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VALUTAZIONE del DOLORE … non si può trattare il dolore se prima non si misura Niente male Junior : Gruppo 2 Roma 22 giugno 2013.

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1 VALUTAZIONE del DOLORE … non si può trattare il dolore se prima non si misura Niente male Junior : Gruppo 2 Roma 22 giugno 2013

2 Per una buona valutazione del dolore ACCURATA ANAMNESI - domande al bambino( ove possibile ) o ai genitori - precedenti esperienze dolorose - situazione affettiva familiare - descrizione del dolore: PQRST ESAME OBIETTIVO ESAMI EMATOCHIMICI

3 Da cosa è provocato Cosa lo fa peggiorare? Cosa lo fa migliorare? Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia? Dove è, dove si irradia? Quanto è forte, quale è la misura? Cè sempre, va e viene, da quanto tempo dura ? Provocazione Qualità iRradiazione Severità ( gravità ) Tempo Sistema PQRST

4 Misurare il dolore significa renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati La misurazione del dolore permette di : 1. valutare il livello di dolore attuale 2. analizzare landamento nel tempo, 3. scegliere lapproccio analgesico adeguato, 4. monitorare gli effetti del trattamento scelto, 5. utilizzare un linguaggio comune tra operatori MISURAZIONE del DOLORE: PERCHE?

5 ? misura zione Facilità di applicazione Accettazione del Bambino Tempo Eterogeneità Pazienti con problemi comunicativi Famiglia EFFICACE APPLICABILE COME?

6 Autovalutazione: gold standard Parametri fisiologici Parametri comportamentali Eterovalutazione Valutazione strumentale MISURAZIONE del DOLORE: come?

7 Quali Scale? CHEOPS OPS

8 Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC

9 Pazienti addormentati Pazienti addormentati: Osservare per almeno 5 minuti. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare Far riferimento allo stato del bambino per definire gli items: Pazienti in stato di veglia Pazienti in stato di veglia: Osservare il bambino da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori, se necessario. Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione

10 Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida. Non interpretare in modo soggettivo il comportamento del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime della condizione di dolore del bambino Seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del neonato/bambino. Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione

11 Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER 0 NESSUN MALE 2 UN PO DI MALE 4 UN POPIU DI MALE 6 ANCORA PIU MALE 8 MOLTO PIU MALE 10 IL PEGGIOR MALE POSSIBILE

12 Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male (0) corrisponde alla faccia molto felice perché non ha nessun male e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenta la faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male. Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER: Consigli per la somministrazione

13 - Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene somministrata la scala - Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla. -Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare

14 - Attenzione a non chiedere lintensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso - Se il bambino chiede che vuol dire il peggior dolore possibile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma dire semplicemente il peggior dolore che tu possa immaginare anche se se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male. -Nota : dolore = male Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare

15 Nessun dolore Il peggior dolore possibile Bambino di età > 8 anni SCALA NUMERICA

16 Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla Attenzione a non modificare gli item, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa. Attenzione a non chiedere lintensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso Se il bambino chiede che cosa vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali delloperatore, ma dire semplicemente il peggior dolore che tu possa immaginare. Bambino di età > 8 anni SCALA NUMERICA: Errori da evitare

17 0No dolore 0No dolore 1-3 Dolore lieve 4-6 Dolore moderato 7-10 Dolore importante I NUMERI… …

18 La maggiore difficoltà nella valutazione del dolore nel neonato è che il paziente è preverbale e quindi non può comunicare il proprio dolore. Si è tentato di individuare alcune variabili dipendenti che si modificassero in modo univoco, consistente e possibilmente anche in modo proporzionale allo stimolo doloroso. LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO

19 PARAMETRI FISIOLOGICI PARAMETRI COMPORTAMENTALI

20 Modificazioni cardiovascolari Modificazioni respiratorie Parametri Fisiologici

21 Modificazioni cardiovascolari Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia. Modificazioni del tono vagale Modificazioni pressorie (incremento della PAS) Modificazioni respiratorie Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea, dispnea ed apnea Respirazione asincrona con aumentato fabbisogno di ossigeno PtcO2 PtcCO2 SatO2 (con tempi di recupero prolungati ) Risposte Fisiologiche:

22 Pianto Mimica facciale Movimenti corporei Stato comportamentale Risposte Comportamentali

23 E una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui. Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione. Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità. E una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui. Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione. Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità. 1.Pianto

24 Il pianto con queste caratteristiche è un segno di dolore, ma: Si può avere dolore anche senza pianto Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi non invasivi Ci sono differenze individuali dovute alla diversa sensibilità ed al diverso temperamento che influenzano l'espressività del dolore con pianto Non è utile: nei neonati intubati negli ELBWI nei neonati gravemente compromessi 1.Pianto

25 L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile usando il Neonatal Action Facial Coding System (NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una descrizione dettagliata ed obiettiva della espressione del viso neonatale al dolore. Grunau R, Craig K –Pain Espressione del viso

26 AzioneDescrizione Fronte corrugataAggrottamento con pieghe e solchi verticali sulla fronte e tra le sopracciglia per labbassamento e la trazione delle sopracciglia Occhi serratiPalpebre aggrottate o strizzate. Pronunciamento dei cuscinetti grassi intorno agli occhi Solco Naso-labialePronunciato e stirato in alto Labbra aperteQualsiasi separazione tra le labbra Bocca allungata (verticalmente) Pronunciata trazione in basso della mandibola, tensione agli angoli delle labbra Bocca allungata (orizzontalmente) Pronunciata trazione orizzontale degli angoli della bocca Labbra increspateAtteggiamento come per pronunciare una O Lingua tesaSollevata a coppa con bordi sottili e tesi Tremolio del mentoMovimento fine in alto ed in basso della mandibola Protrusione della linguaLingua visibile tra le labbra, estesa oltre la bocca Grunau R, Craig K –Pain 1987 Neonatal Facial Action Coding System

27 Bocca aperta orizzontalmente Fronte corrugata Occhi stretti Solco nasolabiale pronunciato Lingua a coppa Labbra ad O

28 I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti del corpo diffusi e con la maturazione le risposte fisiche diventano più intense e localizzate. Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione precisa ed attiva di evitamento del dolore. Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di risposta. Un sistema di analisi è lInfant Body Coding System (esamina tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di rigidità o rilasciamento) 3. Movimenti corporei

29 VariabileDescrizione Movimenti delle mani e dei piedi Mani: flessione, estensione o rotazione del polso, grasping, spasmi delle dita Piedi: flessione, estensione o rotazione della caviglia, spasmi delle dita, allargamento delle dita Movimenti delle braccia Ben modulati o limitati. Passaggio dalla flessione alla estensione o viceversa o ad/abduzione compiuti, fluidi senza spasmo. Movimenti a scatto con improvvise oscillazioni dalla flessione alla estensione, drammatici starles, spasmi, contorsioni. Movimenti delle gambeBen modulati, spasmodici o limitati Movimenti della testaRotazione laterale, flessione o estensione del collo Movimenti del troncoOpposizione, inarcamento, contorsione Grunau R, Craig K –Pain 1993 Infant Body Coding System

30 Lo stato comportamentale è sotteso da caratteristiche individuali. L'intensità della risposta al dolore è influenzata dallo stato comportamentale del neonato e dall interazione complessiva con l'ambiente esterno. I sanitari tendono a porre poca attenzione allo stato del neonato pretermine prima di effettuare le procedure in relazione alla loro invasività e intensività di stimolo Ahn Y Stato comportamentale

31 Scale Monodimensionali 1) MAX (Maximally Discriminative Facial Coding System) 2) NFACS (Neonatal Facial Action Coding System) 3) CCS (Clinical Scoring System) 4) IBCS (Infant Body Coding System) 5) BPS (Behavioural Pain Score) 6) LIDS (Liverpool Infant Distress Score) 7) MILLS 8) DAN Scale di valutazione

32 Scale Pluridimensionali 1) COMFORT 2) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) 3) IPEC (Infant Pain Evaluation Criteria) 4) WOPP (Wielenga Observation scale for Pain in Neonates) 5) CRIES 6) PIPP (Premature Infant Pain Profile) 7) NPASS (Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale) 8) PAT (Pain Assessment Tool) 9) DSVNI (Distress Scale for Ventilation Newborn Infant) 10) SUN ( Scale for Use in Newborn) Scale di valutazione

33 La valutazione del dolore dovrebbe essere multidimensionale ed includere indicatori comportamentali e fisiologici Gli strumenti di valutazione del dolore dovrebbero essere: 1. Sensibili e specifici per neonati di diverse età gestazionali 2. Maneggevoli e rapidamente effettuabili 3. Diversificati per i tipi di dolore (acuto, ricorrente, continuo). Diagnosi del dolore neonatale

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37 La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate disponibili per età gestazionale e situazione. Quando il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti comportamentali. La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e documentata ogni 4 –6 ore o come indicato dalle scale o dalle condizioni cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e parametri vitali. La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare lefficacia di interventi analgesici comportamentali, non- farmacologici e farmacologici. MEMENTO

38 Situazioni Particolari VALUTAZIONE DEL DOLORE NEI BAMBINI CON PROBLEMI COGNITIVI/NEUROMOTORI Valutazione indiretta FLACC o altre Scale Modificate NCCPC – R (Non-Communicating Children's Pain Checklist- Revised) Pain, 2002 Sep; 99 (1-2): Psychometric properties of the non-communicating childrens pain checklist-revised. Breau LM, McGrath PJ, Camfield CS, Finely GA

39 La Checlcklist è di 30 items, divisi in 7 gruppi. Ciascun item prevede un punteggio che va da 0 a 3 (score totale da 0 a 90). E prevista per pazienti da 3 a 18 anni che presentano deficit cognitivo, con o senza problamtiche fisiche. Studiata per dolori di breve e lunga durata e per il dolore acuto procedurale o postoperatorio ( NCCPC- PV)

40 Parametri fisiologici FLACC Scale CONFORT Scale Situazioni Particolari: PAZIENTE PEDIATRICO CRITICO

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42 La COMFORT Scale (Ambuel et al., 1990) prevede la valutazione di 6 parametri comportamentali e 2 fisiologici. Misurazione del dolore paziente pediatrico critico

43 CONFORT SCALE Durante un periodo di osservazione di 2 minuti, si valutano I 6 parametri comportamentali e vengono valutati e registrati ogni 20, (per 6 volte) FC e PA. I parametri fisologici vanno confrontati con il range di normalità per il paziente. Al termine della osservazione il tono muscolare va valutato con un movimento di flessione estensione di un arto libero da strumentazione e/o accessi vascolari. Il range score della COMFORT Scale score è compreso fra 8 and 40. Un punteggio compreso fra 17 e 26 è considerato indicativo di una ottima sedazione (assenza di stress). Misurazione del dolore paziente pediatrico critico

44 Quando? Sempre alla prima ammissione Almeno due volte al giorno Prima-dopo interventi dolorosi Situazioni cliniche dolorose Durante somministrazione di analgesici Dopo la sospensione di analgesici Alla dimissione

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46 La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate per letà gestazionale e situazione Nel bambino il dolore deve essere misurato con scale validate e non con domande generiche tipo come ti senti ? quanto male hai ? Lautovalutazione ove possibile è il Gold Standard per la misurazione del dolore nel bambino. Quando lautovalutazione non è possibile si ricorre a scale validate di tipo fisiologico comportamentale Se il dolore è superiore a quanto ci si aspetta in base agli elementi clinici noti, verificare altre ipotesi alternative che possano influenzare lintensità del dolore Se la presenza o lintensità del dolore sono dubbie consultare i genitori su eventuali modificazioni comportamentali messe in atto dal bambino Quando il dolore dura da tanto tempo anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti Take home message

47 Gruppo 2 Grazie per lattenzione


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