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RISCHIO CLINICO IN SALA OPERATORIA Maria Teresa Montella.

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Presentazione sul tema: "RISCHIO CLINICO IN SALA OPERATORIA Maria Teresa Montella."— Transcript della presentazione:

1 RISCHIO CLINICO IN SALA OPERATORIA Maria Teresa Montella

2 16 nov 20062 Risk management linsieme di azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni

3 16 nov 20063 Eventi Avversi Incidenti in cui il paziente subisce un danno non intenzionale in conseguenza ad un trattamento terapeutico Lanalisi dellerrore spesso focalizza lattenzione esclusivamente sul comportamento delléquipe

4 16 nov 20064 Inoltre….. Lambiente e lorganizzazione del lavoro possono essere causa di aumentato rischio Le cause di errore possono essere a diversi livelli: Fallimenti attivi (distrazione) Fallimenti latenti (ambiente stressante, carichi di lavoro, obiettivi non compatibili)

5 16 nov 20065 Fattori che influenzano la pratica clinica e il team Contesto istituzionale Fattori organizzativi risorse Ambiente di lavoro Fattori legati allindividuo motivazione, conoscenza Fattori legati alla funzione ad es.: presenza di protocolli Caratteristiche del paziente Comunicazione verbale del team Supervisione ed opportunità di aiuto Struttura del team

6 16 nov 20066 Epidemiologia degli eventi avversi USA indagine di incidenza effettuata dal surgical safety task force anno 1992 Ospedali del Colorado e Utah 15.000 pazienti studiati 2/3 eventi avversi portavano a disabilità e morte Il 50% degli eventi era secondario a chirurgia (7.500 pazienti) 12.2% della mortalità intraospedaliera era attribuibile ad atti chirurgici Gawande A, Thomas EJ et Al The incidence and nature of adverse event in Colorado and Utah in 1992 Surgery 1999:126:66-75

7 16 nov 20067 Epidemiologia degli eventi avversi Indagine retrospettica 1998 13 Ospedali > 100 posti letto Pazienti acuti Esclusi i pazienti psichiatrici e di riabilitazione

8 16 nov 20068 End-point della ricerca Eventi Avversi che comportassero disabilità (temporanea/definitiva/morte) Prevenibili Errori di sistema area clinica area organizzativa

9 16 nov 20069 1998 Campione 6.579 pazienti Età media: 42.6 aa M 45.1% Dimessi 91.6% Morti 1.8% Deg. Media: 5.1 gg. Totale 699.095 pazienti Età media: 43.5 aa M 43.5% Dimessi 92.1 % Morti 1.7% Deg. media 6.9 gg.

10 16 nov 200610 Documentazione analizzata Studio iniziale del paz.: 98.9% Diario clinico aggiornato: 98.9% Diario infermieristico aggiornato: 99.6% Procedure documentate: 92.7% Approfondimento delle patologie: 94.3% Analisi in dimissione: 95.8%

11 16 nov 200611 Tra i criteri scelti per lanalisi.. 1) riospedalizzazione dopo lammissione 2) adverse drug reaction (ADE) 3) trasferimento non pianificato in ICU 4) trasferimento (rientro) in OR 5) asportazione di organi non programmata 6) Morte improvvisa 7) Sindromi neurologiche non presenti allingresso 8) studio delle lamentele

12 16 nov 200612 Distribuzione degli AE Presenti nel 12.9% di ammissioni Più freq. in paz oltre 65 aa, (20%) età pediatrica 0-14 (6.9%) Possono essere causa di ospedalizzazione (ovvero occorrono in ambulatori) La degenza media in presenza di AE raddoppia (9.6 gg)

13 16 nov 200613 Esiti

14 16 nov 200614 Quando? ……..Dove?

15 16 nov 200615 Il team..Climi collaborativi danno migliori risultati clinici.. Harvard Medical School 24% di eventi avversi o di quasi eventi è dovuto a problemi di comunicazione (°) Right people, right place (°) Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations (Staffing Crisis)

16 16 nov 200616 Altri studi In Canada, Scozia, Germania: 41% degli infermieri non è soddisfatto del proprio lavoro, il 33% degli infermieri con età media di 30 aa. pianifica di cambiare lavoro Cause: super lavoro, riduzione degli organici, aumento degli aspetti non legati allassistenza Ailken L et Al. Health Affairs. May-June 2001

17 16 nov 200617 Human error models and Management Gli errori umani possono essere: legati alla persona errori di sistema Reason J: Human error and Management BMJ 2000; 320: 768-770

18 16 nov 200618 Error in Medicine: What have we learned? Lerrore non deve generare vergogna strumento per ridisegnare il sistema spesso è sbagliato ed aumenta il rischio di errori Gawande A et Al Error in Medicine: What have We learned Annals of Internal Medicine, 2000, vol 132 ppgg 736-766 I sistemi punitivi (azioni disciplinari) aumentano il rischio di errore del 150% e questo forse non è lapproccio migliore… Alberti K Medical errors: a common problem BMJ 2001;322.501-502

19 16 nov 200619 Rischi strutturali ( GL dei CDC, 2003 ) lambiente non gioca un ruolo attivo nell insorgenza di infezioni ad eccezione di 2 microganismi tipicamente ambientali: Aspergillus-aria Legionella-acqua Inoltre resistono in ambiente: BK

20 16 nov 200620 surgical site infection ( GL dei CDC, 1999 ) La pressione positiva Numero di ricambi (almeno 15/ore) Porte chiuse unici elementi strutturali che se assenti contribuiscono allinsorgenza di infezioni

21 16 nov 200621 La sala e gli incendi In USA (numero interventi complessivi 50 milioni/anno) 167 incendi di cui: 56 sul paziente-interventi orofaringe 47 sul pazienti interventi testa-collo 24 al di fuori del campo operatorio Cause Apparecchiature I materiali infiammabili I gas anestetici infiammabili Miscele di disinfettanti (alcool)

22 16 nov 200622 La progettazione della sala operatoria deve: Tenere conto dei rischi derivanti dagli impianti Studiare con i clinici per tempo liter assistenziale del paziente analizzando alcune variabili: Percorso del paziente Utilizzo di apparecchiature particolari Spazi di stoccaggio Occorrenze di informatizzazione Luoghi per confronto e comunicazione professionale (anche per gli Audit)

23 16 nov 200623 Cause di errori: Inadeguata comunicazione Inadeguata tecnica chirurgica Scarsa standardizzazione dellintervento Utilizzo improprio delle apparecchiature biomediche Fatica e deprivazione da sonno degli operatori

24 16 nov 200624 Variabili di rischio legate allintervento Paziente Team e le capacità comunicative (perdita di sangue) Multispecialistico Compiti chiari Abilità del chirurgo Ambiente lavorativo

25 16 nov 200625 I rischi nella procedura chirurgica…………….. in 1/9.000 e 1/19.000 interventi viene ritenuta una garza o uno strumento Risk Management Foundation Il tempo di conta delle garze e strumenti è 28.9 minuti/intervento Levento avverso è più frequente se: intervento in emergenza cambio nota operatoria improvviso se la paziente è obesa (rischio doppio)

26 16 nov 200626 Soluzioni…. Garze dotate di bar-code Strumenti e relativa conta monitorati con informatizzazione

27 16 nov 200627 Ulteriori soluzioni Sistemi informatizzati per la la gestione dei farmaci: Dosaggi Interazioni Allarmi per somministrare la terapia Farmaci monodose per evitare infezioni crociate I colori e la forma delle differenti fiale Nightingale PG implementation of role based computerised bedside prescribing and administration: intervention study BMJ 2000; 320:750-753

28 16 nov 200628 Altre proposte Monitorare gli eventi preoperatori, lanestesia, la procedura, particolari eventi significativi (caduta di pressione) Registrare con DVD lintervento Simulare gli steps più importanti dellintervento Confrontarsi sugli outcome

29 16 nov 200629 Altri rischi Le condizioni cliniche del paziente Punteggio ASA (valori 1-5: 1 normale è suscettibile di grande variabilità (5.9 su 10 hanno un identico giudizio) Altri score (Chronic Disease Score) sono stati confrontati con lASA score per verificare maggiore predittività Keith SK, Kenneth S et At preoperative drug dispensing as predictor of surgical site infection CDC, 2001, vol 7, N1

30 16 nov 200630 The Harvard Surgical Safety Score usato in via sperimentale dovrebbe diventare di uso routinario, per migliorare la performance correlandola allesito dellintervento. Durata dellintervento/tempo di anestesia Variazioni di pressione Perdite di sangue Caduta dellO2 Ipotermia Gawande A.

31 16 nov 200631 Rischio infettivo (Au) primo tra gli eventi avversi segnalati Il 20% di queste infezioni potenzialmente evitabile Rigby K, Clark RB et Al Adverse event in health care: setting priorities based on economic evaluation J Qual Clin Practice 1999; 19: 7-12

32 16 nov 200632 Eventi allergici Latex Farmaci ATB Curari

33 16 nov 200633 Apparecchiature Biomedicali e rischio intrinseca manutenzione non corretta utilizzo non corretto introduzione di nuove tecnologie learning curve

34 16 nov 200634 Nuove Tecnologie e HFE Human Factor Engineering Ricercare e studiare tecnologie che consentano di evitare lerrore Obiettivo: creare apparecchiature con: Buona interfaccia operatore-macchina attraverso lanalisi degli eventi avversi J Gosbee:Human Factor Engineering and patient safety qua Saf Health Care 2002; 11:352-354

35 16 nov 200635 Il caso HFE Studente del 4° anno di Medicina incaricato dei trasporti da ER verso ICU paziente con BPCO, febbre, tachicardia, ecc.. S.V. da monitor: 120/80mmHg 72 bpm SpO2 100% S.V. Reali: 80/60 pressione 140 bpm SpO2 80% J Gosbee:Human Factor Engineering and patient safety Qua Saf Health Care 2002; 11:352-354 ?

36 16 nov 200636 Caso clinico 1 Paziente di 70 aa. Neoplasia ovarica con carcinosi Intervento chirurgico palliativo per stenosi sigma (ASA 3) Trasfusione tardiva Arresto Cardiaco a fine intervento Sostituzione di turno di Anestesista non programmato per quel intervento Sanguinamento a nappo scarsamente rilevato in intervento di lunga durata 2°Anestesista poco esperto

37 16 nov 200637 Caso clinico 2 Due giorni dopo il paziente è cieco (OS), causa ischemia protratta dellarteria retinica decorso regolare lanestesista non controllato locchio non ha usato colliri 52 anni Intervento di toracotomia destra Paziente posturato sul fianco sinistro Intervento durata 3 ore Un cuscino Posizionato sotto la testa Infermiera non ha controllato il cuscino durante lintervento

38 16 nov 200638 Caso clinico 3 Paz. di 34 aa operato per ricostruzione di ginocchio Sindrome compartimentale di arto da ischemia Intervento si protrae oltre 3 ore Ischemia permane accidentalmente oltre le 3 ore Il medico specializzando posiziona il manicotto ischemizzante senza comunicare timing di gonfiaggio al chirurgo e allinfermiera che comunque non verificano

39 16 nov 200639 Safe but sound: patient safety meets evidence-based medicine. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. Department of Medicine, University of California, San Francisco, USA. JAMA. 2002 Jul 24-31;288(4):508-13. SOLUZIONE ERRORE

40 16 nov 200640


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