La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La Terapia Intensiva nel paziente con pancreatite acuta Dr. R. Casigliani Dr.ssa M. Bonfiglio.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "La Terapia Intensiva nel paziente con pancreatite acuta Dr. R. Casigliani Dr.ssa M. Bonfiglio."— Transcript della presentazione:

1

2 La Terapia Intensiva nel paziente con pancreatite acuta Dr. R. Casigliani Dr.ssa M. Bonfiglio

3 Il pz con Pancreatite Acuta richiede una gestione multidisciplinare Non cè una regola precisa una strategia che mostri un vantaggio significativo Le forme più gravi hanno un alto dispendio di tempo e di risorse

4 Quando chiamare il rianimatore ?

5 .. NON SOLO NEL POSTOPERASTORIO PAN..

6 Supporto respiratorio Supporto renale Correzione delle alterazioni elettrolitiche e del glucosio Rimpiazzo volemico aggressivo dei liquidi persi Supporto cardiovascolare

7 Quando chiamare il rianimatore ?..NON SOLO NEL POSTOPERASTORIO PAN.. Al momento dellinquadramento diagnostico di forma acuta in evoluzione 1.Se cè distress respiratorio acuto (ALI /ARDS) 2.Se cè disfunzione dorgano con o senza infezione (ipotensione,ARF,disordini metabolici).

8 MORTALITA La pancreatite acuta necrotizzante è associata ad una mortalità che varia dal 27% al 45% D.L.Wyncoll Int Care Med (1999)25: Il 60% dei decessi avviene nella prima settimana a causa di insufficienza respiratoria acuta mentre le morti tardive sono legate ad una complicanza infettiva.

9 Patogenesi MOF predisposizione genetica tumori immunosoppressione predisposizione genetica tumori immunosoppressione traumi ustioni pancreatiti sepsi risposta antiinfiammatoria IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, PGE-2, altri risposta proinfiammatoria Endotossine, TNF, IL-1, IL-6 IL-8, Leucotrieni, NO SIRS anormalità del microcircolo ischemia / riperfusione tossicità dei mediatori MOF

10

11 In pratica….. La principale alterazione fisiopatologica dellALI/ARDS consiste in un diffuso edema interstiziale che evolve verso il collasso alveolare associato o meno alloccupazione alveolare da parte di un essudato infiammatorio. D.D. con edema polmonare cardiogeno !

12

13 Ventiloterapia (PEEP) Scelta PEEP adeguata in base a : 1.Caratteristiche antropometriche 2.Patologia di base (cardiopatico/BPCO) 3.Grado di danno polmonare

14 V/Q

15 EGA IPOSSIEMIA + NORMO-IPERCAPNIA

16 Trattamento Farmacologico (causale -sintomatico) Ventilatorio

17 Ventiloterapia (goal standard) Reclutamento alveolare Mantenimento degli alveoli aperti

18 Ventiloterapia (PEEP) Monitoraggio con EGA seriate : 1.Migliorano gli scambi gassosi Clinica 1.Diminuzione del distress respiratorio

19 I.R.A. Indipendentemente dalla PEEP Insorgenza acuta PaO 2 /FiO 2 < 200PaO 2 /FiO 2 < 300 non segni di ipertensione polmonare ( WP < 18 mmHg ) Infiltrati polmonari bilaterali ARDSALI

20 Quali tecniche di ventilazione? Primum non nocere Non InvasiveInvasive CPAPIPPV PSVSIMV Obiettivi: Migliorare lossigenazione Ridurre il Lavoro respiratorio BIPAP PSV

21 Cosa fa la PEEP ? Sul polmone PEEP 5 PEEP 15 Riapertura zone collassate ( FRC) PaO 2 e SpO 2 PaO 2 e SpO 2 Miglioramento rapporto V A /Q Miglioramento rapporto V A /Q

22 Cosa fa la PEEP ? Sul circolo – soggetto normo-ipovolemico PEEP 5 PEEP 15 Pressione intratoracica Pressione intratoracica PVC PVC Ritorno venoso Ritorno venoso Gittata cardiaca Gittata cardiaca post carico VS post carico VS PA

23 3. Quando chiamare il rianimatore ?..NON SOLO NEL POSTOPERASTORIO PAN.. Al momento dellinquadramento diagnostico di forma acuta in evoluzione Se cè distress respiratorio acuto (ALI /ARDS) Se cè sepsi grave, o comunque una disfunzione dorgano senza sovrainfezione (ipotensione,ARF,disordini metabolici)

24 Terapia di supporto Rivers E et al, NEJM 2001 ; EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK.

25 Early Goal-Directed Therapy in the treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Studio eseguito per –Valutare lefficacia gli aggiustamenti del pre e post carico e della contrattilità miocardica al fine di –Ottimizzare il trasporto di ossigeno con il consumo Rivers E et Al: N Eng J Med 345; , 2001

26 Sirs criteria -Tc > 38C° o < 36C° -FC > 90 bpm -FR > 29 a/m o paCO2 < 32 mmHg -WBC > o < 4000 o > 10% forme immature Rivers E et Al: N Eng J Med 345; , 2001

27 Rivers, NEJM 345: ,2001 Rivers E et Al: N Eng J Med 345; , 2001 Protocol for Early Goal-Directed Therapy 500 ml ogni 30 Dobutamine 2.5 γ/kg/m (incrementali)

28 Rivers E et Al: N Eng J Med 345; , 2001

29 Talamini et Al. Serum creatinine and chest radiographs in the early assessment of acute pancreatitis. Am J Surg Jan;177(1):7-14. Laumento della creatininemia e la presenza di versamento pleurico e/o addensamento parenchimale polmonare permette di identificare un sottogruppo di ptz a rischio di evoluzione più grave o di decesso.

30 Prevenzione della ARF Idratazione Evitare sostanze nefrotossiche Mantenimento della pressione di perfusione (nello shock settico e in tutti i casi di vasodilatazione è consigliata la noradrenalina)

31 Prevenzione della ARF Perché la noradrenalina? E noto che se iniettata dentro larteria renale induce una forma reversibile di ARF!!!!!!

32 Prevenzione della ARF SHAER et AL hanno studiato gli effetti renali della noradrenalina Per dosaggi crescenti di nora aveva aumento del flusso renale Gli effetti avversi si presentavano quando la PAM raggiungeva i valori medi di 151 …… Ma, quale medico sano di mente prescriverebbe mai la noradrenalina con tali valori?.. ?

33 Prevenzione della ARF ANDERSON ET AL. Blood pressure responses to prolonged infusions of adrenaline and noradrenaline in conscious dogs. Clin Exp Hypertens A. 1984;6(8): dimostrano che ad una infusione di 0,2-0,4 µg/Kg/min aumentava il flusso renale e diminuivano le resistenze vascolari. Perché? Gli AA concludevano che la vasodilatazione renale della nora poteva essere attribuita allaumento della PA sistemica che, attraverso una risposta baroracetteroriale, indurrebbe diminuzione del tono simpatico

34 La dopamina ad alti dosaggi può fare lo stesso?

35 Prevenzione della ARF MARTIN ET AL. 1.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest Jun;103(6): Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med Aug;28(8): Confrontano nora e dopa ad alte dosi nello shock settico e dimostrano che la dopa non riesce a a ristabilire buoni valori pressori al contrario della nora.. inoltre nel gruppo della nora è minore la mortalità

36 Dobbiamo usare la dopamina a basso dosaggio?

37 Prevenzione della ARF Australian and New Zealand intensive Care Society Clinical Trials Group ha condotto uno studio multicentrico su 324 pz. è ha concluso che sia nel gruppo placebo che in quello trattato con dopa a basse dosi si aveva la stessa variazione del picco ematico della creatinina.

38 Prevenzione della ARF Mannitolo Nonostante i modelli animali non ci sono prove che sia più efficace di una buona idratazione nel prevenire lARF Furosemide Non previene la necrosi tubulare acuta Può ridurre la volemia e quindi ridurre il flusso renale Non cambia la mortalità o la necessità di emodialisi

39 Prevenzione della ARF Fenoldopam Agonista selettivo su DA1 e anche ad alte dosi produce vasodilatazione renale Secondo alcuni studi previene il danno renale da ischemia e iatrogeno. Aumenta il flusso renale,ma può migliorare lossigenazione della midollare renale?

40

41 Cosa deve fare la CRRT? Depurare Ristabilire lequilibrio idro-elettrolitico Correggere lequilibrio acido-base Rimozione dei mediatori dellinfiammazione

42 Intensive insulin therapy in critically ill patients Greete van De Berghe et Al The new England Journal of MedicineNovember 8, Pazienti ventilati meccanicamente in ICU postchirurgiche Per una glicemia > 110 mg/dl infusione EV continua di insulina per ottenere glicemia tra 110 e 80 Non più di 50 UI/h

43 .. Intensive insulin therapy in critically ill patients.. GRUPPO di controllo MORTALITA 8% GRUPPO sottoposto a terapia intensiva con insulina Riduzione delle sepsi del 46% Diminuzione del tempo di intubazione Necessità di CRRT ridotta del 50% Riduzione del tempo di degenza in ICU MORTALITA 4,6 %

44 Casistica UTIR Lavagna N° PTZ 19 M/F 8/11 Età media (min-max) 70,9 (38-85) SAPS II 65 Degenza UTI media 17,5 gg Degenza osp media 46 gg

45 INSUFFICIENZA ALLAMMISSIONE in UTI INSUFF RESPIRATORIA16 (84,2%) INSUFF. CARDIOVASCOLARE15(78,9%) INSUFFICIENZA NEUROLOGICA 10(57,9%)

46 PROCEDURE TI Ventilazione meccanica inv17 (89,5 %) NIMV10 (52,6 %) NPT12 (63,2 %) NE3 (15,8%) Farmaci vasoattivi15 (79 %) Emofiltrazione4 (21,1 %)

47 …. Sondino nasodigiunale …

48 Casistica UTIR Lavagna N° PTZ 19 M/F 8/11 Età media (min-max) 70,9 (38-85) SAPS II 65 Infezione allammissione 21,1 % Infezione in degenza 15,8 % Degenza UTI media 17,5 gg Degenza osp media 46 gg

49 Casistica UTIR Lavagna N° PTZ 19 M/F 8/11 Età media (min-max) 70,9 (38-85) SAPS II 65 Intervento chirurgico 78,9 % Degenza UTI media 17,5 gg Degenza osp media 46 gg

50

51 ….. non vi rubo altro tempo…. Grazie per lattenzione


Scaricare ppt "La Terapia Intensiva nel paziente con pancreatite acuta Dr. R. Casigliani Dr.ssa M. Bonfiglio."

Presentazioni simili


Annunci Google