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FAST TRACK REHABILITATION NELLA CHIRURGIA RESETTIVA COLORETTALE IN ELEZIONE. ESPERIENZA INIZIALE E RISULTATI PRELIMINARI IN UN CENTRO NON SPECIALIZZATO.

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1 FAST TRACK REHABILITATION NELLA CHIRURGIA RESETTIVA COLORETTALE IN ELEZIONE. ESPERIENZA INIZIALE E RISULTATI PRELIMINARI IN UN CENTRO NON SPECIALIZZATO. AZIENDA ULSS n. 8 del VENETO P.O. di MONTEBELLUNA U.O. di CHIRURGIA GENERALE Direttore f.f.: dott. G. Scaffidi De Luca Alberto Cavasin Vanessa Lunardi Cesare Corazzina Susanna Bianchin Andrea Scaffidi Guido

2 Tido Junghans et al. – TATM 2007; 9: Results of fast-track rehabilitation in elective colonic surgery Singoli centri specializzati hanno riportato che limplementazione dei concetti di riabilitazione fast track multimodale migliora la convalescenza dopo la chirurgia del colon in elezione. Nonostante queste promettenti iniziali esperienze, i programmi di FTR necessitano di essere ulteriormente valutati e la loro efficacia confermata da un più largo uso in ospedali meno specializzati. XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

3 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO (ottobre 2006) REALIZZAZIONE DEL PROGETTO (novembre 2006-ottobre 2007) XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile °concorso aziendale: VINCERE IN QUALITA' Gruppo di progetto Alberto De Luca – U.O. Chirurgia Montebelluna Andrea Bianchin – Servizio Anestesia Montebelluna Massimo Melloni – Servizio Ed. e Promozione Salute Claudia Munafò – U.O. Chirurgia Montebelluna Alida Granzotto - U.O. Chirurgia Montebelluna

4 Coinvolgimento di tutti gli attori interessati

5 Organizzazione/addestramento dello staff e protocolli di cura specifici Pre-operatorio: Informazione Ottimizzazione della funzione dorgano Pre-operatorio: Informazione Ottimizzazione della funzione dorgano Riduzione dello stress: An. peridurale toracica Interventi meno invasivi Normotermia Modificatori farmacologici Riduzione dello stress: An. peridurale toracica Interventi meno invasivi Normotermia Modificatori farmacologici Efficace controllo del dolore e profilassi di nausea,vomito e ileo postoperatori Efficace controllo del dolore e profilassi di nausea,vomito e ileo postoperatori Modifica dei comporta- menti perioperatori: Mobilizzazione precoce Minimo uso di SNG, drenaggi, cat. vescicale Nutrizione orale precoce Modifica dei comporta- menti perioperatori: Mobilizzazione precoce Minimo uso di SNG, drenaggi, cat. vescicale Nutrizione orale precoce FAST TRACK SURGERY Morbilità Dimissione in IV-V giornata p.o. Tasso di ricovero post dimissione Soddisfazione del paziente Morbilità Dimissione in IV-V giornata p.o. Tasso di ricovero post dimissione Soddisfazione del paziente Strategie e relativi interventi Indicatori di risultato

6 La fast track rehabilitation richiede, per definizione, la comprensione della fisiopatologia perioperatoria e continue modificazioni del percorso clinico in accordo alle evidenze scientifiche più attuali disponibili. Wolfgang Schwenk – TATM 2007; 9: Editorial: principles of fast-track rehabilitation in elective colonic surgery XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

7 ERAS Group periodicamente esamina la letteratura sulle cure perioperatorie e chirurgiche aggiorna un protocollo basato sulle idee originate da Henrik Kehlet ed altri protocollo 17 elementi Olle Ljungqvist et al. – TATM 2007; 9: Preoperative patient preparation for enhanced recovery after surgery XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

8 Br J Surg 2006 Wind J et al. – Br J Surg 2006; 93: Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery media 9/17 elementi FT range 4-12 Protocollo Chirurgia Montebelluna x x no x x x x x x x x no x x x x x XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile

9 SELEZIONE DEI PAZIENTI CRITERI DI INCLUSIONE Patologia neoplastica maligna Patologia neoplastica benigna Patologia diverticolare Altra patologia benigna (p. es. endometriosi, resezione ileo-colica per Crohn …) Riconversione di Hartmann Qualsiasi tipo di resezione del colon e retto superiore Intervento in laparotomia o laparoscopia Intervento con altre resezioni associate (ileo, utero…)

10 CRITERI DI ESCLUSIONE Età inferiore a 18 anni Gravidanza Tossicodipendenti Neoplasia avanzata agli esami preoperatori Chirurgia palliativa non resettiva ed altra non programmata Chirurgia eseguita in urgenza Confezionamento di stomia Anastomosi che cade a meno di 10 cm dallano Stipsi cronica come indicazione allintervento Rettocolite ulcerosa come indicazione allintervento Terapia anticoagulante cronica se impossibilità domiciliare a gestione del passaggio EBPM-dicumarolico Catetere peridurale non posizionato o non funzionante (*) Pazienti non autosufficienti a casa Pazienti in casa di riposo Consenso negato Assenza del team dedicato (p. es. vacanze estive)

11 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

12 INCONTRO CONGIUNTO Programmazione a breve termine di INCONTRO CONGIUNTO con: PAZIENTE FAMILIARI (o chi avrà cura del paziente) CHIRURGO PSICOLOGO CAPOSALA o I.P. del team per: - informazione/educazione su scopi e particolarità del programma di cura BROCHURE INFORMATIVA - consegna della BROCHURE INFORMATIVA - esecuzione dei seguenti test (e compilazione schede) mini mental test (MMES) per abilità cognitive scheda AD-R per ansietà di stato e depressione scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita - visita del reparto - raccolta del consenso informato allintervento ed al programma di cura dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

13 Brochure Pg. 1Pg. 2 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

14 Brochure Pg. 5 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009 Pg. 4

15 RICOVERO il pomeriggio precedente lintervento ore Verifica (medico-infermiera) della completa comprensione da parte del paziente del programma di cura assegnatogli Misurazione parametri prestabiliti Consegna ed istruzione sulluso dell incentivatore per ginnastica respiratoria Consegna del diario delle attività giornaliere Inserimento agocannula (grosso calibro) arto superiore sn Prelievo ematico per richiesta emazie concentrate Posizionamento CVC se ASA > 3 Preparazione metabolica con bevanda ricca di carboidrati (400 cc.= 50 gr.) alla sera e poi liquidi liberi (anche notte) Cena normale ed assunzione cibi solidi solo fino h Profilassi antitrombotica alle ore Nessuna preparazione intestinale per colon dx e trasverso Clistere per colon sn, sigma, giunzione retto-sigma e retto superiore alle ore (1.000 cc.) Doccia con soluzione saponosa antisettica (dopo evacuazione) Lorazepam 1 mg 1 c. (se richiesto) alle ore dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

16 fino al IV giorno XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

17 The German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine Anaesth Intensivmed 2004 Anaesth Intensivmed 2004; 45: Current opinions: preoperative fasting in elective surgery Cibi solidi e bevande contenenti grassi 6 ore prima dellintervento Liquidi semplici (acqua, tè, caffè, succhi senza polpa) Farmaci assunti usualmente per os con H2O la mattina stessa 2 ore prima dellintervento nil-by-mouth-from-midnight STOP XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

18 GIORNO DELLINTERVENTO (periodo preoperatorio) Preparazione metabolica con somministrazione di bevanda ricca di carboidrati (400 cc. = 50 gr.) alle ore 6.00 da far bere in 30 minuti Valutazione qualità del sonno Clistere per tutti i tipi di intervento alle ore (500 cc.) Assunzione farmaci usuali per os con acqua alle ore 7.00 Depilazione e disinfezione cute addome alle ore 7.00 Profilassi antibiotica alle ore 7.30 Premedicazione con atropina alle ore 7.30 Trasferimento in sala operatoria alle ore 8.00 dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna 1° paziente in lista XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

19 ANESTESIA e SUPPORTO dell OMEOSTASI INTRAOPERATORIA Premedicazione in S.O. con midazolam e.v. se necessaria Posizionamento di CATETERE PERIDURALE in T8-T12 per uso intra e postoperatorio Riduzione dell uso di oppioidi Induzione e mantenimento di una anestesia totalmente endovenosa con propofol Monitoraggio standard o invasivo della pressione sanguigna con incannulazione dellarteria radiale (rimozione prima del trasferimento in reparto) Mantenimento della normotermia con riscaldamento ad aria forzata del tronco ed infusione di liquidi riscaldati Mantenimento della normovolemia con infusione di cc di cristalloidi (e colloidi) Ripetizione dose singola di antibiotico se intervento > 3 h Desametazone per ridurre la risposta allo stress chirurgico e la nausea ed il vomito postoperatori Profilassi di PONV con antagonista della serotonina alla fine dellanestesia (ondasetron) per pazienti a rischio Posizionamento di SNG da rimuovere prima del risveglio Posizionamento di catetere vescicale (rimozione in I p.o.) Estubazione in sala operatoria Trasferimento in reparto non appena il paziente è stabile ed il dolore è ben controllato, segnalando la dose ottimale di analgesici in peridurale continua da proseguire per 48 h dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

20 Sulla base di numerosi dati, alcuni Autori sono oggi fautori di una condotta restrittiva a riguardo delle infusioni perioperatorie nellambito della fast track rehabilitation: Principi di normovolemia Am J Surg 2002 Kehlet H, Douglas WW. Am J Surg 2002; 183: Multimodal strategies to improve surgical outcome. non più di 3 L. durante lintervento solo 0.5 L. nel postoperatorio XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

21 PROTOCOLLO CHIRURGICO INTRAOPERATORIO Preparazione della cute delladdome con soluzione alcolica di iodopovidone Incisione cutanea con bisturi elettrico (modalità taglio) Laparotomia di lunghezza minima (misurare in cm) Laparotomia trasversale sovraombelicale dx per il colon dx Laparotomia ombelico-pubica ed abbassamento della flessura splenica laparoscopica per il colon sn In laparoscopia 4 trocars da 12 mm differentemente posizionati per il colon dx e sn – laparotomia di servizio trasversale in ipocondrio dx o sn per il colon dx (in base allestensione della resezione sul trasverso), e sec. Mc Burney a dx o sec. Pfannestiel per il colon sn Anastomosi confezionate con suturatrici meccaniche Valutazione perdite ematiche anche con peso garze Evitare luso di routine di drenaggi addominali (suggerimenti: NO per il colon dx, NO o 1 nello scavo pelvico per il sn da rimuovere in I giornata p.o.) Infiltrazione sottocutanea e sottofasciale-muscolare con 20 cc di bupivacaina allo % dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

22 GIORNO DELLINTERVENTO (dopo il rientro in reparto) (dopo il rientro in reparto) Infusioni e.v. postoperatorie (500 cc.) da terminare entro 4-6 ore dalla fine dellintervento Infusioni e.v. postoperatorie (500 cc.) da terminare entro 4-6 ore dalla fine dellintervento Successiva misurazione della PVC se CVC presente Successiva misurazione della PVC se CVC presente Mobilizzazione dal letto per almeno 2 ore dopo 4-6 ore dalla fine dellintervento e breve passeggiata, accompagnato, dopo 8 ore dalla fine dellintervento Mobilizzazione dal letto per almeno 2 ore dopo 4-6 ore dalla fine dellintervento e breve passeggiata, accompagnato, dopo 8 ore dalla fine dellintervento Adeguata gestione del catetere vescicale durante la mobilizzazione – CVC lavato con SF e chiuso se presente Adeguata gestione del catetere vescicale durante la mobilizzazione – CVC lavato con SF e chiuso se presente Terapia analgesica continua per catetere peridurale Terapia analgesica continua per catetere peridurale Misurazione peso corporeo appena possibile Misurazione peso corporeo appena possibile Valutazione dolore ogni 4 ore (NO durante la notte) Valutazione dolore ogni 4 ore (NO durante la notte) Valutazione peristalsi intestinale ogni 4 ore (NO durante la notte) fino alla prima emissione di gas o feci Valutazione peristalsi intestinale ogni 4 ore (NO durante la notte) fino alla prima emissione di gas o feci Dieta idrica (p. es. tè) 1000 cc ad iniziare dopo 2 ore dalla fine dellintervento Dieta idrica (p. es. tè) 1000 cc ad iniziare dopo 2 ore dalla fine dellintervento Inizio supplemento nutrizionale dopo 4 ore dalla fine dellintervento con 400 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (40 gr) Inizio supplemento nutrizionale dopo 4 ore dalla fine dellintervento con 400 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (40 gr) Cibi semisolidi a cena per chi ne avesse voglia Cibi semisolidi a cena per chi ne avesse voglia 1 chewing-gum alla sera 1 chewing-gum alla sera Paracetamolo 2 gr alle h per os Paracetamolo 2 gr alle h per os Magnesio citrato 1 gr alle h per os Magnesio citrato 1 gr alle h per os Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione Ondasetron 8 mg 1 f. una volta in caso di vomito Ondasetron 8 mg 1 f. una volta in caso di vomito O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %) O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %) Inizio ginnastica respiratoria dopo 4-6 ore Inizio ginnastica respiratoria dopo 4-6 ore Lorazepam 1 mg 1 c alle ore se richiesto Lorazepam 1 mg 1 c alle ore se richiesto Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 % Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 % dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

23 I GIORNATA POSTOPERATORIA Misurazione peso corporeo Misurazione peso corporeo Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Misurazione della PVC, se CVC presente, ogni 12 ore Misurazione della PVC, se CVC presente, ogni 12 ore Rimozione catetere vescicale al mattino Rimozione catetere vescicale al mattino Rimozione di eventuale drenaggio addominale presente Rimozione di eventuale drenaggio addominale presente Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato) Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato) O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %) O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %) Ginnastica respiratoria fino a 3 palline alzate Ginnastica respiratoria fino a 3 palline alzate Fuori dal letto per almeno 6 ore Fuori dal letto per almeno 6 ore Almeno 2 passeggiate in reparto Almeno 2 passeggiate in reparto Bere più di 1500 cc di liquidi semplici Bere più di 1500 cc di liquidi semplici Bere 800 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (80 gr) Bere 800 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (80 gr) Ripresa normale alimentazione (pasto ospedaliero) Ripresa normale alimentazione (pasto ospedaliero) Chewing-gum 3/die Chewing-gum 3/die Terapia analgesica continua per catetere peridurale Terapia analgesica continua per catetere peridurale CVC chiuso (se presente) CVC chiuso (se presente) Paracetamolo 2 gr / 12 h per os Paracetamolo 2 gr / 12 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione Terapia antiemetica con Ondasetron 8 mg 1 c. x 2/die se necessaria Terapia antiemetica con Ondasetron 8 mg 1 c. x 2/die se necessaria Lorazepam 1 mg 1 c alle ore se richiesto Lorazepam 1 mg 1 c alle ore se richiesto Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 % Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 % dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

24 II GIORNATA POSTOPERATORIA Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCR Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCR Misurazione peso corporeo Misurazione peso corporeo Rimozione catetere peridurale al mattino Rimozione catetere peridurale al mattino Rimozione CVC al mattino dopo misurazione PVC (se presente) Rimozione CVC al mattino dopo misurazione PVC (se presente) Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato) Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato) Ginnastica respiratoria (se ancora necessaria) Ginnastica respiratoria (se ancora necessaria) Mobilizzazione completa (> 8 ore): a letto solo per la notte e per un breve riposo pomeridiano Mobilizzazione completa (> 8 ore): a letto solo per la notte e per un breve riposo pomeridiano Liquidi per os > 2000 cc Liquidi per os > 2000 cc Normale alimentazione Normale alimentazione 3 chewing-gum al giorno 3 chewing-gum al giorno Paracetamolo 2 gr / 12 h per os Paracetamolo 2 gr / 12 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea Ketoprofene 50 mg 1 c. x 3 /die Ketoprofene 50 mg 1 c. x 3 /die Terapia analgesica di soccorso con Ketorolac 30 mg per os o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione Terapia analgesica di soccorso con Ketorolac 30 mg per os o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione Terapia antiemetica con Ondasetron (ZOFRAN) 8 mg 1 c x 2/die al bisogno Terapia antiemetica con Ondasetron (ZOFRAN) 8 mg 1 c x 2/die al bisogno Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario) Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario) dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

25 III GIORNATA POSTOPERATORIA Misurazione peso corporeo Misurazione peso corporeo Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato) Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato) Paracetamolo 1 gr / 8 h per os Paracetamolo 1 gr / 8 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea Terapia analgesica di soccorso con Ketoprofene 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in successione Terapia analgesica di soccorso con Ketoprofene 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in successione Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario) Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario) Pianificazione dimissione Pianificazione dimissione IV GIORNATA POSTOPERATORIA Misurazione peso corporeo Misurazione peso corporeo Valutazione complessiva del dolore una volta al giorno Valutazione complessiva del dolore una volta al giorno Paracetamolo 1 gr / 8 h per os Paracetamolo 1 gr / 8 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea Terapia analgesica di soccorso: Ketoprofene 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in successione Terapia analgesica di soccorso: Ketoprofene 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in successione Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario) Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario) DIMISSIONE se rispettati tutti i criteri definiti DIMISSIONE se rispettati tutti i criteri definiti dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

26 Marc Junger et al. – TATM 2007; 9: Postoperative care in fast-track rehabilitation for elective colonic surgery Criteri di dimissione il protocollo ERAS può avere successo solo se i criteri di dimissione sono chiaramente definiti ed impiegati per prevenire complicanze postoperatorie XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

27 1.Sufficiente ed effettivo controllo del dolore senza necessità di terapia farmacologica e.v. 2.Alimentazione orale sufficiente (tolleranza di tre pasti successivi senza nausea o vomito) senza necessità di infusioni 3.Prima evacuazione avvenuta 4.Mobilizzazione simile a quella pre-intervento 5.Assenza di complicanze generali o chirurgiche 6.Ferita laparotomica in ordine e che non necessita di medicazione più di una volta al giorno 7.Consenso informato Criteri di dimissione dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

28 Comunicazione al medico curante Assistenza familiare garantita a domicilio Domicilio a meno di un ora di auto ed eventualmente raggiungibile con autoambulanza Informazione dettagliata sul programma domiciliare Illustrazione possibili complicanze e loro segni Programmazione dei successivi controlli ambulatoriali Consegna n. telefonici per reperibilità chirurgica Consegna della lettera di dimissione Invito ad accedere liberamente al reparto chirurgico Supervisione collegiale finale Criteri di dimissione dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

29 AZIENDA ULSS N. 8 DEL VENETO PRESIDIO OSPEDALIERO di MONTEBELLUNA U.O.A. di CHIRURGIA GENERALE Direttore f.f.: dott. G. Scaffidi Referente del programma: dott. A De Luca Montebelluna, 04 aprile 2009 Caro Collega, Caro Collega, negli ultimi dieci anni, soprattutto in Nord Europa e sulla base di evidenze scientifiche, si sono sviluppati dei concetti diretti a migliorare i decorsi postoperatori in chirurgia addominale, come la modulazione delle risposte fisiologiche allo stress chirurgico, lanalgesia peridurale, la riduzione dellapporto di liquidi peroperatori, la nutrizione enterale e la mobilizzazione attiva precoci. In vari centri pilota sono stati quindi proposti dei protocolli multimodali di riabilitazione rapida – FAST TRACK REHABILITATION – che tengono conto dellinsieme dei concetti suddetti, e con lintento di ridurre il tasso di complicanze e la durata della degenza postoperatoria. Lindicazione tipica di questi programmi di cura in chirurgia digestiva è rappresentata dalle resezioni colo-rettali in elezione, che rappresentano un atto chirurgico importante ma compatibile con una rialimentazione precoce. I risultati ottenuti dove un protocollo di tale tipo è stato applicato sono a nostro avviso entusiasmanti, non tanto per la dimissione precoce, bensì per il recupero più rapido alle condizioni pre intervento e per la riduzione delle complicanze soprattutto generali. continua

30 PROGRAMMA DOPO LA DIMISSIONE Paracetamolo 1 gr / 12 h per os fino alla VII giornata Paracetamolo 1 gr / 12 h per os fino alla VII giornata Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os, in assenza di diarrea, fino alla VII giornata Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os, in assenza di diarrea, fino alla VII giornata Ketoprofene 50 mg 1 c. al bisogno Ketoprofene 50 mg 1 c. al bisogno Nadroparina 0.3 (o 0.4) ml s.c. secondo prescrizione Nadroparina 0.3 (o 0.4) ml s.c. secondo prescrizione Liquidi almeno 2 L al giorno e dieta povera di scorie Liquidi almeno 2 L al giorno e dieta povera di scorie Progressiva ripresa delle normali attività Progressiva ripresa delle normali attività Compilazione, una volta al giorno fino in X giornata, e poi una volta alla settimana solo per il dolore, del diario domiciliare consegnato alla dimissione Compilazione, una volta al giorno fino in X giornata, e poi una volta alla settimana solo per il dolore, del diario domiciliare consegnato alla dimissione dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

31 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

32 X giornata postoperatoria Visita di controllo con il chirurgo: –rivalutazione generale –visione del diario domiciliare –rimozione dei punti di sutura –ulteriori indicazioni dietetiche e terapeutiche –lettera al medico curante Visita di controllo con lo psicologo: –colloquio –scheda AD-R per ansietà di stato e depressione –scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCR Comunicazione esame istologico (se disponibile) + ev. necessità di una successiva visita oncologica dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

33 XXX giornata postoperatoria Visita di controllo con il chirurgo: –rivalutazione generale –visione del diario domiciliare –chiusura del follow up psicologo chirurgico –lettera finale al medico curante Visita di controllo con lo : –colloquio –scheda AD-R per ansietà di stato e depressione –scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita Colloquio telefonico con il medico curante per informazioni su eventuali richieste di visita da parte del paziente dopo lintervento e per raccogliere il parere dello stesso sulla condotta del programma di cure appena concluso dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

34 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA ANALISI RETROSPETTIVA di 64 pazienti sottoposti a resezione colorettale nel periodo gennaio-ottobre 2007(novembre-dicembre 2007) 44 pazienti rispettavano i criteri di inclusione nel programma di FTR GRUPPO 1 71 PAZIENTI OPERATI di resezione colorettale nel periodo gennaio 2008 – marzo pazienti sono stati inclusi nel programma di FTR GRUPPO 2 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

35 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile PAZIENTI ESCLUSI DAL PROGRAMMA FTR (gennaio 2008 – marzo 2009) Stomia programmata16 Occlusione intestinale (ricovero urgente)14 Peritonite da perforazione (ricovero urgente) 4 Disturbi mentali 4 Rifiuto del protocollo 2 ERRORE 7

36 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA ( ) / 9 / 7 ( ) / 18 / 13 BMI (mediana) / 46 / 21 %23 / 52 / 25 % ASA (I / II / III) (18/6) 75/25 % (22/22) 50/50 % Sesso (M/F) (38-80) 66 (37-88) 72 Età (mediana) 2444 N. pazienti GRUPPO 2GRUPPO 1 P value NS

37 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009 (1-7) 2 gg.(0-12) 3 gg. Durata analgesia postoperatoria (mediana ) (21) 87.5 %(17) 39.0 % Analgesia peridurale (12) 50.0 % ( 7) 16.0 % (37) 84.0 % Interv. laparoscopico Interv. laparotomico (16) 67.0 % ( 3) 12.5 % ( 2) 8.0 % (32) 73.0 % ( 5) 11.0 % ( 4) 9.0 % ( 3) 7.0 % Pat. neopl. maligna Pat. neopl. benigna Malattia diverticolare Riconvers. Hartmann GRUPPO 2 (24 pazienti) GRUPPO 1 (44 pazienti) P value 0,003 < 0,0001 0,001

38 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile h. (2-240) 5 g. (2-14) Durata infusioni endovenose 1 g. (0-8) 3 g. (1-18) Rimozione catetere vescicale 2.5 g. (1-20) 8 g. (2-27) Rimozione drenaggi 5.5 h. (3-23)1 g. (1-4) Mobilizzazione 2 g. (0-5)4 g. (1-13) Prima evacuazione 1 g. (0-7)4 g. (2-10) Ripresa dieta solida GRUPPO 2 (24 pazienti) GRUPPO 1 (44 pazienti) (mediana) P value < 0,0001

39 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009 (0) 0.0 % (2) 4.5 % Mortalità (0) 0.0 % (7) 16.0 % Reinterventi (6) 25.0 % (12) 27.0 % Complicanze chirurgiche (1) 4.0 % (7) 16.0 % Complicanze generali GRUPPO 2 (24 pazienti) GRUPPO 1 (44 pazienti) 0,046 P value NS

40 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009 (1) 4.0 % (0) 0.0 % Complicanze tardive (30 gg.) (1) 4.0 % (0) 0.0 % Riammissioni (30 gg.) (4-21) 5.5 g. (4-32) 10.5 g. Degenza postoperatoria GRUPPO 2 (24 pazienti) GRUPPO 1 (44 pazienti) (mediana) P < 0,0001

41 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA Scheda AD/R (Ansia-Depressione in Riabilitazione) (Vidotto et al., 2006) : la scheda A (ANSIA) composta da 10 item: lansia di stato. Al soggetto è richiesto di scegliere, per ogni item, tra quattro possibilità di risposta (per nulla, un poco, abbastanza e moltissimo), quella che meglio descrive come egli si sente proprio in quel momento. La scheda D (DEPRESSIONE) è composta da 15 item, (a perdita di interesse per attività piacevoli, umore depresso, pianto, difficoltà di concentrazione, idee pessimistiche, senso di noia, stanchezza e affaticabilità, perdita di appetito, disturbo del sonno, pensieri di inutilità della vita e di suicidio) Questionario sullo stato di salute SF-12 (Short Form-12) (trad.it. Apolone et al.,1998), : si tratta della forma ridotta del più noto SF-36. Le domande permettono di descrivere la salute percepita dal soggetto attraverso due indici sintetici: il Psysical Component Summary (indice PCS-12) riguarda la salute fisica e il Mental Component Summary (indice MCS-12)

42 XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA Pre – intervento Dimissione Controllo a 10 ggControllo a 30 gg

43 ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile PAZIENTI HANNO COMPLETATO IL PROGRAMMA 62.5 % 12 PAZIENTI SONO STATI DIMESSI IN IV o V GIORNATA 50.0 %

44 Prima di introdurre il concetto di fast track nella pratica clinica di routine va compresa la fisiopatologia perioperatoria Sono richiesti grande sforzo organizzativo ed impegno nei confronti dei pazienti, ed anche stretta collaborazione tra gli operatori È possibile, anche in un ospedale non specializzato, riprodurre i benefici riportati nei centri pilota con lintroduzione di un programma di fast track rehabilitation Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati multicentrici su un più ampio numero di pazienti per valutare limportanza delle singole componenti del concetto fast track corrente, non ultime lanalgesia peridurale e la chirurgia laparoscopica conclusioni XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

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