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PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA EMERGENZA-AREA CRITICA FERRARA 17 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara.

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1 PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA EMERGENZA-AREA CRITICA FERRARA 17 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara

2 stress emotivo di interferire sulle abilità delloperatore nellaffrontare levento Evento critico è quello che produce, nel personale esperto, uno stress emotivo insolitamente elevato, capace di interferire sulle abilità delloperatore nellaffrontare levento e nei tempi successivi PSICOLOGIA DELLEMERGENZA Mitchell (1996) errore collettivo ed individuale, nellaver sottovalutato le necessità non solo strutturali, ma anche psicologiche delle emergenze, alimentando lerroneo mito della nostra onnipotenza

3 Panico si genera quando loperatore non riesce ad elaborare una risposta

4 AREA EMERGENZA aspetti generali Emergenza extraospedaliera: 118 Soccorso extraospedaliero Emergenza intraospedaliera: Pronto Soccorso Area Rossa Sala operatoria Terapia intensiva Terapia intensiva post operatoria

5 area critica intraospedaliera Terapia intensiva (ICU) Terapia intensiva cardiologica (UCIC) Terapia intensiva pediatrica Terapia intensiva post operatoria Sala operatoria Pronto soccorso

6 Emergenza extraospedaliera (1) Infermiere del 118 ( centrale operativa) Infermiere in automedica Infermiere in ambulanza di soccorso Infermiere e defibrillazione precoce (sul target) Infermiere ed elisoccorso

7 Da: COMPORTAMENTO UMANO DURANTE LEVENTO CRITICO. Dott.ssa Paola Zotti Convegno LA PSICOLOGIA NELLE EMERGENZE: ASPETTI ATTUATIVI Monfalcone, 17 gennaio 2003 In uno studio condotto negli Stati Uniti risulta che nei momenti di stress acuto i funzionari di polizia subiscono rilevanti distorsioni percettive di carattere temporale: la maggior parte riferisce di aver vissuto la situazione critica come se fosse avvenuta in forma accelerata non sempre si tratta di negligenza: non sempre si tratta di negligenza: si ha, abbiamo, in emergenza si ha, abbiamo, una pericolosa e distorta percezione del tempo

8 118 soccorso extraospedaliero: Soccorso extraospedaliero (automedica, ambulanze elisoccorso)

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11 centrale operativa e mezzi di soccorso Il sistema di allarme sanitario: è assicurato dalla centrale operativa del 118 sede in cui affluiscono tutte le richieste di intervento per emergenza sanitaria. La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale della centrale, nellambito di protocolli decisi dal medico responsabile della centrale operativa. Le funzioni della centrale operativa comprendono: 1)Ricezione alle richieste di soccorso 2)Valutazione del grado di complessità dellintervento da attivare 3)Attivazione e coordinamento dellintervento stesso

12 Infermiere nella centrale operativa del 118

13 Compiti centrale operativa Personale infermieristico della centrale: Composto da infermieri professionali con esperienza nellarea critica, o che abbiano seguito corsi di formazione nel settore dellemergenza I compiti del personale infermieristico sono quelli di: 1) ricezione, registrazione e selezione delle chiamate 2) determinazione dellapparente criticità dellintervento segnalato 3) codifica delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche definito dal Decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio il triage telefonico a cui è chiamato linfermiere di centrale operativa differisce però dal triage di pronto soccorso in quanto si basa su protocolli in uso nella centrale operativa.

14 Compiti centrale operativa Dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso sul territorio Postazioni di auto medicalizzate o postazioni di guardia medica Disposizioni di posti letto di terapia intensiva o unità coronarica Utilizzo del dispatch (invio dei mezzi appropriati in relazione ai codici di criticità) Ospedalizzazione dellospedale idoneo I o II livello ( criticità del paziente) Fornire consigli appropriati indirizzando il pz al medico di medicina generale o al pediatra o alla guardia medica Coinvolgere la guardia medica territoriale non inserita nel sistema di emergenza-urgenza Trasporto urgente di sangue/organi Trasporto equipe trapianto multiorgano Organizzazione riceventi multiorgano

15 DISPATCH al telefono Processo che dalla chiamata porta allinvio delléquipe più idonea Intervista Assegnazione codice priorità Invio mezzo Intervista Assegnazione codice priorità Invio mezzo

16 Compiti centrale operativa Questo meccanismo di ricezione della chiamata sulla base del dispatch permette linvio dei mezzi idonei e in successione in relazione alla criticità Il sistema del dispatch: o (di invio) è un sistema elaborato negli Stati Uniti che comprende tutte le operazioni inerenti il sistema di soccorso dal momento della richiesta allarrivo dei soccorritori sulla scena. Lattività di dispatch è costituita da 4 aspetti: 1)Interrogatorio telefonico 2)Istruzioni allutente riguardo le manovre da effettuare pre-arrivo dei mezzi 3)Scelta del medico di soccorso (con medico, con infermiere, con volontari) 4)Supporto informativo ai soccorritori Previste domande chiave preordinate sulla base del sintomo principale riferito da chi chiede soccorso, volte ad evidenziare i sintomi di priorità che siano indicativi o dellalterazione dei parametri vitali in atto o di situazioni a rischio di rapida compromissione di parametri vitali * * Gordini G: soccorso extraospedalieroin Pronto Soccorso, Servizi di Emergenza 118 Centro Scientifico Editore, Torino, 1996

17 centrale operativa e mezzi di soccorso Linfermiere e la centrale operativa del 118 Il sistema dellemergenza sanitaria è stato regolamentato dal DPR 27 marzo 1992 denominatoAtto di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazioni dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza e come atto regolamentare, dalla legge guida n 1/1996 emanate dal Ministero della Sanità. Con tale decreto si dispone che le Regioni devono organizzare le attività di urgenza e di emergenza sanitaria articolate su due livelli: 1) il sistema di allarme sanitario 2) il sistema di accettazione ed emergenza sanitaria

18 Allarme 118 Dispatch Tratt. preospedaliero Trasporto H. idoneo Trattamento Ospedaliero Mission

19 Compiti centrale operativa Infermiere nei mezzi di soccorso: art 10 DPR 27 marzo 1992: il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio. I protocolli dellemergenza extraospedaliera sono protocolli a valenza diagnostico-terapeutica Linfermiere agisce in base a protocolli ma nel caso di errore di diagnosi?

20 Mezzo ALS

21 OBIETTIVO PRIMARIO 118 RIDURRE IL THERAPY FREE INTERVAL MINIMIZZANDO IL TEMPO DI ARRIVO DEI SOCCORSI PORTANDO SUL LUOGO DELLEVENTO LE MIGLIORI RISORSE ASSISTENZIALI E TERAPEUTICHE DISPONIBILI, STRATIFICATE SECONDO UN CODICE PROGRESSIVO DI GRAVITA LA TEMPESTIVITA E LADEGUATEZZA DELLINTERVENTO SANITARIO POSSONO RIDURRE DEL 20-30% LA MORTALITA E GLI ESITI INVALIDANTI IN NUMEROSE PATOLOGIE, COMPRESE QUELLE CARDIOVASCOLARI

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23 Attrezzatura ambulanza attrezzata

24 118 Nei servizi di emergenza a bordo delle ambulanze del 118, pestano soccorso volontari con funzione di soccorritori e barellieri che spesso si trovano in condizioni di prestare assistenza. La questione è estremamente delicata in quanto, in molte situazioni, sono proprio i volontari a garantire il servizio. I volontari però non sono operatori sanitari e possono incorrere nel reato di esercizio abusivo di professione medica o infermieristica. E necessario però distinguere, in quanto la giurisprudenza ha sostenuto che il semplice trasporto di ammalati a mezzo di autoambulanza non rientra di per sé nel novero delle attività per le quali occorre una speciale abilitazione da parte dello stato e tantomeno costituisce esercizio abusivo di una professione sanitaria: sotto questo profilo daltro canto va considerato che la presenza a bordo d mezzi utilizzati di attrezzatura sanitaria di emergenza non implica né fornisce prova di utilizzo da parte dei trasportatori.

25 LInfermiere deve avere capacità professionali multiple che possono essere cosi elencate: Esperienza di assistenza infermieristica a pazienti in condizioni cliniche critiche –eseguire correttamente le manovre di rianimazione di base e avanzate (BLS)

26 Protocollo dolore toracico? Nel caso di dolore toracico quale è il ruolo dellinfermiere? Analisi del ritmo cardiaco Possibile defibrillazione precoce senza presenza del medico?

27 Infermiere e defibrillazione precoce: fase extraospedaliera Legge 42/1999 DPR 27 marzo 1992 D.Lgs 229/1999 L. 69/2004

28 … la trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni standard dallambulanza al centro di coordinamento del soccorso e quindi in reparto di cardiologia abbrevia lintervallo di tempo che intercorre prima del trattamento con i conseguenti miglioramenti della sopravvivenza e della qualità della vita… ….. evidenza riconosciuta di Classe I dallAHA.

29 Elettrocardiogramma con ST

30 Un ulteriore potenziale vantaggio legato alla trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni è la possibilità di somministrare una terapia trombolitica in contesto pre-ospedaliero, benché ad oggi questo approccio sia ancora oggetto di discussione.

31 Linee guida e protocolli Addestramento personale ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118 Telemetria Identificazione UU.OO. di riferimento Linee guida e protocolli Addestramento personale ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118 Telemetria Identificazione UU.OO. di riferimento Protocolli in particolari situazioni di emergenza: dolore toracico Fibrinolisi preospedaliera Angioplastica primaria in collaborazione con il 118

32 Conoscenza dei tempi e delle modalità delle diverse procedure eseguite dal personale medico Famigliarità con i materiali utilizzati e presenti nello zaino delle urgenze –Manovre, procedure intubazione, procedure rianimazione cardiopolmonare, per rispondere prontamente alle richieste. LInfermiere deve avere capacità professionali multiple che possono essere cosi elencate:

33 Flessibilità operativa, per passare dal semplice supporto fisico alla persona malata alla gestione di apparecchiature anche complesse: –Cardiolina, respiratore da trasporto, lossimetro, il pacemaker temporaneo e il defibrillatore cardiaco esterno.

34 MEZZI DI SOCCORSO TECNOLOGIA PERSONALE SANITARIO PROCEDURE OPERATIVE risorse

35 Il Caso Intervento in una località montana dellAppennino Bolognese, da parte di un mezzo ALS (auto medica) senza medico a bordo su un suicidio da ingestione di acido.

36 Infermieri Avanzati –Infermiere coordinatore –Infermiere di centrale Infermiere Esperto –Infermiere dauto medica - infermieristica Attori coinvolti

37 Lanalisi Responsabilità in eligere. –L Infermiere Coordinatore deve definire che una persona è idonea ad un compito. –Linfermiere di centrale deve scegliere che mezzo inviare (e con che equipaggio).

38 Mezzo coinvolto

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41 Lanalisi Responsabilità in vigilando Responsabilità Contrattuale Responsabilità da contatto

42 Ipotesi di ritardo di valutazione Ipotesi di valutazione errata Ipotesi di condotta errata Perdita di chances

43 Scala di Cormack e Lehane

44 Maxiemergenze e 118 Che fare in caso di maxiemergenze? Perfetta collaborazione tra extra- e intraospedaliero Chiamata direzione sanitaria Contattare tutte le sale operatorie Contattare servizi di diagnostica Contattare terapie intensive regionali

45 > 50 INCIDENTE INDIVIDUALE INCIDENTE MAGGIORE CATASTROFE Numero feriti:

46 o Incidente maggiore Catastrofe

47 PREFETTURA e PROTEZIONE CIVILE Altre Centrali Operative 118 Direzione Sanitaria OSPEDALE Unità di Crisi Centrale Operativa C.O. 118 Richiesta SOS ALLERTA 1°. FASE DI ALLARME: Responsabile CO Pronto Disponibili CO - Medici - Infermieri - Autisti Zona evento

48 Unità di Crisi Centrale Operativa C.O. 118 Macerata Soccorso IL PERSONALE DA ALLERTARE ED UTILIZZARE ALLO SCOPO PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA SARA : 1 MEDICO DI CO 2 Inf Prof. esperti di CO 1 radiotelefonista Zona evento

49 intraospedaliero triage

50 EMERGENZA Lemergenza, per noi, evoca la necessità di un intervento immediato e prioritario, come quando vi è un imminente pericolo di vita

51 Riferimenti normativi (DPR 1992, Linee Guida 1996) Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 196 del CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO DELIBERAZIONE 22 maggio 2003 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante: «Linee guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/urgenza». (Suppl. Ordinario n. 139).(omissis) Obiettivi clinico-assistenziali 1.conoscenza e gestione delle procedure di triage intra - extraospedaliero; 2.sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali nell'eta'adulta e pediatrica; 3.trattamento di base e avanzato nella fase pre-ospedaliera eospedaliera del paziente traumatizzato nell'eta' adulta e pediatrica; 4.conoscenza e capacita' di attuare i percorsi clinici che garantiscono la continuita' delle cure.

52 Triage Insieme di attività infermieristiche finalizzate

53 Triage di pronto soccorso ospedaliero In pronto soccorso le richieste di prestazioni non sono sempre proprie con possibili danni della prestazione erogata Laumento annuo di prestazioni di pronto soccorso è stimato attorno all8% forse anche per il fallimento della medicina pre-ospedaliera* *Mengozzi U: I pronto soccorso ospedalieri e il fallimento della medicina pre-ospedaliera N&A mensile italiano del soccorso, 4, probabili motivazioni: crisi figura del medico di medicina generale insufficiente risposta della sanità extraospedaliera ticket Dopo accurati corsi di formazione il personale infermieristico attua in tutte le unità operative di pronto soccorso-accettazione: la funzione di triage Acc 25 ottobre 2001: Accordo tra il Ministero della salute, e regioni sulle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria. il triage deve essere svolto da un infermiere sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso e in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica

54 a identificare rapidamente i pazienti in pericolo di vita ad attribuire un codice di gravità a ciascun paziente che accede al pronto soccorso Assicurare immediata assistenza allarrivo in PS Stratificare i pazienti secondo codici di gravità Lenire lo stato dansia del paziente e dei suoi parenti Ridurre i tempi di attesa dei pazienti più gravi Indirizzare i pazienti verso ambulatori di specifica competenza specialistica (protocolli)

55 Triage infermieristico RAPPRESENTA UN VALIDO STRUMENTO DI SELEZIONE ALLA PORTA DEL PRONTO SOCCORSO FINALIZZATO A TUTELARE I PAZIENTI PIU GRAVI RICHIEDE ADEGUATA FORMAZIONE PROFESSIONALE E CONTINUO AGGIORNAMENTO PREVEDE L ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA INTRADIPARTIMENTALI E/O INTER-OSPEDALIERE

56 Linfermiere di triage Non fa diagnosi Non dimette Non ricovera Sulla scorta di unapposita formazione e di protocolli operativi condivisi di responsabilità medica giudizio di gravità clinica Egli esprime un giudizio di gravità clinica basato: Sintomo principale Dati anamnestici Valutazione obiettiva dei parametri vitali

57 TRIAGE INFERMIERISTICO Registrazione ( Computer ) Analisi del bisogno del paziente Funzione filtro Selezione fra acuti e ordinari Area visite di Pronto Soccorso Medico-Chirurgico 14 medici, 25 infermieri, 20 ausiliari Sala B-DSala Emergenze Sala A Urgenze Emergenze Pazienti non acuti Pronto Soccorso Polispecialistico Dimissione Cura Ambulatoriale Consulenze special. Divisioni e Servizi di supporto INGRESSO PAZIENTE Medico di PS Rianimatore Neurochirurgo Ossservazione Polisp. Dimissione Ambulat. Ricovero CASERTA

58 Triage di pronto soccorso ospedaliero (2) Il medico ha un ruolo di supervisore nei confronti dellinfermiere del triage. Concetto di supervisione indicato dal documento: non è un dato giuridico. Cosa si intende in letteratura per supervisione? Minztberg definisce la supervisione come il coordinamento attraverso una persona che assume la responsabilità del lavoro degli altri, dando loro ordini e controllando le loro azioni La funzione del triage non presuppone una diagnosi medica ma è un processo mediante il quale si opera una selezione dei pazienti con scelta delle priorità * *Braglia:codice colore di gravità applicati al triage il processo decisionale si basa sullesame visivo, sui sintomi dichiarati dal paziente, su eventuali domande poste riguardanti il tempo di insorgenza dei sintomi e si conclude con lassegnazione di un codice di gravità che può essere un codice numerico o più frequentemente un codice colore

59 Triage di pronto soccorso ospedaliero (3) Triage: codice di gravità (che può essere un codice numerico o più frequentemente un codice colore) Codice colore: a)codice rosso: viene assegnato ai pazienti in pericolo imminente di vita; per questi pazienti laccesso al pronto soccorso è immediato e non ci sono tempi di attesa. b)codice giallo: viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita; laccesso al pronto soccorso è immediato, compatibilmente con altre emergenze in atto c)codice verde: viene assegnato a pazienti che necessitano di una prestazione medica che può essere differibile. Laccesso al pronto soccorso avviene dopo i codici rossi e gialli. Il paziente viene rivalutato ogni minuti. d)colore bianco: viene assegnato a quei pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che non hanno alcuna urgenza e per i quali sono normalmente previsti percorsi alternativi extraospedalieri

60 Triage di pronto soccorso ospedaliero (4) Triage, consenso informato e diritto alla riservatezza: La raccolta dati avviene in strutture- le sale di triage – che spesso per motivi di non adeguamento sono in sostanza le vecchie sale di attesa e quindi non predisposte per la tutela della riservatezza dei dati personali Obblighi di registrazione: attività di triage deve essere attentamente documentata. La scheda infermieristica di triage è senza dubbio un atto pubblico e come tale soggetta alle norme penalistiche sulla falsità documentale (art 476cp)

61 Triage di pronto soccorso ospedaliero (5) Profili di responsabilità: Intesa Stato Regioni 15 aprile 1996:..lattività di triage è svolta da personale infermieiristico adeguatamente formato, che opera secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio (devono rispondere alla più aggiornata letteratura in mateia, allevidence based medicine and evidence based nursing) linfermiere risponde della corretta applicazione dei protocolli e di questa attività risponde secondo gli usuali canoni della responsabilità colposa per negligenza, imperizia, imprudenza i problemi maggiori derivano da una sottostima nellassegnazione dei codici colore di gravità che porterebbero linfermiere ad esporsi per i reati di lesioni colpose e nei casi più gravi di omicidio colposo. non ammissibile il cosiddetto triage out attività consistente unimpropria dimissione del paziente senza valutazione medica. Il paziente che si presenta al pronto soccorso ha comunque il diritto di essere visitato dal medico non essendo consentito allinfermiere il potere di dimissione. alcuni autori ritengono che in situazioni del tutto particolari come le maxiemergenze linfermiere possa rinviare i pazienti che si presentano al PS al proprio medico curante senza essere visitati da un medico ospedaliero

62 Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato fortemente regolamentato: Decreto del Presidente della Repubblica del 23/7/1992: atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di emergenza Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 : linee guida concordate tra Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza raccordato tra ospedale e territorio con istituzione e regolamentazione del 118 e formalizzazione del del comitato regionale sanitario per lemergenza Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 : documento Stato-Regioni che fornisce analitiche linee guida sul triage intraospedaliero Nellambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato losservazione breve intensiva (OBI) Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato fortemente regolamentato: Decreto del Presidente della Repubblica del 23/7/1992: atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di emergenza Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 : linee guida concordate tra Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza raccordato tra ospedale e territorio con istituzione e regolamentazione del 118 e formalizzazione del del comitato regionale sanitario per lemergenza Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 : documento Stato-Regioni che fornisce analitiche linee guida sul triage intraospedaliero Nellambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato losservazione breve intensiva (OBI)

63 SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA : sono pochi i Dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA) pediatrici istituzionalizzati (individuati da piani sanitari regionali e deliberati formalmente). La maggior parte sono strutture funzionali operanti anche al di fuori di un riconoscimento formale delle amministrazioni e/o delle direzioni sanitarie. Spesso un unico pediatra svolge funzioni di pediatria di P.S., di neonatologo e di medico di reparto (rischio di far fronte a due urgenze contemporanee). SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA : sono pochi i Dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA) pediatrici istituzionalizzati (individuati da piani sanitari regionali e deliberati formalmente). La maggior parte sono strutture funzionali operanti anche al di fuori di un riconoscimento formale delle amministrazioni e/o delle direzioni sanitarie. Spesso un unico pediatra svolge funzioni di pediatria di P.S., di neonatologo e di medico di reparto (rischio di far fronte a due urgenze contemporanee).

64 La scelta del personale addetto al triage, la sua formazione, la determinazione la sua formazione, la determinazione dei protocolli rappresentano peraltro una specifica responsabilità del medico dirigente per culpa in eligendo (scelta dirigente per culpa in eligendo (scelta nella selezione della persona) e per culpa in vigilando (colpa nel non controllare adeguatamente la persona sottoposta) ?. sottoposta) ?. La scelta del personale addetto al triage, la sua formazione, la determinazione la sua formazione, la determinazione dei protocolli rappresentano peraltro una specifica responsabilità del medico dirigente per culpa in eligendo (scelta dirigente per culpa in eligendo (scelta nella selezione della persona) e per culpa in vigilando (colpa nel non controllare adeguatamente la persona sottoposta) ?. sottoposta) ?.

65 ResponsabilitàAssistenziale 1.Relativa alle funzioni organizzative: riguardano, in misura diversa, linfermiere, il dirigente medico, il direttore della unità operativa, il direttore di dipartimento

66 Area critica Sala operatoria

67 Responsabilità dellinfermiere in sala operatoria Registro degli stupefacenti Registro degli stupefacenti Infermiere e scheda infermieristica Infermiere e scheda infermieristica Registri operatori Registri operatori Registri di pronto soccorso Registri di pronto soccorso Linformatizzazione della documentazione sanitaria Linformatizzazione della documentazione sanitaria La conservazione della cartella clinica La conservazione della cartella clinica

68 Registro operatorio (2) Deve documentare il numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici Deve documentare il numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici La tenuta del registro operatorio è obbligatoria La tenuta del registro operatorio è obbligatoria Il registro agli effetti della norma sul falso documentale, è un atto pubblico con precisi requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente allintervento) e sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza) Il registro agli effetti della norma sul falso documentale, è un atto pubblico con precisi requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente allintervento) e sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza)

69 Registro degli stupefacenti È un atto pubblico (redatto da un incaricato di pubblico servizio nellesercizio delle sue attribuzioni) È un atto pubblico (redatto da un incaricato di pubblico servizio nellesercizio delle sue attribuzioni) Norme relative tenuta registro contenute DPR 9 ottobre 1990 n 309: testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e ribilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza Norme relative tenuta registro contenute DPR 9 ottobre 1990 n 309: testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e ribilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza Legge 8 febbraio 2001 n 12: norme per agevolare limpiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore Legge 8 febbraio 2001 n 12: norme per agevolare limpiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore

70 Registro operatorio (1) Il registro operatorio non è previsto da unapposita fonte legislativa Il registro operatorio non è previsto da unapposita fonte legislativa È il verbale di ogni intervento È il verbale di ogni intervento Costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica Costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica Rappresenta la verbalizzazione di unattività di diagnosi e cura da trascrivere successivamente in cartella clinica Rappresenta la verbalizzazione di unattività di diagnosi e cura da trascrivere successivamente in cartella clinica Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione II DGO n /2.7/190 oggetto: registro operatorio Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione II DGO n /2.7/190 oggetto: registro operatorio

71 Registro operatorio (3) requisiti formali: requisiti formali: Elementi identificativi del paziente, Elementi identificativi del paziente, Data Data Ora inizio e fine intervento, Ora inizio e fine intervento, Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente allintervento Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente allintervento Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che lhanno condotta Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che lhanno condotta Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata Sottoscrizione da parte dl primo operatore Sottoscrizione da parte dl primo operatore Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla Direzione Sanitaria Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla Direzione Sanitaria Il Primario/Direttore dellUnità Operativa è direttamente responsabile della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorio Il Primario/Direttore dellUnità Operativa è direttamente responsabile della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorio Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione

72 Il nuovo ruolo dellI in Area Critica Infermiere competente in RCP Corsi BLS – ACLS da superare con elevato punteggio Corsi BLS – ACLS da superare con elevato punteggio Corsi di base ed avanzati Corsi di base ed avanzati

73 Lemergenza ostetrica-neonatologica - in poco tempo il lavoro può diventare di così difficile gestione da necessitare la collaborazione di un team multidisciplinare

74 provate a misurare lintervallo fra la decisione di un T.C urgente e lincisione:troverete una grossa differenza fra quanto stimato, e quanto effettivamente trascorso Valutazione soggettiva Intervallo effettivamente misurato 15min 20 min 7 min 10 min 14 min 20 min 14 min 32 min 53 min 19 min 30 min 28 min 38 min 22 min % % % % min % % % max % % % % min % % % max Lo stesso succede anche in sala parto:

75 - Poco capaci di comunicare e di cercare consenso - Non educati a chiedere aiuto - La inadeguata formazione emotiva - Carenti nel lavoro di squadra, nel mettersi in discussione - Impreparati nella leadership, nellacquisire autorevolezza Non-facilitati nellinesauribile necessità di aggiornamento - Non-facilitati nellinesauribile necessità di aggiornamento Non aiutati nella possibilità di un training sicuro e senza danni - Non aiutati nella possibilità di un training sicuro e senza danni Largamente privi di un ruolo nelle decisioni strutturali ed aziendali - Largamente privi di un ruolo nelle decisioni strutturali ed aziendali I NOSTRI LIMITI PIU PESANTI E MENO CONOSCIUTI Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto - Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto

76 10% 100% 30% PERCENTUALE DI COLLEGHI CHE AVREBBERO DECISO x UN TC NEL CORSO DEL CTG I pareri difformi fra operatori dellOspedale, spesso in una stessa équipe È importante parlare lo stesso linguaggio, comportarci in maniera uniforme e condividere le nostre decisioni... Procedura clinica ragionata e condivisa di tutte le procedure mediche

77 - Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto specie dopo le emergenze

78 la necessità di imparare subito a descrivere…. …magari aiutati da apposite schede….

79 Protocollo EPP Ma soprattutto, per lemergenza, predisporre adeguati protocolli operativi

80 adattando le raccomandazioni della letteratura medica alla realtà lavorativa nella quale si opera Protocollo EPP

81 coinvolgendo lintero management protocolli formalizzati coinvolgendo lintero management protocolli formalizzati

82 Lui come ognuno di noi

83 uniformando i nostri comportamenti e…. … documentando tutto quello che si fa Protocollo EPP Scheda operativa

84 Limportanza dei controlli… dal WC di un bar di Dublino….

85 nellambito dellemergenza prevalgono comportamenti istintivamente reattivi... e non sempre quelli messi in atto risultano i migliori, se non sapientemente istruiti. Anzi a volte sono i più pericolosi, u n po come succede con l auto quando sbanda sul bagnato. …ma, la formazione non è soltanto frutto di buona volontà:

86 listruzione si fa con esercitazioni e simulazioni

87 In Inghilterra sono più avanti di noi ….. Esercitazioni e simulazioni

88 Centro Multifunzionale Avanzato per la simulazione e l'innovazione Tecnologica …e lo sono anche in Spagna …..

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90 Trasferire le nostre conoscenze negli strumenti applicativi Linee guida procedure protocolli

91 Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico per aiutare medici, operatori sanitari e pazienti a decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZA PIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze cliniche. PIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze cliniche. Che cosa sono?

92 protocolli Schema pre-definito, localmente concordato di comportamento ottimale come dato di partenza per attività cliniche o operative Può essere costituito da più PROCEDURE

93 procedure Che cosa sono? Insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. In generale: maniera specifica di compiere unattività Glossario ASR Emilia Romagna Modalità definite per eseguire unattività Uni en iso 8402

94 procedure A cosa servono In genere a standardizzare (limita la variabilità) un preciso processo; a pianificare le attività come vogliamo fare le cose ad avere il controllo dei processi a facilitare linserimento di nuovo personale a valutare le pratiche assistenziali

95 Terapia intensiva AssistenzaAssistenza Formazione ed AggiornamentoFormazione ed Aggiornamento DidatticaDidattica RicercaRicerca Educazione ed Informazione SanitariaEducazione ed Informazione Sanitaria

96 OBIETTIVI Controllo delle insufficienze vitali Controllo delle insufficienze vitali Diagnosi rapida e completa delle lesioni Diagnosi rapida e completa delle lesioni Trattamento tempestivo Trattamento tempestivo Prevenzione delle complicanze Prevenzione delle complicanze PROBLEMATICHE Complessità ed urgenza degli interventi assistenziali Complessità ed urgenza degli interventi assistenziali Elevato grado di incertezza e carico emotivo Elevato grado di incertezza e carico emotivo Necessità di numerose risorse Necessità di numerose risorse Azione sinergica e coordinata Azione sinergica e coordinata Aspetti organizzativi e gestionali complessi Aspetti organizzativi e gestionali complessi

97 ATLS Valutazione primaria e Rianimazione Rivalutazione continua Valutazione secondaria Trattamento definitivo A (airway) controllo vie aeree e rachide cervicale A (airway) controllo vie aeree e rachide cervicale B (breathing) ventilazione ed ossigenazione B (breathing) ventilazione ed ossigenazione C (circulation) circolazione e controllo emorragie C (circulation) circolazione e controllo emorragie D (disability) valutazione neurologica D (disability) valutazione neurologica E (exposure) esposizione e controllo ambientale E (exposure) esposizione e controllo ambientale Anamnesi – dinamica Anamnesi – dinamica E.O. esame testa-piedi E.O. esame testa-piedi Funzioni vitali Funzioni vitali Diuresi Diuresi Sala operatoria Sala operatoria U.T.I. U.T.I. SIMULTANEITA!!!

98 1. ALLERTAMENTO 2. ACCOGLIENZA 2. ACCOGLIENZA 3. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO 3. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO ACCOGLIMENTO IN U.T.I.

99 ALLERTAMENTO Ricezione chiamata Ricezione chiamata Costituzione trauma-team Costituzione trauma-team Allestimento sala emergenza Allestimento sala emergenza Sicurezza Presidi di protezione individuale A B C D E Pervietà vie aeree Collare cervicale – cannula orofaringea – aspiratore e sondini – materiale IOT – farmaci per sedazione Respiro Set O2 – ventilatore meccanico – apparecchio RX torace – set drenaggio toracico Circolo Accessi venosi – prelievi ematochimici – infusione soluzioni saline calda – monitor con cavi FC, PAO, SatO2 Quadro neurologico Torcia elettrica Esposizione Forbici taglia abiti – presidi per immobilizzazione fratture – sacco raccolta valori personali Modulistica

100 ACCOGLIENZA Passaggio di informazioni Passaggio di informazioni Trasferimento barella-letto Trasferimento barella-letto Disposizione trauma-team Disposizione trauma-teamPersonaleUbicazioneAttività Infermiere 1 Infermiere 2 Infermiere 3 Con il medico alla testa del paziente A lato del paziente A, B, D C C, E

101 VALUTAZIONE PRIMARIA E TRATTAMENTO ABCDE VALUTAZIONE TRATTAMENTO

102 CONCLUSIONI Alcuni accorgimenti possono migliorare la performance del trauma-team evitando inutili frustrazioni e vissuti negativi: Adozione di protocolli comportamentali Adozione di protocolli comportamentali Formazione specifica degli operatori Formazione specifica degli operatori Momenti di debreathing Momenti di debreathing La DIAGNOSI ed il TRATTAMENTO NON possono essere esclusivamente PROTOCOLLO-GUIDATI MA anche GIUDIZIO-GUIDATI, basandosi sulla simultaneità di ricezione di informazioni e sulla propria esperienza.

103 Sorveglianza delle infezioni ospedaliere Semmelweiss, 1848; Nigthingale, 1855

104 COSTI BIOLOGICI DELLINFEZIONE OSPEDALIERA MORTE INVALIDITA PROLUNGAMENTO DELLA MALATTIA

105 Definizione H.A.I.: Hospital Acquired Infections Infezioni contratte in ospedale, i cui sintomi compaiano dopo linizio del ricovero e il cui periodo di incubazione sia inferiore ai giorni di degenza C.A.I.: Community Acquired Infections Infezioni contratte al di fuori dellospedale e quindi già sintomatiche o in incubazione al momento del ricovero

106 Motivi che possono spiegare il rischio attuale di H.A.I. 1) Utenza con maggiore recettività 2) Diagnostica e terapia sempre più aggressiva 3) Affollamento da operatori sanitari 4) Abuso antibiotici

107 Alcuni buoni motivi per realizzare interventi preventivi Frequenza e gravità clinica Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa una infezione ospedaliera L1% dei pazienti infetti muore per linfezione negli USA è stato stimato che ogni anno vi sono casi - 1 milione di anni di vita perduti per batteriemie ospedaliere (Wenzel RP) Istituto Superiore di Sanità, LEB

108 Il rischio di acquisire uninfezione in Italia è, in media, della stessa entità o maggiore di quanto riportato in letteratura Ogni anno si verificano in Italia infezioni (incidenza 5-8%) che sono direttamente responsabili di decessi Se si assume che il 30% siano prevenibili ogni anno sono potenzialmente prevenibili infezioni e decessi Istituto Superiore di Sanità, LEB

109 SORVEGLIANZA Sistematica, attiva, quotidiana osservazione delloccorrenza e della distribuzione della malattia in una popolazione e degli eventi o condizioni che aumentano o diminuiscono il rischio di occorrenza della malattia stessa Atlanta: Centers for Disease Control,1988

110 SORVEGLIANZA INFEZIONI NOSOCOMIALI (H.A.I.) ANALISI ED INTERPRETAZIONE PREVENZIONE RACCOLTA DATI

111 MODELLI DI SORVEGLIANZA DELLE H.A.I. Notifica PASSIVA Laboratorio Estesa o Totale (molto costosa) ATTIVA Mirata Reparti a rischio Obbiettivi specifici

112 CENNI STORICI SULLINFERMIERE EPIDEMIOLOGO 1955 COLEBROOK (DEVON HOSPITAL-U.K.): A SEGUITO DEI PRIMI CASI DI ANTIBIOTICO RESISTENZA, CREAZIONE DI PERSONALE INFERMIERISTICO SPECIFICAMENTE PREPARATO IN INFEZIONI OSPEDALIERE 1959 NOMINA PRESSO IL TORBAY HOSPITAL -U.K. DELLE PRIME INFECTION CONTROL SISTERS (Bendam Moore) 1963PROPOSTA ALLA STANFORD UNIVERSITY- U.S.A. DI AFFIANCARE UNA INFECTION CONTROL NURSE AL MEDICO EPIDEMIOLOGO 1970DIFFUSIONE DELLA SORVEGLIANZA ATTIVA E DELLA INFECTION CONTROL NURSE NELLA MAGGIOR PARTE DI U.K. - U.S.A ITALIA (CIRCOLARE MINISTERIALE 52/85)

113 - SENIC (1985): N° 1 infection control nurse / 250 occupied beds in acute care facilities - CIRCOLARE MINISTERO SANITA(30/1/1988): Impiego di un infermiere …ogni 250/400 letti - DELPHI PANEL(2002) : N° 1 infection control nurse / 100 letti N° 4 infection control nurse / 500 letti in acute care. N° 0.8 infection control nurse / 100 letti in long term care. INFERMIERE EPIDEMIOLOGO / n°POSTI LETTO

114 COMPOSIZIONE C.I.O. GRUPPO OPERATIVO ( Circ. Min. n° 52 del 20/12/85) Direttore sanitario Igiene Malattie Infettive Microbiologia Chirurgia Servizio infermieristico Farmacia Direzione Sanitaria Igiene Laboratori centrali Malattie Infettive Microbiologia Farmacia Servizio Infermieristico Tossicologia ambientale Serv. Prevenzione e Protezione Medicina Preventiva

115 MALATOOPERATORE SANITARIO MALATO OPERATORE SANITARIO SUPERFICIARREDISTRUMENTAZIONEARIAACQUA MALATO LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI BARRIERA (GUANTI) SANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE (PULIZIA E DISINFEZIONE

116 CONTROLLO MICROBI SOSPESI IN SALA OPERATORIA <1

117 Andamento della carica batterica durante gli interventi chirurgici

118 CRITERI PER DEFINIRE LE PRIORITA DEGLI INTERVENTI DI CONTROLLO IN RAPPORTO ALLA LOCALIZZAZIONE CORPOREA DELLE INFEZIONI

119

120

121 4a system for monitoring antimicrobial resistance and use 4CDC Guidelines for isolation precautions 4utilize hospital committees 4the hospital administration should be accountable 4effectiveness of the policies, by measuring outcome SHEA Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals ICHE 1997;18:275 Dove: Tutto lospedale vs. sole UTI Cosa: solo microrganismi vs microrganismi e uso di antibiotici (Progetto ICARE del CDC) Sorveglianza delle farmaco-resistenze

122 Alert organisms 1.MRSA e altri ceppi di S.aureus resistenti (es. gentamicina) 2.Streptococcus pyogenes 3.Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina 4.Enterococchi produttori di beta-lattamasi 5.Clostridium difficile o le sue tossine 6.Legionella spp. 7.Escherichia coli produttore di verotossina 8.Salmonella o Shigella spp. 9.Gram-negativi resistenti a gentamicina, betalattamasi ad ampio spettro o chinolonici e altri Gram-neg. multiresistenti 10.Altre specie con resistenze inusuali (H. influenzae resistente ad ampicillina o trimethoprim) 11.Pseudomonas aeruginosa 12.Stenotrophomonas maltophilia U.K. Guidance on the control of infection in hospitals, 1995

123 PRIORITA INDICATE DAL COMITATO PER LE INFEZIONI OSPEDALIERE Sorveglianza e controllo dei clusters e delle epidemie nei reparti a rischio Controllo processi di sanificazione, disinfezione, sterilizzazione Verifica delle pratiche assistenziali; elaborazione ed applicazione di protocolli e linee guida La formazione permanente come strumento di prevenzione delle Infezioni Ospedaliere

124 CATENA DI TRASMISSIONE DEGENZA (SUBINTENSIVA) BLOCCO OPERATORIO UNITA DI TERAPIA INTENSIVA

125 REPARTI AD ALTO RISCHIO Cardiochirurgia ed Anestesia e Rianimazione IV Anestesia e Rianimazione I Ematologia I Ematologia II Emodialisi Neurochirurgia e Neurochirurgia Post Operatoria Chirurgia Generale e dei Trapianti dorgano e Anestesia e Rianimazione V Anestesia e Rianimazione Università Pronto Soccorso e Centro Ustionati Neonatologia

126 EVENTO SENTINELLA ASPERGILLOSI LEGIONELLOSI Bennet, 1995

127 Trapianto di midollo Camere sterili Impianto aeraulico con filtri HEPA 99.97% con 12 ricambi daria / ora Pressione positiva verso lesterno Aspergillus

128 Presenza di un cantiere allinterno di un padiglione ospedaliero

129 Linee guida per la prevenzione della legionellosi Concentrazione di legionella 100 CFU/l Casi accertati di legionellosi nosocomiale 0 Stato di contaminazione Presenza limitata Nessuna azione

130 Linee guida per la prevenzione della legionellosi Concentrazione di legionella CFU/l Casi accertati di legionellosi nosocomiale 0 Contaminazione presente Aumentare sorveglianza clinica Adottare misure specifiche di prevenzione e controllo indicate nelle linee guida Non usare docce, evitare abluzioni che potrebbero generare aerosol Ripetere periodicamente i controlli batteriologici


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