Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI!! Annamaria Staiano, Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Università di Napoli “Federico II”

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI OUTLINE Epidemiologia: a burning issue!! Casi clinici Non solo MICI

IMPATTO IN ETA’ PEDIATRICA Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI IMPATTO IN ETA’ PEDIATRICA Impact on children 25% of IBD occurs in childhood Incidence and prevalence An estimated 1.4 million people in the United States currently have IBD Diagnosis of Crohn’s is made in approximately 5000 children each year Presently there are an estimated 50,000-100,000 children with IBD Bartin, et al; Gut 1989; 30: 618.622 Loftus; Gastroenterology 2004; 126: 1504-1517 Kugathasan, et al; J Pediatr 2003; 143: 526531 Baldassano, et al; Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 445-458 Markowitz, et al; Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 559-605

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Apr 18. [Epub ahead of print]

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Giuliano EC: 11 anni e 1/12 Motivo del ricovero Dolori addominali ricorrenti Riscontro ecografico di ispessimento dell’ultima ansa ileale

Anamnesi Patologica Prossima Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Anamnesi Patologica Prossima Dicembre 2014 Dolore addominale ricorrente Diarrea acuta autolimitantesi Localizzazione: regione periombelicale e FID talvolta irradiantesi in sede epigastrica; Frequenza: giornaliera; Insorgenza: più spesso a presentazione serale. Anche notturno! Rende difficoltoso l’addormentamento e talvolta sveglia il piccolo; Risoluzione: spontanea nel giro di ore; Invalidanti Sintomi associati: sporadicamente sensazione di nausea; non modificato dall’evacuazione né dai pasti; calo ponderale (circa 1 kg in 1 mese).

Anamnesi Patologica Prossima Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Anamnesi Patologica Prossima Ricovero in PS! Terapia con Lucen 10 mg/die Nessun miglioramento Ricovero Emocromo, indici di funzionalità d’organo, coagulazione, VES, PCR, profilo tiroideo, sierologia per celiachia DOLORI ADDOMINALI FUNZIONALI NELLA NORMA! Esame parassitologico feci, occult test, calprotectina fecale, coprocoltura

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Ecografia Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Esegue Ecografia addome con valutazione dell’ultima ansa ileale Ricovero Si segnala ispessimento dell’ultima ansa ileale di 3,8 mm; la parete appare destrutturata e presenta aumento della vascolarizzazione. Concomita la presenza di alcuni piccoli linfonodi reattivi nel ventaglio mesenterico.

Giunge presso la nostra struttura Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Giunge presso la nostra struttura EC 11 anni e 1/12 Peso 27,8 Kg (10° pc) Altezza 133 cm (5-10° pc) BMI 15,8 kg/m2 (10°-25° pc) Condizioni cliniche generali buone. Colorito di cute e mucose visibili pallido. Idratazione cutanea nei limiti della norma. Attività cardiaca valida e ritmica. Al torace, MV normotrasmesso bilateralmente. Addome trattabile, dolente alla palpazione profonda nel quadrante inferiore destro. OI nei limiti. Faringe normoemico. SLS indenni. FC 80 bpm. PA 90/60 mmHg. EPISODI DI DOLORE ADDOMINALE IN SEDE PERIOMBELICALE E FOSSA ILIACA DESTRA

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Indagini praticate Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Sierologia per celiachia negativa Profilo tiroideo nella norma Calprotectina fecale: 185 ug/gr Coprocoltura allargata ed esame parassitologico in corso

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Esami Endoscopici Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI EGDS: nella norma Ileocolonoscopia: esame eseguito fino all’ileo dove si riscontrano nodularità e ulcere aftoidi della mucosa. Indenni tutti i tratti colonici. Reperto compatibile con Malattia di Crohn del piccolo intestino Istologia: Infiltrato infiammatorio acuto e cronico Criptite

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Diagnosi & Terapia Diagnosi di dimissione SOSPETTA MALATTIA DI CROHN A LOCALIZZAZIONE ILEALE PCDAI: 20 (mild) Inizia nutrizione enterale esclusiva con dieta polimerica

Ma dopo 1 settimana… Quadro clinico invariato!! Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Ma dopo 1 settimana… Quadro clinico invariato!! ESITO della COPROCOLTURA Presenza di Yersinia Enterocolitica! COTRIMOSSAZOLO Sosp. Orale 44 mg/kg/die RISOLUZIONE DEI DAR + 1 kg/1 settimana

Yersinia Enterocolitica Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Yersinia Enterocolitica Coccobacillo Gram-negativo della famiglia delle Enterobacteriaceae; Ospite: maiale o altri animali selvatici o domestici; Zoonosi: si trasmette tramite l’ingestione di carni contaminate (+++ suine), latte e derivati. EPIDEMIOLOGIA Incidenza in Europa: 1,96 casi/100000 abitanti; Più diffusa nel Nord Europa.

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Yersinia vs Crohn ILEITE e COLITE CRONICA ATTIVA Analogie Diarrea cronica/Dolori addominali persistenti All’EO: dolenzia/resistenza in FID CLINICHE Ileo terminale: spessore e vascolarizzazione Linfoadenomegalie mesenteriche ECOGRAFICHE Matsumoto T et al, AJR Am J Roentgenol. 1991 Nodulazioni circolari o ovalari Ulcere ENDOSCOPICHE Matsumoto T et al, Gastrointest Endosc. 1990 Granulomi epiteloidi Infiammazione transmurale Criptite Ulcere mucosali ISTOLOGICHE Lamps L et al, Am J Surg Pathol. 2001

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Mariateresa EC: 8 anni Motivo del ricovero Febbre Dolori addominali invalidanti Diarrea Cronica Ispessimento ultima ansa ileale Ascite

Anamnesi Patologica Prossima Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Novembre 2015 Insorgenza di febbre, vomito e alvo diarroico (3-4 evacuazioni/die) Assenza di sangue e muco Nel sospetto di una gastroenterite virale inizia terapia con antipiretici

Anamnesi Patologica Prossima Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Anamnesi Patologica Prossima 10 giorni dopo Sintomatologia persistente Ricovero presso Ospedale periferico Emocromo: Hb 11,7 mg/dl, Ht 33,7 %, MCV 76,4 fl PLT 601,000/mL, GB 6420/ml, N 4980/ml L 770/ml, M 640/ml Biochimica: PCR 132,35, Ferro 15 µg/dl, Albumina 3,4 g/dl

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Imaging Ecografia addome Abbondante versamento corpuscolaro libero in addome, ispessimento del tessuto lasso mesenterico che appare iperecogeno ed edematoso. Ispessimento parietale delle anse che appaiono sovradistese ad e a contenuto fluido corpuscolato Rx torace Accentuazione della trama vascolo-bronchiale Rx addome Distensione intestinale con livelli idroaerei in mesoaddome. Assenza di aria libera.

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI TAC torace: nella norma TAC addome con mdc Falda ascitica periepatica, perisplenica, nelle logge paracoliche, in tutti i recessi peritoneali dell’addome superiore e a sede pelvica; edema dei tessuti mesenteriali con disomogenea iperdensità, colon discendente-sigma collabito con scarsa rappresentazione del lume, pareti ispessite con nuclei aerei contestuali come da sofferenza di parete ed enhancement contrastografico dopo somministrazione di m.d.c.; in fossa iliaca destra anse ileali ispessite (6,5 mm) iperdense con enhancement dopo m.d.c. In data 19/11/2015 inizia terapia con: Metilprednisone ev al dosaggio di 1 mg/kg/die Ceftriaxone e.v. 1,3 gr/die Metronidazolo x os 250 x 3 v/die Nel sospetto di MICI viene trasferito presso la nostra struttura

Giunge presso la nostra struttura Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Giunge presso la nostra struttura EC 8 anni Peso 25,1 Kg (50° pc) Altezza 128 cm (50° pc) BMI 17,1 kg/m2 (50° pc) -3 Kg in 15 gg!! Sintomi: Calo ponderale; Dolore addominale invalidante; vomito assente da circa 72 ore. Frequenza evacuativa: 1-2 ev/die, feci morbide. E.O. Condizioni cliniche generali discrete. Aspetto sofferente FC 110 bpm. Attività cardiaca regolare. Al torace: MVF normotrasmesso su tutto l’ambito polmonare in assenza di rumori patologici. Addome: poco trattabile. Esame ostacolato dall’estrema irritabilità della piccola. Persistono picchi febbrili.

Indagini all’ingresso Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Indagini all’ingresso Emocromo: GB 8000/ml Hb 10,9 mg/dl Ht 34 % MCV 78 fl PLT 750,000/mL N 7000/ml L 800/ml Biochimica: PCR 79 Albumina 3,7 g/dl Terapia: Metilprednisolone: 1 mg/kg/die-Inizia decalage Ciprofloxacina: 250 mg x 2v/die e.v. Metronidazolo: 200 mg x 3 v/die e.v. Esomeprazolo: 20 mg/die e.v. Furosemide: 20mg 1v/die e.v.

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Altre indagini Emocoltura: negativa per aerobi ed anaerobi Striscio periferico: nella norma Es. urine: nella norma Ig totali: nella norma Widal-Wright: negativo Sierologia per celiachia: negativa Virologia: CMV IgG - IgM - HSV I/II IgG + IgM - anti-Rosolia IgG + IgM - EBV-VCA IgG + IgM -

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Ripete Imaging Eco-addome 23/11/15 Liquido libero nei recessi peritoneali esplorati: docce parietocoliche, cavo di Douglas, recesso periepatico. Anse intestinali collabite e distese con spessore dell’ultima ansa di circa 4 mm. Concomita iperecogenicità del grasso mesenteriale. Rx-addome Irregolare distribuzione del meteorismo intestinale con relativa disabitazione gassosa dell’addome inferiore e del fianco sinistro. Le anse intestinali a monte appaiono modicamente dilatate e presentano diversi piccoli livelli idroaerei. Assenti segni di pneumoperitoneo.

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI ??!!! Quantiferon-TB Gold (QTF) – 25/11/15 0,39 UI/ml (cut off 0,35) Dubbio Consulenza infettivologica – 27/11/15 Mantoux (tra 48 e 72 ore): 3mm x 4 mm di indurimento lieve Quantiferon TB Gold: 0,39 (v.n. <0,35) Entrambi i test sono stati effettuati in corso di terapia steroidea ad alte dosi in atto da >1 settimana Si consiglia: Rivalutare TC torace praticata il 20/11/15 e/o praticare nuovo rx torace in AA e LL Praticare Mantoux ai genitori Praticare 3 aspirati gastrici al mattino a digiuno per ricerca di PCR + MRIF. Mantoux – 27/11/15 a 72 ore 1,2 x 1,2 mm Positiva

Sospetta diagnosi: Tubercolosi peritoneale Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Sospetta diagnosi: Tubercolosi peritoneale Rx torace - 30/11/15 A sinistra ipodiafania basale da riferire almeno in parte a versamento pleurico. A destra lieve accentuazione della trama vascolare. Emidiaframma sinistro sfumato, regolare il controlaterale. Cuore mal valutabile. Consulenza infettivologica – 30/11/15 Si consiglia iniziare terapia specifica Rifampicina: 200 mg mattina e sera (16 mg/kg/die) Isoniazide: 300 mg/die (12 mg/kg/die) Piraldina: 400 mg x 2v/die (32 mg/kg/die) Etapiam: 300 mg x 2v/die (24 mg/kg/die)

Andamento della febbre… Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Andamento della febbre… 30/11/15 Inizio quadruplice terapia anti-tubercolare

Rivalutazione TC Torace Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Rivalutazione TC Torace Consulenza radiologica (3/12/15) Rivalutazione immagini TC torace e addome del 20/11: Linfoadenomegalie con minute calcificazioni si apprezzano nel Barety e nella finestra aortopolmonare.

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Approfondimento Paracentesi – 3/12/15 Indagini su liquido peritoneale Colorazione di Ziehl-Neelsen per M.Tuberculosis: Negativa Ricerca molecolare con PCR per M.Tuberculosis: Negativa Es. colturale per batteri aerobi/anaerobi: Negativo Es. colturale per M.Tuberculosis: negativo Quantiferon TB-Gold (QFT) – 9/12/15 1,62 UI/ML (cut off 0,35)

Diagnosi finale Tubercolosi peritoneale Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Diagnosi finale Positività Mantoux e Quantiferon-TB Gold Reperto TC linfoadenopatie mediastiniche ed ispessimento peritoneale Risposta clinica alla terapia antitubercolare Tubercolosi peritoneale

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI

Valeria: EC 5 anni ANAMNESI FAMILIARE Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Valeria: EC 5 anni ANAMNESI FAMILIARE Cugino paterno affetto da Malattia di Crohn ANAMNESI FISIOLOGICA Nato a termine dopo gravidanza normocondotta da T.C. PN 3400 gr. Allattamento formulato fin dalla nascita. Svezzamento a 6 mesi. Vaccinazioni secondo legge. Negate allergie. Accrescimento ed SPM regolari. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Nulla da rilevare

Anamnesi Patologica Prossima Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Anamnesi Patologica Prossima Ottobre 2015 Febbre e dolori addominali invalidanti per circa 15 gg trattata con antibiotico per os (cotrimossazolo) Ricovero presso PS dell’Ospedale periferico

Indagini all’ingresso Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Indagini all’ingresso Emocromo: GB 16000/ml Hb 12 mg/dl PLT 500,000/mL N 12000/ml L 1800/ml Biochimica: PCR 132 VES 65 Albumina 2,7 g/dl Calprotectina fecale: 160 ug/gr Eco addome con valutazione dell’ultima ansa ileale: ispessimento di circa 4.7 mm

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Esami Endoscopici EGDS: nella norma Ileocolonoscopia: esame eseguito fino all’ileo dove si riscontrano un’unica ulcera lineariforme della mucosa. Indenni tutti i tratti colonici. Reperto compatibile con Malattia di Crohn del piccolo intestino Istologia: non conclusiva per MICI Inizia nutrizione enterale esclusiva con FORMULA POLIMERICA e viene inviata presso la nostra struttura per presa in carico

Giunge presso la nostra struttura Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Giunge presso la nostra struttura EC 5 anni Peso 15 Kg (5-10° pc) Altezza 101 cm (5-10° pc) P/H: 25-50° pc) Condizioni cliniche generali buone. Colorito di cute e mucose visibili pallido. Idratazione cutanea nei limiti della norma. Attività cardiaca valida e ritmica. Al torace, MV normotrasmesso bilateralmente. Addome trattabile, dolente alla palpazione superficiale e profonda in fossa iliaca destra Sintomi: Dolore addominale crampiforme invalidante, febbre . Frequenza evacuativa: 1 ev/die di feci normoformate.

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Indagini praticate Emocromo: GB 18000/ml Hb 11.5 mg/dl PLT 600,000/mL N 13000/ml L 1500/ml Biochimica: PCR 89 VES 60 Albumina 2.5 g/dl Inizia terapia antibiotica con ciprofloxacina

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI 2°giorno di ricovero -Insorgenza di petecchie alla radice delle cosce e al dorso

Diagnosi & Terapia -No interessamento renale -TERAPIA SINTOMATICA Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Diagnosi & Terapia Diagnosi di dimissione PORPORA DI SCHONLEIN-HENOCH -No interessamento renale -TERAPIA SINTOMATICA -PROGRESSIVA RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA

Porpora di Schonlein Henoch : Manifestazioni GI Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI Porpora di Schonlein Henoch : Manifestazioni GI

Malattie Infiammatorie Intestinali: non sempre MICI TAKE HOME MESSAGES Le MICI in età Pediatrica sono fortemente in aumento Il work-up diagnostico deve sempre includere un ampio panel microbiologico, preferibilmente prima delle indagini endoscopiche. Specificare sempre i patogeni sospetti quando si richiede una coprocoltura. Non dimenticare le manifestazioni gastro-intestinali della Porpora di Schonlein-Henoch!!!