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Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia Prof. Maria Rosa Bollea NUTRIZIONE CLINICA.

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1 Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia Prof. Maria Rosa Bollea NUTRIZIONE CLINICA

2 MALNUTRIZIONE …the cellular imbalance between the supply of nutrients and energy and the bodys demand for them to ensure growth, maintenance, and specific functions. (WHO) De Onis M et al - Bull WHO 1993

3 LA MALNUTRIZIONE E la conseguenza di un prolungato….. inadeguato introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER DIFETTO) eccessivo introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER ECCESSO) introito dei nutrienti sbilanciato

4 Patologia da difetto Globale ridotto apporto nutrizionale aumento del dispendio energetico perdita di nutrienti Selettivo da deficit di vitamine da deficit di sali minerali da deficit di oligoelementi da altre carenze nutrizionali Patologia da eccesso Globale (obesità) energia eccessiva Selettivo abnorme assunzione di vitamine e minerali CLASSIFICAZIONE DELLE MALNUTRIZIONI

5 CAUSE DI MALNUTRIZIONE Inadeguata assunzione di cibo Malassorbimento Difetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o errori congeniti del metabolismo Aumentate richieste energetiche Qualunque combinazione delle precedenti

6 Obiettivi nutrizionali Prevenire la malnutrizione Correggere la malnutrizione Contrastare leffetto dellipercatabolismo

7 Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h) Ridotta secrezione di insulina Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine Aumento glicogenolisi e lipolisi Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che i depositi di glicogeno sono esauriti Aumento relativo del dispendio energetico basale

8 Ulteriore riduzione dei livelli di insulina Deplezione delle riserve di glicogeno Riduzione della spesa energetica correlata allattività fisica Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15% Aumentata ossidazione degli acidi grassi Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energetica Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)

9 Digiuno e reazione allo stress Condizioni stressanti quali… Ustioni Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica) Sepsi o gravi infezioni Traumi Tumore Terapia radiante Malattie infiammatorie croniche Esposizione ad allergeni Inquinanti ambientali …possono modificare la risposta dellorganismo al digiuno

10 Digiuno e stress Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi) Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta) Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno!

11 Digiuno >72h Digiuno +Stress Dispendio energetico Catabolismo proteico (rel.) Sintesi proteica (rel.) Turnover proteico Bilancio azotato Gluconeogenesi Chetosi / Turnover glucidico Glicemia Ritenzione idrosalina Albuminemia /

12 INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON LETA Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravità della malnutrizione Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e condiziona lintroito calorico La mancanza di adeguati nutrienti è associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale

13 SEGNI DI MALNUTRIZIONE Perdita di peso o obesità Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forza Danno della risposta immune Lenta riparazione delle ferite Lesioni cutanee Apatia

14 TIPI DI MALNUTRIZIONE Marasma – Grave deficit energetico, m. cronica Kwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acuta Carenza di micronutrienti P rotein E nergy M alnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi

15 IL MARASMA Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA 2 ) Assenza di depositi adiposi Muscolatura ridotta Debolezza Proteine del siero normali Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso TBW

16 IL KWASHIORKOR Perdita di proteine viscerali Depositi adiposi mantenuti Ipoalbuminemia Edema TBW e ECW DEE ( specie in traumi, sepsi, neoplasie )

17 PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM) Perdita di peso/cachessia ECM Espansione del liquido extracellulare ECW Edema (ipoalbuminaemia) Debolezza Depressione Riscontro frequente in: Cancro Malattia ostruttiva cronica polmonare Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale Malattia cardiaca Malattia neurologica cronica Insufficienza renale Cirrosi epatica

18 Effetti della malnutrizione (% della perdita di peso abituale) Zona sicura Inizio della zona di rischio Zona di rischio Rischio di morte per cachessia

19 Effetti della malnutrizione

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21 Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire. Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del muscolo Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni Il muscolo umido pesa 4 volte più di quello secco 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeo La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h;20-30 g dopo 10 gg

22 Effetti della malnutrizione Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica. Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa. Cuore e rene si atrofizzano piu lentamente Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme più gravi di MPE

23 VALUTAZIONE NUTRIZIONALE La valutazione clinica dello stato nutrizionale del paziente è condizione essenziale per la prevenzione primaria delle malattie cronico- degenerative ad eziologia alimentare La diagnosi precoce della malnutrizione consente la prevenzione secondaria delle patologie la cui prognosi e terapia sono condizionate dalla malnutrizione

24 Valutazione del tipo di malnutrizione e del grado Impostazione di schemi terapeutici adeguati e personalizzati Valutazione quantitativa e qualitativa dellefficacia del supporto nutrizionale Classificazione ed individuazione dei pazienti a rischio VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE OBIETTIVI

25 BUONA SENSIBILITA NON INVASIVITA RIPRODUCIBILITA NEL TEMPO POSSIBILITA DI STANDARDIZZAZIONE PRONTA VARIABILITA BASSO COSTO REQUISITI DEI PARAMETRI DI VALUTAZIONE

26 Screening malnutrizione Un test di screening sullo stato nutrizionale deve contenere le seguenti informazioni: Calo ponderale recente BMI attuale Gravità della patologia in atto Assunzione di cibo attuale

27 Test di screening per malnutrizione ESPEN MUST (Malnutrition screening tool): comunità NRS (Nutritional Risk Screening): pazienti ricoverati MNA (Mini Nutritional Assessment): anziani

28 Malnutrition Screening tool (MUST)

29 Nutritional Risk Screening (NRS)

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31 Mini Nutritional Assessment (MNA)

32 VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Anamnesi familiare, patologica, alimentare, farmacologica Esame obiettivo generale Parametri antropometrici ( peso e altezza etc. ) Parametri bioumorali routinari Valutazione proteine viscerali Indagini immunologiche Calcolo della spesa energetica totale (TEE con Calorimetria indiretta) Valutazione della FAT,FFM,e idratazione (BIA)

33 Anamnesi mirata Calo ponderale recente Assunzione di cibo attuale Abitudini alimentari Allergie e intolleranze alimentari Assunzione di farmaci che possano influenzare lappetito e/o le funzioni gastrointestinali Condizioni di salute attuali e patologie croniche che comportino limitazioni funzionali (valutare le eventuali implicazioni sul dispendio energetico totale e sulla composizione corporea)

34 APPETITO SCARSO PROBLEMI DI MASTICAZIONE E/O DEGLUTIZIONE ALLERGIE ALIMENTARI ALCOOLISMO, TOSSICODIPENDENZA RECENTE SITUAZIONE DI STRESS, INTERVENTI CHIRURGICI O TRAUMI INTERVENTI SUL TRATTO GASTROENTERICO PERDITE ESTERNE DI NUTRIENTI (fistole, drenaggi, ustioni, diarrea cronica) RECENTE TRATTAMENTO CON ANTIBLASTICI IMMUNOSOPPRESSORI CONCOMITANZA DI DIABETE, EPATOPATIA, NEFROPATIA PERDITA DI PESO RECENTE VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE INDAGINE ANAMNESTICA

35 ANAMNESI ALIMENTARE Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale. Motivazione dei comportamenti dietetici pregressi Computo delle ingesta attuali sul breve e lungo periodo (calorie e singoli nutrienti) Grado di conoscenza del paziente in campo alimentare Preferenze,avversioni alimentari Abitudini di distribuzione dei pasti Aspetti logistici dellalimentazione (organizzazione della giornata alim.) Risposta alimentare a stati emotivi e a situazioni sociali particolari

36 Esame obiettivo mirato Valutazione della massa muscolare e delle riserve di grasso sottocutaneo Valutazione presenza di segni di ritenzione idrica Ricerca allispezione di segni e sintomi di deficit di vitamine e/o minerali: dermatiti, glossiti, cheiliti, irritabilità neuromuscolare, alopecia etc

37 Calcolo del BMI Peso in Kg/(altezza in m) 2 SOTTOPESOMAGREZZANORMALESOVRAPPESOOBESITA BMI<18,518, >30

38 Peso,peso attuale/peso abituale,peso attuale/peso teorico Statura Circonferenza vita, WHR Circonferenza del braccio al 3° medio Circonferenze del tronco e degli arti Diametri scheletrici Pliche cutanee ( tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca) Valutazione della composizione corporea Misure antropoplicometriche

39 TEST FUNZIONALI Funzione muscolare (dinamometria etc.) Funzione muscoli respiratori (spirometria etc.) Umore e funzioni mentali (mood score etc)

40 TEST IMMUNOLOGICI Risposte cutanee a stimolazioni antigeniche intradermiche Conta dei leucociti e formula (in part. Linfociti T)

41 TEST EMATOCHIMICI Proteine plasmatiche: albumina, transtiretina (T 1/2 : 2 gg), prealbumina, transferrina (T 1/2 : 7 gg) Elettroliti, urea e creatinina Bilancio azotato Minerali e vitamine Creatinine/Height Index (CHI)

42 ALBUMINA ( v.n = 3,5-5 ) Emivita di circa 20 gg Distribuita in un pool corporeo ampio soprattutto extravascolare Eventuali modifiche al di fuori dello spazio intravascolare non verranno rilevate dalle determinazioni plasmatiche. Lipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di denutrizione o iponutrizione ( ad es. è caratteristica del kwashiorkor, ma in pz sottoposti a semidigiuno protratto per sei mesi solo -2%) del 10% corrisponde ad una perdita di peso di almeno il 25% In malnutrizioni croniche come in AN, la riduzione dellalbuminemia compare in soggetti con perdite di peso di almeno il 30% Il metabolismo dellalbumina è alterato in : - malassorbimento - epatopatie - nefropatie - infezioni - traumi - neoplasie - squilibri osmotici e ormonali - in tutte le condizioni in cui cè dellacqua extracellulare Lalbuminemia è un indice di malnutrizione proteica solo nelle fasi molto avanzate, in condizioni di grave deperimento organico e può avere valore predittivo di maggiore morbilità e mortalità.

43 PREALBUMINA (Thyroxin-Binding Prealbumin) INDICATORE DI STATO DI NUTRIZIONE PIU SENSIBILE DELLA TRANSFERRINA - Emivita di soli 2 g - Pool totale più contenuto - di PA è dovuta a deficit proteico ed energetico

44 Bilancio azotato Il bilancio azotato riflette la differenza fra lintake proteico e le perdite E pari a zero in condizioni di normalità, positivo in condizioni di accrescimento e negativo in condizioni cataboliche Bilancio azotato (g/die) = (intake proteico/6,25) - (azoto urinario +perdite fecali + perdite obbligatorie) Perdite obbligatorie=10-20 mg/kg(die)

45 Creatinine Height Index (CHI) E un indice della massa muscolare e del peso corporeo. Risente ovviamente della funzione renale CHI = Creatininuria nelle 24h x100/ Creatininuria attesa nelle 24h Esistono tabelle di riferimento, in linea di massima nelle donne la creatininuria attesa è di 18 mg/kg di peso ideale e negli uomini di 23 mg/kg di peso ideale Deficit del 5-15%: Lieve Deficit del 15-30%: Moderato Deficit >30%: Severo

46 MALNUTRIZIONE V.N. LIEVE MODERATA SEVERA ALBUMINA (g%) >3,5 3-3,5 2,5-3 <2,5 TRANSFER.(mg%) > <160 RBP (mcg/ml) >250 <250 PREALB.(mcg/ml) >50 <50 LINFOCITI (N/ml) > < 900 CREATINURIA/ALT. U >8,5 7,6-6,8 6,8-6 < 6 (mcg/cm/die) D >5,8 5,2-4,6 4,6-4 < 4 PESO ATTUALE (kg) %PESO IDEALE >90 >80 >70 <70 %PESO ABITUALE >95 > 85 >75 <75 %CALO PESO 10 >15 >20 (6 mesi)

47 MALNUTRIZIONE V.N. LIEVE MODERATA SEVERA PLICA TRICIP. U >11,3 >10 >7,5 <7,5 (mm.) D >14,9 >13,2 >9,9 <9,9 CIRC.BRACCIO U >26,3 >23,4 >17,6 <17,6 (cm.) D >25,7 >22,8 >17,1 <17,1 CIRC.MUSCOLI U >22,8 >20,2 >15,2 <15,2 BRACCIO (cm.) D >20,9 >18,6 >13,9 <13,9 SKIN TESTS (PPD, candidina, tricofitina, sk/sd)

48 SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI DEFICIT SINTOMI MALNUTRIZIONE BASSO PESO CORPOREO, PALLORE CALORICO-PROT. ASTENIA, RIDUZIONE GRASSO SOTTO CUTANEO, ATROFIA M.TEMPORALI EDEMI, IPOPROTIDEMIA, DEFICIT IM- MUNITARI VIT.B1 ANORESSIA, MALESSERE, ASTENIA ARTI INFERIORI, IPO-AREFLESSIA, PARESTESIE, ENCEFALOPATIA VIT.B2 CHEILOSI, STOMATITE ANGOLARE, PER- DITA CAPELLI, VISIONE CONFUSA E BRUCIORE AGLI OCCHI

49 SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI DEFICIT SINTOMI VIT. B3 DEPRESSIONE ED ALTERAZIONE TONO UMORE,IRRITABILITA', AMNESIE, NEUROPATIA PERIFERICA, ALTERAZIONE RIFLESSI,ANEMIA, FATICABILITA' FOLATI AMNESIE, ANEMIA, IRRITABILITA', MALASSORB. VIT. C ECCHIMOSI SPONT., ARTRALGIE, FATICABILITA' VIT. D DOLORI OSSEI, RIDUZIONE STATURA, FRATTURE SPONTANEE, ASTENIA VIT. A EMERALOPIA, DERMATITI

50 SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI DEFICIT SINTOMI VIT. B12 ANEMIA MEGALOBLASTICA, ALT. NEUROLOGICHE GLOSSITE, MALASSORBIMENTO CALCIO DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI, OSTEOPOROSI E FOSFORO FRATTURE SPONTANEE ZINCO IPOGEUSIA, IPOOSMIA, ANORESSIA, PERDITA CAPELLI, ALTERAZIONI VISIONE NOTTURNA, DIF- FICOLTA' GUARIGIONE FERITE IODIO GOZZO RAME ANEMIA IPERCROM.MICROC., ALTER.OSSEE, NEUTROPENIA SELENIO CARDIOMIOPATIE, MIOSITE, AN.EMOLITICA

51 DISPENDIO ENERGETICO TEE= BEE+TEF+LAF TEF=energia per lutilizzo dei nutrienti: variabile, in genere del BEE; LAF=fattore di correzione per attività fisica: variabile(allettato incosciente=1; allettato sveglio= ;deambulante= ) In caso di febbre aggiungere 13% del BEE per ogni °C sopra 37°

52 Componenti della spesa energetica ParametroStima indirettaStima diretta Spesa energetica totale (TEE) Diluizione dellacqua marcata con deuterio e ossigeno-18 Camera metabolica Metabolismo a riposo (REE) Nomogrammi o equazioni (peso, altezza, superficie corporea) Calorimetria indiretta- consente la determinazione dei substrati energetici consumati* Effetto termico del cibo (TEF) TEF=REE x 0.1 Calorimetria diretta durante assunzione di cibo Attività fisica (AF) Normogrammi e formuleCalorimetria indiretta in corso di esercizio fisico* * Utilizzabile nella pratica clinica

53 CALCOLO DEL BEE FORMULA DI HARRIS BENEDICT: (B.E.E., Basal Energy Expenditure) B.E.E. MASCHI=66+(13,7 x PESO IDEALE (Kg))+(5 x ALTEZZA (cm))-(6,8 x ETA (anni)) B.E.E. FEMMINE=665+(9,6 x PESO IDEALE (Kg))+(1,7 x ALTEZZA (cm))-(4,7 x ETA (anni)) N.B.:nei soggetti in sottopeso o sovrappeso il Peso ideale si intende secondo la formula di Lorenz, per ripristinare un normale rapporto massa grassa/massa magra.

54 FATTORE DI CORREZIONE PER ATTIVITA FISICA (AF) riposo assoluto = 1,00 allettato sveglio = 1,10-1,25 deambulante 1,25-1,5 FATTORI DI CORREZIONE PER LO STRESS (SF) malnutriti =1.00 chirurgia complicata = 1.25 chirurgia elettiva = 1.10 politrauma sepsi = N.B.: assumere un solo fattore di correzione

55 ETICA La terapia nutrizionale è considerata un trattamento medico e come tale è soggetto alle stesse limitazioni per motivi etici della ventilazione artificiale, dei trattamenti antibiotici, ecc: rispetto dei principi di autonomia, beneficio e giustizia Non risponde a criteri di eticità non fornire supporto nutrizionale al paziente che si prevede avrà un periodo di alimentazione inadeguata connessa a una o più patologie

56 Come intervenire? Identificare il paziente a rischio Calcolare i fabbisogni nutrizionali Fornire correttamente la terapia nutrizionale, scegliendo la corretta via di somministrazione e la corretta formulazione

57 RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI Nel soggetto adulto e in buone condizioni fisiche la ripartizione considerata ottimale prevede: 10-15% dellapporto energetico giornaliero, fornito da proteine 25-30% dellapporto energetico giornaliero, fornito da lipidi di cui preferibilmente 7-8% come PUFA (di cui 3 : 5%), 10-12% come MUFA e <10% come SUFA Colesterolo <200 mg 55-65% dellapporto energetico giornaliero, fornito da carboidrati,di cui <10% di tipo semplice, il resto di tipo complesso Fibre : apporto ottimale intorno ai 30 g/die

58 PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA Dopo aver effettuato le proprie valutazioni clinico-nutrizionali e dietetico-comportamentali, il medico stabilisce le finalità di una dietoterapia volta a : controllare o risolvere i sintomi e i segni di malattie correlabili ad errori dietetici contenere levoluzione di molte malattie degenerative croniche a prevenire o correggere stati subcarenziali o di franca malnutrizione recuperare funzioni vitali compromesse da stress chirurgici

59 PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 2 Le diete terapeutiche sono generalmente volte a modificare alcune caratteristiche di composizione dellalimentazione normale (modulazione delle percentuali di macronutrienti..) oppure ne modificano la consistenza (diete liquide,semiliquide ecc.) o entrambe le cose Il dettaglio della prescrizione (grammatura degli alimenti o dei nutrienti) dipenderà dalla gravità dello stato patologico e dalla necessità di uno stretto controllo della co-presenza di alcuni micronutrienti (ad es. nellIR), nonché dalle prospettive terapeutiche della patologia

60 PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 3 STIMA DEL FABBISOGNO ENERGETICO INDIVIDUALE RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI IN BASE ALLA PATOLOGIA CORREZIONE DI EVENTUALI CARENZE DI NUTRIENTI

61 PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 4 Ogni modifica dettata dalle singole patologie viene modellata sul precedente schema (basato sui Larn) tenendo presente che oltre ad assicurare una introduzione energetica e di nutrienti adeguata allo stato di salute, una dietoterapia deve garantire una dieta di base appetibile per il paziente e variata il piu possibile, considerando che: NON ESISTE LALIMENTO COMPLETO NON ESISTE ALIMENTO CHE NON SIA SOSTITUIBILE CON UN ALTRO DALLE PROPRIETA NUTRIZIONALI SIMILI LA COMPLIANCE DEL PAZIENTE VA RICERCATA E NON DEVE ESSERE UN OPTIONAL

62 Per approfondire… Life Long Learning programme in Clinical Nutrition and Metabolism: Organizzazione Mondiale della Salute: nutrition/en/index.html nutrition/en/index.html The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism:

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64 PRESUPPOSTI FISIOPATOLOGICI DELLE CONSEGUENZE CLINICHE DOPO BY-PASS GASTRICO PRECOCE SAZIETA VOMITO POST-PRANDIALE DUMPING SYNDROME DIARREA CRONICA MALDIGESTIONE MALASSORBIMENTO camera gastrica + Accelerato transito Transito digiunale rapido Deficit di disaccaridasi Proliferazione batteri patogeni Traslocazione batterica Accelerato transito Cibo non adeguatamente emulsionato Asincronismo secrezioni bilio-panc. secrezioni bilio-pancreatiche

65 Dumping La dumping syndrome deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico. La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e comprende dolore colico, distenzione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dellipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

66 DUMPING SYNDROME Rara Secondaria a ipoglicemia conseguente a picco insulinemico : Sudorazione, debolezza, confusione Raramente perdita di coscienza 2/3 dei gastrectomizzati Secondaria al rapido svuotamento gastrico : Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale Nausea, vomito, sudorazione Tachicardia, pallore, tachipnea, debolezza, languore TARDIVA (2 –3 ore dopo il pasto) PRECOCE (15 – 30 minuti dopo il pasto) Evitare bevande dolci, latte e alcool Aggiungere fonti di pectina ai pasti Non sdraiarsi prima di 1/2 ora dopo il pasto 6 –7 pasti piccoli e frequenti Non bere durante i pasti carboidrati, proteine Management

67 APPROCCIO NUTRIZIONALE ALLA DUMPING SYNDROME Cibi proteici Rallentano lo svuotamento gastrico Inibitori dellamilasi pancreatica (acarbosio) Rallentano la cessione dei monosaccaridi dagli alimenti limitando anche la distensione addominale Fibre solubili: (gomma di guar, pectine 5g/pasto, psillio) Fibre liquide: (etilidrossietilcellulosa 250 ml) Riducono la diarrea e gli episodi di ipoglicemia rallentando il transito e riducendo i picchi glicemici postprandiali

68 Ansa afferente La sindrome dellansa afferente dopo gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con un dolore allipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. Lecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dellansa afferente.

69 SINDROME DELLANSA AFFERENTE Rara Svuotamento dellansa afferente conseguente allostruzione meccanica o allalterata peristalsi Dolori epigastrici ed ipocondriaci post-prandiali Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale Risoluzione dopo vomito alimentare e biliare Dieta simile a quella per la dumping syndrome precoce Management

70 DIARREA Secondaria allaccelerato svuotamento dello stomaco Rapido passaggio degli alimenti attraverso lintestino acidi biliari nel colon (DBP) Può determinare moderato malassorbimento Dieta simile a quella della Dumping Syndrome Management

71 MALASSORBIMENTO Secondario all accelerato transito Mancato coordinamento tra secrezione pancreatica e passaggio degli alimenti Insufficiente frazionamento e pre-digestione del bolo alimentare proliferazione batterica secrezione acida del Fattore Intriseco e della proteina R Steatorrea Alterato assorbimento di ferro e calcio Alterato assorbimento di vitamine

72 STEATORREA Diarrea (inizialmente) Alterata funzione pancreatica Proliferazione batterica Ridotto tempo di transito attraverso lintestino tenue Supplementazione con enzimi pancreatici Uso di MCT Management

73 CONSEGUENZE NUTRITIONALI OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA ( Ca ++ e vit. D ) ANEMIA MACROCITICA ( vit. B 12 e IF ) ANEMIA MICROCITICA ( Fe ++ ) PERDITA DI GRASSI CON LE FECI DISTURBI NEUROLOGICI ( vit. B 1 )

74 VITAMINE E OLIGOELEMENTI Generalmente la copertura del fabbisogno è conseguibile con formule per os multivitaminiche/minerali eccetto che per la vit.B 12 Folati: il livello cade significativamente tra il 5°-12° mese Vit.B 12 : livelli bassi in pz con calo ponderale >50 Kg/I° anno Vit B 1 : deficit sintomatico in caso di vomito incontrollato CARENZE PIU FREQUENTI

75 ASSORBIMENTO DELLA COBALAMINA Nellambiente acido dello stomaco la cobalamina si lega preferenzialmente alla proteina R, secreta nella saliva, piuttosto che al Fattore Intrinseco (F.I.). Nel digiuno e nel duodeno il complesso viene degradato dalle proteasi pancreatiche Nellintestino tenue (pH neutro) la cobalamina si lega preferenzialmente al F.I. Il complesso F.I. - cobalamina si lega al recettore specifico e viene quindi assorbito

76 CARENZA DI VITAMIN B 12 della secrezione del Fattore Intrinseco Inattivazione della proteina R secondaria a del pH gastrico Supplementazione e.v. di g / mese Management

77 CORREZIONE DEFICIT DI TIAMINA Necessaria in caso di disturbi neurologici secondari a vomito incontrollato: 100 mg ev/im per 7-14 gg 10 mg per os/die Visione doppia Nistagmo Atassia Polineuropatia Confusione mentale Rischio > nei paz. che vomitano, r. tra il 1° e 3° mese nei pazienti che non assumono supplementi Rischio associato inoltre alla riduzione calorica e al malassorbimento

78 CARENZA DI FERRO assunzione di cibo digestione degli alimenti contenenti ferro (carni) pH gastrico e conversione dello ione ferrico a ferroso, forma più facilmente assorbibile By-pass duodenale Supplementazione per os di ferro (30-60 mg/die) e acido ascorbico Supplementazione di ferro e.v. Supplementazione con fruttooligosaccaridi (studi sugli animali) Management Rischio > nelle donne in età fertile

79 Sviluppo di carenza di ferro in pazienti sottoposti a chirurgia gastrica 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% I° meseIV° meseXVIII° mese Mesi patienti Calomino et al. Minerva Chir. 1998

80 OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA La perdita di peso è lunico fattore, dimostrato, responsabile dellosteoporosi e dellosteomalacia nei paz. sottoposti a chirurgia gastrica Uso di latte trattato con lattasi o di yogurt Supplementazione con calcio (citrato, citrato-malato) e vit.D Management Intolleranza al lattosio By-pass duodenale Formazione di saponi ( ac.grassi + Ca ++ ) Ca ++

81 FASI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE 1.I a settimana (rimozione sondino): Dieta liquida con supplementazioni * = >300 kcal 2. Dieta semi-liquida (omogeneizzati, yogurt….) per 2-3 settimane circa ( secondo tolleranza ) con supplementazioni* = kcal 3. Inizio dieta a consistenza solida con supplementazioni = kcal 1000 a regime * in forma liquida

82 NUTRIZIONE E GUARIGIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE MACRONUTRIENTI Lipidi>30%: rallentano il movimento dei leucociti, essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione Proteine: esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario MICRONUTRIENTI Vit.A, Vit.B1, Ac.Pantotenico, Vit.C, Cu, Mn, Zn: favoriscono la riparazione delle ferite attraverso una velocizzazione della sintesi del collagene e fungendo da importanti cofattori enzimatici

83 OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE 1.Contrastare la sepsi 2.Favorire la cicatrizzazione delle ferite 3.Sostenere il sistema immunitario 4.Bilanciare i deficit di macro e micronutrienti 5.Prevenire le complicanze

84 Al fine di aumentare la risposta immunitaria, ripristinare il bilancio azotato, contrastare la malnutrizione e favorire la cicatrizzazione delle ferite si sono dimostrati utili i seguenti nutrienti: MACRONUTRIENTI Lipidi: se necessario provenienti per il 50% da MCT** e in parte da EFA -Un eccesso rallenta il movimento dei leucociti essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione Rapporto raccomandato Ώ 6 /Ώ 3 : 3.5/1-5/1 per prevenire lo squilibrio nel la produzione di eicosanoidi in direzione infiammatoria e antiimmunitaria. TERAPIA NUTRIZIONALE 1 Proteine: di elevato valore biologico Glutamina (essenziale per la mucosa, traslocazione batterica), Arginina ( bilancio azotato, linfociti T), Cysteina e Glutatione ( proliferazione linfociti) - esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario

85 Oli ottenuti a partire dalla noce di cocco Molecole di 6-12 atomi di carbonio Per essere assorbiti non necessitano di bile o lipasi e sono assorbiti attraverso il circolo portale e non la via linfatica Più rapidamente idrolizzati dagli enzimi pancreatici Aumentano lassorbimento delle vitamine liposolubili Apportano meno energia dei trigliceridi a catena lunga (8,3 vs 9 Kcal/g) Quantitativo ottimale g/die (attenzione nei diabetici scompensati e nei cirrotici) Olio MCT usato non solo come condimento ma anche per cucinare o cuocere al forno (< °) Anche gli MCT possono causare diarrea Trigliceridi a media catena (MCT)

86 TERAPIA NUTRITIONALE 2 Carboidrati: soprattutto di origine complessa come pane, pasta, riso, vegetali; evitare carboidrati semplici, bevande zuccherate o gassate In caso di intolleranza al lattosio eliminare temporaneamente latte e derivati, quindi introdurre gradualmente: latti fermentati, yogurt, alcuni formaggi stagionati (parmigiano) Fibre: principalmente solubili, soprattutto pectine (prodotti dellavena, mele, salsa di mele, banane, agrumi), mucillagini (psyllium) e gomma guar E consigliabile supplementazione Probiotici e Prebiotici

87 Probiotici: supplementi contenenti lactobacillus bulgaricus, o acidophilus, o bifidobacterium, o streptococcus termophilus, i quali migliorano: deficienza di lattasi produzione di enzimi proteolitici produzione di vitamine (complesso B e K) difesa da germi patogeni attivazione sistema immune deconiugazione di acidi biliari Prebiotici: I fruttooligosaccaridi (FOS) hanno mostrato buoni risultati come substrati per la crescita di bifidobacterium e quindi per contrastare lo stato di malnutrizione

88 MICRONUTRIENTI Vitamine : Vit. A (processi di differenziazione cellulare) ß-carotene* Vit. B 1, Ac.Pantotenico (protegge dalla degradazione proteolitica ) Vit. B 12 Vit.C* (velocizza la sintesi del collagene) Vit.E* ( CD 4 ) Minerali: Fe Ca Mn (glicosilazione dei residui di idrossiprolina) Zn* (componente di Cu/Zn SOD) Cu* (componente di Cu/Zn SOD) Na (1.2 g = NaCl 3 g/die) * Fanno inoltre parte dei sistemi di difesa antiossidanti TERAPIA NUTRIZIONALE 3


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