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Diagnosi Sintomo Il percorso diagnostico in allergologia.

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Presentazione sul tema: "Diagnosi Sintomo Il percorso diagnostico in allergologia."— Transcript della presentazione:

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2 Diagnosi Sintomo Il percorso diagnostico in allergologia

3 Diagnosi Sintomo

4 LIter diagnostico si fonda su: Anamnesi; Esame obiettivo; Indagini allergologiche

5 Anamnesi Una anamnesi corretta permette da sola : di individuare circa il 60 % dei pazienti allergici ; ha una specificità che sfiora il 95% ; consente di individuare la presenza di comorbidità

6 Non presenta caratteristiche peculiari, Può essere negativo per la caratteristica accessionalità delle sindromi allergiche (utile esaminare il paziente in fase acuta e in fase intervallare, per confrontare i reperti osservati); Esame Obiettivo:

7 Test in vivo Prick test Intradermoreazioni Patch test Test di provocazione Test in vitro Dosaggio IgE sieriche Dosaggio mediatori Indagini Allergologiche :

8 Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate Test Cutanei Dosaggio delle IgE specifiche nel siero Rilascio istamina Attivazione basofili Challenge specifico nasale, bronchiale, congiuntivale, orale Conta Eosinofili Cute Sangue Mucosa

9 Indagini allergologiche in vivo Prick test Prick test alimenti Patch test Test intradermico TPO

10 Prick & Storia Clinica Positivi Entrambi Prick & Storia Clinica Negativi Entrambi Prick & Storia Clinica Controversi Prick test e allergia respiratoria

11 Prick & Storia Clinica Positivi Entrambi Prick & Storia Clinica Negativi Entrambi Prick & Storia Clinica Controversi TPO Prick test e allergia alimentare

12 Determinazione IgE totali e specifiche verso estratti e verso singole moleole Determinazione di anticorpi non-IgE verso allergeni Dosaggio di mediatori chimici flogogeni Dosaggio di immunocomplessi Dosaggio di frazioni complementari Eosinofili su secreto nasale TEST IN VITRO

13 Determinazione delle IgE IgE Totali IgE Specifiche Le IgE totali costituiscono lo 0,004% di tutte. le immunoglobuline.

14 Dosaggio delle IgEs IgE Specifiche verso estratti IgE Specifiche verso singole molecole

15 TERMINOLOGIA Fonte allergenica Estratto allergenico Allergene Isoallergene Epitopo

16 FONTE ALLERGENICA Indica il contenitore materiale degli allergeni, ad es. : la parietaria, luovo, sono fonti allergeniche, non allergeni, come spesso siamo soliti far riferimento.

17 ESTRATTI ALLERGENICI Gli estratti allergenici comunemente impiegati per la diagnostica in vivo (Ptick test) e in vitro (RAST, ELISA ecc.) provengono da fonti allergeniche (polline di graminacee,parietaria,uovo ecc.).

18 Caratteristiche degli Estatti Allergenici: il Materiale Grezzo viene il Materiale Grezzo viene sottoposto a processo sottoposto a processo estrattivo della componente estrattivo della componente proteica, proteica, Gli Estratti Allergenici Grezzi contengono: gli allergeni responsabili della sensibilizzazione, altre sostanze e proteine La Componente Proteica La Componente Proteica viene trattata per individuare viene trattata per individuare le sostanze con potere le sostanze con potere antigenico (mappa antigenica antigenico (mappa antigenica dell estratto),non tutte fornite dell estratto),non tutte fornite di potere allergenico di potere allergenico LEstratto Antigenico viene LEstratto Antigenico viene sottoposto a processo di sottoposto a processo di tipizzazione degli allergeni tipizzazione degli allergeni facendolo reagire con il facendolo reagire con il siero di pazienti contenenti siero di pazienti contenenti le IgE specifiche. le IgE specifiche. Ciascun soggetto allergico Ciascun soggetto allergico possiede infatti un proprio possiede infatti un proprio caratteristico Assetto caratteristico Assetto Allergenico per la presenza Allergenico per la presenza di IgE specifiche rivolte di IgE specifiche rivolte verso luno o laltro verso luno o laltro componente allergenico componente allergenico dellestratto. dellestratto.

19 ALLERGENI Gli allergeni sono proteine, glicoproteine o apteni coniugati a carrier, con peso molecolare tra 5 e 150 kDa, e punto isoelettrico compreso tra 2-10

20 ISOALLERGENI Indicano forme molecolari multiple dello stesso allergene proveniente dallo stesso organismo con unestesa, ma non obbligatoria, cross-reattività. Hanno in genere un peso molecolare molto simile, la stessa struttura terziaria e la stessa funzione biologica e hanno almeno il 67% didentità nella sequenza aminoacidica. Ad esempio di Bet v 1 si conoscono 31 isoallergeni con identità di sequenza tra il 73 e il 98%.

21 Isoallergeni Xxx y1.01 Xxx y1

22 EPITOPI Gli Epitopi sono la porzione di allergene effettivamente riconosciuta e legata da un anticorpo specifico Ciascun allergene può presentare un numero elevato di epitopi pertanto ad es. non esistono IgE specifiche per latte (fonte allergenica) o per caseina (allergene del latte) ma IgE specifiche dirette verso gli epitopi della caseina. Gli Epitopi possono essere lineari o conformazionali

23 EPITOPO Lineare Epitopi lineari (aminoacidi in sequenza, contigui e presenti sulla struttura primaria dellallergene) solitamente termo- e gastro- resistenti

24 EPITOPO Conformazionale Epitopi conformazionali (aminoacidi non in sequenza, non contigui, distanti tra loro ma che a causa del ripiegamento della catena proteica possono diventare contigui, la loro formazione dipende quindi dalla struttura tridimensionale dellallergene) solitamente termo- e gastro- labili

25 Effetto della cottura e della digestione sulle proteine alimentari Processing G G G E E G E G G G E G Sampson & Cooke. J Immunol 1997; 159:

26 CLASSIFICAZIONE DELLE MOLECOLE ALLERGENICHE Le molecole allergeniche si possono ulteriormente classificare in: - -GENUINE, vere marcatrici di una determinata fonte (es. Ole e 1 è la proteina marcatrice dellallergia al polline dellolivo e delle altre Oleaceae) - - PANALLERGENI, proteine condivise da fonti allergeniche anche tassonomicamente tra loro non correlate, responsabili di apparenti polisensibilizzazioni ai test eseguiti con estratti

27 Dalla Fonte allergenica alle molecole GenuinePanallergeni

28 Dosaggio delle IgEs IgE Specifiche vs estratti RAST

29 Si può eseguire, in casi di dubbi, dopo aver effettuato i prick test, per ottenere conferma diagnostica Possono essere eseguite, al posto dei test cutanei, quando questi risultino poco affidabili per: iporeattività cutanea legata a: - età (primi anni di vita, età avanzata) - farmaci (anti h-1, steroidi, ecc.) - precedenti reazioni cutanee intensamente positive alterata reattività cutanea (ipo o iperreattività) legata a: - malattia allergica in fase acuta e grave - affezioni cutanee estese -. dermografismo Dosaggio delle IgEs

30 Il livello di IgE specifiche non è sempre correlato con la gravità della sindrome clinica la positività delle IgE specifiche può non rivestire significato eziologico nei confronti della malattia in atto (es. Cross-reattività con alimenti vegetali, che si riscontra spesso nei pollinosici, senza che vi sia alcuna manifestazione clinica dopo ingestione di quegli alimenti). Il dosaggio di IgE specifiche ha sensibilità e specificità inferiori rispetto ai test cutanei Il Dosaggio delle IgE Specifiche va attentamente e criticamente valutato

31 Ricerca delle IgEs IgE Specifiche verso singole molecole CRD: Component Resolved Diagnosis

32 Prick test con estratto di Phleum Diagnosi Allergologica in vivo tradizionale Con estratto di Pleum pratense

33 Diagnosi Allergologica in vitro tradizionale Con estratto di Phleum pratense

34 Allergologia Molecolare

35 Phleum: proteine e allergeni Immunoblotting di 12 paz. allergici al Phleum pratense Estazione Pattern delle proteine e immunoblotting del siero di pazienti allergici

36 Prick test con estratto di Phleum Phl p1 + - Phl p5 + - Phl p Phl p Diagnosi Allergologica in vivo tradizionale Con estratto di Phleum pratense

37 La fonte allergenica… Phleum pratense: proteine e allergeni

38 …contiene milioni di molecole…. …di cui solo alcune hanno proprietà allergeniche

39 Che cosa è un allergene ricombinante? Un allergene ricombinante è molecola allergenica prodotta con tecniche di biotecnologia originariamente identificata da un estratto allergenico. La maggior parte dei ricombinanti allergenici esistenti vengono espressi in Escherichia coli e sono normalmente confrontabili con il loro modello naturale (proteina) per quanto riguarda le caratteristiche strutturali e le proprietà immunologiche. Gli allergeni ricombinanti vengono prodotti senza che le proteine subiscano variazioni genetiche, biologiche o di lotto. Questo assicura lottenimento di allergeni di qualità costante ed elevata standardizzazione Caratteristiche

40 Phl p 1 Genere SpecieCronologia Isoallergeni IDENTICHE FUNZIONI BIOLOGICHE PESO MOLECOLARE SIMILE >67% IDENTITA DELLA SEQUENZA AA..01 IUIS – Nomenclatura WHO

41 1. Miglioramento nel profilo diagnostico 2. Maggiori informazioni sulle poli-sensibilizzazioni (distinzione tra co-sensibilizzazione e co-riconoscimento) 3. Valutazione della potenziale gravità di una reazione clinica (alcune molecole allergeniche possono essere più pericolose di altre) 4. Ruolo decisionale nellambito della ITS 5. Monitoraggio della risposta immunologica durante il trattamento … Lidholm J et al. Component-resolved diagnostics in food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6: Molecole Allergeniche: principali applicazioni

42 Cosensibilizzazione o Cross Reattività Polisensibilizzazione

43 CO-SENSIBILIZZAZIONE: presenza di IgE dirette verso epitopi distinti e unici presenti in fonti allergeniche diverse (molecole allergeniche genuine) CO-RICONOSCIMENTO (cross-reattività): presenza di IgE verso molecole omologhe presenti in fonti allergeniche diverse ( panallergeni ) Asero R, 2010, mod. Polisensibilizzazione

44 Asero R, 2010, mod. Polisensibilizzazione I panallergeni inalanti sono : Profiline CBP (Calcium binding protein o Polcalcine)

45 Phl p1, Phl p5 Phl p12 90 %85 % PROFILINA Pollini, alberi, erbe, graminacee CBP Phleum pratense Phl p7 Allergia Molecolare - Graminacee Genuine

46 La Diagnostica Molecolare nellAllergia respiratoria

47 Phl p1, Phl p5 90 %85 % Phleum pratense Allergia Molecolare - Graminacee Genuine

48 Phl p1, Phl p5 Phl p12 90 %85 % PROFILINA Phleum pratense Allergia Molecolare - Graminacee Genuine

49 Phl p1, Phl p5 Phl p12 90 %85 % PROFILINA Pollini, alberi, erbe, CBP Phleum pratense Phl p7 Allergia Molecolare - Graminacee Genuine

50 Allergia Molecolare - Parietaria Parietaria Par j 2 83 % Par j 3 PROFILINA Pollini, alberi, erbe, CBP Par j 4 Genuine

51 Allergia Molecolare - Olivo Olivo, (frassino, ligustro,forsitia) Ole e 3, Ole e 8 CBP Ole e 1 < 30 % Ole e 2 PROFILINA Genuine

52 Allergia Molercolare – Betulla Betulla ( fagales ) Bet v 1 90 – 98 % Genuine

53 Allergia Molecolare - Betulla Bet v 1 Bet v 2 90 – 98 % 10 – 20 % PROFILINA Birch ( fagales ) Pollini, alimenti Bet v 4 Polleni, alberi, graminacee, erbe CBP mela, ciliegia, pera, albicocca, carota, sedano, soia, pomodoro, ontano, nocciolo, carpino Alberi, graminacee, erbe, frutta, vegetali, frutta con guscio, spezie, latice Genuine

54 A) IDENTIFICAZIONE DELLE FONTI ALLERGENICHE PRIMARIE Storia clinica (la sensibilizzazione esclusiva ad allergeni cross-reagenti è spesso clinicamente silente), SPT, IgE specifiche estratto IgE specifiche per gli allergeni genuini specifici (Phl p 1/5; Amb a 1; Bet v 1; Art v 1; Par j 2; Ole e 1; Fel d 1; Alt a 1) B) IDENTIFICAZIONE REATTIVITA A PANALLERGENI IgE specifiche per panallergeni (Phl p 7; Bet v 2; Der p 10) SCELTA DELLA TERAPIA IDONEA Allergia Molecolare come procedere in pratica

55 AM il razionale: Chi, Perchè e Quale vantaggio 1. 1.Chi testare? 2. 2.Perchè testare con AM? 3. 3.Quale vantaggio lAM comporta al clinico? Pazienti con estratto allergenico completo positivo Pazienti poli-sensibili (inalanti, alimenti) Pazienti con pattern e sintomi respiratori non chiari Fare una diagnosi differenziale Definire il reale profilo di sensibilizzazione del paziente Migliore gestione del paziente Definizione della ITS (o altra terapia) Supporto nellindicazione di eliminazione dellallergene Suggerimenti per le reazioni di cross-reattività

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57 CRD e ITS

58 Selezione dei pazienti da avviare alla ITS Anamnesi Esame Obiettivo SPT o dosaggio IgEs basato sugli estratti Mugwort Birch Timothy

59 Si tratta di tre sensibilizzazioni genuine? Mugwort Birch Timothy

60 ..o di cross-reattività? Profilins and polcalcins may cause positive tests Mugwort Birch Timothy

61 La risposta è data dalla CRD Genuine sensitization to timothy only Mugwort Birch Timothy

62 Componenti genuine Bet v 1 Art v 1 Phl p 1 Phl p 5 Indicazione per ITS

63 Profilin Polcalcin Bet v 2Bet v 4 Art v 4 Art v 5 Phl p 12 Phl p 7 If only cross-reactive markes are identified further investigation is needed Componenti cross-reative Bet v 1 Art v 1 Phl p 1 Phl p 5

64 Allergia Molecolare: come procedere in pratica Bianchi A, RIAP febbraio 2011;12-19

65 La Diagnostica Molecolare nellAllergia Alimentare

66 Asero R, 2010, mod. Polisensibilizzazione I panallergeni alimentari sono : Profiline (Bet v2 omologhe) PR10 (Bet v1 omologhe) LTP (Lipid Transfer Protein) SSD (Seed Storage Protein) CCD (Cross-reactive Carbohydrate Determinants)

67 Risk assessment

68 Stabilità delle proteine Proteine Labili Reazioni locali Proteine Stabili Reazioni sistemiche

69 Allergia Molecolare – PR -10 Betulla ( fagales ) Bet v 1 mela, ciliegia, pera, albicocca, carota, sedano, soia, pomodoro, ontano, nocciolo, carpino Caratteristiche Estremamente labili, facilmente distrutte dal calore, dallossidazione, dai processi di estrazione e dalla digestione pepsinica reazioni OAS I pazienti allergici a proteine Bet v 1 omologhe riportano frequentemente una buona tolleranza per gli alimenti cotti e per i succhi di frutta commerciali

70 Allergeni Pesca (Pru p 3 ), mela (Mal d 3), albicocca (Pru ar 3), ciliegia (Pru av 3), prugna (Pru d 3), nocciola (Cor a 8), castagna (Cas s 8), mais (Zea m 14), asparago (Aspa o 1), orzo ( Hor v ), uva (Vit v 1), lattuga (Lac s 1), arachide (Ara h 9 ), senape Lipid Transfer Protein Caratteristiche Presenti nella buccia delle Rosacee Resistenza alla pepsina e al calore Reazioni sistemiche Pazienti allergici alle LTP riportano frequentemente una buona tolleranza alla frutta sbucciata Essenzialmente presenti nel sud Europa (Italia e Spagna)

71 Famiglia delle Rosaceae Pru p 1 Pru p 3 Pru p 4 Pru ar 1 Pru ar 3 Pru ar 4 Mal d 1 Mal d 3 Mal d 4 Pru d 1 Pru d 3 Pru d 4 Pyr c 1 Pyr c 3 Pyr c 4 Pru av 1 Pru av 3 Pru av 4 Somiglianza di queste componenti tra differenti frutti con nocciolo

72 Pru p1 Pru p3 Pru p4

73 LTP - Frutta e noci Rosaceae –Pera –Pesca –Ciliegia –Albicocca –Mandorla –Zucca Noce Nocciola Mais Semi di sesamo Semi di girasole Birra (LTP dell orzo, stabilizzante per fermentazione) Uva Arachidi Senape Pru p 3 Cor a 8

74 Pru p 3 Par j 2 Cor a 8 Non basta essere sensibilizzato allLTP per avere anticorpi contro TUTTE le LTP!!!! Esiste solo una LTP?

75 Plant nsLTP as food and pollen allergens Saledo G.et al Clin Exp Allergy 2004,34 Omologia tra LTP

76 Allergia a proteine di deposito 2S Albumine Arachide (Ara h 2, 6, 7), senape, noce brasiliana (Ber e 1), noce (Jug r 1), semi di ricino (Ric c 1, 3), semi di sesamo (Ses i 1, 2), anacardio (Ana o 3), semi di girasole Caratteristiche Allergeni estremamente stabili Sensibilizzazione sia per via gastrointestinale che respiratoria Resistenza alla pepsina e al calore Spesso associate a reazioni sistemiche Viciline Arachide (Ara h 1),lenticchia (len c 1), nocciola (Cor a 11), noce (Jug r 2), semi di sesamo (Ses i 3), anacardio (Ana o 1) Legumine Arachide (Ara h 3), noce (Jug r 4), anacardio (Ana o 2), nocciola (Cor a 9)


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