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Corso teorico pratico: prevenzione e riabilitazione dellincontinenza urinaria, un approccio multidisciplinare LA STIPSI DA DEFECAZIONE OSTRUITA dr.ssa.

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1 Corso teorico pratico: prevenzione e riabilitazione dellincontinenza urinaria, un approccio multidisciplinare LA STIPSI DA DEFECAZIONE OSTRUITA dr.ssa Sabina MARTINI SOS Endoscopia Digestiva SOC Medicina Generale Ospedale San Lazzaro - Alba Alba, 21 giugno 2008

2 STIPSI Bassa frequenza degli atti defecatori- feci dure Bassa frequenza degli atti defecatori- feci dure Necessità di un ponzamento eccessivo per il passaggio delle feci Necessità di un ponzamento eccessivo per il passaggio delle feci Sensazione di incompleto svuotamento dellampolla Sensazione di incompleto svuotamento dellampolla

3 STIPSI CRONICA: classificazione stipsi con normale transito intestinale stipsi con normale transito intestinale ( IBS) ( IBS) stipsi con rallentato transito (INERTIA COLI) stipsi con rallentato transito (INERTIA COLI) disordini della defecazione e dello svuotamento rettale disordini della defecazione e dello svuotamento rettale (defecazione ostruita) (defecazione ostruita)

4 IBS Forma con prevalente dolore addominale, diarrea, alvo alternante o stipsi. Fattori psico-sociali quali depressione, ansia, personalità emotiva, o alterazioni della motilità I pazienti riferiscono di essere stitici per una percezione soggettiva di difficoltà nella evacuazione o la presenza di feci dure terapia con fibre ed eventualmente lassativi osmotici (lattulosio…).

5 RALLENTATO TRANSITO Studi istopatologici in pazienti con stipsi da rallentato transito mostrano alterazioni nel numero dei neuroni produttori di sostanza P del plesso mioenterico, riduzione delle cellule intestinali del Cajal e anomalie del VIP e dellNO. Forma idiopatica più comune nelle giovani donne La forma estrema di stipsi da rallentato transito è la malattia di Hirschsprung dove si osserva lassenza di cellule gangliari nel colon distale.

6 DISORDINI DELLA DEFECAZIONE I disordini della defecazione sono per lo più dovuti a disfunzione del pavimento pelvico o dello sfintere anale. Anomalie strutturali quali lintussuscezione rettale, rettocele, sigmoidocele e eccessiva discesa del perineo possono esserne presenti. Il mancato svuotamento del retto può essere dovuto allincapacità di coordinare i muscoli addominali, rettoanali e del pavimento pelvico durante la defecazione.

7 FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA INTESTINALE Sesso Sesso Età Età Alimentazione Alimentazione Attività fisica Attività fisica Gravidanza Gravidanza Stile di vita Stile di vita Farmaci Farmaci Condizioni patologiche Condizioni patologiche

8 FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA INTESTINALE Sesso: gli uomini presentano attività motoria propulsiva a livello colico maggiore rispetto alle donne

9 FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA INTESTINALE Età la frequenza delle HAPC diminuisce con letà, mentre aumenta lattività segmentaria. la frequenza delle HAPC diminuisce con letà, mentre aumenta lattività segmentaria. Riduzione della funzione anale con aumentato rischio di incontinenza Riduzione della funzione anale con aumentato rischio di incontinenza Modificazioni della o stile di vita legate alletà (alimentazione, idratazione, masticazione) Modificazioni della o stile di vita legate alletà (alimentazione, idratazione, masticazione) Patologie e terapie associate Patologie e terapie associate

10 FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA INTESTINALE Alimentazione dieta ricca di fibre + idratazione causano aumento del peso fecale e accelerazione dei tempi di transito dieta ricca di fibre + idratazione causano aumento del peso fecale e accelerazione dei tempi di transito Riflesso gastro-colico Riflesso gastro-colico Composizione del pasto Composizione del pasto

11 FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA INTESTINALE Attività fisica favorisce il tempo di transito

12 FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA INTESTINALE Stile di vita Alimentazione, attività fisica Alimentazione, attività fisica Ignorare lo stimolo Ignorare lo stimolo defecatorio e rimandare la defecazione

13 FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA INTESTINALE Farmaci che possono alterare la funzione intestinale (antidepressivi triciclici, fenotiazine, bloccanti adrenergici, beta bloccanti, ca antagonisti, diuretici, antiacidi contente alluminio, sucralfato, ferro) Lassativi antrachinolonici Lassativi antrachinolonici

14 FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA INTESTINALE Condizioni patologiche acute o croniche (allettamento, IRC, diabete, ipotiroidismo, patologie neurologiche) acute o croniche (allettamento, IRC, diabete, ipotiroidismo, patologie neurologiche)

15 CONTROLLO DELLA DEFECAZIONE E CONTINENZA FECALE Caratteristica delle feci Caratteristica delle feci Compliance rettale Compliance rettale Sensibilità ano-rettale Sensibilità ano-rettale Angolo anorettale Angolo anorettale Sfinteri anali Sfinteri anali

16 CONTROLLO DELLA DEFECAZIONE E CONTINENZA FECALE Compliance rettale: rapporto fra pressione endorettale e volume di distensione Riduzione della compliance per aumento del tono muscolare, la flogosi, la fibrosi e le resezioni chirurgiche Aumento della compliance in pazienti con megaretto, idiopatico o associato a morbo di Hirschprung, e in alcuni pazienti stitici

17 CONTROLLO DELLA DEFECAZIONE E CONTINENZA FECALE Sensibilità ano rettale Percezione della distensione rettale Percezione della distensione rettale Capacità di discriminare le caratteristiche del contenuto rettale Capacità di discriminare le caratteristiche del contenuto rettale

18 STIPSI CRONICA: diagnosi ANAMNESI: Variazioni dellalvo Variazioni dellalvo Presenza di sangue Presenza di sangue Calo ponderale Calo ponderale Dolore addominale Dolore addominale Patologie concomitanti Patologie concomitanti Assunzione di farmaci Assunzione di farmaci

19 STIPSI CRONICA: diagnosi ANAMNESI fisiologica: Gravidanze, tipo di parto, peso dei figli. Minzione

20 STIPSI CRONICA: diagnosi ANAMNESI Sensazione di difficoltoso o mancato svuotamento dellampolla Utilizzo di supposte o clismi, posizioni particolari per favorire la defecazione, stimolo digitale o svuotamento manuale

21 STIPSI CRONICA: diagnosi ESAME CLINICO ESAME CLINICO Esame addominale Area perianale fistole, emorroidi Esplorazione rettale fecalomi, stenosi, masse endorettali

22 STIPSI CRONICA: diagnosi ESAMI DI LABORATORIO ormoni tiroidei, Ca, glicemia, elettroliti, emocromo, esame feci

23 STIPSI CRONICA: diagnosi ESAMI STRUMENTALI Rettoscopia Rettoscopia Colonscopia Colonscopia Rx tempi di transito Rx tempi di transito Manometria ano rettale e colica Manometria ano rettale e colica Rx defecografia Rx defecografia

24 STIPSI CRONICA: diagnosi ESAMI STRUMENTALI Rx tempi di transito con ingestione di marcatori radio-opachi Transito normale: 5 marcatori nel colon Transito normale: 5 marcatori nel colon Transito rallentato: + di 5 marcatori nel colon Transito rallentato: + di 5 marcatori nel colon Defecazione ostruita: + di 5 marcatori nella regione rettosigmoidea e il transito nei restanti segmenti è normale Defecazione ostruita: + di 5 marcatori nella regione rettosigmoidea e il transito nei restanti segmenti è normale

25 MISURE IGIENICO- COMPORTAMENTALI Sospensione di lassativi Sospensione di lassativi Aumentare assunzione di liquidi (1,5 – 2 litri/die) Aumentare assunzione di liquidi (1,5 – 2 litri/die) Introduzione nella dieta di fibre? Introduzione nella dieta di fibre? Attività fisica regolare Attività fisica regolare Osservanza dello stimolo allevacuazione Osservanza dello stimolo allevacuazione Utilizzare torchio muscolare addominale Utilizzare torchio muscolare addominale Approfittare del riflesso gastro-colico Approfittare del riflesso gastro-colico

26 FIBRE La loro assunzione aumenta il volume fecale se accompagnata da adeguata introduzione di acqua La loro assunzione aumenta il volume fecale se accompagnata da adeguata introduzione di acqua Duplice effetto: Duplice effetto: Regolazione attività intestinale Regolazione attività intestinale Protezione nei confronti di diabete, dislipidemia, malattia diverticolare, Ca intestinale Protezione nei confronti di diabete, dislipidemia, malattia diverticolare, Ca intestinale

27 LASSATIVI: classificazione Lassativi di massa Lassativi di massa Lassativi osmotici Lassativi osmotici Lassativi irritanti Lassativi irritanti Lassativi lubrificanti Lassativi lubrificanti

28 LASSATIVI DI MASSA Agente: Agente: Psillyium4-30 g Psillyium4-30 g Ispagula2-15 g Ispagula2-15 g Crusca15-30g Crusca15-30g Latenza: ore Latenza: ore Azione: Azione: Assorbono e trattengono H 2 O aumentano volume feci stimolano peristalsi per distensione meccanica Assorbono e trattengono H 2 O aumentano volume feci stimolano peristalsi per distensione meccanica Liberano acidi grassi ad azione irritante Liberano acidi grassi ad azione irritante Aumentano escrezione acidi biliari Aumentano escrezione acidi biliari

29 LASSATIVI DI MASSA Effetti collaterali: Effetti collaterali: Borborigmi, flatulenza Borborigmi, flatulenza Nausea, vomito, diarrea Nausea, vomito, diarrea Distensione addominlae Distensione addominlae Reazione allergica (psyllium: eosinofilia e broncospasmo) Reazione allergica (psyllium: eosinofilia e broncospasmo) Interferenza con lassorbimento di zuccheri, elettroliti, sali biliari, lipidi Interferenza con lassorbimento di zuccheri, elettroliti, sali biliari, lipidi Gravidanza: farmaci sicuri Gravidanza: farmaci sicuri Controindicazioni: Controindicazioni: aderenze e/o stenosi aderenze e/o stenosi

30 LASSATIVI OSMOTICI SALINI Agente : Agente : Solfato di sodio (sale di Glauber) 5-15g Solfato di sodio (sale di Glauber) 5-15g Solfato di magnesio (sale inglese)10-30g Solfato di magnesio (sale inglese)10-30g Fosfato di sodio4-8g Fosfato di sodio4-8g Latenza: Latenza: per os per os 5-15 per via rettale 5-15 per via rettale

31 LASSATIVI OSMOTICI LATTULOSIO LATTULOSIO Dose: 5-30g Dose: 5-30g Latenza: ore Latenza: ore Modalità di azione: Modalità di azione: Scisso in acido lattico e acido acetico: meccanismo osmotico e riduzione del pH con successiva attivazione della peristalsi. Utile anche nella encefalopatia epatica. Scisso in acido lattico e acido acetico: meccanismo osmotico e riduzione del pH con successiva attivazione della peristalsi. Utile anche nella encefalopatia epatica.

32 LASSATIVI OSMOTICI PEG (polietilenglicole) PEG (polietilenglicole) Miscela di polimeri non assorbibili, non metabolizzati dalla flora batterica intestinale. Miscela di polimeri non assorbibili, non metabolizzati dalla flora batterica intestinale. Dose: 2-3 bust/die (da aumentare gradualmente) Dose: 2-3 bust/die (da aumentare gradualmente) Latenza: ore Latenza: ore Modalità dazione: agente osmotico puro (trattiene acqua a livello colico impedendone il riassorbimento) Modalità dazione: agente osmotico puro (trattiene acqua a livello colico impedendone il riassorbimento)

33 LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Senna Rabarbaro CascaraFrangula AloeDanthron Effetti collaterali Iperpigmentazione della mucosa (melanosis coli) Iperpigmentazione della mucosa (melanosis coli) Coliche addominali,nausea, vomito, cefalea Coliche addominali,nausea, vomito, cefalea Disidratazione Disidratazione Iperaldosteronismo secondario Iperaldosteronismo secondario Protidodispersione Protidodispersione Steatorrea Steatorrea Colon da catartici Colon da catartici Stipsi (dopo diarrea) Stipsi (dopo diarrea)

34 LASSATIVI IRRITANTI: BISACODYLE Meccanismo dazione: Alterazione del potenziale di membrana e sullAMP ciclico che determina un ridotto assorbimento di H 2 O a livello ileale Alterazione del potenziale di membrana e sullAMP ciclico che determina un ridotto assorbimento di H 2 O a livello ileale Effetti collaterali: Nefrotossicità Nefrotossicità Proctite (non somministrare per via rettale) Proctite (non somministrare per via rettale) Enteropatia protido-disperdente Enteropatia protido-disperdente Crampi addominali, astenia muscolare per azione centrale, tetania, alcalosi, nausea Crampi addominali, astenia muscolare per azione centrale, tetania, alcalosi, nausea ipoKaliemia ipoKaliemia

35 TERAPIA DELLA STIPSI TIPOFISIOPATOLOGIATERAPIA Stipsi colica (inertia coli) Alterazione motoria di tutto il colon Educazione dietetico- comportamentale Educazione dietetico- comportamentale Osmotici Osmotici Procinetici Procinetici Eventuale IRA Eventuale IRA Outlet obstruction (dischezia) Ipertono del sigma Disfunzione del pavimento pelvico Spasmolitici Spasmolitici Fibre Fibre Biofeedback Biofeedback fisioterapia fisioterapia Chirurgia Chirurgia

36

37 Anamnesi/Esame clinico Diario/Esami di laboratorio IBS Assenza di segni/ sintomi dallarme Segni/sintomi di allarme Altra patologia o alterazione primitiva Colonscopia patologiconormale dieta,fibre,esercizio, acqua, lassativi formanti massa o osmotici Altra patologia o alterazione proseguimento iter diagnostico rispostanon risposta Studio del transito

38 STUDIO DEL TRANSITO STUDIO DEL TRANSITO: -transito colico -manometria ano rettale -test di espulsione del palloncino -defecografia sindromi combinate Stipsi da rallentato transito Disfunzionamento del pavimento pelvico normale ALTRI TRATTAMENTI (aumento fibre, magnesia, bisacodile, lattulosio, PEG) BIOFEEDBACK, FISIOTERAPIA, CHIRURGIA

39 STIPSI: algoritmo terapeutico DIAGNOSI DI STIPSI PRIMITIVA Norme igienico-comportamentali Dieta Sospensione dei lassativi LASSATIVI Azione meccanica e/o osmotica ALVO REGOLARE ULTERIORE APPROFONDIMENTO Rx tempi di transito Manometria Elettromiografia Defecografia STIPSI RETTALE Biofeedback STIPSI COLICA Procinetici ALVO REGOLARE

40 LASSATIVI OSMOTICI SALINI Modalità di azione: Modalità di azione: Ritenzione osmotica di acqua aumento volume Ritenzione osmotica di acqua aumento volume Aumento secrezione di acqua aumento volume Aumento secrezione di acqua aumento volume Stimolano la peristalsi Stimolano la peristalsi Azione del magnesio sulla CCK Azione del magnesio sulla CCK Contrazione colecistica Contrazione colecistica Riduzione dellassorbimento di sodio e di acqua nel tenue Riduzione dellassorbimento di sodio e di acqua nel tenue Stimolazione della secrezione gastrica e degli enzimi pancreatici Stimolazione della secrezione gastrica e degli enzimi pancreatici

41 LASSATIVI OSMOTICI SALINI Effetti collaterali: Effetti collaterali: Squilibri elettrolitici (disidratazione) Squilibri elettrolitici (disidratazione) Ipermagnesemia: ipotensione e astenia, disturbi del ritmo cardiaco e del ritmo respiratorio Ipermagnesemia: ipotensione e astenia, disturbi del ritmo cardiaco e del ritmo respiratorio Dolore addominale, nausea Dolore addominale, nausea Controindicazioni: Controindicazioni: Ipertensione Ipertensione Cardiopatie e scompenso emodinamico, aritmie Cardiopatie e scompenso emodinamico, aritmie Allattamento Allattamento Nefropatie Nefropatie

42 LASSATIVI OSMOTICI LATTULOSIO LATTULOSIO Effetti collaterali: Effetti collaterali: Meteorismo Meteorismo Dolore addominale Dolore addominale Diarrea osmotica Diarrea osmotica Controindicazioni: Controindicazioni: Galattosemia Galattosemia Allattamento: Allattamento: consentito consentito

43 LASSATIVI OSMOTICI Effetti collaterali: Effetti collaterali: Rara flatulenza e/o gonfiore Rara flatulenza e/o gonfiore Dolore addominale Dolore addominale Diarrea Diarrea Controindicazioni: Controindicazioni: Perforazione intestinale Perforazione intestinale Stenosi Stenosi IBD IBD

44 LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Modalità di azione: Modalità di azione: Inibizione a livello colico dellassorbimento di Na + e H 2 O e aumento dellescrezione di K + Inibizione a livello colico dellassorbimento di Na + e H 2 O e aumento dellescrezione di K + Stimolazione della peristalsi del colon ma inibizione della segmentazione (azione sul plesso di Auerbach, mediata dallazione sul Ca + + sia locale sia sul piccolo intestino dopo circolo enteroepatico) Stimolazione della peristalsi del colon ma inibizione della segmentazione (azione sul plesso di Auerbach, mediata dallazione sul Ca + + sia locale sia sul piccolo intestino dopo circolo enteroepatico)

45 LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Effetti collaterali Effetti collaterali Iperpigmentazione della mucosa (melanosis coli) Iperpigmentazione della mucosa (melanosis coli) Coliche addominali,nausea, vomito, cefalea Coliche addominali,nausea, vomito, cefalea Disidratazione Disidratazione Iperaldosteronismo secondario Iperaldosteronismo secondario Protidodispersione Protidodispersione Steatorrea Steatorrea Colon da catartici Colon da catartici Stipsi (dopo diarrea) Stipsi (dopo diarrea)

46 LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Interazioni farmacologiche: Interazioni farmacologiche: Antiaritmici (chinidina, amiodarone) Antiaritmici (chinidina, amiodarone) Antimicotici (amfotericina B) Antimicotici (amfotericina B) Beta-bloccanti (sotalolo) Beta-bloccanti (sotalolo) Digitalici (digitossina, digossina, strofantina G) Digitalici (digitossina, digossina, strofantina G) Diuretici ipoKaliemizzanti Diuretici ipoKaliemizzanti

47 LASSATIVI IRRITANTI: BISACODYLE Meccanismo dazione: Alterazione del potenziale di membrana e sullAMP ciclico che determina un ridotto assorbimento di H 2 O a livello ileale Alterazione del potenziale di membrana e sullAMP ciclico che determina un ridotto assorbimento di H 2 O a livello ileale Effetti collaterali: Nefrotossicità Nefrotossicità Proctite (non somministrare per via rettale) Proctite (non somministrare per via rettale) Enteropatia protido-disperdente Enteropatia protido-disperdente Crampi addominali, astenia muscolare per azione centrale, tetania, alcalosi, nausea Crampi addominali, astenia muscolare per azione centrale, tetania, alcalosi, nausea ipoKaliemia ipoKaliemia

48 LASSATIVI IRRITANTI: BISACODYLE Effetti collaterali: Effetti collaterali: Nefrotossicità Nefrotossicità Proctite (non somministrare per via rettale) Proctite (non somministrare per via rettale) Enteropatia protido-disperdente Enteropatia protido-disperdente Crampi addominali, astenia muscolare per azione centrale, tetania, alcalosi, nausea Crampi addominali, astenia muscolare per azione centrale, tetania, alcalosi, nausea ipoKaliemia ipoKaliemia

49 LASSATIVI IRRITANTI: FENOLFTALEINA Dose: mg Dose: mg Latenza: 6-8 ore Latenza: 6-8 ore Meccanismo di azione: Meccanismo di azione: ridotto assorbimento di acqua soprattutto a livello ileale

50 LASSATIVI IRRITANTI: FENOLFTALEINA Effetti collaterali: Effetti collaterali: Fotosensibilizzazione Fotosensibilizzazione Allergie, eritemi e dermatopatie Allergie, eritemi e dermatopatie Albuminuria ed emoglobinuria Albuminuria ed emoglobinuria Colorazione rossa delle urine a pH alcalino Colorazione rossa delle urine a pH alcalino Osteomalacia Osteomalacia Nausea e vomito Nausea e vomito Allattamento: consentito Allattamento: consentito

51 LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Effetti collaterali Effetti collaterali Iperpigmentazione della mucosa (melanosis coli) Iperpigmentazione della mucosa (melanosis coli) Coliche addominali,nausea, vomito, cefalea Coliche addominali,nausea, vomito, cefalea Disidratazione Disidratazione Iperaldosteronismo secondario Iperaldosteronismo secondario Protidodispersione Protidodispersione Steatorrea Steatorrea Colon da catartici Colon da catartici Stipsi (dopo diarrea) Stipsi (dopo diarrea)

52 PROCINETICI MISOPROSTOL tempi di transito intestinale tempi di transito intestinale peso feci peso feci numero evacuazioni/settimana numero evacuazioni/settimana Grado C (scarsa evidenza che supporta luso o ne controindica lutilizzo)

53 PROCINETICI TEGASEROD Agonista selettivo recettore HT 4 Agonista selettivo recettore HT 4 motilità motilità Efficace in IBS con stipsi e gonfiore Efficace in IBS con stipsi e gonfiore

54 PROCINETICI TEGASEROD Donne (1116 pz) Donne (1116 pz) 12 settimane risultati 12 settimane risultati 1. 2 mg bid41,4% 2. 6 mg bid43,2% 3. Placebo25,1% Grado A Grado A

55 ALTRI FARMACI ERBE Nessuno studio in letteratura anglosassone che supporti luso dei rimedi con erbe nella terapia della stipsi Nessuno studio in letteratura anglosassone che supporti luso dei rimedi con erbe nella terapia della stipsi Solo studi in letteratura cinese e giapponese Solo studi in letteratura cinese e giapponese

56 CONCLUSIONI 1 Stipsi: prevalenza 2-4% Terapia 1. impatto economico rilevante 2.Spesso autoprescritta 3.Efficacia non soddisfacente 4.Pochi trials, pazienti non sempre omogenei, durata terapia non omogenea

57 CONCLUSIONI 2 Buona evidenza a supporto delluso (grado A): PEG Tegaserod Modesta evidenza a supporto delluso (grado B): Psyllio Lattulosio

58 LASSATIVOLATTULOSIOPEGSENNA costo/confezione 200 ml 4.91e 20 buste 11.10e 40 confetti 5.55e Costo/dieMonosomm.30ml/die0,74e/die 1 bust/die 0,625e 3 conf/die 0,14e CONFRONTO COSTI

59 BIOFEEDBACK: indicazioni Utilizzato nella stipsi cronica da dissinergia del pavimento pelvico (anismo) nei pazienti che presentino almeno 2 delle seguenti anomalie: Utilizzato nella stipsi cronica da dissinergia del pavimento pelvico (anismo) nei pazienti che presentino almeno 2 delle seguenti anomalie: Ritenzione di oltre il 20% dei markers nel retto dopo il 5° giorno dello studio dei TT Ritenzione di oltre il 20% dei markers nel retto dopo il 5° giorno dello studio dei TT Incapacità di evacuare in modo rapido e completo 200 ml (500g) di pasto di bario alla defecografia con mancata apertura dellangolo ano-rettale ed aumento paradosso dellattività elettromiografica del pubo-rettale al ponzamento Incapacità di evacuare in modo rapido e completo 200 ml (500g) di pasto di bario alla defecografia con mancata apertura dellangolo ano-rettale ed aumento paradosso dellattività elettromiografica del pubo-rettale al ponzamento

60 BIOFEEDBACK Risultati buoni: evacuazioni giornaliere senza residuo fecale in ampolla Risultati buoni: evacuazioni giornaliere senza residuo fecale in ampolla Importante associare tecniche di psicoterapia (training autogeno) Importante associare tecniche di psicoterapia (training autogeno) Richiede grande impegno organizzativo: in molti casi è necessario ripetere controlli e trattamenti per non perdere i risultati iniziali Richiede grande impegno organizzativo: in molti casi è necessario ripetere controlli e trattamenti per non perdere i risultati iniziali


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