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CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3R Una classificazione è un modo di vedere il mondo in un determinato momento N.Sartorius Direttore OMS Ginevra.

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1 CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3R Una classificazione è un modo di vedere il mondo in un determinato momento N.Sartorius Direttore OMS Ginevra

2 FORMULAZIONE DIAGNOSTICA Raccoglie tutte le scoperte del processo diagnostico in un mosaico ideale Comprende lesame dei problemi del bambino in termini di vulnerabilità organica, di storia di sviluppo, di dinamiche familiari o di problemi relazionali Rappresenta un tentativo di riconoscere e di descrivere i sintomi dei disturbi mentali, di ricostruirne la loro evoluzione, di spiegarne i molteplici aspetti cognitivi e affettivi della specifica situazione del singolo individuo Permette di collegare il caso individuale ad altri casi simili sulla base di fattori biologici, psicologici e sociali (diagnosi categoriale)

3 Storia della nosografia psichiatrica infantile 1952 DSM I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 1965 tentativi sistematici condotti da A.Freud 1967 ICD 8 (International Classification of Disorders) 1978 ICD DSM III 1987 DSM III-R 1988 Classificazione Francese ( pubblicata nella versione definitiva nel 1991) 1992 ICD DSM IV e CD CD 0-3R

4 STORIA DELLA CLASSIFICAZIONE si costituisce il Centro Nazionale Statunitense per i Programmi di Clinica Infantile, che si chiamerà successivamente ZERO TO THREE 1987 su costituisce lUnità Operativa formata da clinici e ricercatori, nel campo della salute mentale del bambino piccolo, di diverse professionalità e provenienza (Stati Uniti Canada e Europa): psichiatri, psicologi, pediatri, assistenti sociali, ostetriche ecc. con lobiettivo di raccogliere informazioni sulla primissima infanzia con problemi di tipo clinico che necessitava di diagnosi ed intervento. Si avvia così una banca dati che servirà come base per la discussione dei casi e per lidentificazione di pattern di problemi comportamentali ricorrenti si formulano le categorie diagnostiche su cui converge il consenso

5 STORIA DELLA CLASSIFICAZIONE lUnità Operativa include altri partecipanti, rappresentanti una grande varietà di discipline, ed il lavoro prosegue perfezionando e ampliando il numero ed i tipi di setting diagnostici la Classificazione Diagnostica 0-3 viene pubblicata negli Stati Uniti e successivamente tradotta in varie lingue europee ed asiatiche la Classificazione viene presentata al Congresso Mondiale della WAIMAH (Associazione Mondiale per la Salute Mentale del Bambino Piccolo) 1997 la Classificazione viene pubblicata in italiano In Italia, e non solo, la Classificazione inaugura unera in cui il bambino piccolissimo è degno di attenzione per i suoi bisogni e per le proprie caratteristiche (non più solo come adulto che diventerà) DSM IV-TR 2005 La Classificazione viene Revisionata DC 0-3 R

6 LA CLASSIFICAZIONE 0-3R Categorizza i pattern emotivi e comportamentali che rappresentano le deviazioni più significative dello sviluppo normale nei primi anni di vita. Le categorie diagnostiche sono di tipo descrittivo, cioè registrano pattern di sintomi e di comportamenti presenti nel bambino. Alcune categorie implicano la presenza di potenziali fattori etiologici (es. il disturbo pot-traumatico da stress), altre la presenza di processi disfunzionali (es. il disturbo della regolazione); ma allo stato attuale delle conoscenze non è possibile affermare con certezza la corrispondenza etiologica, nonostante grandi progressi scientifici in tal senso, ed è possibile solo affermare che è stata osservata unassociazione tra sintomi e processi.

7 Importanza della CD 0-3R La classificazione è basata sulla discussione di dati relativi a casi clinici e sullaccordo tra esperti in materia. Dal momento che si tratta di una cornice teorica in evoluzione, non è esaustiva di tutte le possibile condizioni psicologiche o di tutti i disturbi; essa costituisce invece una prima guida nella formulazione delle diagnosi e nella pianificazione degli interventi, oltre a rappresentare un quadro di riferimento per le comunicazioni scientifiche (linguaggio comune) e per la progettazione di future ricerche. Data lampiezza del Sistema Classificativo 0-3R è estremamente improbabile che un unico clinico sia in grado di valutare da solo ogni area di funzionamento del bambino e della famiglia e della loro interazione.Vanno sempre incoraggiate perciò le valutazioni e le discussioni di gruppo.

8 Sistema di Classificazione La Classificazione Diagnostica 0-3R propone un sistema di classificazione Multiassiale. La CD 0-3R è intesa come un completamento ad altri sistemi classificativi e quindi non prevede categorie diagnostiche per ogni tipo di disturbo mentale o di sviluppo, le quali possono essere codificate, con sistemi diversi, es.DSM IV, allinterno della CD 0-3R. Grazie allutilizzo del CD 0-3R il clinico può avere una diagnosi in itinere working diagnosis basata sulla comprensione più completa possibile del bambino e delle condizioni della famiglia. Le categorie diagnostiche non devono essere utilizzate per etichettare un bambino e fissare il disturbo, ma per individuare le difficoltà di adattamento e di sviluppo del bambino e programmare strategie di intervento potenzialmente più efficaci. Il profilo che ne risulta metterà in evidenza i fattori che contribuiscono a determinare le difficoltà del bambino e anche le aree dintervento in cui è necessario focalizzare lazione terapeutica.

9 Elementi chiave della CD 0-3R Per effettuare la diagnosi: –losservazione diretta del bambino – losservazione diretta della relazione del bambino con il/i caregiver/s – losservazione diretta della relazione del bambino con losservatore. Per condurre lintervento: il sostegno del caregiver.

10 DIAGNOSI MULTIASSIALE La CD 0-3R prevede 5 livelli o 5 Assi potenzialmente problematici che possono descrivere la salute mentale e le difficoltà di sviluppo del bambino nei primi 3 anni di vita. NellAsse I si sceglie la diagnosi Primaria cioè quella che meglio riflette le caratteristiche cliniche più rilevanti del disturbo, ricordando che la diagnosi deve essere intesa come una guida allintervento. Si possono codificare qui anche diagnosi espresse con il DSM IV. Se non esiste una diagnosi appropriata in Asse I, ma il disturbo principale è nellAsse II, è possibile descrivere la diagnosi primaria in Asse II. NellAsse II la CD 0-3R prevede la possibilità di codificare disturbi o disfunzioni nella relazione del bambino con il caregiver. Premessa a tale codifica è una relazione disturbata secondo lapplicazione della Scala PIR-GAS (Scala di valutazione globale della relazione genitore- figlio) e solo quando la relazione è valutata sotto i 40 punti alla PIR- GAS si possono codificare disturbi nella relazione in Asse II.

11 DIAGNOSI MULTIASSIALE NellAsse III vengono codificati i disturbi e le condizioni fisiche e mentali associati (incluse le patologie mediche e neurologiche) e/o le diagnosi sullo sviluppo basate su altri sistemi di classificazione e di diagnosi NellAsse IV vengono presi in considerazione i diversi gradi e le diverse forme di agenti psicosociali di stress che esercitano unimportante influenza su un gran numero di disturbi infantili NellAsse V si valuta in che modo lorganizzazione dellesperienza fatta dal bambino si riflette sul suo modo di funzionare, e si codifica il livello di sviluppo del suo funzionamento emotivo

12 Linee Guida per la scelta di una Categoria Diagnostica Per aiutare il clinico a decidere quale categoria diagnostica assegnare come primaria rispetto ai disturbi presentati dal bambino la CD 0-3 R ha progettato alcune linee guida

13 Sistema di Classificazione Le linee guida CD 0-3 hano incitato i clinici a scegliere una singola classificazione diagnostica quando possibile. AL CONTRARIO la CD 0-3R, la cui stesura si è protratta per oltre 10 anni di esperienza clinica, indica che spesso può essere adeguata più di una classificazione diagnostica primaria in Asse 1. In questo modo possono essere presenti contempor.(per es.) un dist. dansia da separazione e un dist. di sonno oltre ad un dist. della regolazione dei proc. sensoriali e alla depressione. In tal caso può essere utile evidenziare 2 diagnosi primarie a scopi di pianificazione del trattamento.In ogni caso tutte le diagnosi che incontrano criteri dovrebbero essere elencate.

14 ASSE I: Diagnosi Primaria 100. Disturbo Post-traumatico da stress 150. Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento 200. Disturbi dellaffettività 210. Disturbo da Lutto Prolungato 220. Disturbi dansia nellinfanzia 221. Dist. Da Separazione 222. Fobia Isolata 223. Ansia Sociale 224. Ansia Generalizzata 225. Altri dist. Dansia (NOS) 230. Depressione infantile 231. Tipo 1.Depressione Maggiore 232. Tipo 2.Depressione NOS 240. Disturbo misto nella componente espressiva delle emozioni 300. Disturbo di adattamento

15 ASSE I: Diagnosi Primaria 400. Disturbi della regolazione del Processo Sensoriale 410. Ipersensibile 411.Tipo A: Pauroso/Cauto 412.Tipo B: Oppositivo/Provocatorio 420.Iposensibile/Non Responsivo 430.Alla ricerca di stimolazioni sensoriali/Impulsivo 500. Disturbo del sonno 510.Disturbo delladdormentamento 520.Disturbo del mantenimento del sonno

16 ASSE I: Diagnosi Primaria 600.Disturbi dellAlimentazione 601. Dist. dello stato di Regolazione 602.Dist. della Reciprocità con il Caregiver 603.Anoressia Infantile 604.Avversione verso il cibo di certa consistenza o caratteristica 605.Associato a condiz.Mediche Concomitanti 606.Con Traumi nel tratto Gastrointestinale

17 ASSE I: Diagnosi Primaria 700. Disturbi della relazione e della comunicazione 710. Disturbo Multisistemico dello Sviluppo (MSDD) 800. Altri Disturbi (Non codificati in CD 0-3R ma presenti nei sist. Class. Quali DSM-IV-TR o ICD 10)

18 Asse II: Classificazione della Relazione LAsse 2 dovrebbe essere utilizzato solo per diagnosticare le difficoltà di relazione di una certa entità. I disturbi della relazione genitore-bambino sono caratterizzati da interazioni genitore-bambino caratterizzate da percezioni, atteggiamenti, comportamenti e affetti disturbati di uno o di entrambi i partner della coppia. Il genitore, sin dallinizio, può entrare in relazione con il bambino in funzione delle proprie dinamiche di personalità che comprendono proiezioni o difese. Queste possono interagire con specifici pattern del bambino, determinando difficoltà o disturbi relazionali. Per fare diagnosi occorre tenere conto del comportamento osservato nella relazione della diade e del modo in cui il genitore, durante lintervista clinica, descrive la propria esperienza soggettiva con il bambino.

19 Asse II: Classificazione della Relazione Nellosservare e descrivere la relazione il clinico deve tenere conto di 3 parametri: le caratteristiche dellinterazione il tono affettivo, il coinvolgimento psicologico. Lasse 2 va considerato dopo avere applicato la scala di valutazione globale della relazione genitore-bambino (PIR- GAS): un punteggio inferiore a 40 suffraga una diagnosi in asse 2 di difficoltà gravi e persistenti nella diade. un punteggio fra 40 e 70 descrive difficoltà che non sono così gravi da diventare disturbo.

20 SCALA DI VALUTAZIONE GLOBALE DELLA RELAZIONE GENITORE-FIGLIO (PIR-GAS) Parent-Infant Relationship Global Assesment Scale Per usare questa scala non è necessario essere a conoscenza dellorigine dei problemi relazionali: essa infatti rileva il pattern della relazione e non limportanza del fattore di stress. Se è presente qualche forma di maltrattamento essa acquista la precedenza sulle altre classificazioni della relazione. Cè una nuova versione della PIR-GAS che chiarifica la precedente: Relazione adattiva (Ben Adattata o Adattata) Caratteristiche a Tratti di disturbi (Perturbata o Significativamente perturbata o Ansiosa o Disturbata) 0-40 Disturbi di Relazione (Disorganizzata o Gravemente Disorganizzata o Gravemente deteriorata o Maltrattamento) La scala deve essere applicata dopo più osservazioni (minimo 3 volte)

21 ASSE II: Classificazione del disturbo della Relazione PIR-GAS Ben adattata Adattata Perturbata Significativamente Perturbata Angosciata Disturbata Disorganizzata Gravemente Disorganizzata Gravemente Deteriorata 1-10 Documentati Maltrattamenti Si utilizza la Checklist sulla Relazione con il Caregiver (RPCL)

22 ASSE II: Checklist dei Problemi della Relazione (RPCL) RelazioneNon evidenzeAlcune evidenzeEvidenze sostanziali Ipercoinvolta Ipocoinvolta Tesa ansiosa Aggressiva ostile Abusante verbalmente Abusante fisicamente Abusante sessualmente

23 Asse II: Classificazione della Relazione IPER-COINVOLGIMENTO Il genitore spesso interferisce, domina il bambino, fa richieste non appropriate, può vivere periodi di ansia, depressione,collera e comportarsi con il bambino trattandolo come un pari o come un partner di coppia e ciò può comportare scarsa definizione dei limiti generazionali; inoltre non considera il bambino come un individuo distinto da sè, con bisogni propri. Il bambino può apparire dispersivo, sottomesso, con abilità motorie insufficienti, può esprimere rabbia e pianto.

24 Asse II: Classificazione della Relazione IPO-COINVOLGIMENTO Il genitore è insensibile e/o non in sintonia con i segnali del bambino, ha un comportamento incoerente verso il bambino rispetto a ciò che dice verbalmente, ignora, rifiuta o è incapace di soddisfare le richieste di conforto del bambino, non è in grado di funzionare da specchio in cui si riflettono gli stati interni del bambino, non protegge sufficientemente il b. dal pericolo, nella discussione con gli altri il genitore può essere inconsapevole dei segnali e dei bisogni del bambino. La storia relazionale del genitore può essere stata caratterizzata da carenze sul piano emotivo e/o da trascuratezza sul piano fisico. Il genitore e il bambino sono spesso per conto proprio o stabiliscono solo contatti intermittenti, laffettività sia del genitore, sia del b. sono caratterizzate da isolamento e tristezza, coartate, piatte e literazione appare priva di piacere e incapace di suscitare piacere. Il bambino può essere frequentemente malato, non sottoposto a visite mediche regolari, trascurato nelligiene del corpo e dei vestiti, può presentare problemi di crescita non organici.

25 Asse II: Classificazione della Relazione RELAZIONE ANSIOSA-TESA Il genitore ha una sensibilità estremamente alta ai segnali del bambino, è spesso iperprotettivo, tocca il b. in modo goffo e teso,, cè scarsa sincronia tra genitore e bambino, ha umore ansioso e sbaglia ad interpretare il comportamento e lo stato emotivo del b. rispondendo in modo inadeguato. Sia il genitore, sia il b. sono iper-reattivi luno nei confronti dellaltro. Il b. può essere molto accondiscendente o ansioso nei confronti del genitore. RELAZIONE ARRABBIATA/OSTILE Il genitore può essere insensibile al b., può toccarlo in modo brusco, può schernirlo o prenderlo in giro.La relazione trasmette al clinico un senso di rabbia e di ostilità. Il genitore può percepire la dipendenza del figlio come una richiesta eccessiva e irritarsi per i bisogni espressi dal bambino. Il b. può essere pauroso o aggressivo o avere comportamenti di evitamento verso il genitore; può avere preferenza per i comportamenti concreti piuttosto che per quelli che sviluppano la fantasia.

26 Asse III:Disturbi e Condizioni Fisiche e Mentali associati E possibile includere in questo asse le diagnosi effettuate utilizzando altri sistemi classificativi quali il DSM IV o lICD 10 o altre classificazioni specifiche utilizzate da Logopedisti/e, Fisioterapisti/e o Psicomotricisti/e o insegnanti di sostegno o altro personale sanitario. Lo scopo è quello di annotare ogni caratteristica si utile a disegnare il quadro complessivo del mondo vitale e relazionale del bambino.

27 Asse IV: Agenti psicosociali di stress Limpatto dellevento traumatico dipende da 3 fattori: 1.La severità dello stress (intensità e durata, lesordio improvviso, la frequenza e limprevedibilità della ricorrenza) 2.Il livello di sviluppo del b. (età cronologica, storia socio emozionale, vulnerabilità biologica allo stress, la resistenza dellio) 3.La disponibilità e la capacità delladulto nel dare protezione e nellaiutare il b. a fronteggiare il fattore stressante

28 Asse IV: Agenti psicosociali di stress La classificazione CD 0-3R ha predisposto una checklist che facilita il clinico a: individuare i possibili fattori stressanti per il b. a segnare letà del b. allesordio dello stress, a segnare lintensità del fattore stressante a segnare la durata del fattore stressante

29 Asse IV: Agenti psicosociali di stress Checklist sui Fattori Stressanti (occorre riportare letà -in mesi- in cui levento si è verificato e commenti inclusi la durata e la severità dellevento stressante)

30 Asse V: Livello di sviluppo del funzionamento emotivo Si utilizzano 2 paramentri: 1) valutazione della qualità di gioco del bambino e della sua relazione con ciascuna delle persone che hanno un ruolo significativo nella sua vita (caregiver) e poi con lesaminatore. Per fare tale valutazione si chiede a ciascuno dei caregiver (es. madre e padre singolarmente) di giocare con il bambino nel modo in cui sono soliti farlo, senza interruzioni, per circa 10 minuti. 2) valutazione del livello di funzionamento globale del bambino. Per fare tale valutazione si deve utilizzare losservazione diretta del bambino e della sua relazione con gli adulti, ma si devono anche raccogliere informazioni sul suo funzionamento a casa e in contesti differenti. Nella valutazione si accetta la prestazione migliore del bambino anche se questa non è sempre presente in modo consistente con tutti gli adulti che si prendono cura di lui (best performances).

31 Asse V: Funzionamento emotivo Sociale Griglia Su 6 capacità del bambino, in relazione ad ogni caregiver esaminato, si esprime un punteggio corrispondente al livello raggiunto (appropriato, vulnerabile allo stress, immaturo, inconsistente, appena presente, non raggiunto, non applicabile per letà): 1.Attenzione e regolazione 2.Formazione delle relazioni ed impegno reciproco 3.Comunicazione intenzionale a due vie 4.Gestualità e problem solving complesso 5.Uso di simboli per esprimere pensieri ed emozioni 6.Collegamento dei simboli in modo logico: uso del pensiero astratto

32 Asse I: 100. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Descrive un continuum di sintomi manifesti in un bambino che ha vissuto uno o più eventi traumatici o uno stress intollerabile o persistente. Non vi è il criterio temporale (correlazione temporale tra evento e sintomi) nella diagnosi, ma i sintomi devono persistere per almeno un mese Viene espressa la necessità della tempestività dellintervento, pena il protrarsi frequente del disturbo.

33 Asse I: 100. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Per fare diagnosi il clinico deve rilevare tutti i 5 criteri seguenti: 1.Esposizione allevento 2.Presentazione di almeno uno dei seguenti sintomi: –Gioco post-traumatico compulsivo, non simbolico e non ristoratore –Riferimenti frequenti allevento in contesti non ludici – incubi ripetuti – angoscia espressa con il linguaggio o con il comportamento all esposizione al ricordo del trauma – riproduzioni inconsapevoli dellevento da parte del bambino (flashbacks o dissociazioni 3.Alterazione degli scambi sociali (almeno 1 dei seguenti sintomi: aumento del ritiro sociale, restrizione degli affetti, diminuzione marcata di interesse ad attività a giochi, a scambi sociali, evitamento di luoghi, attività, persone correlate al trauma) 4.Comparsa, dopo il trauma di segni di aumentata ansia (ipervigil, diff. di concentraz.etc) 5.Tutti i criteri persistono per almeno 1 mese

34 Asse I: 100. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS In sintesi si possono osservare: intorpidimento della sensibilità del bambino o blocco o modifica del processo di sviluppo come marcata chiusura, gamma di affetti limitati, perdita temporanea di abilità, decremento-impoverimento delle abilità di gioco. aumento del livello di attivazione con terrori notturni, o difficoltà ad andare a letto, o notti insonni ripetute, o difficoltà attentive, o ipervigilanza, o risposte startle esagerate. sintomi, soprattutto aggressività o paure, non presenti prima dellevento quali aggressività verso coetanei, adulti, animali, ansia di separazione, pessimismo o comportamenti pericolosi per sè, aumento della manipolazione della relazione per avere il controllo di essa, provocazione masochistica, comportamenti sessuali e aggressivi non appropriati per letà, riproduzioni di reazioni corporee vissute al momento dellevento ecc.

35 Asse I: 100. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Ammaniti, nel Manuale di psicopatologia dellinfanzia, riporta i fondamentali eventi traumatici prima dei 48 mesi sotto forma di: aggressioni di animali, incidenti, assistere alluccisione del genitore, abuso fisico, abuso sessuale, disastri naturali, violenze familiari e sociali, perdite di figure di attaccamento e interventi medici. Non vi sono studi comunitari nei bambini che possano indicare una stima epidemiologica del disturbo. Nelle vittime di traumi nel corso del ciclo vitale sono stati osservati alcuni deficit di base: 1. Relazioni interpersonali difficili sia con i caregiver sia con i coetanei (attaccamento insicuro, disorganizzato, aggressività con i pari..) 2. Difficoltà nella regolazione affettiva ( risposte meno flessibili ed adeguate e crisi esplosive di rabbia) 3. Difficoltà nello sviluppo del Sè in particolare nellarea della comprensione del sè, dellautostima e dellefficacia personale. Da ciò linterrogativo se, un PTSD insorto nei primi anni di vita possa influenzare stabilmente lorganizzazione della personalità verso la sua distorsione.

36 Asse 1:150 Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento Si ha in contesti di deprivazione o di maltrattamento e/o di una persistente e severa trascuratezza genitoriale o di un documentato abuso fisico o psicologico E presente un marcato disturbo del comportamento di attaccamento Si distinguono 3 pattern: –Inibito o con ritiro emotivo (es. non appare in grado di stabilire interazioni sociali, vigilanza estrema, risposte sociali particolarmente inibite o apatiche,etc.) –Disinibito, indiscriminato (es. assenza di discriminazione sociale, socievolezza esagerata). –Misto (es. risposte sociali contraddittorie o ambivalenti,risposte di approccio-evitamento)

37 Asse I: 150. Dist. Da Deprivazione/Maltrattamento Secondo Zeanah ed Emde (1994) per valutare un disturbo dellattaccamento occorre considerare alcuni principi generali: · il bambino deve avere raggiunto letà per sviluppare una preferenza verso una figura significativa ( primo anno di vita) · il contesto in cui si iscrive la relazione deve essere sufficientemente duraturo (un recente affido familiare rende difficile la valutazione con entrambi i genitori, sia naturali, sia affidatari) · occorre una osservazione diretta del comportamento relazionale, oltre allanamnesi · occorre valutare: la manifestazione degli affetti, la ricerca di conforto, la ricerca di aiuto, la cooperazione, il comportamento esplorativo, il comportamento di controllo, le risposte di riunione dopo una separazione.

38 Asse I: 200 DISTURBI DELLAFFETTIVITA Si tratta di disturbi legati allesperienza affettiva del bambino ed al suo sviluppo emotivo. Non devono essere presenti nè ritardi di sviluppo gravi, nè significative variazioni costituzionali o maturazionali. (per distinguere questi dai disturbi Multisistemici e dai disturbi della Regolazione). Spesso sono presenti difficoltà di relazione o di interazione adulto-bambino. La diagnosi di disturbo Affettivo deve essere posta quando le difficoltà comportamentali ed affettive del bambino sono generali e non solo osservabili in una singola relazione o contesto o, per dire meglio, quando la relazione problematica con una persona specifica finisce con linfluenzare altre aree del funzionamento del bambino e la relazione con altre persone.

39 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 210 Disturbo da Lutto Prolungato I sintomi includono qualsiasi stadio della sequenza: protesta, disperazione, distacco (o congelamento,descritti da Bowlby 1960). Devono esserci almeno 3 dei seguenti sintomi per almeno 2 settimane: 1. pianto e richiamo della persona perduta 2. rifiuto della consolazione 3.ritiro emotivo con letargia ed espressione triste e mancanza dinteresse per le attività proposte 4. disturbi del comportamento alimentare 5.disturbi del sonno 6. regressioni o perdite di competenze fondamentali (es. perdita del controllo sfinterico, uso di linguaggio infantile) 7.restringimento della gamma di affetti 8. distacco, perdite di memoria selettive anche sul genitore perduto o estrema sensibilità al ricordo della persona scomparsa. Può essere molto difficile da distinguere dal Disturbo post-traumatico da stress: qui cè maggior tendenza alla letargia, al ritiro e alla depressione e allapatia, mentre nel Disturbo post-traumatico da stress cè maggior tendenza alla riproduzione ansiosa dellevento e di pattern compulsivi.

40 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 220. Disturbo dansia nellInfanzia Si considera un disturbo dansia quando lansia è inappropriata rispetto alletà e incongrua rispetto ai tempi ed ai modi in cui avviene la capacità di controllarla. Lansia può essere grave ed essere associata al mancato sviluppo di quelle funzioni dellIo che normalmente emergono tra i 2 ed i 4 anni (controllo degli impulsi, capacità crescente di regolazione del tono dellumore, esame di realtà, senso di sè come entità coesa). Se il bambino è sotto i 2 anni è raccomandato luso del Dist. DAnsia NOS Se cè PTSD ha la precedenza diagnostica. Devono essere presenti tutti i seguenti criteri: –Ansia ed evitamento delle attività o luoghi o pers. Correlate –Pervasività dellansia in 2 o più attività del giorno o in 2 o più relazioni –Incontrollabilità dellansia, almeno a volte –Interferenza con il funzionamento familiare e/o con lo sviluppo del b. –Persistenza

41 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 221. Disturbo da Separazione Devono essere presenti tutti i 5 criteri seguenti: Ansia inappropriata, eccessiva ed incontrollabile alla separazione da casa o da tutto ciò a cui il b. è attaccato Ansia ed evitamento delle attività o luoghi o pers. associate allansia o alla paura Interferenza con il funzionamento familiare e/o con lo sviluppo del b. Il disturbo non può essere diagnosticato in presenza di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Il disturbo dura da più di 1 mese

42 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 222. Fobia isolata Devono essere presenti tutti i 6 criteri: Paura eccessiva, irrazionale, persistente alla presenza o alla semplice anticipazione di un oggetto o di una situazione Lesposizione allo stimolo fobico causa una risposta immediata dansia quale pianto, grida, panico, congelamento, aggrappamento, scoppi dira Il b. evita la situazione o loggetto e va in ansia se essi non sono evitabili Il comportamento interferisce con il funzionamento familiare o con aspetti dello sviluppo Si deve escludere: Il dist.Ossess.Compuls. Il dist. Posttraumatico da Stress, il dist.di Separazione, il dist. dAnsia Sociale Il dist. Deve durare almeno 4 mesi

43 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 223. Dist. dAnsia Sociale Devono essere presenti tutti i 6 criteri seguenti: Importante difficoltà nel controllo dellansia o della preoccupazione Lansia o la preoccupazione si verificano in 2 o più contesti o in 2 o più relazioni Lansia e la preoccupazione sono associate con 1 o più dei seg. Sintomi: –Nervosismo e instabilità –Faticabilità –Difficoltà a concentrarsi –Irritabilità o scoppi dira –Tensione muscolare –Disturbi del sonno Si deve escludere: Il dist.Ossess.Compuls. Il dist. Posttraumatico da Stress, il dist.di Separazione, il dist. dAnsia Sociale Interferenza con il funzionamento familiare e/o con lo sviluppo del b. Il disturbo non è imputabile alluso di farmaci o sostanze e non può essere diagnosticato in presenza di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo

44 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 225. Disturbi dansia non altrimenti specificati (NOS) Si tratta di sintomi che non rientrano tra i criteri di una specifica forma dansia, ma il disturbo è caratterizzato da ansia o paura nella forma indicata allinizio della sezione. Esuggerita la scelta di questa categoria diagnostica nel disturbo dansia del bimbo <2anni

45 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 230. Depressione Infantile I sintomi devono essere presenti per un periodo di almeno 2 settimane: umore irritabile e depresso, disinteresse verso le attività, diminuita capacità di protestare, pianto eccessivo, repertorio povero di interazioni e di iniziative sociali, sintomi satelliti quali disturbi del sonno, dellalimentazione, perdita di peso. Fabrizi considera, nel Manuale di psicopatologia dellinfanzia, che si pensava alla depressione come ad una caratteristica affettiva primaria basata sulla capacità di creare relazioni oggettuali e di pensiero simbolico emergente ad uno-due anni di età. Secondo la teoria psicoanalitica classica i bambini non potrebbero sviluppare la nevrosi depressiva prima di aver sviluppato il Super-io ed il sentimento di colpa.

46 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 230. Depressione Infantile Lattenta osservazione dei bambini ha permesso la descrizione di gravi stati depressivi nel primo anno di vita (Spitz 1946), di grave lutto per la perdita della madre in età precoce (Bolwlby 1960) e di stati depressivi videoregistrati comparsi in bambini già nei primi mesi di vita, in risposta alla frustrazione del contatto interpersonale (Tronick 1978). Si considera che la depressione ha una funzione adattativa in risposta ad eventi stressanti. Perciò, nei casi che essa sia lieve e correlata ad eventi stressanti, si considera il Disturbo di Adattamento (es. stato depressivo in coincidenza con il rientro al lavoro della FdA).

47 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 230. Depressione Infantile Devono essere presenti tutte le 5 caratteristiche seguenti: E evidente un cambiamento dumore e del comportamento di base Lumore irritabile/depressione deve essere persistente e per un periodo di almeno 2 settimane Il disturbo è pervasivo in più di un contesto e in più di una relazione I sintomi interferiscono e impediscono uno sviluppo adeguato Il disturbo non è secondario a cause mediche o alluso di sostanze

48 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 231. Tipo 1: Depressione Maggiore Devono essere presenti, per almeno 2 settimane, 5 dei seguenti sintomi tra i quali deve essere incluso un sintomo tra i primi 2 elencati: Depressione o tono dellumore irritabile espressamente verbalizzato dal bambino o osservabile Marcata diminuzione del piacere e degli interessi Significativa perdita di peso o non aumento Insonnia o ipersonnia Agitazione psicomotoria o ritardo psm Affaticamento o perdita di energia Sentimenti di inadeguatezza o di colpa Calo di concentrazione o di capacità di pensiero Ricorrenti allusioni a temi di suicidio o di morte

49 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 232. Tipo II: Disturbo Depressivo NOS La diagnosi richiede la presenza di 3 o 4 dei sintomi della depressione maggiore, di almeno un sintomo tra i primi due di essi e i sintomi devono durare almeno 2 settimane

50 Asse I: DISTURBI DELLAFFETTIVITA: 240. Dist. Misto nella componente Espressiva delle Emozioni Si tratta di bambini che presentano persistenti difficoltà (per almeno 2 settimane di tempo) nellesprimere le emozioni appropriate al loro livello di sviluppo; il disturbo è pervasivo su tutti gli affetti e interferisce con il normale funzionamento del bambino. Si può osservare: 1. Mancanza completa o quasi di emozioni tipiche delletà: es. assente reazione dangoscia allestraneo, assenti emozioni che fungono da segnali dansia alla separazione o paura di farsi male. Il bambino può sembrare eccessivamente indipendente o sfrenato. 2. Comportamenti rigidi nellespressione degli affetti es. evitamento persistente e generalizzato, oppure opposizione e negativismo persistenti Intensità esagerata e inappropriata nellespressione emotiva. 4. Inversione dellaffetto es. ridere quando si è tristi.

51 Asse I: 300. Dist.di Adattamento Il codice diagnostico si riferisce a quei disturbi lievi e transitori non codificabili altrove, legati ad un evento o ad un cambiamento ambientale evidenti. Si tratta di sintomi di natura affettiva (es. ipercontrollo, poca socievolezza..) o sintomi comportamentali (es. oppositività, frequenti scatti di collera, regressioni sul controllo sfinterico..). Gli eventi o cambiamenti ambientali evidenti possono essere: ripresa del lavoro materno, traferimento di domicilio, cambiamento delle cure ricevute, malattia.

52 Asse I: 300. Dist.di Adattamento Per la diagnosi occorrono tutti i 4 criteri: Un evento o più eventi stressanti presenti Comparsa dei sintomi nellarco di un mese Esclusione del Dist. Post-traumatico da Stress, di un Disturbo Affettivo di un Disturbo della Relazione e della Comunicazione Persistenza dei sintomi per almeno 2 settimane

53 Asse I: 400. Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale Questi disturbi sono caratterizzati da difficoltà del bambino di regolare il proprio comportamento, i propri processi fisiologici, sensoriali, attentivi, motori o affettivi e da difficoltà ad organizzare uno stato di calma, di vigilanza o uno stato affettivo positivo. Per la Diagnosi occorre la presenza di 3 caratteristiche: 1.Difficoltà di processamento sensoriale 2.Difficoltà motorie 3.Specifico Pattern comportamentale

54 Asse I: 400. Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale Per ciò che riguarda le difficoltà sensoriali, senso-motorie, o di elaborazione dellinformazione, ci deve essere almeno una delle difficoltà indicate nella lista che segue: Reattività iper o ipo a rumori forti o dal tono grave o acuto Reattività iper o ipo a luci abbaglianti, o a forme, colori, strutture visive nuove e singolari Reattività iper alle sensazioni tattili e/o orali (es. nel vestirsi o fare il bagno, nello sfregamento delle gambe, braccia, tronco, rifiuto di toccare tessuti ruvidi, evitamento di cibi di consistenza particolare) Basso tono muscolare orale con mancanza di coordinazione o difficoltà di pianificazione motoria orale e ipersensibilità tattile orale. Reattività iper o ipo agli odori Reattività iper o ipo alla temperatura Reattività ipo al dolore o al tocco Insicurezza gravitazionale con reattività iper o ipo ai movimenti orizzontali o verticali rapidi (es.essere lanciati per aria, fare il girotondo o saltare)

55 Asse I: 400. Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale Per ciò che riguarda le difficoltà sensoriali, senso-motorie, o di elaborazione dellinformazione, ci deve essere almeno una delle difficoltà indicate nella lista che segue: Stabilità muscolare e tono bassi con ipotonia o ipertonia o movimento poco armonico Deficit qualitativo nelle abilità di pianificazione motoria (es.difficoltà ad organizzare movimenti in giusta sequenza per esplorare un giocattolo nuovo o complesso) Deficit qualitativo nella capacità di modulare lattività motoria Deficit qualitativo nella motricità fine Deficit qualitativo nella capacità di articolazione verbale Deficit qualitativo nelle capacità di elaborazione visuo spaziale (es. nel riconoscere facce diverse, tragitti spaziali ecc.) Deficit qualitativo nella capacità di elaborazione uditivo-verbale Deficit qualitativi nelle capacità attentive e di concentrazione.

56 Asse I: 400. Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale Per ciò che riguarda i sintomi della sfera comportamentale ci possono essere: Disturbi del Sonno e/o dellAlimentazione Difficoltà di controllo dellazione e di organizzazione del comportamento (es. comportamento aggressivo e impulsivo) Difficoltà nellorganizzazione attentiva (sia labilità attentiva, sia perseverazione..) Difficoltà ad organizzare gli affetti nella tonalità affettiva predominante (paura o ansia, depressione, calma o felicità..) nella gamma degli affetti (ampia o ristretta), nel modulare gli stati affettivi esibiti ( labilità dello stato affettivo con facilità alla perdita del buon umore e al divenire triste in modo improvviso), nella capacità di utilizzare gli affetti nellinterazione con gli altri (es. pattern di comportamenti evitanti, negativisti o eccessivamente dipendenti) Scarsa capacità di giocare da soli o con altri Difficoltà nelladattamento ai cambiamenti Difficoltà di linguaggio e cognitive.

57 Asse I: 400. Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale Si ritiene che il processo di regolazione si sviluppi a partire dallintreccio tra le capacità innate del bambino nel regolare i propri stati emotivi per organizzare lesperienza e le proprie risposte comportamentali e le ripetute interazioni della diade intorno al raggiungimento dellomeostasi (Sroufe 1995). Le strategie per la regolazione di stato sono inizialmente fornite dal caregiver e successivamente interiorizzate dal bambino. Il primo ad aver formulato il costrutto diagnostico di Disturbo della Regolazione è Greenspan (1992). Alla base di queste difficoltà si ritiene che ci sia unorigine costituzionale. A fronte della vulnerabilità su base biologica del bambino occorre considerare il contributo delle relazioni interpersonali: relazioni di caregiving inadatte al bambino possono aumentare il disturbo così come esperienze positive di regolazione reciproca possono influenzare positivamente lo sviluppo del cervello e della personalità del bambino.

58 Asse I: 400. Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale Se il difetto nella regolazione si stabilizza come una caratteristica della relazione, essa può diventare parte del modello relazionale interno o può alterare la regolazione psichica delle esigenze fisiologiche. La Fraiberg (1982) ha descritto alcuni comportamenti altamente potenti nel regolare gli stati interni del bambino: lEvitamento (già dal 3 o 4 mese di vita) per sottrarsi ad uno stimolo doloroso o fastidioso, il Freezing ( fin dal 5 mese di vita, limmobilizzazione completa o congelamento della postura) come difesa da un pericolo estremo, il Fighting (lattacco caratterizzato da crisi di rabbia e opposizione) che ha lo scopo di difesa, per il bambino, dal sentimento di impotenza di fronte ad un pericolo estremo ecc. La classificazione 0-3 R propone 3 tipi di Disturbi della Regolazione (Ipersensibile/Iposensibile/Impulsivo) Si aggiungono (dalla CD 0-3) i pattern di cure che consentono al bambino di migliorare le proprie capacità di regolazione, così come i pattern di cure che intensificano le difficoltà del bambino.

59 Asse I: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 410. IPERSENSIBILE Sono individuati 2 pattern caratteristici: tipo A (Pattern Pauroso e cauto) e tipo B (Pattern Negativo e provocatore) Tipo A: pattern Pauroso e cauto Pattern comportamentali: eccessiva cautela, inibizione e/o paura, non è in grado di autoconsolarsi, può avere un mondo interno frammentato. Pattern sensoriali : eccessive reazioni di startle, pianto, reazioni di congelamento, paura agitazione motoria, iper sensibilità al tocco, ai rumori forti e alle luci abbaglianti. Pattern motori: diff.nel controllo posturale e nel tono, diff. Di coordinazione fine, scarsa esplorazione I Pattern di cura sono orientati allaumento dellassertività e della flessibilità, attraverso limiti fermi, ma imposti con calma, con incoraggiamento, empatia e con sostegno delle curiosità esplorative.

60 Asse 1: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 410. Ipersensibile Tipo B: Pattern Negativo e provocatore Pattern comportamentali: negativi,ostinati, fanno spesso lopposto di ciò che viene loro richiesto, diretti a controllare il comportamento altrui, provocatori, resistenti al cambiamento, tendono ad evitare le novità e preferiscono la ripetitività, possiedono un certo autocontrollo, hanno un senso di sè organizzato attorno ai pattern oppositivi. Pattern sensoriali e motori:sono gli stessi del pattern A I Pattern di cura prevedono levitamento dellintrusività, levitamento di sfide e di punizioni e lincoraggiamento alla costruzione di una rappresentazione simbolica dei vari stati affettivi specie della dipendenza, della collera e della noia

61 Asse I: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 420. Iporeattivo/Non responsivo Pattern comportamentali: apatici, distratti, stanchi, apparentemente disinteressati alla relazione, gioco e condotte esplorative limitate, viene preferita la ripetizione al cambiamento, faticabilità, disattenzione. Pattern sensoriali:Non risposta a stimoli sonori, al movimento,al tocco, a stimoli propriocettivi Pattern motori: iporeattività ai suoni e ai movimenti nello spazio, ipo o iper reattività al tocco, difficoltà di elaborazione verbale uditiva e scarsa qualità della motricità, letargia, restrizione del repertorio di gioco I PATTERN DI CURA sostengono liniziativa del bambino, la sua attenzione, linterazione e lesplorazione con lambiente, ponendo richieste energiche e risposte chiare ai suoi segnali anche quando questi sono molto deboli.

62 Asse I: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 430. Alla ricerca di stimoli sensoriali/ IMPULSIVO Questo disturbo può essere associato al Dist. Di Attenzione e Iperattività (ADHD)del DSM IV TR Pattern comportamentali: alti livelli di attività, forte pressione per la ricerca di contatto e di stimolazione, comportamento disorganizzato e avventato per la ricerca di stimolazioni Pattern sensoriali: Desiderio smodato di stimoli ad alta intensità con conseguente condotta rischiosa Pattern motori: desiderio di scariche motorie, scarsa capacità di modulazione dellattività motoria, impulsività diffusa, inclini ad avere incidenti I PATTERN DI CURA prevedono elevati livelli di sostegno e di empatia, associati a risposte e limiti chiari, con lincoraggiamento alla modulazione e allautoregolazione nel bambino.

63 Asse I: 500. Dist. Di Sonno Si può fare diagnosi di disturbo del sonno dopo i 12 mesi di età, quando il sonno acquista unarchitettura stabile. Comprende: 510. Dist. di inizio del sonno: deve durare più di 4 sett. 520: Dist. di mantenimento del sonno: deve durare più di 4 sett.

64 Asse I: 600. Dist. DellAlimentazione Si può fare diagnosi quando il bambino presenta difficoltà a stabilire pattern regolari di alimentazione con adeguata immissione di cibo e non è in grado di regolare la propria alimentazione con i propri stati fisiologici di fame o di sazietà. Questa categoria non va usata come diagnosi primaria quando è inquadrabile in un disturbo della Regolazione, oppure in un disturbo di tipo Medico, oppure in un disturbo Multisistemico dello Sviluppo, oppure in un disturbo della Relazione e Comunicazione o in una correlazione stretta con un trauma o con una difficoltà di Adattamento. Il DISTURBO ALIMENTARE (600) è stato distinto in 6 sottotipi

65 Asse I: 601. Disturbo alimentare dello stato di Regolazione Devono essere presenti 3 criteri: Il b. ha difficoltà a raggiungere e mantenere uno stato calmo durante il pasto (o dorme troppo, o è troppo agitato etc) Le difficoltà iniziano nel periodo neonatale Il b. non guadagna o perde peso

66 Asse 1: 602. Disturbo Alimentare di Reciprocità con il Caregiver Devono essere presenti 3 criteri: Il b. non mostra i segni di reciprocità sociale durante il pasto (es. sorriso, ingaggio oculare, vocalizzo ecc.) Il b. mostra una significativa carenza di peso corporeo Il basso peso corporeo non è dovuto solo ad u problema organico o ad un disturbo pervasivo dello sviluppo

67 Asse I: 603. Anoressia infantile Devono essere presenti 6 criteri: 1.Il b. rifiuta adeguate quantità di cibo da più di 1 mese 2.Linizio del disturbo si colloca prima dei 3 anni di età 3.Il b. non mostra fame o interesse verso il cibo, ma è estremamente interattivo con il caregiver, esplorativo 4.Il b. mostra una significativa carenza di peso 5.Il rifiuto del cibo non è successivo ad un evento traumatico 6.Il rifiuto del cibo non è dovuto ad una malattia fisica principale

68 Asse I: 604. Avversione verso il cibo di certa consistenza o caratteristica Devono essere presenti 4 criteri: 1.Il b. rifiuta il cibo di particolare consistenza, gusto e/o odore 2.Lesordio del dist. si è verificato con lintroduzione di un nuovo tipo di cibo 3.Il b. non ha difficoltà alimentari quando gli viene offerto il cibo che preferisce 4.Il rifiuto causa deficit nutrizionale specifico o ritardo dello sviluppo psicomotorio

69 Asse I: 605.Disturbo Alimentare Associato a componenti organiche Devono essere presenti 4 criteri: 1.Il b. inizia a mangiare, ma mostra stress durante il corso del pasto e rifiuta di continuare ad alimentarsi 2.Il b. presenta una condizione medica che il clinico giudica essere la causa del dist. Alimentare 3.La cura medica può migliorare ma non alleviare il problema alimentare 4.Il b. Non riesce a guadagnare peso o può perderlo

70 Asse I: 606.Disturbo Alimentare associato a Traumi nel tratto Gastrointestinale Devono essere presenti 6 criteri: 1.Il rifiuto del cibo segue un insulto severo o insulti ripetuti al tratto orofaringeo o gastrointestinale (es.asfissia, vomito severo, reflusso inserimento di sondino naso gastrico o in trachea) che ha causato uno stress intenso 2.Il rifiuto del cibo prende una delle seguenti forme: rifiuta di bere dalla bottiglia, ma può farlo dal cucchiaio rifiuta cibo solido ma accetta dal biberon rifiuta tutti i cibi per via orale 3. Il ricordo dellevento traumatico causa agitazione (ansia anticipatoria quando viene posto sul seggiolone, resistenza allavvicinarsi del cibo, resistenza ad aprire la bocca ecc.)

71 Asse I: 700. Dist. della relazione e della comunicazione Si tratta di disturbi che includono gravi difficoltà nella relazione e nella comunicazione, associati a difficoltà nella regolazione dei processi fisiologici, sensoriali, attentivi, motori, cognitivi, somatici e affettivi. Si tratta di quei disturbi che non rientrano completamente nella definizione diagnostica di Disturbo Autistico o Disturbo Pervasivo dello Sviluppo e che venivano codificati, nel DSM IV con: PDD- NOS.(non altrimenti specificato) I bb. descritti nel DSM IV-TR come bb. Con Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, incluso il PDD-NOS, devono essere codificati, nella CD 0-3 R con la voce 800.

72 Asse I: 710. Disturbo Multisistemico di Sviluppo Nel MSDD la difficoltà di relazione non è considerata un deficit permanente e relativamente fisso, ma viene riconosciuta la sua apertura al cambiamento e alla crescita.Viene ipotizzato che le difficoltà relazionali, anche se gravi, possano essere secondarie a deficit nellelaborazione dellinformazione sensoriale e di quella motoria. Di conseguenza, tale ipotesi lascia aperta la possibilità che, se identificati precocemente, nel corso dei 2 anni di vita, e presi in carico in modo adeguato, lassociazione tra capacità relazionali e problemi di processamento può essere più flessibile ed essere aperta al progresso delle capacità di stabilire relazione affettuose, della capacità di problem solving e di pensiero logico e di comunicazione interattiva.

73 Asse I: 710. Disturbo Multisistemico di Sviluppo Quindi la diagnosi di MSDD dovrebbe essere presa in considerazione nei casi di bambini che, entro i 2 anni di vita, presentano un disturbo significativo nella comunicazione e nel processamento sensoriale, ma che manifestano alcune capacità di entrare in stretta relazione e in intimità con altri e quindi: danneggiamento significativo, ma non assenza completa, della capacità di ingaggiare relazioni emotive e sociali con i genitori. danneggiamento significativo nella capacità di formare, mantenere e/o sviluppare una comunicazione preverbale- gestuale e non verbale simbolica disfunzione significativa dei meccanismi regolatori nellelaborazione delle informazioni uditive, di altri apparati sensoriali disfunzione significativa di pianificazione motoria (movimenti in sequenza).

74 Asse I: 710. Disturbo Multisistemico di Sviluppo Le difficoltà si presentano in 4 aree ma il b. può migliorare e progredire. Sono osservabili i seguenti comportamenti: Relazioni: sconnesse e senza scopo per la maggior parte connesse ad intermittenza spesso connesse Comunicazione: gesti intenzionali semplici poco consist. oppure intermittenti oppure significativi oppure uso di linguaggio efficace Affetti: piatti o inappropriati fuga dal piacere o dalla reciproca empatia distanza intermittente evidente piacere nelle interazioni Processi sensoriali:comportamento autostimolante e stereotipato organizz. del comport. a intermittenza frequente organizz. del comportamento; inizio di integrazione


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