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Progetto Formazione Triage modello LAZIO: Sperimentazione nuova scheda GIPSE dott.ssa Anna S.Guzzo DEA Policlinico Umberto 1° Università La Sapienza 16.

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1 Progetto Formazione Triage modello LAZIO: Sperimentazione nuova scheda GIPSE dott.ssa Anna S.Guzzo DEA Policlinico Umberto 1° Università La Sapienza 16 febbraio 2005 Roma 16 febbraio 2005 ASP Lazio

2 Obiettivi Lobiettivo principale del Triage è quello di stabilire la priorità di accesso alla visita medica in Pronto Soccorso per garantire tempestiva assistenza a pazienti emergenti/urgenti e porre in essere manovre salva-vita. Il Triage è un processo decisionale complesso e dinamico che necessita di più strumenti, tutti concorrenti allattribuzione del codice colore: sintomi riferiti dal paziente, anamnesi infermieristica mirata, valutazione dei parametri di vitali, intuito ed esperienza/formazione in area critica, utilizzo di protocolli.

3 COMPITI GENERALI DELLINFERMIERE DI TRIAGE Accogliere il paziente ed i familiari in maniera empatica Effettuare una rapida valutazione dellaspetto generale del paziente (cosiddetta valutazione sulla porta) Registrare i dati rilevati Assegnare il codice colore seguendo i protocolli Applicare i protocolli previsti (percorsi) per la gestione dei pazienti in base al codice colore o al sintomo principale

4 COMPITI GENERALI DELLINFERMIERE DI TRIAGE Informare i pazienti/parenti del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle eventuali attese. Rivalutare i pazienti in attesa Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare allinfermiere di Triage ogni variazione dello stato clinico. Scegliere in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze quale abbia priorità di accesso.

5 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) NEI PRONTO SOCCORSI CON ACCESSI NUMEROSI NEI PRONTO SOCCORSI CON ACCESSI NUMEROSI LA VALUTAZIONE DI TRIAGE RICHIEDE : Attenzione !!! Mai dare un giudizio di priorità minore basandosi soltanto sulla prima valutazione. VELOCITA ABILITA

6 Fasi del Triage Valutazione sulla porta Anamnesi mirata Rilevazione dei parametri vitali e breve esame mirato Attribuzione del codice colore Rivalutazione

7 Valutazione sulla porta Valutazione sulla porta IL TRIAGE INIZIA OSSERVANDO IL PAZIENTE ALLINGRESSO DEL P.S. ! TALE FASE ANCHE CHIAMATA Colpo docchio DEVE ESSERE ESEGUITA RAPIDAMENTE, IN QUANTO L INFERMIERE DEVE IDENTIFICARE I PAZIENTI LE CUI CONDIZIONI RICHIEDONO INTERVENTI IMMEDIATI.

8 Valutazione sulla porta Aspetto generale Aspetto generale A = pervietà delle vie aeree; A = pervietà delle vie aeree; B = respiro; B = respiro; C = circolo; C = circolo; D = deficit neurologici o alterazioni dello stato di coscienza D = deficit neurologici o alterazioni dello stato di coscienza

9 Valutazione sulla porta A rumori respiratori, difficoltà a parlare; B cianosi, pallore, tachipnea, bradipnea, apnea, utilizzo muscoli accessori, sibili e rantoli; C pallore, rossore, evidente emorragia; D alterazione della coscienza, incapacità a riconoscere i familiari, ridotta interazione con lambiente, tono muscolare flaccido o iperreattivo etc.

10 ANAMNESI MIRATA Consiste in una breve raccolta di informazioni sul motivo dellaccesso in PS attraverso una breve intervista rivolta al paziente, ai familiari o agli accompagnatori. E necessario individuare il sintomo/problema principale, la presenza di sintomi associati, patologie concomitanti e/o pregresse, allergie, vaccinazioni, farmaci assunti, etc.

11 Consigli per lintervista Consigli per lintervista RACCOGLIERE INFORMAZIONI CIRCA: circostanze dellevento e inizio insorgenza circostanze dellevento e inizio insorgenza sintomi sintomi descrizione del problema e localizzazione descrizione del problema e localizzazione dinamica del trauma dinamica del trauma progressione dei sintomi dallinsorgenza fino progressione dei sintomi dallinsorgenza fino allarrivo in p.s. allarrivo in p.s. trattamento effettuato prima dellarrivo al p.s. ed esito trattamento effettuato prima dellarrivo al p.s. ed esito

12 Valutazione del dolore Motivo più comune degli accessi in P.S. Motivo più comune degli accessi in P.S. Per effettuare una valutazione veloce può essere utilizzata la scala P – Q – R – S –T P – Q – R – S –T

13 Valutazione del dolore P : provocato / alleviato Cosa ha scatenato il dolore? Cosa ha scatenato il dolore? Cosa lo fa migliorare o peggiorare? Cosa lo fa migliorare o peggiorare? Cosa stava facendo quando è iniziato? Cosa stava facendo quando è iniziato? Q: qualità Che tipo di dolore avverte? Che tipo di dolore avverte?

14 Valutazione del dolore R: irradiazione / regione interessata Mi indica la zona dove ha dolore? Mi indica la zona dove ha dolore? Quanto è grande l area interessata? Quanto è grande l area interessata? Il dolore si estende in qualche altra parte? Il dolore si estende in qualche altra parte? S: gravità Quanto è intenso il dolore? Quanto è intenso il dolore? In una scala da 0 a 10, dove 0 è assenza di In una scala da 0 a 10, dove 0 è assenza di dolore e 10 è il massimo dolore, dove si dolore e 10 è il massimo dolore, dove si si colloca il suo? si colloca il suo?

15 Valutazione del dolore Valutazione del dolore Come definisce il suo dolore ? Come definisce il suo dolore ? (Utilizzare scala verbale: nessuno,tollerabile, moderato, insopportabile, grave.) (Utilizzare scala verbale: nessuno,tollerabile, moderato, insopportabile, grave.) T: tempo Quando è iniziato? Quando è iniziato? E costante o intermittente? E costante o intermittente?

16 Rilevazione parametri vitali ed esame fisico mirato Esame fisico mirato Pressione arteriosa PA Frequenza cardiaca FC Frequenza respiratoria FR Temperatura corporea TC Saturazione in ossigeno Sat O2 Glasgow Coma Scale GCS

17 Parametri vitali minacciosi P.A. : sistolica mmHg P.A. : sistolica mmHg diastolica > mmHg diastolica > mmHg F.C battiti/minuto F.C battiti/minuto F.R atti/minuto F.R atti/minuto G.C.S. < G.C.S. < SaO2 < 86-92% SaO2 < 86-92% T.C °C T.C °C

18 Attribuzione del codice colore Codice Rosso: accesso immediato Codice Giallo: accesso entro min Codice Verde: accesso entro min Codice Bianco: accesso entro min

19 Rivalutazione Il triage NON è un processo statico per cui è importante ricordare sempre che le condizioni cliniche dei pazienti in attesa possono variare (migliorare o peggiorare); pertanto la rivalutazione è parte integrante del processo di triage la cui tempistica è in funzione del codice colore assegnato. Codice rosso Codice giallo Codice verde Codice bianco Assistenza continua Ogni 15 minuti Ogni 30 minuti Ogni 60 minuti (a richiesta)

20 Ricorda.... LINFERMIERE NON DEVE EFFETTUARE UNA DIAGNOSI MEDICA Ma stabilire una PRIORITA di accesso alle cure attraverso un processo decisionale che tenga conto delle condizioni del paziente che accede in pronto soccorso, senza mai lasciarsi influenzare da pregiudizi verso i pazienti basati sulla loro apparenza e/o atteggiamento.

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