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HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA DEL PERICARDIO? Tamponamento cardiaco e guida alla pericardiocentesi Napoli, 14 aprile 2011 dr F.E. Covino- dr G.Dialetto.

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3 HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA DEL PERICARDIO? Tamponamento cardiaco e guida alla pericardiocentesi Napoli, 14 aprile 2011 dr F.E. Covino- dr G.Dialetto – dr S. Manduca

4 Tamponamento cardiaco Un quadro clinico dovuto a tre possibili sindromi compressive pericardiche o Pericardite costrittiva o cicatrizzazione e perdita di elasticità del sacco pericardico o Pericardite effusiva-costrittiva o costrizione con contemporanea presenza di versamento pericardico o Pericardite effusiva o accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della pressione intrapericardica

5 Sintomi e segni clinici di tamponamento cardiaco o Dispnea, prevalentemente tachi-ortopnea o Pressione venosa sistemica elevata, giugulari turgide * o Ipotensione arteriosa * o Polso paradosso o Tachicardia o Toni cardiaci parafonici*

6 Polso paradosso Caduta della PA > 10 mmHg o totale scomparsa del polso durante linspirazione. E unesagerazione della lieve normale riduzione inspiratoria della pressione transmurale del VS (diminuisce la pressione intratoracica e pericardica; aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poiché il cuore opera in un volume finito, il riempimento del VS e la sua gittata sistolica ). Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o settico, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva.

7 o Normalmente la pressione allinterno della cavità pericardica è subatmosferica (negativa) generando un gradiente transmurale positivo che tende a mantenere aperte le cavità cardiache. Meccanismo del Tamponamento cardiaco premesse

8 o Il pericardio è un sacco rigido (cuore+ liquido) e se il volume che lo riempie (liquido) aumenta rapidamente, la pressione pericardica sale secondo una curva pressione - volume ripida. Tamponamento cardiaco

9 o In caso di progressivo lento instaurarsi di un versamento pericardico, il pericardio invece si adatta, crescendo in ampiezza così da poter accettare un ampio volume ad una bassa pressione. Tamponamento cardiaco

10 o Accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della pressione intrapericardica o Compressione delle camere cardiache o Il pericardio ha un po di compliance ma quando leccesso di pressione supera le pressioni intracardiache (>20 mmHg) si può sviluppare il tamponamento o I maggiori effetti della pressione intrapericardica si osservano a carico delle camere dx (le camere cardiache a pressione più bassa) con collasso diastolico delle stesse e slittamento del setto interventricolare con riduzione del riempimento ventricolare.

11 Laumento della pressione intrapericardica dipende da o Velocità di formazione del versamento o Volume assoluto del versamento o Caratteristiche fisiche del versamento o Caratteristiche del pericardio

12 Causes of Pericardial Tamponade Malignancy HIV infection Infection - Viral, bacterial (tuberculosis), fungal Drugs - Hydralazine, procainamide, isoniazid, minoxidil Postcoronary intervention (ie, coronary dissection and perforation) Trauma Cardiovascular surgery (postoperative pericarditis) Postmyocardial infarction (free wall ventricular rupture, Dressler syndrome) Connective tissue diseases - Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, dermatomyositis Radiation therapy Iatrogenic - After sternal biopsy, transvenous pacemaker lead implantation, pericardiocentesis, or central line insertion Uremia Idiopathic pericarditis Complication of surgery at the esophagogastric junction such as antireflux surgery Pneumopericardium (due to mechanical ventilation or gastropericardial fistula)

13 Cause di tamponamento cardiaco o Emopericardio da trauma o Dissezione acuta dellaorta o Complicanze infartuali: sindrome Dressler, rottura della parete libera del ventricolo sinistro o Iatrogene (pace-maker, cateterismo, intervento Cch,…) o Neoplasie o Infezioni virali o Processi infiammatori cronici o Malattie autoimmuni o Terapie radianti o Uremia o Pericarditi idiopatiche

14 Forme croniche Neoplasia o pregressa neoplasia (polmonare, del seno etc) Pregressa terapia radiante Episodio influenzale Pregressi episodi di pericardite Uremia Mal. Infettive Forme acute Emopericardio traumatico Cardiopatia ischemica acuta Iatrogene (cateterismo, pace- maker etc) Intervento Cch Pregresso violento dolore toracico (patologia aortica acuta?) Orientamento Anamnesi clinica Scadimento della qualità della vita

15 Esami strumentali o Ecg o Rx torace o TC o Ecocardiogramma M-2D-Doppler

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17 ECG ECG – basso voltaggio, tachicardia sinusale, depressione PR, alternanza elettrica (alta specificità)

18 Rx – Silhouette cardiaca dilatata, aspetto a fiasca

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21 Laumento della pressione intrapericardica dipende da o Volume assoluto del versamento o Velocità di formazione del versamento o Caratteristiche fisiche del versamento o Caratteristiche del pericardio

22 Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco

23 Ecocardiografia nel versamento pericardico Identifica il motivo della compressione pericardica. Valuta la gravità della compressione e gli effetti emodinamici. Utile nella diagnosi differenziale con versamenti di altro tipo. Utile nel valutare la terapia.

24 Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco

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26 o Collasso diastolico del ventricolo destro. o Collasso telediastolico dellatrio destro (durata superiore a 1/3 del ciclo cardiaco). o Aspetto ondeggiante del cuore allinterno del versamento pericardico (swinging heart). o Vena cava inferiore dilatata e con ridotte escursioni respiratorie (<50% del diametro in inspirazione.

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29 Segni ecocardiografici

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33 Segni ecodoppler di tamponamento cardiaco o Aumento della velocità di riempimento del V. Dx. in inspirazione. o Riduzione della velocità di riempimento del V. Sn. in inspirazione o Aumento delle normali variazioni reciproche delle dimensioni delle camere ventricolari con gli atti del respiro.

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37 Terapia del tamponamento. o Pericardiocentesi ecoguidata o Drenaggio chirurgico o Pericardiectomia chirurgica parziale o completa

38 Ecocardiografia nella pericardiocentesi o Localizza la sede migliore per la puntura (profondità del versamento >1 cm) o Conferma il posizionamento dellago nello spazio pericardico attraverso la visualizzazione del contrasto o Permette la valutazione dei risultati della procedura terapeutica

39 E' bene effettuare la manovra in ambiente attrezzato con un minimo di diagnostica per immagini (ecografo ) Tecnica: Si pone il paziente in posizione semiseduta. Si disinfetta la cute e si effettua un ponfo di anestesia sotto l'appendice xifoidea, reperita con l'indice della mano sinistra. Si punge dirigendo l'ago a 45° sulla linea mediana, proprio sotto l'estremità caudale o leggermente a sinistra dell'appendice xifoidea dello sterno. Si procede lentamente,ma decisamente in aspirazione, rasentando la faccia posteriore dello sterno, dirigendosi verso l'alto puntando la clavicola di sinistra nel punto di mezzo, fino a ottenere un reflusso franco del versamento. Il prelievo di pochi cc decomprime il tamponamento e migliora l'emodinamica Pericardiocentesi

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46 ESC Guidelines Eur Heart J Apr;25(7):

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49 Se il liquido aspirato è emorragico, è consigliabile iniettare pochi millilitri di soluzione fisiologica agitata sotto controllo ecocardiografico: se si evidenziano microbolle nel versamento pericardico si ha la certezza che lago è in sacco pericardico. E anche possibile che le microbolle si evidenzino in una camera cardiaca (in prevalenza il ventricolo dx) definendo una situazione di possibile complicanza da procedura. In tal caso sarà possibile ritirare lago e, una volta in pericardio, lasciare solo il cateterino per aspirare il versamento

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56 Terapia del tamponamento. o Pericardiocentesi ecoguidata o Drenaggio chirurgico o Pericardiectomia chirurgica parziale o completa

57 Terapia del tamponamento o Necessario in caso di emopericardio, specie se post traumatico o iatrogeno o Necessario quando non cè possibilità di eseguire una pericardiocentesi (assenza di spazio di sicurezza, versamento saccato, etc.)

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62 Terapia del tamponamento. o Pericardiocentesi ecoguidata o Drenaggio chirurgico o Pericardiectomia chirurgica parziale o completa

63 Terapia del tamponamento o Solitamente riservata a versamenti pericardici recidivanti

64 Esperienza di circa 25 anni o Una media di 40 pericardiocentesi/anno o Totale circa 1000 procedure : A. Caruso, G. Dialetto, F.E. Covino : G. Dialetto, F.E. Covino : G. Dialetto, F.E. Covino, S. Manduca

65 Sito di puntura Chest wall 86% Subcostal 12% Not documented 2% Chest wall sites: 71% apical 5% left parasternal 5% left axillary 4% righ parasternal 1% posterolateral Tsang et al. Chest 1999;116: Nella nostra esperienza il rapporto si inverte Tsang et al. Chest 1999;116:

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67 Casistica o Circa 1000 pazienti o Drenaggi da 9 e 6 fr o Percentuale di successo: -con drenaggio 95% - in assoluto 97-98%

68 Casistica: complicanze o Mortalità 2 casi o Penetrazione AD o VD ca 0,5 % o Disfunzione VDx 1 o Bradicardia in ca % o Negli approcci apicali 10% di finestre pleuro – pericardiche

69 Dalla letteratura…. o Successo della procedura 97% o Complicanze totali 4,7% -Maggiori 1,2% -Minori 3,5% Drenaggio mediante catetere: 23% negli anni % negli anni Tsang et al. Mayo Clinic Proc. 2002;77:429-36

70 Lecocardiografia ha notevolmente migliorato le possibilità diagnostiche e terapeutiche del tamponamento cardiaco. E comunque la valutazione clinica in associazione alla diagnostica a determinare la scelta terapeutica più appropriata

71 Conclusioni o La pericardiocentesi è in classe I solo in caso di tamponamento o Per la pericardiocentesi è necessario lo spazio di sicurezza no pericardiocentesi o In caso di emopericardio no pericardiocentesi o La pericardiocentesi è una procedura cardiologica

72 GRAZIE!!!!!!

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76 Segni ecocardiografici

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83 TTE nella pericardiocentesi Pericardiocentesi ecoguidata??

84 Terapia del tamponamento. o Pericardiocentesi ecoguidata o Drenaggio chirurgico o Pericardiectomia chirurgica parziale o completa

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88 PERICARDIOCENTESI La pericardiocentesi è eminentemente una procedura terapeutica, in quanto il potenziale diagnostico fornito dallanalisi del liquido raramente aggiunge dati significativi allidentificazione eziologica e ancor meno alla terapia. 13 Comunque, visto il minimo impatto economico e organizzativo, è opportuno, almeno alla prima procedura in un paziente con eziologia ignota, inviare campioni per lanalisi batteriologica (in particolare ricerca del BK), biochimica e citologica.

89 Indicazioni a pericardiocentesi La pericardiocentesi è la procedura in grado di salvare la vita a una persona con tamponamento cardiaco In assenza di compromissione emodinamica la pericardiocentesi raramente è indicata per indagare le cause del versamento


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