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Nefrologia A.A. 2008/2009 Insufficienza renale Terapia sostitutiva Accessi per dialisi Prof. Simone Manca di Villahermosa, M.D. Cattedra di Nefrologia,

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Presentazione sul tema: "Nefrologia A.A. 2008/2009 Insufficienza renale Terapia sostitutiva Accessi per dialisi Prof. Simone Manca di Villahermosa, M.D. Cattedra di Nefrologia,"— Transcript della presentazione:

1 Nefrologia A.A. 2008/2009 Insufficienza renale Terapia sostitutiva Accessi per dialisi Prof. Simone Manca di Villahermosa, M.D. Cattedra di Nefrologia, Dip. Di Medicina Interna Università di Roma Tor Vergata

2 Insufficienza renale Sindrome clinico-metabolica che si instaura quando si riduce o viene a cessare la capacità dei reni di espletare le loro specifiche funzioni 1. Insufficienza renale acuta (IRA) 2. Insufficienza renale cronica (IRC) 3. Insufficienza renale riacutizzata

3 Insufficienza renale acuta (IRA) Rapida riduzione della funzione renale e progressivo aumento della concentrazione plasmatica di cataboliti urinari con o senza contrazione della diuresi 1. IRA pre-renale (funzionale) 2. IRA renale (organica) 3. IRA post-renale (ostruttiva)

4 Insufficienza renale cronica (IRC) Progressiva riduzione della funzione escretoria ed endocrina del rene, conseguente a perdita di massa nefronica funzionante, indipendentemente dalle cause che la hanno provocata

5 E-GFR e microalbuminuria

6 Progression of chronic kidney disease

7 Terapia conservativa Restrizione proteica Incremento dellapporto calorico Apporto acqua e Sali Terapia sostitutiva artificiale Emodialisi Dialisi peritoneale Terapia sostitutiva naturale Trapianto renale I.R.C. – Cenni di terapia

8 1861: invenzione della dialisi (T. Graham) 1913: il primo rene artificiale (J. Abel) 1924: il primo trattamento sulluomo (G. Haas) 1945: il primo sopravvissuto di W. Kolff 1960: lo shunt arterovenoso esterno (B. Scribner) 1960: il primo paziente cronico (C. Shields) 1966: la fistola arterovenosa interna (Cimino, Brescia) 1975: la prima CAPD (J. Moncrief e R. Popovich)

9 Depurare il plasma dai prodotti azotati derivanti dal metabolismo proteico Ripristinare il bilancio idro-elettrolitico e lequilibrio acido-base Obiettivi della terapia sostitutiva

10 1. Trasporto diffusivo Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi lungo un gradiente di concentrazione, con passaggio pressochè nullo di solvente 2. Trasporto convettivo Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi per trascinamento da parte del solvente (solvent drag), lungo un gradiente di pressione idrostatica 3. Trasporto osmotico (tipico della P.D) Richiamo di acqua "libera" attraverso una membrana impermeabile al soluto da parte di una soluzione molto concentrata lungo gradiente di osmolarità Dialisi: Mass transfer

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13 Metodiche dialitiche 1. Prevalentemente diffusive Bicarbonato-dialisi 2. Prevalentemente convettive Emofiltrazione pre/post-diluizione Emodiafiltrazione 3. Prevalentemente osmotiche Dialisi peritoneale 4. Altre tecniche depurative Emoperfusione/adsorbimento Aferesi teraputica

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15 Emodialisi: trasporto controcorrente sangue dialisato

16 Different dialysis membranes

17 dialisato sangue pori

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19 C.R.R.T.

20 Dialisi peritoneale

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22 Ieri… …Oggi… …Domani?..

23 Without adequate access the development of dialysis would not have been possible.

24 Dialysis access complications remain a leading cause of morbidity and hospitalization in patients on renal replacement therapy

25 Accessi vascolari Temporanei Permanenti

26 Accesso vascolare temporaneo Indicazioni Insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica senza accesso permanente Pazienti trapiantati o in dialisi peritoneale che richiedano emodialisi temporanea Plasmaferesi, emoperfusione Procedure non depurative (monitoraggio PVC, alimentazione parenterale)

27 Cateteri non cuffiati

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29 Accesso femorale Viene in genere utilizzata per trattamenti di breve durata Il paziente deve rimanere ospedalizzato e allettato per tutto il tempo di permanenza del catetere Posizionamento relativamente agevole Può essere posizionata col paziente in posizione semisdraiata Complicanze in genere di modesta gravità Rarissime stenosi e trombosi venosa

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32 Accesso vascolare permanente Breve storia <1960: preparazione chirurgica ed incannulamento di vasi arteriosi e venosi 1960: shunt arterovenoso esterno di Scribner e Quinton 1966: fistola arterovenosa interna (FAV nativa) di Cimino- Brescia

33 Shunt arterovenoso esterno

34 Fistola arterovenosa

35 Cateteri cuffiati

36 Accesso venoso centrale: V.G.I. Indicata per il posizionamento di cateteri "cuffiati", a lunga permanenza Può essere mantenuta in situ per alcune settimane Il paziente può deambulare, essere dimesso e condurre una vita relativamente normale Posizionamento difficile in pazienti che non possono stare sdraiati Deve essere posizionata da un operatore relativamente esperto, sotto monitoraggio ECG Necessaria Rx torace post-procedura, per "posizionamento" Incidenza di infezione minore della femorale

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39 Puntura ecoassistita VGI destra

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41 Cateterismo venoso: complicanze 1. Complicanze legate allincannulamento Sono gravi in corso di posizionamento di catetere in vena centrale Puntura dellarteria Pneumotorace Emotorace Lesione nervosa Les. Cavale (emomediastino, emopericardio) Aritmie cardiache (irritazione endocardio)

42 2. Complicanze tardive Infezione Infezione superficiale8-20% Setticemia2-20% Germe: st. Aureus o S. Epidermidis Indicazioni alla rimozione del catetere Essudato purulento allo sbocco cutaneo T.C.>38°C in assenza di altre cause di febbre Emocoltura positiva Cateterismo venoso: complicanze

43 3. Complicanze tardive Coagulazione Basso flusso Insufficiente lavaggio-eparinizzazione Trombosi o stenosi venosa V.Succlavia20-50% Estremamente rara a carico delle v. Giugulare interna e femorale Cateterismo venoso: complicanze

44 Minima limitazione funzionale! L accesso vascolare ideale non esiste! Incannulamento facile e ripetibile Flusso ematico adeguato (>300ml/min) Ricircolo assente Lunga durata…


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