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LInfermiere Case Manager e il Management nelle Cure Primarie Regione Emilia Romangna Az. Usl di Bologna Seminario Linfermiere Case Mananger e il Team Multiprofessionale.

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1 LInfermiere Case Manager e il Management nelle Cure Primarie Regione Emilia Romangna Az. Usl di Bologna Seminario Linfermiere Case Mananger e il Team Multiprofessionale Bologna 23 Maggio 2008 Fabia Franchi Resp. SATeR Distretto città di Bologna Az. Usl di Bo

2 Piramide delletà della popolazione residente a Bologna al 31 dicembre 2004

3 Azienda USL di Bologna: piramide delletà della popolazione residente straniera per sesso e classi quinquennali di età espressi in valore percentuale sul totale della popolazione. (Base = classe di età 0-4 anni, apice = classe di età >65 anni)

4 Da dove partire allora…. Realtà demografica Condizione socio culturale Cronicità Politiche Sanitarie Riorganizzazione Rete Ospedaliera e Territoriale Percorsi Assistenziali, non atti assistenziali Transizione assistenziale Transizione epidemiologica Transizione Demografica

5 Lassistenza oggi AREA MATERNO INFANTILE AREA DELLHANDICAP E DELLE DISABILTÀ AREA DELLA SALUTE MENTALE AREA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE AREA ANZIANI AREA DELLE PATOLOGIE ONCOLOGICHE D o m i c i l i o R e s i d e n z i a l i t à Strutture Poliambulatoriali Ambulatori Medicina generale Associazionismo medico Continuità assistenziale Ospedale Ospedale Ospedale

6 Cure Primarie la prima occasione di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitarioL'assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle famiglie nella comunità grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comunità e la Nazione possono sostenere in ogni fase del proprio sviluppo in uno spirito di autonomia e di au­todeterminazione. L'assistenza sanitaria primaria è una parte integrante sia del sistema sanitario di un Paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo sviluppo sociale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima occasione di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario nazionale, portando l'assistenza sanitaria il più vicino possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di assistenza sanitaria Dichiarazione di Alma Ata sullassistenza sanitaria primaria Settembre 1978

7 Cure primarie rappresentano il primo livello di contatto degli individui e delle comunità con il Servizio Sanitario. rappresentano il primo livello di contatto degli individui e delle comunità con il Servizio Sanitario. Il loro ruolo è quello di avvicinare il più possibile lassistenza sanitaria ai luoghi dove la popolazione vive e lavora. Il loro ruolo è quello di avvicinare il più possibile lassistenza sanitaria ai luoghi dove la popolazione vive e lavora. In Italia comprendono lassistenza erogata dai MMG, dai PLS,dagli specialisti ambulatoriali e dagli infermieri che lavorano a domicilio e a livello ambulatoriale, oltre ai fisioterapisti, ostetriche, assistenti sanitarie,assistenti sociali, educatori, psicologi impegnati nei servizi territoriali. In Italia comprendono lassistenza erogata dai MMG, dai PLS,dagli specialisti ambulatoriali e dagli infermieri che lavorano a domicilio e a livello ambulatoriale, oltre ai fisioterapisti, ostetriche, assistenti sanitarie,assistenti sociali, educatori, psicologi impegnati nei servizi territoriali.

8 Cure primarie Rappresentano quindi tutte quelle attività orientate a promuovere la salute, a prevenire le malattie e ad attivare i percorsi diagnostico terapeutici sostenuti dal concetto di continuità terapeutica e organizzativa, nonché di integrazione verticale ed orizzontale, tra strutture di servizio e tra professionisti con la partecipazione del paziente, della famiglia e della comunità che lo circonda

9 Le Cure Primarie ….La RETE dei servizi è strumento organizzativo idoneo al perseguimento degli obiettivi di salute definiti per le cure primarie ….Basi per equipe Multiprofessionali orientate al processo di cura ….Integrazione socio-sanitaria

10 Le Cure primarie rientrano nellassistenza primaria: la cura delle malattie croniche, in particolare quelle ad alta prevalenza;la tutela di alcune popolazioni target Lassistenza globale nei confronti dei soggetti deboli quali anziani, portatori di handicap fisici,immigrati Le prestazioni sociali a rilievo sanitario di aiuto alla persona I l c o r e d e l l e a t t i v i t à s v o l t e s u l t e r r i t o r i o è l a B A S S A c o m p l e s s i t à S A N I T A R I A … …. … … e d A L T A c o m p l e s s i t à A S S I S T E N Z I A L E

11 I Nuclei di Cure Primarie Sulla base degli indirizzi regionali e delle scelte compiute negli anni precedenti la maggior parte dei NCP è dimensionata sui abitanti che risulta ottimale. Nuclei delle Cure Primarie come unità organizzativa di base dellassistenza primaria.

12 Città di Bologna 20 NCP Pianura EST 10 NCP Pianura Ovest 5 NCP Casalecchio 4 NCP Porretta Terme 3 NCP S.Lazzaro 3 NCP

13 Le Cure Primarie: Nuclei di cure primarie Medici di Medicina Generale Pediatri di libera scelta Infermieri Assist.Sanitari Ostetriche Assistenti sociali Farmacisti Educatori Profes OTA/OSS Ter. riabilitazione Integrazione professionale ed operativa sulla base di progetti e piani assistenziali definiti

14 SANITARI SOCIALI

15 ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (A.D.I.) VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLO STATO FUNZIONALE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLO STATO FUNZIONALE ASSISTENZA MULTIDISCIPLINARE ASSISTENZA MULTIDISCIPLINARE PIANO INDIVIDUALIZZATO DI CURA PIANO INDIVIDUALIZZATO DI CURA INDIVIDUAZIONE DI UN RESPONSABILE DEL PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUAZIONE DI UN RESPONSABILE DEL PIANO DI ASSISTENZA DGR 124/99 Riorganizzazione Cure Domiciliari

16 INFERMIERE CASE MANAGER in Assistenza Domiciliare Valuta i bisogni del malato Valuta i bisogni del malato definisce gli obiettivi assistenziali e i problemi interdisciplinari; definisce gli obiettivi assistenziali e i problemi interdisciplinari; sviluppa, implementa, monitorizza e modifica il piano assistenziale in collaborazione con il MMG, il paziente e la famiglia; sviluppa, implementa, monitorizza e modifica il piano assistenziale in collaborazione con il MMG, il paziente e la famiglia;

17 lacquisizione e lesercizio di competenze di competenze professionali orientate alla conduzione dei casi e orientate alla soluzione di problemi dei casi e orientate alla soluzione di problemi Modello di riferimento Case management rappresenta una modalità operativa di articolare lerogazione dei servizi sanitari a carattere continuativo sulla base della massima personalizzazione e della continuità assistenziale

18 Case Manager di alcuni pazienti ed esecutore di prestazioni per altri Case Manager di alcuni pazienti ed esecutore di prestazioni per altri in base alla territorialità alla tipologia dei pazienti in carico in base alla territorialità alla tipologia dei pazienti in carico Modello Organizzativo

19 Ripensare alla risposta assistenziale Dall Assistenza Domiciliare Integrata…… Sistema di valutazione tipologie del bisogno…. Adeguamento modello assistenziale Cambiamento nelle modalità di accesso Superamento del sistema prestazionale e prescrittivo…

20 Parole chiave Integrazione Multidisciplinarietà …non sommatoria e accavallamento di competenze … costruire,sostenere modalità di relazione e comunicazione continua.. Reinterpretare la presa in carico Continuità

21 Altri professionisti sanitari I professionisti nel Nucleo di cure primarie Servizio Sociale Infermiere specialista Famiglia fisioterapista Altri specialisti volontariato Ostetrica Il piano integrato di cura

22 Un altro sasso lanciato……..

23 Lorientamento dell OMS è stato assunto dall AUSL di Bologna per delineare il ruolo e le funzioni dell infermiere - infermiere di famiglia - nellambito delle Cure Primarie - Nuclei di Cure Primarie - valutazione medica trattamento clinico valutazione del bisogno assistenziale pianificazione e lintervento multidisciplinare

24 L infermiere di famiglia è un generalista effettua la presa in carico, cura la continuità dellassistenza e funge, con il medico di medicina generale, da punto di raccordo con gli altri professionisti Fornisce la prima risposta al cittadino e alla sua famiglia al cittadino e alla sua famiglia

25 Il case management Il case manager ospedaliero Il case manager territoriale Linfermiere di famiglia della continuità comunicazione e trasferimentoinformazioni Tendere alla garanzia della continuità attraverso un buon sistema di comunicazione e trasferimento di informazioni definite essenziali

26 Grazie Pensieri per il futuro …………


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