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Corso di base su GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Formazione come leva di cambiamento Approccio alla sicurezza MODELLI E STRUMENTI PER LANALISI DEL RISCHIO.

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1 Corso di base su GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Formazione come leva di cambiamento Approccio alla sicurezza MODELLI E STRUMENTI PER LANALISI DEL RISCHIO SISTEMI DI REPORTING M. Gabriella BROCIERO 2010

2 METODI PER LANALISI DEL RISCHIO La sicurezza del paziente deriva dalla capacità di progettare e gestire organizzazioni in grado di ridurre la probabilità che si verifichino errori (prevenzione) di recuperare e contenere gli effetti degli errori che comunque si verificano (protezione)

3 Primo passo per la prevenzione degli errori Lidentificazione è il primo passo per la gestione degli errori Da un punto di vista organizzativo è importante che i tassi di errori rilevati siano elevati Non rilevare gli errori può avere conseguenze disastrose (Zapt & Reason 1994) Lobiettivo della gestione degli errori è aumentare la rilevazione e i tassi di incident reporting e ridurre il rischio

4 Segnalazioni eventi indesiderati Revisione documentazione clinica Sistemi Informativi Contenzioso/Reclami Strumenti per il Clinical Risk Management ANALISI IDENTIFICAZIONE Analisi intensiva Metodo reattivo FMEA – HFMEA Metodo proattivo

5 Metodi per lanalisi del rischio Il percorso di analisi del rischio clinico può essere sviluppato secondo due modelli: di tipo REATTIVO, basato sulla valutazione retroattiva degli eventi e finalizzato allidentificazione delle cause che ne hanno consentito lo sviluppo di tipo PROATTIVO, mirato allindividuazione e alleliminazione delle criticità del sistema prima che lincidente si verifichi

6 Analisi reattiva partendo dagli errori attivi, saranno ricostruiti e individuati i fattori di rischio presenti nel sistema, le insufficienze latenti che costituiscono le cause profonde, organizzative, che hanno consentito il verificarsi dellincidente

7 Analisi proattiva Questo metodo di analisi, basato sul presupposto che sia possibile prevenire gli errori, procede scomponendo i processi in singole fasi e individuando le criticità di ciascuna attività, con lobiettivo di progettare sistemi reattivi

8 Strumenti dellanalisi reattiva Lanalisi reattiva utilizza vari strumenti operativi e fonti informative, quali: lIncident reporting i Dati amministrativi e informativi gli Indizi le Review La Root Causes Analysis (RCA) è il metodo più rappresentativo di analisi reattiva

9 Incident Reporting Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi indesiderati allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento

10 Incident Reporting Modalità della segnalazione: Sistemi obbligatori: storicamente più diffusi si focalizzano su eventi particolarmente rilevanti Il fine è garantire laffidabilità dellorganizzazione sanitaria La segnalazione (e la mancata segnalazione) è obbligo normato da leggi o regolamenti; Es.: sistema della farmacovigilanza in Italia (reazioni avverse a farmaci e vaccini; dispositivi medici; reazioni trasfusionali);

11 EVENTO SENTINELLA Evento inaspettato di particolare gravità che aumenta il rischio di esitare o che esita in decesso o in grave danno fisico* o psicologico Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) *= perdita di un organo o della sua funzione!

12 Sono inclusi … … gli eventi che avrebbero potuto causare gravi conseguenze, ma che per ragioni fortuite non le hanno causate Es: errore nella somministrazione di emoderivati fortuitamente compatibili! Richiedono di essere investigati con lo stesso livello di analisi degli eventi che esitano in grave danno (Root cause analysis)

13 LISTA EVENTI SENTINELLA 1.Procedura in paziente sbagliato 2.Procedura in parte del corpo sbagliata 3.Suicidio in paziente ricoverato 4.Strumento o altro materiale lasciato allinterno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5.Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO 6.Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori di terapia associati alluso di farmaci 7.Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8.Abuso su paziente ricoverato 9.Mortalità in neonato sano di peso > 2500 g entro 48 ore dalla nascita 10.Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

14 Incident Reporting Modalità della segnalazione: Sistemi volontari : si focalizzano sul miglioramento tendono a considerare tutti gli eventi, anche quelli cui non conseguono danni o questi sono minimi il fine è identificare i difetti di sistema che favoriscono linsorgere degli eventi prima che questi si manifestino con conseguenze dannose le informazioni sono gestite in modo confidenziale e non comportano ladozione di sanzioni e punizioni (nei sistemi giuridici che lo consentono!) la segnalazione è contributo delloperatore al miglioramento del sistema e la mancata segnalazione rientra nella negligenza

15 Strumenti dellanalisi reattiva: Utilizzo dei dati amministrativi e informativi Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Il sistema degli indicatori Dichiarazioni volontarie o obbligatorie dincidente Revisione dei reclami degli utenti

16 Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per lidentificazione di eventi avversi Vantaggi immediata accessibilità costo aggiuntivo trascurabile facilità nellidentificare le popolazioni di interesse

17 Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per lidentificazione di eventi avversi Svantaggi Problemi di codifica e sottocodifica (eterogeneità dutilizzo dei codici ICD-9-CM) difficoltà nel distinguere le complicanze come copatologie o eventi per la mancanza di informazioni temporali

18 Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per lidentificazione di eventi avversi Informazioni rilevanti ai fini della costruzione degli indicatori: età (data di nascita) reparti di degenza (reparto dimissione) tipo ricovero (urgente o non urgente) data ricovero, trasferimento e dimissione diagnosi procedure chirurgiche e loro date modalità dimissione DRG attribuito ricovero ripetuto

19 Utilizzo di database amministrativi Algoritmi di cattura automatica e metodi basati sulla durata di degenza per lidentificazione di complicanze intra-ospedaliere Alcuni dati routinari possono essere utilizzati come indicatori: mortalità intraospedaliera trasferimenti ad altri ospedali frequenza di ricoveri ripetuti complicanze dei ricoveri eventi sentinella

20 Procedura Segnalazione incidenti eventi avversi in IEO Eventi da segnalare Reazioni trasfusionali / Errori nella pratica trasfusionale (vedi procedura specifica) Cadute accidentali (vedi procedura specifica) Errori/non conformità nella prescrizione o somministrazione di farmaci (vedi procedura specifica) Reazioni avverse alla somministrazione di farmaci o galenici (vedi procedura specifica) Complicanze o malfunzionamenti nell'utilizzo di dispositivi medici (vedi procedura specifica) Comparsa di piaghe da decubito Errori di identificazione del paziente o scambi di documentazione clinica Avulsioni dentarie nel corso di procedure anestesiologiche Smarrimento o rottura di protesi dentarie o auricolari Malfunzionamento di attrezzature e apparecchiature Interventi chirurgici in sede errata, corpi estranei dimenticati nel corpo del paziente, etc. Decesso improvviso, inaspettato o perioperatorio (entro 6 ore dalla fine dell'intervento) Scomparsa di paziente (irreperibilità superiore alle 6 ore) Presunta overdose da stupefacenti Furti o tentativi di furto e smarrimenti di effetti personali Maltrattamenti o presunti maltrattamenti Violenza sessuale Suicidio, tentato suicidio Aggressione di paziente ai danni di altro paziente o dello staff Minaccia di omicidio, tentato omicidio o omicidio

21 Strumenti dellanalisi reattiva: gli Indizi (triggers) Vengono considerati indicatori di un possibile errore (sospetto errore) Prevede lanalisi della documentazione clinica con ricerca di condizioni definite a priori (es. uso di antidoto, alterazioni bioumorali, dosaggi ematici di farmaci…)

22 Strumenti dellanalisi reattiva: le Review Revisione della documentazione sanitaria (campione statisticamente valido, scelta random, check list valutabili e confrontabili)

23 Occurence screening Limited Adverse Occurence Screening (L.A.O.S.) = Sistema di revisione continua delle cartelle cliniche, ideato da Alan M. Wolff e basato su revisione di cartelle in caso di: decesso durante il ricovero; ritorno in sala entro 7 gg; trasferimento non programmato in ICU; ricovero ripetuto (entro 28 gg) non programmato; trasferimento ad altro ospedale per acuti; durata degenza > 35 gg; cancellazione intervento chirurgico.

24 Segnalazioni eventi indesiderati (incident reporting) Revisione documentazione clinica Sistemi Informativi Contenzioso/Reclami Strumenti per il Clinical Risk Management ANALISI IDENTIFICAZIONE Analisi intensiva Metodo reattivo FMEA – HFMEA Metodo proattivo

25 Incident Reporting Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi indesiderati allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento

26 Incident Reporting Modalità della segnalazione: Sistemi obbligatori: storicamente più diffusi si focalizzano su eventi particolarmente rilevanti Il fine è garantire laffidabilità dellorganizzazione sanitaria La segnalazione (e la mancata segnalazione) è obbligo normato da leggi o regolamenti; Es.: sistema della farmacovigilanza in Italia (reazioni avverse a farmaci e vaccini; dispositivi medici; reazioni trasfusionali);

27 Incident Reporting Modalità della segnalazione: Sistemi volontari : si focalizzano sul miglioramento tendono a considerare tutti gli eventi, anche quelli cui non conseguono danni o questi sono minimi il fine è identificare i difetti di sistema che favoriscono linsorgere degli eventi prima che questi si manifestino con conseguenze dannose le informazioni sono gestite in modo confidenziale e non comportano ladozione di sanzioni e punizioni (nei sistemi giuridici che lo consentono!) la segnalazione è contributo delloperatore al miglioramento del sistema e la mancata segnalazione rientra nella negligenza

28 Incident Reporting Caratteristiche di un sistema di incident reporting efficace (1) Garanzia della riservatezza, della confidenzialità e dellanonimato: i dati vengono raccolti ed elaborati al fine di individuare ed analizzare specifiche problematiche, non possono essere utilizzati per altri scopi e non comportano ladozione di comportamenti punitivi Utilizzo delle informazioni per progettare le azioni di miglioramento: utilizzo dei dati raccolti che, descrivendo le situazioni accadute, evidenziano le condizioni latenti e suggeriscono le azioni di miglioramento e riprogettazione

29 Incident Reporting Caratteristiche di un sistema di incident reporting efficace (2) Appropriata restituzione delle informazioni: per far crescere la consapevolezza dellutilità delle informazioni segnalate Promozione e mantenimento della cultura della sicurezza: la segnalazione non deve rappresentare un atto burocratico, ma occasione di miglioramento per lorganizzazione e indice di un migliore grado di percezione del rischio da parte degli operatori Il rispetto delle norme vigenti: la compilazione della scheda non esime dalle segnalazioni previste per legge

30 Incident Reporting Vantaggi del sistema individua specifiche problematiche consente di individuare anche eventi poco frequenti può correlare gli eventi a problematiche che attraversano tutta lorganizzazione consente di analizzare in maniera profonda gli eventi permette di reagire rapidamente alle situazioni o di prevenirle

31 Project WORK Il sistema di Incident reporting nellA.S.L. 18 Alba-Bra Gruppo di lavoro: Ferruccio BIANCO M. Gabriella BROCIERO Federico CASTIGLIONE Giuseppe GALEASSO Felice RIELLA Luciano VERO Tutor: Dott. Oliviero RINALDI

32 COMPLESSITA CLINICA SOLITUDINE..SENTIRSI UN PESCE FUOR DACQUA....SENTIRSI UN PESCE FUOR DACQUA......INTERESSE.. COMPLESSITA ORGANIZZATIVE SUPERFICIALITA CONTESTO

33 Chi segnala?

34 Sperimentazione della scheda

35 Problematiche aperte: Segnalazioni nominali o anonime? Quali conseguenze sul colpevole derrore Informare il paziente? Lepisodio deve comparire in cartella clinica?

36 Segnalazioni nominali o anonime?

37 Quali conseguenze sul colpevole derrore?

38 Incident reporting Quali conseguenze sul colpevole derrore? Il sistema non deve risentire degli eventuali risvolti legali e medico-legali Il percorso delle schede deve essere tenuto ben distinto da quello che segue la documentazione clinica del paziente, in quanto con finalità diverse Deve essere assolutamente chiaro il messaggio che arriva agli operatori da parte della Direzione Aziendale circa il fatto che le segnalazioni non siano utilizzate in unottica punitiva o di valutazione individuale, in quanto si riconosce prioritaria la prevenzione dellerrore e il miglioramento della sicurezza complessiva del sistema

39 Informare il paziente? Lepisodio deve comparire in cartella clinica?

40 Incident reporting Informare il paziente? Lepisodio deve comparire in cartella clinica? Si ritiene doverosa eticamente e utile linformazione e lannotazione in cartella clinica di tutti gli eventi con conseguenze dannose o potenzialmente tali, sia per concordare il percorso diagnostico terapeutico necessario a ridurne le conseguenze, sia per evitare che la conoscenza del fatto in altro modo possa essere fonte di contenzioso più aspro!

41 Scheda di Incident Reporting una prima parte contenente domande relative al servizio di appartenenza, alloperatore che la compila (qualifica, anzianità di servizio), al paziente cui è occorso levento

42 Scheda di Incident Reporting una seconda parte che comprende domande sullevento: descrizione dellevento fattori che possono aver contribuito allevento (legati al paziente, legate alloperatore, legati al sistema o altri fattori) fattori che possono aver ridotto lesito se a seguito dellevento è stato necessario eseguire ulteriori indagini o prestazioni sanitarie come si poteva prevenire levento se levento è stato documentato in cartella se è stato informato il paziente

43 Scheda di Incident Reporting una terza parte che contiene domande sulla valutazione degli esiti dellevento e sulla probabilità che levento si ripeta

44 Gruppo di Lavoro sul Rischio Clinico Incident Reporting Gruppo di Lavoro sul Rischio Clinico Condivisione metodologia di lavoro Team di lavoro: facilitatore: Risk manager o membro Unità Rischio team leader: esperto della professionalità coinvolta, ma di una U.O. affine raccoglitori di informazioni: due operatori dellU.O. in cui è avvenuto levento, uno designato dal Direttore dellU.O., uno designato dallUnità di Gestione del Rischio Aziendale, entrambi non coinvolti direttamente nellaccadimento

45 Root Cause Analysis è … …unindagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug Doing Less Harm

46 Dove ricercare le cause radice Lanalisi non si limita allindividuazione dellerrore più prossimo allevento, ma ha lobiettivo di analizzare lintero processo che lo ha generato CAUSAEVENTOCAUSA

47 si basa sulla concezione organizzativa dellerrore Organizzazione Ambiente di lavoro Persone Decisioni Strategiche Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono lerrore Condizioni che favoriscono le violazioni Errori Violazioni LATENT FAILUREACTIVE FAILURE Difese

48 Il processo Raccogliere le informazioni Assemblare e valutare le informazioni Determinare le cause Pianificare soluzioni

49 Alcune caratteristiche indispensabili Multidisciplinarietà Approfondimento Risolvibilità Imparzialità e riproducibilità Coinvolgimento di diverse professionalità in particolare di quelle che hanno maggior familiarità con levento Approfondimento continuo fino a raggiungere tutte le cause possibili Giungere ad identificare delle soluzioni applicabili alla propria realtà operativa Utilizzo di metodologie standardizzate

50 Gli obiettivi della Root Cause Analysis Capire: Che cosa è successo Perché è successo Che cosa fare per evitare che si ripeta

51 La root cause analysis Per avvicinarsi alle cause bisogna…: 1) Rappresentare la sequenza di eventi che hanno causato l incidente (che cosa è successo) 2) Identificare i fattori contribuenti (come è successo) 3) Identificare le condizioni latenti che hanno consentito il realizzarsi dellevento (perché è successo)

52 Analisi reattiva: Gli strumenti della RCA Strumenti per la MAPPATURA delle informazione Strumenti per individuare i FATTORI CONTRIBUENTI Strumenti per analizzare i FATTORI CONTRIBUENTI e individuare le CAUSE RADICE

53 Analisi reattiva - RCA: Gli strumenti per la mappatura delle informazioni Che cosa è successo??? Rappresentare la sequenza di eventi sistematizzando le informazioni raccolte in ordine di data e di orario Strumento della CRONOLOGIA NARRATIVA

54 Analisi reattiva - RCA: S trumenti per individuare i fattori contribuenti Come è successo??? Identificare le principali criticità connesse al processo mappato e i relativi fattori contribuenti Strumenti BRAINSTORMING e BRAINWRITING TECNICA DEL GRUPPO NOMINALE (NGT)

55 Analisi reattiva - RCA: BRAINSTORMING REGOLE: La critica non è ammessa Andare a ruota libera è ben accetto Viene richiesta la quantità Vengono ricercate associazioni PROCESSO DI GRUPPO NEL QUALE SI AFFRONTA MENTALMENTE UN ARGOMENTO TRAMITE IL PENSIERO E LESPERIENZA DI TUTTI I PARTECIPANTI ALLO SCOPO DI GENERARE UNA GRANDE QUANTITA DI IDEE

56 Attribuzione peso attribuzione peso a ciascun fattore: attraverso Tecnica Del Gruppo Nominale : = ciascuno ha identificato i tre fattori che a suo avviso hanno maggiormente contribuito allevento e ha attribuito un punteggio di 5 al primo, 3 al secondo e 1 al terzo. Si sono sommati i punteggi. Ai fattori che non hanno ricevuto preferenze, è stato assegnato un punteggio pari a 0.5. Per ogni fattore contribuente si è attribuito il peso relativo attraverso il seguente algoritmo: punteggio ottenuto / somma punteggio totale * 100

57 FATTORI per assegnare un PUNTEGGIO N. Pazienti coinvolti Tutti 3 Molti 2 Pochi 1 Nessuno 0 Rischio per il paziente Elevatissimo 3 Elevato 2 Moderato 1 Nullo 0 Costo Nessuno 3 Sostenibile 2 Finanziamento ad hoc 1 Leggi ad hoc 0 Dipendenza Dal Servizio 3 DallAzienda 2 Dalla Regione 1 Dal Ministero 0

58 Analisi reattiva - RCA: Strumenti per individuare i fattori latenti Perchè è successo??? Analizzare i fattori contribuenti e identificare fattori latenti individuando la causa radice Strumenti DIAGRAMMA ISHIKAWA I 5 PERCHE LA MAPPA DEI PROCESSI

59 Strumenti dellanalisi reattiva: RCA - Diagramma a spina di pesce Categorie principale di cause: Risorse umane Ambiente e tecnologia, attrezzature Metodi/Organizzazione Formazione Oppure fasi di un processo: es. follow-up, dimissione

60 Diagramma di Ishikawa

61 PROBLEMA struttura microclima scarsa informazione ai pazienti/caregiver Diagramma causa-effetto (o di Ishikawa o a lisca di pesce) TECNOLOGIA AMBIENTE PERSONALE SANITARIO apparecchiature bisogni formativi FORMAZIONE ORGANIZZAZIONE assenza protocolli

62 CARENTE INFORMAZIONE DEI PZ SULLE PROCEDURE Non aggiornamenti sulla comunicazione e linformazione Assenza di protocolli sullinformazione Diagramma causa-effetto (o di Ishikawa o a lisca di pesce) AMBIENTE FORMAZIONE ORGANIZZAZIONE Scarsa informazione ai pazienti MEDICI INFERMIERI Scarso rinforzo delle inform.ni mediche Linguaggio troppo tecnico Scarsa informazione ai pazienti Scarsa informazione agli infermieri Scarsa informazione ai familiari Discrepanze informative tra i medici Non riunioni di equipe Assenza di informazioni scritte Assistenza frettolosa Colloqui coi pazienti spesso frettolosi Scarsa informazione ai pazienti Scarsa informazione ai familiari Scarsa conoscenza dei bisogni formativi Documentazione non personalizzata Mancanza di spazi per colloqui Camere sovraffollate Medici: carente formazione di base Non applicazione educazione terapeutica

63 Strumenti dellanalisi reattiva: RCA - i 5 perchè Consente di addentrarsi ai diversi livelli di profondità fra le cause di un incidente Sequenza di 5 perché (ad ogni livello causale), progredendo così verso lindividuazione della causa più remota del problema di cui si discute La serie dei perché termina quando il gruppo che analizza il caso si ritiene soddisfatto

64 Diagramma di Ishikawa

65 Strumenti dellanalisi reattiva: RCA - La mappa dei processi Utile in casi complessi in cui interagiscono molte variabili ed organizzazioni trasversali Lanalisi prevede 3 fasi: Che cosa è successo? (descrizione evento, quando, dove) Perché è successo? (quali sono i fattori più direttamente collegati allevento?: fattori umani, ambientali, tecnologici …) Perché è successo? (quali sistemi e processi sono alla base dei fattori individuati nella seconda fase?)

66 Strumenti dellanalisi reattiva: RCA - Check list Aiutano a ripercorrere tutti gli elementi significativi descritti nella narrazione dellevento La riscrittura del caso secondo i diversi livelli di ricerca delle cause radice proposti dalla c.l. dovrebbe favorire lindividuazione delle azioni di correzione, miglioramento e prevenzione

67 Strumenti dellanalisi reattiva: RCA - Check list C.L. proposta da ASR Emilia Romagna ripercorre le varie componenti dellorganizzazione secondo il modello Reason: La parte operativa (interfaccia operatore- utente) Il contesto lavorativo specifico (condizioni dellambiente operativo in cui si svolge lattività) Il contesto organizzativo generale (scelte organizzative generali, cultura dellorganizzazione…)

68 Risultati attesi Individuazione di tutte le cause di un evento Individuazione delle cause radice e loro classificazione Individuazione delle cause aggredibili Individuazione delle azioni di miglioramento

69 Comunicare gli avanzamenti ai responsabili Focalizzarsi sul miglioramento del sistema Ridefinirlo per eliminare o minimizzare il rischio Misurare i miglioramenti Doing Less Harm/JCAHO Punti chiave per il successo della RCA

70 Vantaggi È uno strumento per identificare strategie preventive È uno strumento che serve a promuovere la cultura della sicurezza

71 Nontiscordardimé: root cause analysis di un episodio accaduto in ospedale

72 Levento Al termine di un esame diagnostico, un paziente è stato dimenticato per circa 30 min. nella sala di esecuzione dellindagine e il personale si è allontanato per la pausa mensa.

73 Nontiscordardimé Riunione Comitato Clinical Risk Management Condivisione metodologia di lavoro Identificazione team di lavoro: facilitatori: responsabile Qualità IEO e Clinical Risk manager; team leader: capotecnico U.O. affine a quella ove è avvenuto levento; raccoglitori di informazioni: capotecnico U.O. ove è avvenuto levento e medico U.O. ove è avvenuto levento.

74 Nontiscordardimé I riunione team di lavoro 1) Discussione e condivisione metodologia di lavoro 2) Esposizione sequenza eventi e informazioni raccolte: raccoglitori informazioni 3) Break 4) Brainstorming: team di lavoro fulcro: evidenziare le criticità dellevento metodologia: - idee appuntate su post-it e illustrazione proprie idee; - regole: evitare 1) di dare un giudizio di valore 2) di portare già la soluzione 3) il criticismo (negativo) nei confronti delle idee altrui

75 Nontiscordardimé Alcuni giorni dopo: identificazione dei fattori contribuenti Team leader e facilitatori: sintesi e semplificazione idee emerse durante brainstorming; identificazione dei fattori contribuenti

76 Nontiscordardimé II riunione del team di lavoro : discussione collettiva dei fattori contribuenti elaborazione diagramma di Ishikawa dei fattori contribuenti;

77 Nontiscordardimé attribuzione peso a ciascun fattore: attraverso tecnica del gruppo nominale: = ciascuno ha identificato i tre fattori che a suo avviso hanno maggiormente contribuito allevento e ha attribuito un punteggio di 5 al primo, 3 al secondo e 1 al terzo. Si sono sommati i punteggi. Ai fattori che non hanno ricevuto preferenze, è stato assegnato un punteggio pari a 0.5. Per ogni fattore contribuente si è attribuito il peso relativo attraverso il seguente algoritmo: punteggio ottenuto / somma punteggio totale * 100

78 Nontiscordardimé III riunione gruppo di lavoro Stesura documento che identifica i fattori contribuenti, il loro peso relativo, alcune considerazioni e le azioni correttive

79 Nontiscordardimé IV riunione del team di lavoro: ; nel corso di Comitato Clinical Risk Management Presentazione, discussione ed integrazione di sequenza eventi, check list fattori contribuenti e tabella azioni correttive; Identificazione dei responsabili delle azioni correttive; Elaborazione documento finale e identificazione destinatari

80 Nontiscordardimé Individuazione fattori correttivi: Introduzione di un sistema che leghi il paziente alloperatore che lo ha in carico: individuazione responsabilità e modalità operative; Elaborazione nuove procedure: unità che erogano il medesimo servizio in sale diverse, devono prevedere pause alternate che consentano che una delle due sale sia sempre operativa e presidiata; …

81 Nontiscordardimé Introduzione azioni correttive da parte dei responsabili identificati per ciascuna azione

82 ... Nontiscordardimé Follow up: a 6 e 12 mesi Team di lavoro verrà invitato a riunione periodica del Comitato Clinical Risk Management: analisi di eventuali ripresentazioni dellevento; discussione eventuali fallimenti nelle azioni correttive; analisi eventuali nuove situazioni che possono aver modificato il processo o che potrebbero vanificare le azioni correttive

83 Segnalazioni eventi indesiderati Revisione documentazione clinica Sistemi Informativi Contenzioso/Reclami Strumenti per il Clinical Risk Management ANALISI IDENTIFICAZIONE Analisi intensiva Metodo reattivo FMEA – HFMEA Metodo proattivo

84 Analisi di processo (analisi proattiva) Metodologia integrata di tipo qualitativo e quantitativo Prevede quattro fasi essenziali: I fase: analisi dei processi e delle attività. Il processo viene scomposto in macroattività, poi in singoli compiti II fase: identificazione delle situazioni pericolose e dei modi di errore possibile III fase: stima della probabilità di occorrenza dellerrore e della gravità del danno IV fase: valutazione (del grado di accettabilità) del rischio

85 Analisi di processo: stima del rischio Deve misurare: -la probabilità che si verifichi un evento pericoloso -il danno che ne può derivare R = P x D R = rischio P = probabilità di accadimento D = gravità del danno (magnitudo)

86 Stima del rischio Utile per determinare il grado di priorità di intervento sulle singole situazioni pericolose Una possibile matrice di valutazione del rischio prevede: quattro aree di priorità (frequente, probabile, occasionale, remoto) un range di probabilità di accadimento (espressa come numero di errori ogni 100 ricoveri) una scala per la stima della severità del danno (nessun danno, lieve, medio, grave, morte)

87 MATRICE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO Probabilità Gravità Livelli di rischio

88 Strumento di analisi di processo Le varie fasi dellanalisi di processo vengono condotte con diversi strumenti, mutuati da diverse realtà e di ampia applicazione prevalentemente al di fuori dellambiente sanitario FMECA (Failure Mode and Effect Critically Analysis): analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti Metodo utilizzato in campo missilistico e di strumentazione elettronica adattato alla realtà sanitaria

89 Lanalisi finalizzata a ridurre i rischi connessi ai processi assistenziali Failure mode, effects and criticality analysis (FMECA) Cosa può succedere? Come potrebbe accadere? Cosa è necessario fare perché non accada?

90 FMECA Illustrare i passaggi dei processi Individuare, di ogni passaggio, i potenziali punti critici Determinare la priorità di ogni punto critico rilevato = P*D/R (P= probabilità che accada; D= gravità delle conseguenze;R= capacità di rilevazione del fenomeno) Capire come originano i punti più critici

91 Fasi operative del FMECA 1.definire loggetto dellanalisi, definire il progetto o il processo che deve essere studiato 2.descrivere il modo di realizzazione (servizio) o di funzionamento (bene) corretto 3.effettuare lanalisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto, i loro effetti, le possibili cause 4.costruire tre scale di valutazione necessarie: gravità delleffetto, probabilità della causa, rilevabilità del guasto/errore 5.effettuare le valutazioni quantitative con riferimento ai tre elementi precedenti 6.calcolare lindice di priorità del rischio (IPR) 7.ordinare per IPR decrescente 8.assumere decisioni per abbassare il livello di rischio (controllo, riduzione, eliminazione)


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