenso Cardiaco 1. Sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo + 2. Segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo + 3. Risposta alla terapia adeguata Per la diagnosi sono indispensabili i criteri 1 e 2. Il solo criterio 3 non è sufficiente

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22 Diagnosi EP: Score di Wells SCORE > 6 Alta probabilità di EP SCORE 2-6 Moderata probabilità di EP SCORE < 2 Bassa probabilità di EP Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

23 23 Palareti G. IJLaM, Vol. 1, N. 1, 2005 D-DIMER TEST

24 24 D-D e probabilità clinica per diagnosi di TEV Fancher T.L. BMJ 2004;329:821

25 25 Ecocolordoppler Vascolare : CUS, B- mode, color e power doppler Sensibilità 94% Specificità 94%

26 26 Integrated strategies for the diagnosis of Venous Thromboembolism P.S.Wells JTH 2007, 5(Suppl 1) : o Le strategie integrate applicano il teorema di Bayes o della probabilità a posteriori o Iter diagnostico integra strategie per escludere e per confermare il TEV

27 27 Diagnosi di TVP - Algoritmo Zierler K. B. Circulation 2004 D-dimero Negativo STRATEGIA DIAGNOSTICA BASATA SULLA CLINICA

28 28 Embolia Polmonare : Geneva Score Wichi J et al Arch Int Med 2001

29 29 Probabilità Clinica : Bassa 0-3 ; Intermedia 4-10 ; Alta > = 11 EP : Geneva score rivisitato STRATEGIA DIAGNOSTICA BASATA SULLA CLINICA NECESSITA DI METODOLOGIA SCIENTIFICA

30 Probabilità a priori Nuova informazione Probabilità a posteriori Teorema di Bayes Teorema di Bayes in medicina test P(M+/T+)= sensibilità x prevalenza sens. x preval +(1-specificità) x (1- prevalenza)

31 Se un test diagnostico dà un risultato positivo o negativo, la probabilità che ma anche dalla probabilità che la malattia sia presente o meno. il paziente abbia o meno la malattia non dipende solo dalla sensibilità e specificità del test, ma anche dalla probabilità che la malattia sia presente o meno. Approccio Bayesiano alla diagnosi Calcola la probabilità dellesistenza di una malattia, allorché note le frequenze dei sintomi e dei segni clinici, in soggetti malati e nella popolazione sana.

32 la distinzione tra sani e malati è stata fatta impiegando un valore soglia che consente, pur classificando un certo numero di sani come malati (falsi positivi), di classificare tutti i malati come tali: abbiamo privilegiato la sensibilità del test, a scapito della sua specificità.

33 la distinzione tra sani e malati è stata fatta impiegando un valore soglia che consente, pur classificando un certo numero di malati come sani (falsi negativi), di classificare tutti i sani come tali: abbiamo privilegiato la specificità del test, a scapito della sua sensibilità.

34 la distinzione tra sani e malati è stata fatta impiegando un valore soglia che rappresenta un compromesso tra le due scelte precedenti. In particolare il valore soglia presescelto è quello che contemporaneamente massimizza i pazienti classificati correttamente (veri negativi VN e veri positivi VP) e minimizza i pazienti classificati in modo errato (falsi negativi FN e falsi positivi FP).

35 VP / (VP+FN) = sensibilità (positività del test nei malati); VN / (VN+FP) = specificità (negatività del test nei sani); (VP+FN) / (VP+FN+FP+VN) = prevalenza (numero dei malati); (VP / (VP+FP) = valore predittivo del test positivo (probabilità di essere malato se il test è positivo); VN / (VN+FN) = valore predittivo del test negativo (probabilità di essere sano se il test è negativo).

36 36 prevalenzaalta sensibilità o La bassa prevalenza richiede un test ad alta sensibilità per escludere la patologia prevalenzaalta specificità o La elevata prevalenza richiede test ad alta specificità per confermare la patologia Sensibilità : capacità di essere positivo in presenza di malattia (percentuale dei veri positivi ) Specificità : capacità di essere negativo in assenza di malattia (percentuale dei veri negativi) VPP e VPN: esprime il grado di certezza con cui, di fronte a un esito negativo si può escludere la presenza della patologia o, in presenza di un esito positivo, si può affermare la presenza della patologia. Specificità, Sensibilità, Prevalenza

37 Sensib ilità Speci ficità Preva lenza Valore predittivo del test positivo Valore predittivo del test negativo 1,000 0,0031,000 0,9990,0030,7511,000 0,9900,0030,2311,000 0,9000,0030,0291,000

38 Come si vede se, a fronte di una specificità (stimata) del 99,5%, la specificità vera fosse del 99,9% il valore predittivo del test positivo sarebbe del 75,1%, mentre se la specificità vera fosse del 99,0% il valore predittivo del test positivo sarebbe del 23,1%. Particolarmente interessante al nostro scopo il fatto che una misura che ha una incertezza originaria che va dal 99,0% al 99,9%, quindi di circa una parte su cento, porta a una conclusione (il valore predittivo del test positivo) con una incertezza che va dal 23,1% al 75,1%, che è oltre 50 volte lincertezza iniziale! E stato messo a punto un nuovo test per la diagnosi prenatale per una malattia con prevalenza di 3 su mille neonati. Il test ha una sensibilità del 100%. Per la specificità del test, che è pari al 99,5% ; limiti di confidenza da 99,0% a 99,9%. Quale è il grado di incertezza che può essere attribuito al valore predittivo del test positivo? La risposta può essere ricavata dalla seguente tabella, nella quale il valore predittivo del test positivo è stato calcolato per i due valori di specificità (99,9 e 99,0%) che rappresentano i limiti superiore e inferiore dellincertezza allinterno dei quali si colloca il valore di specificità del 99,5%. Ci sono tre tipi di menzogne: le bugie, le bugie sfrontate, e le statistiche. (Mark Twain)

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40 NON TUTTO CIO CHE PUO ESSERE CONTATO, CONTA. NON TUTTO CIO CHE CONTA PUO ESSERE CONTATO

41 Ciò che gli uomini vogliono realmente non è la conoscenza, ma la certezza. (Bertrand Russell) MA

42 Al mondo di sicuro ci sono solo la morte e le tasse. (Benjamin Franklin) E in medicina ? L EBM

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45 Given the rising costs of health care, the rational use of resources is a necessity. Evidence-based medicine assists physicians in providing the right care to the right patient at the right time. Familiarity with scientific literature and clinical experience are also important in decision making. Janis M. Miyasaki, Neurologic Clinics - Volume 28, Issue 2 (2010) Dopo il Metodo Bayesiano LA METODOLOGIA CLINICA si arricchisce della forza delle prove; E su queste si basano le Linee Guida che aiutano nelle situazioni complesse ed utilizzano algoritmi decisionali.

46 Even guidelines that synthesize large volumes of information do not provide simple algorithms for each situation. Most guidelines state that the information does not replace clinical judgment and decision making by individual clinicians and their specific patients. Therefore clinical judgment remains an essential part of decision making for patient care. MA :::: NB lEBM nasce nel 1991 con fini didattici e trova grande utilizzo per aiutare nelle scelte, soprattutto terapeutiche; più limitato luso nella diagnosi

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48 … Al clinico, tuttavia, «resta, e non dovrebbe rinunciarvi né dovrebbe ritenere il fatto come qualcosa di secondario, il compito di inserire quel determinato reperto nel contesto del malato. In sostanza, se una tecnica può offrirci la diagnosi della malattia, soltanto il clinico può darci la diagnosi del malato. V. Cagli

49 … per quanto sofisticate, le metodiche diagnostiche ….. frequentemente conducono, per vari motivi, a diagnosi non precise o persino errate, quando impiegate per eccesso di entusiasmo oltre i confini del loro dominio oppure allorché i dati offerti sono accettati come validi, in modo acritico, anche se contrastanti con i rilievi clinici. …. limpossibilità economico-tecnica di una loro applicazione, non diciamo routinaria, ma su di una sufficientemente vasta scala, comporta una necessaria selezione dei pazienti; questa selezione è attuabile esclusivamente in modo clinico, cioè con una corretta raccolta anamnestica e con un affidabile esame obiettivo del malato. Un altro aspetto: uso delle risorse

50 Ma che cosè, davvero, locchio clinico? È occhio logico, occhio magico, occhio acritico, o occhio fortunato? Occorrono cultura e esperienza, flessibilità argomentativa e forza logica e «la capacità di richiamare alla mente rapidamente anche aspetti meno frequenti della patologia e di essere stimolati da piccole sfumature o da particolari quasi impercettibili» (C.SCANDELLARI, il medico dallocchio clinico non differisce affatto dal medico esperto, da un medico cioè che ha sapere, esperienza, fantasia e logica. Locchio clinico, pertanto, non esiste, se con esso pensiamo ad un occhio magico o divinatorio. Esso esiste solo per il medico presuntuoso o per il paziente impaziente. Fare diagnosi, diceva Murri, significa riconoscere, ricostruire. E «tutto questo lavoro di ricostruzione – egli affermava – è opera della ragione … necessaria, oltre forza logica nella critica, una mente pullulante di ipotesi: una mente pullulante D. Antiseri

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52 …. il progresso tecnologico-scientifico ha favorito enormemente sia la diagnosi che la terapia di molte malattie, ma … le capacità diagnostiche del medico al letto del malato si sono inaridite. Sorge così lattuale crisi del rapporto medico-paziente, …. Del tutto appropriato è laggettivo desolante per una situazione in cui luomo progressivamente si è annullato ed il momento strumentale ha preso il sopravvento su quello individuale, basato sulla cultura, esperienza ed acume critico del medico: avanzamento della tecnologia ma involuzione clinica ed umana. In altre parole, il progresso tecnologico ha portato con sé il distacco del medico dal malato, e viceversa, e la disumanizzazione della Medicina. Sergio Stagnaro E laspetto umano ?

53 Certamente sono numerose le cause di questa innegabile e desolante realtà, la crisi del rapporto medico-malato, che nellattuale conduzione burocratica dellassistenza sanitaria ha perduto le qualità essenziali del rapporto tradizionale trasformandosi da relazione interpersonale a relazione impersonale ( Casson F.F., Dignità della professione medica, Feder. Med., XXXVII, 936, 1984.)

54 Permettetemi di aggiungere La clinica è osservare, ascoltare, toccare, ipotizzare, verificare … prendersi cura ….. Noi ci mettiamo la nostra esperienza, cultura, passione e impegno Dobbiamo prenderci ( e pretendere) il giusto tempo per stare vicino al malato

55 Ce serve a Tac e pure a Risonanza, ce vò na prova che dà levidenza, ma, sempe, ……parlann cu crianza, ce serve … nu Miedeco…….…che pensa Cecco G ambizzato, 2000

56 che mette nsieme ogni informazione, che nun trascura manco nu sospetto e nun se scorda mai d a lezione, ch a diagnosi se fa… affianco o lietto. Cecco Gambizzato, 2000

57 Limportante è non smettere di farsi delle domande (Albert Einstein) GRAZIE


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