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Appropriatezza prescrittiva, aderenza e persistenza alla terapia.

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Presentazione sul tema: "Appropriatezza prescrittiva, aderenza e persistenza alla terapia."— Transcript della presentazione:

1 Appropriatezza prescrittiva, aderenza e persistenza alla terapia

2 Le dinamiche sociali Invecchiamento della popolazione Aumento di prevalenza di patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa e BPCO) Si convive più a lungo con la cronicità Targets da raggiungere, per ciascuna patologia sempre più ambiziosi Risorse limitate

3 APPROPRIATEZZA ADERENZA PERSISTENZA Le variabili della «compliance»

4 La definizione ed il sistema degli indicatori per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva Una prescrizione può essere considerata appropriata se: ● effettuata all’interno delle indicazioni cliniche raccomandate dalle Linee Guida ● all’interno delle indicazioni d’uso (dose, durata, …) per le quali è dimostrata l’efficacia. L’appropriatezza è generalmente misurabile mediante analisi dell’aderenza delle modalità prescrittive con standard predefiniti. Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

5 Persistenza È la DURATA complessiva della terapia. Il tempo dall’inizio alla sospensione della terapia Si MISURA come l’intervallo di tempo di terapia fin quando si osserva un periodo di latenza terapeutica non accettabile. PERMISSIBLE GAP: numero di giorni consentiti tra la fine della copertura di prescrizione e prescrizione successiva È variabile CONTINUA: numero di giorni per i quali la terapia è disponibile

6 Aderenza Terapeutica: definizione Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è definibile come «il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante». Questo concetto si riferisce tanto alle prescrizioni farmacologiche, che alle indicazioni relative alla dieta ed allo stile di vita. Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

7 Persistence rates with stroke preventive treatments at discharge and after two years Glader EL et al. Stroke 2010; available at: Drug1–4 mo (%)1–24 mo (%) All patients Any antihypertensive drug Patients with ischemic stroke Statin Any antiplatelet drug Aspirin Dipyridamole Clopidogrel Patients with ischemic stroke and atrial fibrillation Warfarin

8 Perchè l’aderenza al trattamento è insufficiente nei pazienti ipertesi ? Modificata da Gascon et al. Fam Pract 2004;21:125–30 Uso a lungo termine Regimi terapeutici complessi (multiple somministrazioni giornaliere) Effetti collaterali Foglietti illustrativi complessi Farmaci Patologia cronica Pazienti asintomatici Patologia

9 Perchè l’aderenza al trattamento è insufficiente nei pazienti ipertesi ? Uso a lungo termine Regimi terapeutici complessi (multiple somministrazioni giornaliere) Effetti collaterali Foglietti illustrativi complessi Farmaci Patologia cronica Pazienti asintomatici Patologia L’uso protratto dei farmaci è dannoso La ‘malattia’ è curata quando il target pressorio stato ottenuto Scarsa consapevolezza di Trattamenti Fattori di rischio Complicazioni Assunzione di farmaci comporta sintomi (effetti collaterali) Paziente Modificata da Gascon et al. Fam Pract 2004;21:125–30

10 Uso a lungo termine Regimi terapeutici complessi (multiple somministrazioni giornaliere) Effetti collaterali Foglietti illustrativi complessi Farmaci Patologia cronica Pazienti asintomatici Patologia L’uso protratto dei farmaci è dannoso La ‘malattia’ è curata quando il target pressorio stato ottenuto Scarsa consapevolezza di Trattamenti Fattori di rischio Complicazioni Assunzione di farmaci comporta sintomi (effetti collaterali) Paziente Scarsa interazione medico-paziente  Colloqui brevi  Poche domande  Contatto visivo raramente ricercato Informazione  Non individualizzata  Su richiesta del paziente Comunicazione poco chiara Mette il paziente a disagio Medico Perchè l’aderenza al trattamento è insufficiente nei pazienti ipertesi ? Modificata da Gascon et al. Fam Pract 2004;21:125–30

11 Starring The Actors The drugs The patient The doctor

12 The Drugs Side effects Complex dosage Overflow Addiction Other diseases Cost Lack of the perfect drug

13 The Patient People don’t like to take drugs Proud of being “non user” Take a few possible Withdraw as soon as possible Forgetting Lack of information Lack of discipline

14 Non-Aderenza intenzionale Il paziente comprende cosa dovrebbe fare ma decide diversamente  Convinzioni erronee circa la natura della malattia (causa, durata e complicanze).  Convinzioni erronee circa il valore delle terapie farmacologiche  Paura dei possibili effetti collaterali e delle reazioni avverse da farmaci Non-Aderenza non-intenzionale Mediocre qualità di comunicazione tra medico e paziente Il paziente non comprende completamente la necessità della cura Il paziente non è in grado di seguire le prescrizioni e dimentica di assumere il farmaco come prescritto Le difficoltà da superare Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68

15 The Patient Emotional resposnse to medicine Drugs are powerfull Unbalance body Lead to addiction Depression That predict poor compliance in all illness To have more confidence in alternative medicine

16 Nonadherence in Primary and Secondary Prevention, as Well by as Copayment Ellis JJ et al. J Gen Intern Med 2004; 19: Prevention category CMG > 10%CMG > 20%CMG > 30% Overall Secondary (%) Primary (%) Range of mean prescription copayment (%) < $ $10 to < $ ³ $ CMG=cumulative multiple-refill interval gap

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18 Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER): la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte Le Conseguenze della Non -Aderenza Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:

19 HR (95% CI) Ridotta (<40%) Intermedia (40-79%) Elevata (>80%) p < 0,001 0,109 0, Minor rischio di eventiMaggior rischio di eventi Mazzaglia G et al, Circulation 2009, 120: * Calcolata come “Percentage day covered“ 8.1% 40.5% 51.4% % * Dati derivati da pazienti ipertesi lombardi - Corrao G et al J Hypertens. 2011;29(3):610-8 ^ 22.5% cui vanno aggiunti pazienti (25.4%) classificati con aderenza molto ridotta 47.9 * ^ 27.8% * 21.3% * Aderenza alla terapia antiipertensiva ed eventi cardiovascolari – pazienti ipertesi (nuova diagnosi ) Aderenza alla terapia * ed eventi cardiovascolari

20 Effects of persistence on and adherence with antihypertensive therapy on cardiovascular outcomes in patients aged 18 years or older (During an average follow-up of 6 years, members of the cohort experienced the outcome) Corrao G et al J Hypertens. 2011;29(3):610-8

21 The Doctor Doctor don’t like to prescribe drugs Proud of low number of prescription No enough time to talk with patient about drug use To have problems in following guidelines

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23 What is clinical inertia? clinical inertia = Recognition of the problem, but failure to act therapeutic inertia = failure of providers to begin new medications or increase dosages of existing medications when an abnormal clinical parameter is recorded, is becoming more evident. N visits with elevated BP and no treatment change/N visits with elevated BP Phillips L Ann Intern Med. 2001;135:

24 Causes of clinical inertia Medication side effects Deny having the didease Patient factors 30% Belive the disease is not serious Low health literacy (do not understand the disease implications Cost of medication Too many medications Poor communication between patient and doctor Do not trust the doctor Depression, substance abuse

25 Causes of clinical inertia Deny having the didease Patient factors 30% Belive the disease is not serious Low health literacy (do not understand the disease implications Cost of medication Too many medications Medication side effects Poor communication between patient and doctor Do not trust the doctor Depression, substance abuse No clinical guideline avaible Patient factors 20% No disease registry (morbidity database) No visit planning (failure to book specific consultations) No active outreach (relyin on opportunistic recruitment only) No decision support No team approach to care Poor communication between doctor and staff

26 Causes of clinical inertia Deny having the didease Patient factors 30% Belive the disease is not serious Low health literacy (do not understand the disease implications Cost of medication Too many medications Medication side effects Poor communication between patient and doctor Do not trust the doctor Depression, substance abuse No clinical guideline avaible Patient factors 20% No disease registry (morbidity database) No visit planning (failure to book specific consultations) No active outreach (relyin on opportunistic recruitment only) No decision support No team approach to care Poor communication between doctor and staff Goal setting pathologies (failure to set clinical outcomes Doctor factor 50% Failure to initiate treatment Failure to titrate until goal achieved Failure to identify and trat comorbid conditions (eg.depression) Patient hijacks the clinica encounter Insufficient time Reactive care rather proactive care approach

27 Physician-Related Barriers to the Effective Management of Uncontrolled Hypertension Oliveira S et al, Arch Intern Med. 2002;162:

28 Distribution of global cardiovascular risk categories calculated from the information collected and the WHO/ISH Guidelines criteria versus that perceived by the physicians Journal of Hypertension 2004, 22:51–57

29 Recommendations for avoiding clinical inertia 1. Continued medical education that emphasizes evidence-based guidelines for care. 2. Undergraduate, graduate, and postgraduate medical education programs focused on the danger of clinical inertia. 3. Emphasis in undergraduate and graduate medical education not only on disease mechanisms, diagnosis, and therapy but also on strategies that facilitate good care. 4. Systematic self-measurement of practice performance. 5. Routine use of computerized or paper flowsheets to follow diagnostic test results, monitor use of therapy, and prompt action to achieve therapeutic goals and implement routine preventive screening. 6. Regular interaction with peers or opinion leaders to obtain feedback on performance.

30 Other reasons Passive expectations Acceptance of inadequate standard control Patients “blackmail” Demotivation professional Drug spending controls Checks by Police Department Overcrowding of information Preventing not only cardiovascular Shared care and specialist’s relationship

31 Possible solutions Alliance with patient To know and to share the Patient’s Agenda Emotional status Graduation and understanding Family relationship Social and economic condition Empathy Patient empowerment

32 Communicative behaviors that improve the understanding and memorization of the patient Use a language understandable and appropriate with the patient Give information to time subdividing therefore sequences informative complex into several phases Giving specific instructions and not generic, possibly stressing their importance Emphasize with the tone of the voice key information Reinforce with written instructions Ask questions to make sure that the patient has understood the main points

33 GP – the pivotal role Distribution throughout the country Contacts with apparently healthy individuals or those Also aware of family history, psychological and social Continuous of assistance First point of access for NHS First consulted doctor for any problem


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