Percorsi diagnostici oncologici: il PDTA per il mesotelioma pleurico maligno in provincia di Reggio Emilia Dott. Roberto Piro Pneumologia ASMN – Direttore: Dott. Luigi Zucchi

Gruppo di lavoro sul mesotelioma della pleura Anatomia Patologica Chirurgia Toracica Endoscopia Toracica Oncologia Medicina Nucleare Pneumologia Radiologia Radioterapia Registro Reg.le Mesoteliomi Statistica, qualità e studi clinici

organizzazione in sottogruppi 2° incontro 1° incontro organizzazione in sottogruppi 2010 luglio settembre novembre agosto ottobre dicembre

Gruppo di lavoro sul mesotelioma della pleura Coordinatore Roberto Piro Registro Reg.le Mesoteliomi Antonio Romanelli Cinzia Storchi Sottogruppo diagnosi e stadiazione Sottogruppo terapia e follow up Medici di medicina generale Giovanni Caminati Massimo Pedroni Anatomia Patologica Chirurgia Toracica Massimiliano Paci Programma Cure Primarie USL Alberto Cavazza Sara Tenconi Mirco Pinotti Endoscopia Toracica Oncologia Lorenzo Agostini Francesca Zanelli Giovanni Apolone Corrado Boni Salvatore De Franco Lucia Mangone Luigi Rizzo Giorgio Sgarbi Luigi Zucchi Medicina Nucleare Pneumologia Angelina Filice Cristiano Carbonelli Francesco Falco Radiologia Radioterapia Lucia Spaggiari Nunzia Dabbiero Cristian Rapicetta Debora Formisano (Chirurgia Toracica) (Statistica, qualità e studi clinici)

ATTIVITA' lug ago sett ott nov dic I trim 2011 II trim III trim Note Formalizzazione del Gruppo Multidisciplinare aziendale   Pianificazione dei lavori e identificazione di obiettivi specifici Inizio lavori dei due sottogruppi: diagnosi/stadiazione e terapia/follow-up Ricerca della letteratura Analisi del percorso, rilevazione delle criticità e proposte di cambiamento Stesura bozza del percorso diagnostico terapeutico Identificazione di indicatori per il monitoraggio della qualità clinico-assistenziale Indicatori di efficacia, appropriatezza, efficienza…. Condivisione con il Gruppo Multidiscipl. Aziendale Almeno due momenti di condivisione Stesura definitiva del percorso Autorizzazione della Direzione Sanitaria Implementazione del percorso all'interno dell'azienda

organizzazione in sottogruppi sottogruppo diagnosi incontro di stesura 2° incontro sottogruppo terapia sottogruppo terapia incontro di stesura 1° incontro sottogruppo diagnosi sottogruppo diagnosi sottogruppo terapia organizzazione in sottogruppi sottogruppo terapia sottogruppo diagnosi 3° incontro plenario 2010 luglio settembre novembre agosto ottobre dicembre

Esecuzione di indagini di II livello Da PS Da MMG Da altro Specialista PLEUROPATIA CASE MANAGER: Pneumologo Internista (se il pz è ricoverato in reparto internistico) Richiesta di Toracentesi Non appropriata nei casi di versamento cardiogeno o versamenti minimi (questi casi saranno oggetto comunque di un monitoraggio continuo) Diagnosi di certezza SI In presenza di queste patologie il paziente è gestito secondo protocolli definiti L’indicazione agli esami è posta dallo Pneumologo, attivato tramite consulenza chilotorace, empiema, pleurite metastatica, versamento trasudatizio TAC Toracoscopia medica o chirurgica Agobiopsia a cielo chiuso Fibrobroncoscopia PET Ecografia del torace Mediastinoscopia Risonanza Magnetica Laparoscopia NO Esecuzione di indagini di II livello Anamnesi: raccolta completa di tutte le informazioni necessarie per l’inquadramento del caso eventuale trasferimento in Pneumologia o Chirurgia Toracica Positivo per mesotelioma? NO In assenza di diagnosi di mesotelioma il paziente è gestito secondo protocolli definiti SI MESOTELIOMA Completamento della Stadiazione Il caso viene discusso presso il GRUPPO MULTIDISCIPLINARE Comunicazione della diagnosi al paziente e al MMG negli snodi cruciali indicatori di qualità Invio al trattamento più appropriato in base allo stadio

incontro serv. informatico incontro con l’AUSL incontro di stesura incontro di stesura sottogruppo diagnosi incontro con l’AUSL incontro di stesura sottogruppo terapia incontro serv. informatico sottogruppo terapia sottogruppo diagnosi sottogruppo terapia sottogruppo terapia sottogruppo diagnosi 4° incontro plenario 2011 2012 gennaio maggio settembre marzo luglio novembre

XVI Convegno AIRTum Como, 28-30 Marzo 2012

11° International Conference of the International Mesothelioma Interest Group Boston, MA, USA – September 11-14, 2012

sommario Introduzione Diagnosi e stadiazione Terapia e follow up Epidemiologia ed eziopatogenesi del mesotelioma pleurico Obiettivi e destinatari del percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) Metodologia di lavoro Ricerca della letteratura e livelli di evidenza e grado delle raccomandazioni Monitoraggio dell’applicazione della linea guida (audit clinico) Definizioni Diagnosi e stadiazione La gestione del paziente con pleuropatia Esecuzione di indagini di secondo livello nei pazienti con pleuropatia regime di ricovero tomografia assiale computerizzata toracoscopia medica e chirurgica ago biopsia a cielo chiuso fibrobroncoscopia tomografia ad emissione di positroni ecografia del torace mediastino scopia risonanza magnetica del torace laparoscopia eocardiogramma spirometria globale Istologia Stadiazione Riunione del gruppo multidisciplinare Comunicazione della diagnosi al paziente e al medico di medicina generale Adempimenti medico-legali Terapia e follow up Terapia mesotelioma epitelioide mesotelioma non epitelioide pazienti in progressione o recidiva di malattia Follow up e continuità assistenziale Riferimenti bibliografici

allegati 1. Indicatori di qualità clinica 2. Modello di refertazione: TAC torace-addome 3. Modello di refertazione: toracoscopia Primo certificato INAIL di malattia professionale Referto per l’Autorità Giudiziaria 6. Denuncia di malattia professionale, indirizzata al Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro dell’Az. USL 7. Scheda di segnalazione al ReM 8. Diagnosi istologica del mesotelioma pleurico maligno 9. Il trattamento chemioterapico nel mesotelioma pleurico maligno 10. La chirurgia nel trattamento del mesotelioma maligno della pleura 11. Scheda segnalazione caso di sospetto mesotelioma 12. Scheda paziente affetto da mesotelioma pleurico 13. Stadiazione IMIG per il mesotelioma pleurico maligno 14. Fasi di avvio, comunicazione e controllo del PDTA 15. Terzo Rapporto del Registro Nazionale dei Mesoteliomi

Rx torace – ecografia toracica Ispessimento pleurico Versamento pleurico Rx torace – ecografia toracica Ispessimento pleurico CASE MANAGER Toracentesi Biopsia transtoracica Registro mesoteliomi INAIL Procura della Rep. TAC (se non fatta) PET/TAC Diagnosi diversa da MPM Diagnosi di MPM o non diagnosi OUT Broncoscopia Spirometria (mediastinoscopia RMN laparoscopia) toracoscopia MPM Mesotelioma epitelioide TEAM MULTIDISCIPLINARE Mesotelioma non epitelioide Bifasico stadio III-IV o sarcomatoide Stadio IV Stadio II Stadio I-II Bifasico stadio I-II Fit Unfit Fit Unfit Fit Unfit chemioterapia +/- radioterapia Chemioterapia neo-adiuvante e chirurgia chemioterapia +/- radioterapia Fit Chemioterapia (2nda linea) +/- radioterapia relapse FOLLOW UP BSC Unfit

prima fase Versamento pleurico Rx torace – ecografia toracica Ispessimento pleurico CASE MANAGER Toracentesi Biopsia transtoracica Il paziente viene indirizzato allo pneumologo (case manager) a seguito del riscontro di una pleuropatia (rx torace – ecografia del torace), da parte del MMG, di un medico di PS o di un altro specialista. Se il paziente è ricoverato in reparto internistico, la figura di case manager in questa fase può essere rivestita dal medico del reparto. In relazione alle condizioni cliniche viene decisa una gestione in regime di ricovero o ambulatoriale. Viene compilato il form «sospetto mesotelioma».

prima fase Versamento pleurico Rx torace – ecografia toracica Ispessimento pleurico CASE MANAGER Toracentesi Biopsia transtoracica Diagnosi diversa da MPM OUT Prima di ulteriori esami è generalmente indicata una toracentesi (o una biopsia transtoracica, in assenza di versaemento). Se gli esami di primo livello forniscono una diagnosi diversa da mesotelioma (chilotorace, empiema, pleurite metastatica, versamento trasudatizio), il paziente esce dal percorso.

seconda fase Versamento pleurico Rx torace – ecografia toracica Ispessimento pleurico CASE MANAGER Toracentesi Biopsia transtoracica TAC (se non fatta) PET/TAC Diagnosi diversa da MPM Diagnosi di MPM o non diagnosi OUT toracoscopia MPM Se gli esami sin qui eseguiti non sono risultati diagnostici o se hanno conseguito diagnosi di MMP, il case manager pone l’indicazione alla toracoscopia, preceduta dalla TAC (e dalla PET/TAC, se vi è forte sospetto di MMP). Nei pazienti in cui non sia evidente un vantaggio della toracoscopia chirurgica, viene proposta una t. medica.

seconda fase Altri esami: ecografia del torace: soprattutto per orientare eventuali biopsie transtoraciche fibrobroncoscopia: consente diagnosi alternative al MMP e di ricercare metastasi linfonodali (TBNA) mediastinoscopia: può trovare indicazione quando vi siano linfoadenomegalie negative alla TBNA e il paziente sia candidato ad intervento chirurgico RMN del torace: più accurata rispetto alla TAC nell’identificare precocemente l’invasione del diaframma, delle regioni apicali, della fascia toracica e della parete. Effettuata qualora i precedenti esami non siano stati dirimenti laparoscopia: allo scopo di ricercare metastasi a livello addominale, qualora gli esami precedentemente eseguiti risultino dubbi, in paziente candidato a chirurgia. L’utilizzo della TAC, della PET/TAC e della RMN rende eccezionale il ricorso alla laparoscopia ecocardiogramma e spirometria: nella valutazione preoperatoria

diagnosi e stadiazione L’esame istologico deve sempre contenere almeno: istotipo di mesotelioma grado di infiltrazione dei tessuti Una volta pervenuti alla diagnosi istologica, il case-manager presenta il caso alla prima riunione del MDT, il quale valuta se sono necessari approfondimenti a fine stadiativo ai quali pone indicazione. Se non sono necessarie ulteriori indagini: assegna il paziente ad uno stadio di malattia propone un approccio terapeutico La stadiazione viene effettuata secondo il sistema proposto dall’International Mesothelioma Interest Group. Della riunione, cui viene invitato anche il medico di medicina generale, viene stilato un verbale.

comunicazione Il case-manager comunica al paziente la diagnosi e le indicazioni terapeutiche proposte dal MDT, illustrandone vantaggi e svantaggi rispetto alle altre possibili opzioni. Inoltre, il case-manager espone al paziente gli eventuali studi clinici in atto ai quali potrebbe partecipare. Vi è disponibilità ad un colloquio con la famiglia, se il paziente concorda. Il medico di medicina generale riceve informazioni relative alla diagnosi attraverso la lettera di dimissione (con gli eventuali addendum, in caso di diagnosi completata dopo la dimissione) o il referto degli accessi ambulatoriali (in caso di paziente non ricoverato).  In merito ai pazienti per i quali non siano previsti trattamenti aggiuntivi rispetto a quelli palliativi, le informazioni, oltre che con il MMG, vengono condivise anche con il coordinatore distrettuale delle cure pallative. Il case-manager redige il primo certificato di malattia professionale per l’INAIL, il referto per l’Autorità Giudiziaria e la scheda di segnalazione al Registro Mesoteliomi.

MMP epitelioide stadio I Il trattamento chirurgico è escluso quando ricorre una delle seguenti condizioni: • Età >= a 80 anni • PS > 1 • FEV1 <= 800 ml • FE <= 40% • Chemioterapia neoadiuvante: cisplatino 75mg/mq ev + pemetrexed 500 mg/mq ev ogni 21 gg x 3 cicli. • Chirurgia dopo 3-8 settimane: stadio Ia – pleurectomia associata a citoriduzione con laser/argon stadio Ib – pleurectomia e decorticazione o citoriduzione con argon/laser In pazienti selezionati può essere considerata la pleuropneumonectomia extrapleurica (EPP). • Radioterapia adiuvante: - dopo P/D: il trattamento sull’eventuale residuo macroscopico o sul tramite vengono considerati in casi selezionati; - dopo EPP: il trattamento del cavo pleurico residuo viene valutato in base alla possibilità di rispettare le dosi di tolleranza del polmone controlaterale e di organi quali cuore e midollo Pazienti che non rispettano i criteri di inclusione per trattamento chirurgico ad intento curativo sulla malattia o pazienti che rifiutano l’intervento chirurgico. Talcaggio Chemioterapia: non prevista, salvo casi selezionati (da valutare in pazienti con PS 0-1 e assenza di copatologie renali e cardiovascolari severe). Radioterapia: radioterapia palliativa su sedi sintomatiche o a rischio di diventarlo ed eventuale radioterapia profilattica sul tramite

MMP epitelioide stadio II Il trattamento chirurgico è escluso quando ricorre una delle seguenti condizioni: • Età >= a 80 anni • PS > 1 • FEV1 <= 800 ml • FE <= 40% • Chemioterapia neoadiuvante: cisplatino 75mg/mq ev + pemetrexed 500 mg/mq ev ogni 21 gg x 3 cicli. • Chirurgia dopo 3-8 settimane: pleurectomia e decorticazione o citoriduzione con argon/laser. In pazienti selezionati può essere considerata la pleuropneumonectomia extrapleurica (EPP). • Radioterapia adiuvante: - dopo P/D: il trattamento sull’eventuale residuo macroscopico o sul tramite vengono considerati in casi selezionati; - dopo EPP: il trattamento del cavo pleurico residuo viene valutato in base alla possibilità di rispettare le dosi di tolleranza del polmone controlaterale e di organi quali cuore e midollo Pazienti che non rispettano i criteri di inclusione per trattamento chirurgico ad intento curativo sulla malattia o pazienti che rifiutano l’intervento chirurgico. Talcaggio Chemioterapia: cisplatino 75mg/mq ev + pemetrexed 500 mg/mq ev ogni 21 giorni per 4-6 cicli in pazienti con PS 0-1 e assenza di copatologie renali e cardiovascolari severe. Radioterapia: radioterapia palliativa su sedi sintomatiche o a rischio di diventarlo ed eventuale radioterapia profilattica sul tramite

MMP epitelioide stadio III e IV   Chemioterapia: cisplatino 75mg/mq ev + pemetrexed 500 mg/mq ev ogni 21 giorni per 4-6 cicli in pazienti con PS 0-1, età fino a 70 anni, assenza di copatologie renali e cardiovascolari severe. In pazienti con PS >1, età superiore a 70 anni e/o gravi copatologie renali e cardiovascolari carboplatino AUC 5 + pemetrexed 500mg/mq o pemetrexed in monochemioterapia, per 4-6 cicli. Talcaggio Radioterapia: radioterapia palliativa su sedi sintomatiche o a rischio di diventarlo ed eventuale radioterapia profilattica sul tramite MMP non epitelioide   Vedi sopra Forme miste (mesoteliomi bifasici): in casi selezionati (stadio I e II) può essere preso in considerazione l’intervento di P/D Forme sarcomatoidi: il trattamento chirurgico non è indicato

progressione o recidiva Chemioterapia: la chemioterapia di seconda linea può essere consigliata ai pazienti con buon PS, malattia sintomatica e motivati nel proseguire i trattamenti. I regimi di chemioterapia da considerare sono i seguenti: gemcitabina, carboplatino-gemcitabina, raltitrexed, vinorelbina. Un re-challenge del trattamento eseguito in prima linea con pemetrexed eventualmente associato a derivati del platino può essere proposto, a pazienti selezionati, quando sia presente un intervallo libero da progressione sufficientemente lungo. La BSC dovrebbe essere considerata una valida alternativa di cura nei pazienti in condizioni cliniche in rapido deterioramento, con scaduto PS, età avanzata o significative comorbidità. Radioterapia: la radioterapia può essere utilizzata per trattare sedi di malattia sintomatiche. Talcaggio: in casi selezionati in cui il talcaggio non abbia avuto esito favorevole, può essere ripetuto.

follow up e continuità assistenziale Per ogni paziente viene impostato un programma clinico-strumentale di follow up, gestito dal case manager. I pazienti sottoposti a solo terapia palliativa vengono sottoposti a radiografia del torace e rivalutazione clinica ogni 2-3 mesi, in base ai sintomi. I pazienti sottoposti a trattamenti ad intento curativo vengono rivalutati con TC del torace a 3 mesi: in caso di malattia stabile si effettua una nuova valutazione TC a 3 mesi e successivamente un controllo clinico e radiologico con radiogramma del torace. nel caso invece di sospetta recidiva/progressione di malattia alla TC, si effettua una rivalutazione anche con la PET-TC per eventuali trattamenti successivi, se le lesioni erano captanti alla PET pre-trattamento. Ad ogni accesso, viene valutata l’eventuale presenza di dolore e vengono presi gli adeguati provvedimenti terapeutici. Per le esigenze intercorrenti tra le visite di follow up (es. insorgenza o peggioramento di dolore o dispnea), il case-manager è a disposizione del MMG e del paziente. Di tutti questi accessi (programmati e non), il case manager tiene informato il MMG (ed eventualmente lo staff delle cure palliative).

indicatori DEFINIZIONE INDICATORE FORMULA FONTE DATI Discussione dei casi in modo multidisciplinare  N° pazienti con mesotelioma il cui caso è stato discusso dal Gruppo Multidisciplinare Totale pazienti affetti da mesotelioma    Scheda informatica nel forum mesotelioma, archivio SDO e Archivio Anatomia Patologica Completezza della stadiazione  N° casi mesotelioma con indicazione dello stadio N° casi mesotelioma con indicazione dello stadio N° casi di mesotelioma portati al Gruppo Multidisciplinare Archivio SDO e cartella clinica Scheda informatica nel forum mesotelioma Appropriatezza degli esami  N° toracoscopie effettuate e precedute correttamente da Toracentesi (se elegibile) e TAC N° toracoscopie effettuate Scheda informatica nel forum mesotelioma e cartella clinica DEFINIZIONE INDICATORE FORMULA FONTE DATI Corrispondenza tra stadiazione clinica e patologica   Pazienti in cui vi la stadiazione clinica e patologica sono corrispondenti Pazienti sottoposti ad intervento Scheda informatica nel forum mesotelioma  Appropriatezza di setting terapeutico del I e II stadio N° casi con mesotelioma I e II stadio per cui è stato eseguita chemiotp + intervento Totale casi con mesotelioma al I e II stadio candidabili a chemiotp + intervento Scheda informatica nel forum mesotelioma e SDO  Radicalità della chirurgia ad intento curativo  Pazienti con resezione macroscopica completa (R0/R1) Pazienti in stadio I-II Sottoposti ad intervento di PD Scheda informatica nel forum mesotelioma e referti operatori Sopravvivenza Sopravvivenza a 1 anno  Dati da Registro Mesoteliomi dell’Emilia-Romagna

indicatori DEFINIZIONE INDICATORE FORMULA VALORI Discussione dei casi in modo multidisciplinare  N° pazienti con mesotelioma il cui caso è stato discusso dal Gruppo Multidisciplinare Totale pazienti affetti da mesotelioma    9/23 = 39,1% (esclusi 9 casi di pazienti esterni) Completezza della stadiazione  N° casi mesotelioma con indicazione dello stadio N° casi mesotelioma con indicazione dello stadio N° casi di mesotelioma portati al Gruppo Multidisciplinare  6/23 = 26,1% (esclusi 9 casi di pazienti esterni) 6/9 = 66,7% (i rimanenti tre casi non erano stadiabili) Appropriatezza degli esami  N° toracoscopie effettuate e precedute correttamente da Toracentesi (se elegibile) e TAC N° toracoscopie effettuate 8/9 = 88,9% DEFINIZIONE INDICATORE FORMULA FONTE DATI Corrispondenza tra stadiazione clinica e patologica   Pazienti in cui vi la stadiazione clinica e patologica sono corrispondenti Pazienti sottoposti ad intervento In attesa dei dati della Chirurgia Toracica  Appropriatezza di setting terapeutico del I e II stadio N° casi con mesotelioma I e II stadio per cui è stato eseguita chemiotp + intervento Totale casi con mesotelioma al I e II stadio candidabili a chemiotp + intervento 3/3 = 100%  Radicalità della chirurgia ad intento curativo  Pazienti con resezione macroscopica completa (R0/R1) Pazienti in stadio I-II Sottoposti ad intervento di PD Sopravvivenza Sopravvivenza a 1 anno  Da valutarsi a distanza di 12 mesi dal 31/8/13

conclusioni La gestione del paziente affetto da mesotelioma pleurico è complessa e richiede una gestione multidisciplinare La letteratura scientifica sul mesotelioma pleurico presenta livelli di evidenza di basso grado, motivo per il quale è difficile identificare il miglior approccio diagnostico-terapeutico tra quelli (spesso divergenti) che vengono proposti, in particolare su esami necessari per la stadiazione corretto approccio terapeutico La collaborazione interdisciplinare e il rapporto ospedale-territorio possono aiutare a migliorare la gestione del paziente Gli scambi informativi con il registro mesoteliomi e l’utilizzo di strumenti informatici e possono aiutare la valutazione degli esiti di un PDTA

Percorsi diagnostici oncologici: il PDTA per il mesotelioma pleurico maligno in provincia di Reggio Emilia Dott. Roberto Piro Pneumologia ASMN – Direttore: Dott. Luigi Zucchi