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La gestione del rischio clinico: La FMEA La gestione del Rischio Clinico attraverso la FMEA.

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Presentazione sul tema: "La gestione del rischio clinico: La FMEA La gestione del Rischio Clinico attraverso la FMEA."— Transcript della presentazione:

1 La gestione del rischio clinico: La FMEA La gestione del Rischio Clinico attraverso la FMEA

2 La gestione del rischio clinico: La FMEA I Principali Strumenti per la gestione del Rischio clinico in sanità

3 La gestione del rischio clinico: La FMEA Che cosè la FMEA La FMEA è una tecnica previsionale, sempre più utilizzata in sanità, per valutare laffidabilità dei processi. Failure Mode and Effect Analysis FMEA è un acronimo : Una traduzione accettabile potrebbe essere: Analisi dei possibili inconvenienti e i loro effetti sul sistema tecnica previsionale

4 La gestione del rischio clinico: La FMEA Gli strumenti retrospettivi La FMEA I vantaggi della FMEA Ulteriori vantaggi sono i tempi e i costi relativamente contenuti

5 La gestione del rischio clinico: La FMEA « Se qualcosa può andar male, lo farà. » La legge di Murphy

6 La gestione del rischio clinico: La FMEA La Gestione del Rischio Il processo di gestione del rischio si compone di varie fasi circolari:

7 La gestione del rischio clinico: La FMEA Visione dinsieme delle varie fasi applicative della FMEA

8 La gestione del rischio clinico: La FMEA I processi oggetto dellanalisi del rischio clinico

9 La gestione del rischio clinico: La FMEA Identificare lelenco dei processi critici

10 La gestione del rischio clinico: La FMEA La definizione dellIndice di Rischio

11 La gestione del rischio clinico: La FMEA La valutazione della Gravità dellevento

12 La gestione del rischio clinico: La FMEA La valutazione della probabilità di accadimento

13 La gestione del rischio clinico: La FMEA La rilvebilità dellevento

14 La gestione del rischio clinico: La FMEA Come definire lindice di Rischio Clinico

15 La gestione del rischio clinico: La FMEA Matrice di prioritizzazione dei rischi Probabilità di accadimento Gravità del danno BASSOALTO BASSO Area ad alto rischio Area a rischio medio Area a basso rischio

16 La gestione del rischio clinico: La FMEA Come definire le priorità di intervento

17 La gestione del rischio clinico: La FMEA Come definire un piano di contenimento PLAN ACT CHECK DO

18 La gestione del rischio clinico: La FMEA 18 Analisi dei rischi Selezione dei processi Studio del processo 2 1 Piani di contenimento 3 4 Monitoraggio 5 Eventi per i quali attuare la riduzione dei rischi Diagnosi e decisione: analisi delle cause 1 2 DIAGNOSI DECISIONE PIANIFICAZIONE ATTUAZIONE OPERATIVA MONITORAGGIO E CONTROLLO PRESIDIO SUI RISULTATI PLAN DO ACT CHECK Le varie fasi del piano di contenimento (1)

19 La gestione del rischio clinico: La FMEA 19 Analisi dei rischi Selezione dei processi Studio del processo 2 1 Piani di contenimento 3 4 Monitoraggio 5 DIAGNOSI DECISIONE PIANIFICAZIONE ATTUAZIONE OPERATIVA MONITORAGGIO E CONTROLLO PRESIDIO SUI RISULTATI PLAN DO ACT CHECK Verifica dellEfficacia 5 Piano di lavoro Le varie fasi del piano di contenimento (2) MANCANO ANCORA 21 DIAPOSITIVE ABBIATE PAZIENZA

20 La gestione del rischio clinico: La FMEA Il Monitoraggio

21 La gestione del rischio clinico: La FMEA Scegliere un processo ad alto rischio e costituire un team. Costituire un diagramma del processo. Brainstorm dei potenziali inconvenienti Stima della gravità del danno Stima della probabilità di accadimento Stima della probabilità di rilevazione Calcolo del Numro di Priorità del Rischio Scelta degli inconvenienti prioritari Identificazione dei fattori che contribuiscono alla realizzazione dellinconveniente Ridefinizione del processo Analisi e test del nuovo processo Implementazione e monitoraggio del processo ridefinito Gli Steps del processo FMEA

22 La gestione del rischio clinico: La FMEA Il brainstorming (letteralmente: tempesta cerebrale) è una tecnica di creatività di gruppo per far emergere idee volte alla risoluzione di un problema. Sinteticamente consiste, dato un problema, nel proporre ciascuno liberamente soluzioni di ogni tipo (anche strampalate o con poco senso apparente) senza che nessuna di esse venga minimamente censurata. La critica ed eventuale selezione interverrà solo in un secondo tempo, quando la seduta di brainstorming è finita. Il brainstorming

23 Quando ci troviamo di fronte ad un problema da risolvere, abbiamo tendenzialmente due alternative: affrontarlo frontalmente per rimuovere l'ostacolo diretto, oppure affrontarlo in modo "trasversale".. o come si usa dire, "aggirando l'ostacolo". La gestione del rischio clinico: La FMEA Il pensiero laterale

24 La gestione del rischio clinico: La FMEA Facile da dire, un po' più difficile da fare! Siamo abituati da sempre ad utilizzare la soluzione diretta: se c'è, è forse la via più breve, ma non sempre c'è o è immediata e questo ci mette nei pasticci. Aggirare l'ostacolo non significa rimandare o evitare il problema. Significa compiere un'azione che apparentemente non ha nulla a che vedere con la soluzione del problema, ma che ha come risultato quello di spostare o annullare il problema stesso. Da cui la soluzione viene da sè. Per individuare soluzioni trasversali attraverso il pensiero laterale, occorre anzitutto allargare la prospettiva: guardare a fianco appunto. In questo modo si può vedere il problema da un'angolatura diversa e si aumentano le possibilità di azione. "Il pensiero laterale procede da una serie di fatti, non da supposizioni. Il pensiero laterale di fatto non fa presupposti, anzi i presupposti iniziali limitano le possibilità di soluzione." Lattività creativa

25 La gestione del rischio clinico: La FMEA Una giovane donna indossa un velo che le circonda il capo confondendo le forme del suo viso ma permettendole una respirazione del tutto normale. All' improvviso due individui muscolosi la sollevano da terra e la gettano in una piscina. La donna non ha mai incontrato queste due persone e pur sapendo nuotare perfettamente e non avendo impedimenti negli abiti non riesce a salvarsi. Cosa è successo? LA DONNA VELATA.

26 La gestione del rischio clinico: La FMEA D. Si è trattato di un assassinio? R. No. D. La sua morte è stata accidentale? R. Si. D. I due individui hanno cercato di salvarla? R. Si. D. La donna è morta per annegamento? R. No. D. Il velo che indossava aveva a che fare con la sua professione? R. Si. Qualche aiuto

27 La gestione del rischio clinico: La FMEA Facciamo una Pausa Caffé

28 La gestione del rischio clinico: La FMEA Versare l'acqua di fonte all'interno della caldaia, fino a che non abbia raggiunto un livello di poco inferiore a quello della valvola.

29 La gestione del rischio clinico: La FMEA Posizionare il filtro dentro la caldaia con movimento elegante e delicato. ATTENZIONE: causa le difficolta' oggettive connesse si raccomanda di far eseguire questa operazione esclusivamente a operatori esperti e qualificati.

30 La gestione del rischio clinico: La FMEA Riempire il filtro e sistemare adeguatamente il caffe' col bordo del cucchiaino. ATTENZIONE: non pressare mai il caffe' col cucchiaio, ma seguire le istruzioni fornite nella slide successiva.

31 La gestione del rischio clinico: La FMEA Sistemare il caffe' col bordo del cucchiaino, fino ad ottenere una leggera cupola. Questa permettera' di ottenere la giusta pressatura del caffe' e la perfetta aderenza dello stesso al filtro superiore dopo l'avvitamento della vasca di raccolta.

32 La gestione del rischio clinico: La FMEA Serrare saldamente la macchinetta in modo da evitare fuoriuscite di vapore e di acqua durante la sua ascensione nell'anima.

33 La gestione del rischio clinico: La FMEA Accendere la fiamma e posizionare il pomello di regolazione del gas in prossimità dell'erogazione minima. Questo permette di arrivare ad una bollitura regolare e ad un passaggio lento ed uniforme dell'acqua attraverso il caffe'.

34 La gestione del rischio clinico: La FMEA Attendere che il caffe' fuoriesca producendo la tipica schiumata, il classico gorgoglio finale e l'incomparabile aroma. ATTENZIONE: spengere il caffe' subito dopo la schiumata per evitare sgradevoli sentori di bruciato.

35 La gestione del rischio clinico: La FMEA Girare il caffe' prima di degustarlo, in modo da omogeneizzare quello piu' denso uscito per primo con quello piu' leggero che esce alla fine. Se questa operazione e' poco importante in una macchinetta da uno, si rivela fondamentale per macchinette di maggior capienza.

36 La gestione del rischio clinico: La FMEA Versare il caffe' all'interno della tazzina precedentemente preparata. Meglio se riscaldata.

37 La gestione del rischio clinico: La FMEA Degustare voluttuosamente a brevi sorsi la meravigliosa bevanda preparata.

38 La gestione del rischio clinico: La FMEA ESISTE UN MODO PER NON COMMETTERE ERRORI IN AMBITO LAVORATIVO?

39 La gestione del rischio clinico: La FMEA

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