DSM: Asse II: I Disturbi di Personalità

DSM: Asse II: I Disturbi di Personalità
FACOLTA’ DI PSICOLOGIA DSM: Asse II: I Disturbi di Personalità

Criteri Diagnostici Generali per la Diagnosi di Disturbo di Personalità secondo il DSM IV
A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree: 1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti); 2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva); 3) funzionamento interpersonale; 4) controllo degli impulsi.

B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali. C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre importanti aree; D. Il modello è stabile e di lunga durata e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta; E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale; F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. un trauma cranico).

I Disturbi di Personalità DSM IV sono raggruppati in tre cluster:
Cluster A: Ritiro emozionale e stranezza comportamentale; Cluster B: Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione emozioni Cluster C: Ansia, sottomissione, evitamento. Esiste inoltre un’ulteriore categoria (NAS).

Cluster A Include tre quadri diagnostici:
Disturbo Paranoide di Personalità; Disturbo Schizoide di Personalità; Disturbo Schizotipico di Personalità.

Attività utili Un uomo di 85 anni viene esaminato da un assistente sociale al centro per anziani per valutare le cure sanitarie necessarie a lui e alla moglie costretta a letto. È apparentemente sano, e non manifesta compromissione del pensiero o della memoria. Si era occupato di sua moglie, ma a malincuore era stato convinto a cercare aiuto perché le condizioni di questa si erano deteriorate, ed egli, con l’avanzare dell’età, aveva meno forza ed energia. L’anamnesi è ottenuta dal soggetto e da sua figlia. Non è mai stato trattato per malattie mentali, ed ha sempre dichiarato di essere “immune da problemi psicologici” e di agire solo sulla base del pensiero “razionale”. Ha lavorato con discreto successo come avvocato ed uomo di affari.

È sposato da 60 anni, e sua moglie è l’unica persona nei confronti della quale ha sempre espresso sentimenti di tenerezza, ed è probabilmente anche l’unica persona della quale si sia sempre fidato. È sempre stato molto attento a non rivelare cose personali agli altri, supponendo che potessero portargli via qualcosa. Rifiuta le offerte di aiuto obiettivamente sincere da parte di conoscenti perché sospetta delle loro intenzioni. Non rivela mai la sua identità ad un interlocutore telefonico senza prima interrogarlo sul motivo della chiamata. Nel corso della sua vita ci sono state numerose occasioni nelle quali ha manifestato sospettosità esagerata, a volte di proporzioni deliranti (per esempio, conservare le lettere di un cliente in una cassetta di sicurezza per poterle usare nell’eventualità che il cliente lo volesse citare in giudizio per la cattiva amministrazione di un patrimonio).

Si è sempre impegnato in “attività utili” durante le ore di veglia, e dice di non aver mai avuto tempo per attività ludiche, perfino nei 20 anni di pensione. Passa molte ore a controllare gli investimenti del suo mercato azionario, ed ha cambiato mediatori diverse volte quando ha sospettato che piccoli errori sui resoconti mensili fossero la prova del loro tentativo di coprire affari fraudolenti.

Discussione del caso “attività utili”
Questo signore dimostra sfiducia pervasiva ed ingiustificata e sospettosità nei confronti degli altri. Si aspetta di essere sfruttato ed ingannato dagli altri (per esempio, ritenendo che siano intenzionati a derubarlo; interrogando chi lo chiama prima di rivelare la sua identità). Legge significati minacciosi nascosti negli eventi innocui (ha cambiato mediatori diverse volte quando ha interpretato male piccoli errori sui suoi resoconti). Dubita della lealtà e della affidabilità degli altri (sua moglie è l’unica persona della quale si sia sempre fidato). È riluttante a confidarsi con gli altri (è sempre stato estremamente attento nel rivelare qualcosa di se stesso). Queste caratteristiche, in assenza di prova di persistenti deliri persecutori o di altri sintomi psicotici, caratterizzano il Disturbo Paranoide di Personalità.

Questo caso illustra la natura egosintonica del disturbo
Questo caso illustra la natura egosintonica del disturbo. Per questa ragione, raramente viene richiesto un trattamento. Le manifestazioni del disturbo sono anche frequentemente associate all’incapacità a rilassarsi (non ha mai tempo per le attività ludiche) e all’affettività coartata (è orgoglioso di essere “razionale”). Questo paziente ha diverse caratteristiche schizoidi, ma non sufficiente a giustificare la diagnosi addizionale di Disturbo Schizoide di Personalità

Criteri DSM IV per Disturbo Paranoide di Personalità
A. Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli altri le cui motivazioni sono interpretate malevolmente, comparsa entro la prima età adulta e presente in diversi contesti, come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: 1) Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri; 2) Dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici e colleghi; 3) E’ riluttante nel confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui; 4) Scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in osservazioni o eventi benevoli;

5) Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o affronti;
6) Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri e reagisce prontamente con rabbia o contrattaccando; 7) Dubita frequentemente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale; B. Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un disturbo dell’umore con caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione generica di interesse internistico. Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo premorboso di personalità paranoide”.

Prevalenza E’ stata riportata una prevalenza di questo disturbo nella popolazione generale dello 0,5-2,5%, negli ambienti psichiatrici di ricovero del 10-30% e tra i pazienti esterni delle cliniche per malattie mentali del 2-10%. Familiarità: Vi è qualche evidenza di un aumento della prevalenza del Disturbo Paranoide di Personalità tra i familiari di pazienti affetti da Schizofrenia Cronica e di una relazione familiare più specifica con il Disturbo Delirante, Tipo Persecutorio.

Disturbo Paranoide di Personalità: Caratteristiche cliniche
I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità, rispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da una costante ricerca di significati oscuri, delle tracce rivelatrici di una “verità” che va oltre il significato apparente della situazione. Questa ricerca senza fine comporta un’iperattivazione dell’attenzione che si evince dalla circospezione legata a questo continuo e attento controllo. Un individuo paranoide analizza continuamente ciò che lo circonda alla ricerca del particolare insolito - uno stile di pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed emozionale che comporta. Il paziente paranoide è praticamente incapace di rilassarsi.

Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da una mancanza di flessibilità: gli argomenti più convincenti generalmente non hanno alcun impatto sulle convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide. Infatti, coloro che tentano di discutere con un soggetto con tale disturbo di personalità, si troveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua sospettosità. Il pensiero del paranoide differisce da quello dello schizofrenico paranoide per il fatto di non essere delirante. Infatti, i pazienti con disturbo paranoide hanno una percezione assolutamente precisa del loro ambiente: è il loro giudizio su quanto è percepito ad essere alterato. La realtà in sé non è distorta; lo è invece il significato della realtà come essa appare.

Disturbo Paranoide di Personalità Diagnosi Differenziale
Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (Tipo Paranoide), Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche: Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchi sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Per porre una diagnosi addizionale di Disturbo di Personalità Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalità devono essere presenti prima dell’esordio dei sintomi psicotici e devono persistere quando i sintomi psicotici sono in remissione; Disturbo Schizotipico di Personalità: I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipico include anche tratti quali pensiero magico, esperienza percettive inusuali ed eloquio stravagante.

Disturbo Schizoide di Personalità:
Questi individui vengono spesso percepiti come strani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito non presentano una evidente ideazione paranoide. Disturbo Borderline e Istrionico: Anche questi individui, come i soggetti affetti da Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbia intensa a stimoli minori, ma di solito non presentano una sospettosità pervasiva; Disturbo Evitante di Personalità: Anche questi soggetti possono apparire molto riluttanti a confidarsi con gli altri ma più per il timore di essere messi in imbarazzo e di essere giudicati che per la paura delle intenzioni malevole degli altri;

Disturbo Narcisistico di Personalità:
Questi individui possono occasionalmente manifestare sospettosità, ritiro sociale o distacco ma questo deriva principalmente dal timore di rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti; Disturbo Antisociale di Personalità: I soggetti con Disturbo Paranoide possono talvolta manifestare comportamenti antisociali che non sono motivati dal desiderio di sfruttare gli altri o di trarre un guadagno personale, quanto piuttosto un desiderio di vendetta per un torto subito.

“Esternamente gli individui paranoidi appaiono esigenti, arroganti e diffidenti, irruenti, non romantici, moralisti, e particolarmente attenti all’ambiente esterno. Internamente essi sono spaventati, timidi, dubbiosi, ingenui e cognitivamente poco efficaci”. (Akthar, 1990)

CASO CLINICO: Seduto di fronte al fuoco
Paddy 0’Brien è uno scapolo di 26 anni, che vive con sua madre e due fratelli maggiori in una fattoria di famiglia nell’Irlanda occidentale. È stato intervistato per uno studio familiare sui disturbi mentali in Irlanda. Paddy è descritto dalla madre come un ragazzo “normale” fino all’età di 14 anni. Nel suo rendimento scolastico era lievemente al di sotto della media. Aveva amici coi quali giocava dopo la scuola, aiutava i suoi fratelli e suo padre nei lavori della fattoria. Quando compì 14 anni, iniziò a “perdere interesse” per le questioni scolastiche. L’insegnante notò che mentre era in classe “aveva lo sguardo fisso nel vuoto” e raramente seguiva la lezione. Dopo poco, la madre notò che non giocava più a lungo con i suoi amici dopo la scuola, ma si precipitava subito a casa e si sedeva di fronte al fuoco. Divenne anche sempre più difficile convincerlo ad occuparsi della fattoria. Qualche volta entrava e diceva che il lavoro era finito. Soltanto diverse ore dopo si rendevano conto che solo alcune mucche erano state munte, o solo alcune uova erano state raccolte.

Quando aveva 16 anni, poiché il suo stato stava progressivamente peggiorando, Paddy fu ritirato da scuola e ricoverato nell’ospedale psichiatrico del paese. I resoconti dell’ospedale indicano che era socialmente isolato ed aveva un’affettività appiattita. Non fu possibile coinvolgerlo in attività protette. Non poterono essere rilevati sintomi psicotici. Paddy da allora è stato ricoverato in modo intermittente in centri psichiatrici. Nell’ultimo anno e mezzo, è stato accompagnato in un centro diurno due giorni alla settimana. Quando è stato intervistato dal gruppo di ricerca, Paddy è apparso come un giovane uomo obeso, piuttosto disordinato. Risponde alla maggior parte delle domande con un sì, no, o “potrebbe essere”. Nega sintomi psicotici, sentimenti di depressione o di euforia, o disturbi dell’appetito o dell’energia. Tuttavia riconosce di avere problemi imprecisati di “nervi”, e problemi nel dormire. Su richiesta, afferma di sentirsi a disagio fra la “gente”, ad eccezione della sua famiglia. Il contatto visivo è scarso; guarda verso il pavimento per la maggior parte dell’intervista.

La sua affettività è piatta
La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi, l’intervistatone non è in grado di stabilire un rapporto con lui. Secondo la famiglia, quando non è al centro diurno, Paddy si siede tutto il giorno di fronte al fuoco in casa. Occasionalmente può essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si ferma dopo 15 minuti e ritorna a sedersi di fronte al fuoco. Se non viene stimolato, non lava o cambia i suoi abiti. Si rifiuta di occuparsi di qualsiasi incombenza sociale, ed i suoi amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo a casa. Al centro diurno, Paddy qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici nella terapia occupazionale, ma presto si ferma e va a sedersi nel soggiorno. Sia la famiglia che il personale notano che è piuttosto consapevole di ciò che accade intorno a lui, come confermato da occasionali commenti perspicaci. Né la sua famiglia, né alcun membro del personale psichiatrico che si prende cura di Paddy ha mai potuto rilevare sintomi psicotici.

Discussione sul caso Paddy ha una modalità pervasiva di relazioni interpersonali e sociali deficitarie contrassegnata da disagio acuto e ridotta capacità per le relazioni strette. Ha anche distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento. È socialmente ansioso, strano nell’aspetto, e non ha amici o confidenti. Il suo eloquio è anomalo, e la sua affettività è coartata. Queste sono tutte caratteristiche del Disturbo Schizotipico di Personalità. Tuttavia, il suo quadro clinico è così tipico dei sintomi residui della Schizofrenia cronica, i sintomi negativi e la compromissione sociale sono così marcati, ed il deterioramento da un precedente livello di funzionamento così chiaro, che la sua malattia non corrisponde a ciò che solitamente si intende come Disturbo di Personalità.

La definizione di Schizofrenia nel DSM-IV non consente la diagnosi nei casi in cui ci siano stati soli i sintomi “negativi”, quali l’appiattimento affettivo o la marcata apatia (avolizione). Comunque, la malattia di Paddy corrisponde al concetto Bleuleriano di Schizofrenia Simplex nella quale i sintomi primari di autismo, perdita dei nessi associativi o altri “disturbi del pensiero”, e l’appiattimento affettivo sono presenti in assenza di ogni secondario sintomo psicotico (deliri o allucinazioni), ed il disturbo rappresenta un marcato declino dal precedente livello di funzionamento. Secondo il DSM-IV, dobbiamo far diagnosi di Disturbo Schizotipico di Personalità Grave, sebbene il marcato cambiamento nel funzionamento che Paddy ha vissuto quando aveva 14 anni non sia certamente caratteristico dei disturbi di personalità. Il concetto diagnostico di Schizofrenia Simplex (Disturbo di Deterioramento Semplice) è incluso nell’Appendice B del DSM-IV per i set di criteri utilizzabili per ulteriori studi

Disturbo di Personalità Schizoide
La relazione con il paziente schizoide, risente inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo: dall’inizio alla fine del colloquio può non esserci alcun contatto e anche se sarete empatici rimarrà freddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua sofferenza. Dal momento che ha una ristretta gamma di espressione delle emozioni, sarà difficile per voi capire se il problema di cui vi sta parlando è importante o meno e sarà altrettanto difficile capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi rispetta o se lo avete irritato. Non vi può essere d’aiuto chiedere direttamente a lui queste cose perché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non cambierebbe nulla perché non gli interesserebbero.

Dal momento che il paziente schizoide sembra addirittura non “avere” i sentimenti, molto difficilmente o mai avrete la sensazione di aver instaurato una relazione con lui. Il paziente ha la tendenza a rispondere alle vostre domande con un “sì” o con un “no” oppure con risposte molto brevi e apparentemente senza senso. Nessuna strategia che possiate adottare sembra funzionare (e ciò può comportare un considerevole senso di frustrazione!): il flusso di informazioni rimane molto scarso sia che lo stimoliate a parlare di un argomento di sua scelta sia che lo forziate con domande strutturate molto precise.

Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di Personalità
A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressività emotiva nel contesto interpersonale, comparse entro la prima età adulta e presenti in diversi contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia; 2) quasi sempre sceglie attività solitarie; 3) dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze sessuali con un’altra persona; 4) trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche attività; 5) non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti stretti;

6) appare indifferente nei confronti delle lodi o delle critiche degli altri;
7) mostra freddezza e distacco emozionale, o un’affettività ristretta; B. Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e non è causato dagli effetti fisiologici diretti di una condizione di interesse internistico. Nota: se i criteri vengono incontrati prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo premorboso di personalità schizoide”.

Prevalenza: Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comune negli ambienti clinici Familiarità: Il Disturbo Schizoide di Personalità può presentare una prevalenza aumentata tra i familiari di individui con Schizofrenia o Disturbo Schizotipico di Personalità.

Disturbo Schizoide di Personalità Diagnosi Differenziale
Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali e comportamenti ed interessi stereotipati; Disturbo Schizotipico di Personalità: Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni cognitive e percettive; Disturbo Paranoide: Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità e ideazione paranoide; Disturbo Evitante di Personalità: I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un distacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato di interazione sociale (non il timore di essere messi in imbarazzo o giudicati inadeguati);

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:
Anche questi individui mostrano un apparente distacco sociale che deriva però dalla dedizione al lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma possiedono una sottostante capacità di intimità; N.B. Gli individui “solitari” possono manifestare tratti di personalità che potrebbero essere classificati come schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti risultano inflessibili e non adattivi e causano una marcata compromissione funzionale o disagio soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di Personalità.

Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico di Personalità
A. Una modalità pervasiva di deficitarie relazioni interpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da una ridotta capacità nelle relazioni intime così come da distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità comportamentali, comparse entro la prima età adulta e presenti in una grande varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento); 2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensieri bizzarri); 3) esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee; 4) pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato);

5) sospettosità o ideazione paranoide;
6) affettività inappropriata o coartata; 7) comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro; 8) nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di primo grado; 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la familiarità e che tende ad essere associata con paure paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa; N.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo evolutivo pervasivo. Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio di schizofrenia, aggiungere “premorboso” (ad es. “disturbo premorboso schizotipico di personalità”).

Prevalenza: E’ stato riportato che il Disturbo Schizotipico di Personalità si manifesta approssimativamente nel 3% della popolazione generale. Decorso: Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso relativamente stabile e solo una piccola parte degli individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico. Familiarità: Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere una concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore tra i consanguinei di primo grado degli individui con Schizofrenia che nella popolazione generale. Vi può anche essere un modesto incremento di Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo Schizotipico di Personalità.

Disturbo Schizotipico di Personalità Diagnosi Differenziale
Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo e Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo): Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati da sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica neuropsicologica. Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale e reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati; Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità: L’elemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di Personalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità e stranezza marcate;

Disturbo Evitante di Personalità:
Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni sociali è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca il desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente; Disturbo Borderline di Personalità: Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi simil-psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia, ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es., depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui con Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomi simil-psicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di stress anche se è più difficile che siano associati con stati affettivi pronunciati. Inoltre, seppure l’isolamento sociale possa essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è di solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli scoppi di ira e alle frequenti variazioni dell’umore. Infine, gli individui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano comportamenti impulsivi e manipolatori.

N.B. Caratteristiche schizotipiche durante l’adolescenza possono riflettere un tumulto emotivo transitorio piuttosto che un disturbo di personalità.

Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità:
Caratteristiche Cliniche Come Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturbo schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una forma “attenuata” di schizofrenia. In realtà, pazienti schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui è in un certo senso arbitrario tracciare un confine netto tra le due entità nosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti schizotipici costituiscono un continuum che va da quelli che sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione per una lieve accentuazione delle bizzarie nel comportamento e nella comunicazione) a quelli più vicini alla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi episodi psicotici transitori.

I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai margini della società. Possono essere ridicolizzati come “strambi” o “disadattati” oppure possono essere semplicemente lasciati da soli a condurre un’esistenza solitaria e riservata. Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre gli altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso, tuttavia, gli individui che compiono tale gesto finiscono per rinunciarvi dopo essere stati ripetutamente respinti. I familiari possono diventare così esasperati da costringere i loro congiunti a cercare una cura. Altri pazienti schizoidi e schizotipici possono accedere al trattamento psichiatrico per libera scelta, a causa della loro dolorosa solitudine.

Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamica sottolineano che il ritiro dell’interesse per gli altri caratteristico del disturbo schizoide sia soltanto apparente e si richiamano, per la comprensione del disturbo, ad un modello di psicopatologia da “deficit”. Questi pazienti possono in segreto desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro paure, assumono un atteggiamento di distacco.

Il concetto di spettro schizofrenico.
Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate delle psicosi funzionali maggiori nelle quali si possono rintracciare alcune caratteristiche della patologia della personalità; Schneider (1950): considera la psicosi come il polo estremo di uno spettro di disturbi le cui forme attenuate possono interessare la personalità; Blueler (1950): propone il costrutto di “schizofrenia simplex” vale a dire un disturbo caratterizzato dalla presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi associativi e appiattimento affettivo) ma privo di sintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina alla categoria attuale di disturbo schizotipico di personalità.

Meehl (1962): suggerisce il nome di Schizotassia per indicare i fattori genetici alla base dello spettro schizofrenico. Essa sarebbe costituita da una serie di tratti ampiamente distribuiti nella popolazione e abbastanza compatibili con la normalità. Meehl ha inoltre indicato con il termine di Schizotipia una forma più accentuata e quindi più grave degli stessi tratti che con maggiore probabilità può condurre alla psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi evolvere in schizofrenia o in personalità schizotipica a seconda della pressione genetica e degli eventi ambientali stressanti. Il concetto di spettro schizofrenico introdotto da Meehl potrebbe anche spiegare perché la schizofrenia, una malattia mentale che riduce significativamente la possibilità di generare figli, abbia conservato nel tempo una frequenza rilevante in popolazione generale. Secondo Meehl, per ogni caso di schizofrenia, ce ne potrebbero essere dieci di schizotipia.

Negli anni sessanta la genetica ha fornito una validazione empirica al concetto di spettro schizofrenico; si osservò infatti che: 1. i valori di concordanza per schizofrenia risultavano maggiori nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti; 2. nel caso in cui i gemelli fossero discordanti per schizofrenia, il gemello non malato mostrava comunque significativi tratti schizotipici. Ulteriori ricerche hanno in seguito confermato che i pazienti con personalità schizotipica provengono molto spesso da famiglie con una storia di schizofrenia e che i figli di madri schizofreniche hanno maggiori probabilità di sviluppare schizofrenia o un disturbo schizotipico.

Siever & Davis (1990): elaborano un modello psicobiologico secondo il quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/percettiva, impulsività/aggressività, instabilità affettiva e ansia/inibizione) rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e Asse II. Alterazioni in tali dimensioni possono avvenire verso i due estremi di un continuum: in un caso avremo la manifestazione di una costellazione sintomatologica che configura un disturbo di Asse I; all’altro estremo del continuum potremmo osservare disturbi più lievi e persistenti che possono contribuire allo sviluppo di specifici meccanismi di difesa e strategie disfunzionali di adattamento all’ambiente. Se tale suscettibilità si risolve in uno stile pervasivo, stabile e disfunzionale, allora sarà possibile parlare di disturbo della personalità. Ad esempio, la schizofrenia è caratterizzata da disturbi nell’organizzazione cognitivo/percettiva che si manifestano come disturbi del pensiero, sintomi psicotici e isolamento sociale. Disturbi più lievi della sfera cognitiva possono tuttavia trovare espressione come tratti di eccentricità, linguaggio bizzarro, distacco sociale, come abitualmente si osserva nel paziente con Disturbo Schizotipico di Personalità.

I pazienti con disturbo schizotipico di personalità presentano una vulnerabilità biologica comune a quella della schizofrenia identificabile nella dimensione di organizzazione cognitivo/percettiva (capacità di elaborare adeguatamente stimoli, processare le informazioni in relazione all’esperienza pregressa e selezionare la strategia di risposta più adeguata). Fra gli indicatori neuropsicologici comuni, gli autori hanno individuato pattern disfunzionali nei movimenti oculari, disturbi dell’attenzione sostenuta, della capacità di elaborare le informazioni e disturbi della percezione sensoriale.

Alla luce di questi dati, il disturbo schizotipico di personalità può essere considerato quello in cui i fattori biologici sembrano avere l’influsso più rilevante sull’etiologia. L’ICD 10 classifica la personalità schizotipica come una forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non ha accettato questa soluzione poichè tutti i disturbi di personalità sembrano avere una qualche relazione con diagnosi sintomatiche di Asse I. Rimane oggetto di dibattito l’appartenenza del disturbo schizoide allo spettro schizofrenico.

Cluster B Al suo interno vengono classificati quattro disturbi:
Disturbo Antisociale di Personalità; Disturbo Borderline di Personalità; Disturbo Istrionico di Personalità; Disturbo Narcisistico di Personalità.

CASO CLINICO: “In cerca di una casa”
Tony Taylor è un uomo afroamericano di 39 anni, separato, il quale è inserito in un programma psichiatrico diurno nell’istituto dove vive, quando ha aveva cominciato a riferire impulsi improvvisi di accoltellare gli altri ospiti. Il personale dell’istituto lo descrive come “manipolativo” ed “affascinante”. Egli riferisce una lunga storia di abuso di alcol, eroina e cocaina, ma dice di essere “pulito” da 3 settimane. Riferisce diversi arresti per crimini, che comprendono rapina a mano armata e rapimento, per i quali sembra disporre di una spiegazione che minimizza le sue responsabilità.

Il Signor Taylor era entrato nel sistema assistenziale cittadino due anni prima, quando la donna con la quale viveva lo aveva cacciato di casa perché non poteva più tollerare il suo temperamento e l’abuso di sostanze. Durante il matrimonio con un’altra donna, 20 anni prima, era stato capace di lavorare brevemente in attività manuali negli intervalli fra le permanenze in carcere ed in ospedale. Non ha più lavorato negli ultimi 7 anni e non ha mai versato alla moglie i contributi per il figlio.

La vita non aveva avuto un inizio facile per il signor Tayler
La vita non aveva avuto un inizio facile per il signor Tayler. Suo padre aveva lasciato la casa prima che lui nascesse, lasciandosi alle spalle uno scandalo familiare, avendo reso gravida la sorella della moglie. Per questo Tony era stato trattato dalla sua famiglia come un escluso. Sua madre aveva nove figli, ognuno nato da un padre diverso, era affetta da depressione cronica ed era stata sottoposta a diversi trattamenti. Tutti i suoi figli avevano problemi psichiatrici o di abuso di sostanze. Quando il Signor Taylor aveva tre anni, sua madre lo aveva consegnato ad una serie di affidatari riluttanti, da entrambi i rami della famiglia. Alcuni dei fidanzati di sua madre abusarono di lui fisicamente, frustrandolo con cinghie e cavi elettrici. Lasciò la scuola al settimo anno perché un’insegnante lo “intralciava”. Cominciò a bere quando entrò nei Job Corps a 16 anni. Alla fine dell’adolescenza e intorno ai 20 anni utilizzava eroina e cocaina per via orale, in seguito eroina endovena per circa un anno. Smise di usare droghe verso i 25 anni, ma continuò ad abusare di alcool quasi tutte le settimane.

A 19 anni, dopo una lite con sua moglie, si tagliò le vene ai polsi e venne ospedalizzato per 6 mesi. Gli venne somministrato un antidepressivo, un tranquillante sconosciuto e, dopo la dimissione, seguì una psicoterapia ma interruppe il trattamento quando si sentì meglio, nei 20 anni che seguirono vi furono diversi ricoveri motivati da gesti suicidiari o impulsi violenti. Una volta si gettò da un ponte riportando diverse ferite. Non manifestò mai sintomi maniacali, né deliri o allucinazioni. La sua storia criminale include accuse di numerose rapine a mano armata, abbandono ed incuria di minore e rapimento di un uomo di 20 anni. In riferimento a quest’ultimo crimine riferisce di aver tenuto l’uomo a bada con un macete mentre gli amici gli rubavano la macchina.

Discussione del caso “in cerca di una casa”
Come molti uomini che si trovano in istituti per senzatetto, il Signor Taylor ha una lunga storia di contatti con la giustizia e problemi con l’alcool e con le droghe. È tipica anche la storia di instabilità familiare e di abuso nell’infanzia. Il Signor Taylor, come la maggior parte degli ospiti dell’istituto, non ha mai presentato un disturbo psicotico. Non abbiamo difficoltà a porre le diagnosi pregresse di Abuso di Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggiori informazioni, è probabile che scopriremmo, in qualche momento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. La sua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso, incapacità di mantenere un lavoro, le azioni illegali e il comportamento irresponsabile nei confronti della moglie e del figlio, suggeriscono una diagnosi provvisoria di Disturbo Antisociale di Personalità.

(Questa diagnosi è provvisoria perché i criteri richiedono una diagnosi di Disturbo della Condotta nell’infanzia, che era probabilmente presente, ma, in questo caso, non potrebbe essere confermata). Questo caso dimostra che alcuni dei comportamenti che indirizzano verso una diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità possono essere interpretati come indicativi di un Disturbo Borderline di Personalità – ad esempio, le sue relazioni interpersonali instabili, l’impulsività e la rabbia incontrollata. Altri sintomi del Disturbo Borderline di Personalità sono rappresentati dalla storia di condotte suicidarie e l’instabilità affettiva. Poiché non tutti i pazienti con Disturbo Antisociale di Personalità presentano anche queste caratteristiche Borderline, potremmo porre entrambe le diagnosi. Il Signor Taylor ha presentato sintomi depressivi, inclusi i tentativi di suicidio, così come spesso accade negli ospiti di istituti, che conducono vite desolate; tuttavia, in questo caso, non è chiaro se sia mai stato presente un Episodio Depressivo Maggiore franco.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Antisociale di Personalità
A. Una modalità pervasiva di inosservanza e violazione dei diritti altrui comparsa dall’età di 15 anni come indicato da almeno tre dei seguenti criteri: 1) non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto; 2) non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi o truffe a danno di altri per profitto o piacere personale; 3) è impulsivo o incapace di fare piani; 4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse;

5) è negligente per quanto riguarda la sicurezza propria o altrui;
6) è costantemente irresponsabile, come indicato da ripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativa continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari; 7) non prova rimorso, come indicato dall’indifferenza o dalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare o derubare gli altri; B. Età di almeno 18 anni C. Presenza di un Disturbo della Condotta con insorgenza prima dei 15 anni D. Il comportamento antisociale non si verifica esclusivamente durante il corso di schizofrenia o di un episodio maniacale.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo della Condotta
A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti con almeno un criterio presente per almeno 6 mesi:

Aggressioni a persone o animali:
1) spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri; 2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche; 3) ha usato un’arma che può causare seri danni fisici agli altri (per es. un bastone, una spranga, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola); 4) è stato fisicamente crudele con le persone; 5) è stato fisicamente crudele con gli animali; 6) ha rubato affrontando la vittima (ad es. aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata); 7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali; Distruzione della proprietà: 8) ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni; 9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall’appiccare il fuoco);

Frode o furto: 10) è penetrato in un edificio, un domicilio o un’automobile altrui; 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè raggira gli altri); 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per es. furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni); Gravi violazioni di regole: 13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni; 14) è fuggito da casa almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza ritornare per un lungo periodo); 15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni;

B. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo; C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

Prevalenza: La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l’1% nelle femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal 3 al 30%. Decorso: Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma può andare incontro a remissione o diventare meno evidente man mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dalla quarta decade di vita. Familiarità: Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).

Disturbo Antisociale di Personalità Diagnosi Differenziale
Comportamento Antisociale nell’Adulto: In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche tipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria si riferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, o antisociale di altro tipo, che giunge all’attenzione clinica ma che non soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale. Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze: Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano continuati nell’età adulta. Quando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano nella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticare sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di Personalità anche se alcuni atti antisociali possono essere una conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale di droghe o furti per ottenere denaro per l’acquisto della droga).

Disturbo Narcisistico di Personalità:
Come i soggetti antisociali, tendono ad essere brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non include caratteristiche di aggressività o disonestà. Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline: Gli individui affetti da tali disturbi sono manipolativi per ottenere considerazione e attenzione da parte degli altri mentre quelli con Disturbo Antisociale sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioni materiali;

CASO CLINICO: Guscio vuoto
La paziente è un’assistente veterinaria di 23 anni, ricoverata per la prima volta in un reparto psichiatrico. Arrivò a tarda sera, inviata da uno psichiatra locale, affermando “in realtà non ho bisogno di stare qui”. Tre mesi prima del ricovero, la paziente aveva saputo che sua madre era incinta. Aveva iniziato a bere molto, apparentemente per dormire di notte. Bevendo si trovò coinvolta in una serie di “esperienze di una notte”. Due settimane prima del ricovero, ebbe dei vissuti di panico ed esperienze nelle quali si sentiva come se fosse rimossa dal suo corpo ed in uno stato di trance. Durante uno di questi episodi, fu fermata dalla polizia mentre vagabondava su un ponte a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce che ripetutamente le diceva di gettarsi dal ponte, corse dal suo supervisore e gli chiese aiuto. Il suo supervisore, vedendola stravolta e notando anche dei segni da taglio sul polso, la inviò da uno psichiatra, che organizzò il ricovero immediato in ospedale.

Al momento del ricovero, la paziente appariva come una bambina in disordine, debole e supplicante. Era collaborativa, coerente, e spaventata. Sebbene ritenesse che il ricovero non fosse necessario, accolse bene la prospettiva di alleggerirsi dall’ansia e dalla depersonalizzazione. Ammise di aver avuto sentimenti di solitudine e di inadeguatezza e brevi periodi di umore depresso ed ansia dall’epoca dell’adolescenza. Recentemente aveva avuto delle fantasie nelle quali pugnalava se stessa o un bambino piccolo con un coltello. Si lamentava di essere “appena un guscio vuoto che è trasparente per tutti”.

I genitori della paziente si erano separati quando aveva 3 anni, e nei 5 anni successivi aveva vissuto con la nonna materna e con la madre, che avevano un grave problema di potus. La paziente di notte aveva sogni terrificanti durante i quali frequentemente finiva a dormire con la madre. A 6 anni andò in un collegio speciale per un anno e mezzo, dopo di che fu ritirata dalla madre, contro il parere della scuola. Quando aveva 8 anni, sua nonna morì; e ricorda che cercò di nascondere alla madre il dolore causato dall’evento. Passò la maggior parte dei due anni successivi vivendo con vari parenti, incluso un periodo con il padre, che non aveva visto dall’epoca del divorzio. Quando aveva 9 anni, sua madre fu ricoverata con la diagnosi di Schizofrenia. Dai 10 anni, finito il college, la paziente visse con una zia ed uno zio, ma ebbe frequenti contatti con sua madre. Il suo profitto a scuola fu costantemente buono.

Dall’adolescenza ebbe regolarmente dei ragazzi, con un’attiva, ma raramente piacevole vita sessuale. Le sue relazioni con gli uomini di solito finiscono bruscamente in seguito ad arrabbiature dovute a delusioni per motivi spesso poco rilevanti. Allora conclude che “non erano adatti a lei”. Aveva avuto diverse compagne di stanza, ma difficoltà a condurre una stabile convivenza a causa della sua gelosia a dividere le compagne con altri, ed i suoi tentativi manipolativi di impedire loro di vedere altre persone. Dopo l’università aveva lavorato costantemente e bene come assistente veterinario. Al momento del ricovero, faceva il turno di notte in un ospedale veterinario e viveva da sola.

Discussione sul caso: “guscio vuoto”
La paziente rivela le manifestazioni caratteristiche del Disturbo Borderline di Personalità. Chiaramente ha un quadro di relazioni interpersonali, di immagine di sé, di affettività instabili e discontrollo. Le relazioni con gli uomini sono intense ed instabili, e terminano quando si arrabbia e li svaluta. Riferisce di essere “un guscio vuoto”, espressione di sentimenti cronici di vuoto e di una distorta immagine di sé. L’instabilità affettiva è suggerita dai riferiti brevi periodi di umore depresso e di ansia dall’epoca dell’adolescenza. In aggiunta, almeno durante l’attuale episodio, dimostra impulsività (potus e sesso) e comportamenti suicidari o automutilanti (tagliarsi i polsi). È piuttosto verosimile che queste caratteristiche siano state presenti anche in passato durante i periodi di stress.

Cosa dire riguardo ai recenti sintomi
Cosa dire riguardo ai recenti sintomi? Negli ultimi 3 mesi, dopo che ha saputo della gravidanza della madre, questa giovane donna ha iniziato a bere forte, ha avuto diversi episodi di depersonalizzazione, ed è stata ansiosa, depressa, ed ha avuto condotte suicidarie. In aggiunta, ha avuto per breve tempo delle allucinazioni uditive che le dicevano di uccidersi. La diagnosi di un disturbo psicotico, quale un Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, per l’attuale episodio non è giustificata perché le allucinazioni di breve durata e vissute come egodistoniche sono un esempio di transitorie esperienze psicotiche legate allo stress che sono spesso una caratteristica del Disturbo Borderline di Personalità. Per tale ragione, la diagnosi di Disturbo di Depersonalizzazione per spiegare i recenti sintomi è superflua.

I recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbi di Asse I, che includono il Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente), l’Abuso Alcoolico, ed il Disturbo di Adattamento. Sebbene sia depressa, non c’è evidenza di una prolungata sindrome depressiva completa, richiesta per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore. Aggiungeremmo la diagnosi di Abuso Alcoolico sull’Asse I per descrivere i suoi recenti significativi problemi con l’alcool. Poiché il disturbo chiaramente rappresenta un’esacerbazione del Disturbo Borderline di Personalità, non dovrebbe essere fatta diagnosi di Disturbo dell’Adattamento.

Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di Personalità
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, e dell’affettività con impulsività marcata, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale o immaginario (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5); 2) Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; 3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono marcatamente e persistentemente instabili; 4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5);

5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante;
6) Instabilità affettiva causata da marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni); 7) Sentimenti cronici di vuoto; 8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici); 9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti.

Prevalenza: Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra pazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni cliniche con Disturbi di Personalità. Decorso: E’ caratterizzato da una considerevole variabilità. L’andamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di uso di strutture sanitarie. I soggetti che affrontano l’intervento terapeutico spesso mostrano un miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiunge una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamento interpersonale. Familiarità: Il Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte più frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo rispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento di rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale e Disturbi dell’Umore.

Disturbo Borderline di Personalità:
Caratteristiche Cliniche Il tipico paziente con Disturbo Borderline di Personalità mostra resistenze alla relazione che trovano espressione nell’instabilità del tono dell’umore e degli obiettivi che si prefigge e nella modalità di relazionarsi con l’interlocutore. Può mostrare un’emotività intensa e poi, in modo del tutto inaspettato, presentare un improvviso e repentino cambiamento dell’umore. Il suo modo instabile di gestire le relazioni troverà espressione anche nel rapporto con il terapeuta: potrà mostrare fiducia e apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso o non sufficientemente accettato, potrà cambiare idea, passando ad un giudizio diametralmente opposto.

A differenza di quello che avviene nel disturbo istrionico in cui le emozioni sembrano essere più intensamente espresse di quanto non siano vissute, il paziente Borderline sperimenta davvero l’intensità di questi affetti ed è assente la sensazione di inautenticità. Dato che il paziente Borderline non è in grado di prendere le distanze dai propri stati emotivi, non sarà capace di insight rispetto alle proprie difficoltà a conciliare aspetti positivi e negativi di sé e degli altri. Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà a mantenere l’attenzione su un argomento preciso; bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo, incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con commenti supportivi contrastando lo spostamento del focus attentivo su altri discorsi.

Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo Borderline di Personalità
(Tratto da Gunderson, J.G., La personalità Borderline, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2003) N.B. I criteri sono riportati dall’Autore in ordine di rilevanza diagnostica 1 Relazioni instabili e intense Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione intrapsichica. Una caratteristica distintiva della patologia borderline è l’incapacità di vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano, o svalutati, quando frustrano. A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costrutto kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caretaker sentiti come ancora necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quello dell’abbandono.

Impulsività Studi empirici hanno trovato che l’impulsività dei pazienti borderline è diversa rispetto a quella riscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virtù delle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il soggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avrà una maggiore possibilità di ricaduta se arrabbiato con il proprio tutor di AA, a causa di un’assenza o della sua mancanza di disponibilità. Il criterio dell’impulsività assimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimenti sarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso di sostanze). Non è inoltre infrequente che i pazienti borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altro per esempio passando dall’infliggersi dei tagli all’assunzione di purganti, all’abuso di droghe.

Instabilità affettiva
La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologia di base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai disturbi dell’umore, depressione o disturbo bipolare tipo II. Marsha Linehan e altri clinici di orientamento cognitivo-comportamentale hanno adottato il concetto di disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A partire da questi presupposti, c’è stato un forte stimolo a sperimentare l’efficacia di farmaci per i disturbi dell’umore su pazienti borderline (SSRI). Le successive modificazioni di questo criteri a partire dal DSM III sono andati nella direzione di considerare tali fluttuazioni dell’umore come maggiormente reattive e meno durevoli di quelle che si osservano nei disturbi dell’umore.

Rabbia Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della psicopatologia borderline andasse ricercata in un’aggressività eccessiva dovuta o ad un eccesso della dotazione temperamentale o alla reazione del bambino ad un ambiente troppo frustrante. Il risultato è una rabbia estrema che causa successivi problemi quali la scissione e i comportamenti autodistruttivi. La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta anamnestica da parte del clinico oppure mediante un’indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la maggior parte del tempo anche se esprimo tale rabbia solo di rado.

Comportamenti suicidari o automutilanti
Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale del paziente borderline. Disturbo dell’identità Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione Borderline di Personalità proposto da Kernberg, in particolare dalla “dispersione dell’identità” che l’Autore identifica come elemento chiave di tale organizzazione. A partire dal DSM-III questo criterio ha subito alcune modifiche e rielaborazioni per differenziarlo dalle problematiche di identità che sono elementi normali dello sviluppo psichico, soprattutto in adolescenza. In particolare, questo criterio si riferisce alla patologia del Sé cioè al fatto che individui borderline adulti presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità.

Senso di vuoto I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase orale dello sviluppo che, se completata senza successo, produce una disposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un legame oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è stata modificata dai teorici delle relazioni oggettuali i quali hanno suggerito che le carenze nelle primissime cure parentali si risolvono nell’impossibilità di introiettare un “altro rassicurante” con una conseguente incapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri rassicuranti. Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e si è ipotizzato che ciò si manifesti nell’esperienza soggettiva del vuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato solitamente nell’addome o nel petto. Il senso di vuoto è inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi di depressione e nel collegare l’esperienza soggettiva dei borderline a supposte carenze affettive. Balint ha definito il sentimento di “mancanza di qualcosa” come la carenza fondamentale.

Paure abbandoniche Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Masterson al costrutto borderline. E’ necessario distinguere questo criterio dalle più comuni e meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazienti borderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici, alcuni sono talmente abituati all’acting out in relazione a tali timori che non riconoscono queste paure. Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento della sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questo criterio è attualmente considerato sintomo di un attaccamento precoce insicuro.

Scompensi nell’esame di realtà
Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IV ed è un derivato della prima letteratura clinica che parlava di un transfert psicotico e del potenziale scompenso psicotico del paziente borderline all’interno di setting non strutturati (test di Rorschach/ psicoanalisi).

Disturbo Borderline di Personalità Diagnosi Differenziale
Disturbi dell’Umore: Fermo restando che i due disturbi possono apparire in comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza, nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento ad esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dell’Umore). Disturbo Istrionico di Personalità: Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si distingue per l’autodistruttività, la rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e solitudine.

Disturbo Schizotipico di Personalità:
Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono ad essere più transitorie, reattive ai rapporti interpersonali e sensibili alla strutturazione esterna. Disturbo Paranoide e Disturbo Narcisistico di Personalità: Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni di rabbia in risposta a stimoli minori ma possono essere distinti dal Disturbo Borderline per la relativa stabilità dell’immagine di sé, così come la relativa assenza di autodistruttività, impulsività e timore di abbandono;

Disturbo Antisociale di Personalità:
è caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati all’ottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni materiali mentre l’obiettivo del comportamento manipolatorio del paziente Borderline è rivolto verso l’ottenimento dell’attenzione delle persone di riferimento; Disturbo Dipendente di Personalità: è accomunato al Disturbo Borderline dal timore dell’abbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderline reagisce all’abbandono con rabbia, sentimenti di vuoto e richieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente una relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;

Il mio Fan Club Nel corso di una visita medica di controllo, Nick, un uomo afro-americano, celibe, di 25 anni, iniziò improvvisamente a piangere e rivelò di essere molto depresso e di pensare ad un tentativo di suicidio messo in atto quando era adolescente. Il medico lo inviò per una valutazione psichiatrica. Nick è un bell’uomo, alto, muscoloso, con la barba. È vestito meticolosamente con un completo bianco e porta una rosa all’occhiello. Entra nello studio dello psichiatra, si ferma in modo teatrale ed esclama: “Non sono meravigliose le rose in questo periodo dell’anno?” Quando gli viene chiesto perché si sottoponga alla valutazione, replica divertito di averlo fatto per compiacere il medico di famiglia il quale “sembrava preoccupato” per lui.

Dice anche di avere letto un libro sulla psicoterapia e spera che vi sia qualcuno molto speciale che possa comprenderlo: “Sarei il paziente più incredibile”. Quindi prende il controllo sul colloquio e comincia a parlare di sé, dopo avere commentato, un po’ scherzosamente: “Speravo che lei fosse attraente come il mio medico di famiglia”. Nick estrae dalla sua borsa una serie di ritagli di giornali, il suo curriculum, fotografie che lo ritraggono, tra cui alcune in compagnia di personaggi famosi e la fotocopia di un dollaro sul quale il suo volto rimpiazza quello di George Washington. Usando questi oggetti come introduzione, inizia a raccontare la sua storia.

Spiega che negli ultimi anni ha “scoperto” alcuni attori divenuti attualmente famosi, tra cui ne descrive uno “fisicamente un perfetto idolo per gli adolescenti”. Si era offerto volontariamente per coordinare la pubblicità per l’attore e quindi aveva posato in costume da bagno in una scena che ricordava il film di successo dell’attore. Nick, imitando la voce dell’attore, prima scherzosamente e poi seriamente descrive come lui e l’attore condividano un passato simile: entrambi erano stati rifiutati dai loro genitori e dai coetanei ma avevano superato tutto questo ed erano diventati popolari. Quando l’attore giunse in città Nick noleggiò una limousine e si mise in mostra al ricevimento “per scherzo”, come se lui stesso fosse la star. L’agente dell’attore espresse disappunto per quanto egli aveva fatto, facendo montare Nick su tutte le furie. Quando si calmò, capì che stava perdendo del tempo a promuovere gli altri ed era ormai tempo di promuovere sé stesso. “Un giorno” disse indicando la foto dell’attore, “desidererà diventare presidente del mio fan club”.

Nick ha avuto scarsa esperienza di recitazione di natura professionale, ma è sicuro che il successo sia “soltanto questione di tempo”. Estrae del materiale promozionale che ha scritto per i suoi attori dicendo: “Dovrei scrivere delle lettere a Dio – Gli piacerebbero!” Quando lo psichiatra si sorprende perché parte del materiale è firmata con un nome diverso da quello che Nick ha dato alla segretaria, Nick estrae un documento legale che spiega il cambiamento di nome. Ha lasciato il suo cognome originario e lo ha sostituito con il suo secondo nome.

Interrogato sulla sua vita sentimentale, Nick dice di non avere un’amante, perché la gente è assolutamente “superficiale”. Quindi mostra un ritaglio di giornale sul quale ha impresso il suo nome e quello della sua ex amante in un titolo che dice; “La relazione è terminata”. Più recentemente ha frequentato e amato molto un uomo che portava il suo stesso nome, ma quando la passione scomparve, si rese conto che l’uomo era brutto e lo imbarazzava perché si vestiva poveramente. Quindi Nick spiega di possedere oltre 100 cravatte e circa 30 vestiti e di essere fiero di quanto spende per “farsi bello”. Attualmente non ha relazioni con altri uomini omosessuali e li descrive come “interessati soltanto al sesso”. Considera gli uomini eterosessuali come “incuranti e privi di senso estetico”. Gli unici che lo hanno capito sono stati uomini più anziani che hanno sofferto quanto lui. “Un giorno, la gente incurante e felice, che mi ha ignorato, farà la coda per vedere i miei film.”

Il padre di Nick, alcoolista, era molto critico nei suoi confronti, raramente era presente ed aveva molte relazioni sentimentali. Sua madre era “come un’amica”, cronicamente depressa per le relazioni di suo marito, si rivolgeva a suo figlio, baciandolo spesso sulle labbra fino ai 18 anni, quando anche lei ebbe una sua relazione sentimentale. Quindi Nick si sentì abbandonato e tentò il suicidio. Descrive un’infanzia sofferta, durante la quale era tormentato dai coetanei per il suo aspetto stravagante, finché cominciò a fare body building. Al termine del colloquio, Nick viene inviato ad un esperto associato alla clinica, che applica una tariffa minima (10 dollari) che egli può permettersi. Tuttavia Nick richiede una consulenza con qualcuno che gli offra un trattamento gratuito, non vedendo alcuna ragione per pagare qualcuno dato che il terapeuta “ne avrebbe ricavato” quanto lui.

Discussione sul caso È da notare nel caso di Nick la sua grandiosità disinvolta e la preoccupazione per le fantasie di successo non realistiche. Il suo comportamento e le sue modalità sono arroganti e presuntuosi. È convinto di essere talmente speciale da avere diritto ad un trattamento gratuito. È assorbito dall’invidia per le stelle del cinema che emula e presume che gli altri siano invidiosi di lui. Sembra richiedere costante attenzione e ammirazione e noi sospettiamo fortemente che sia incapace di riconoscere e percepire come si sentano gli altri (mancanza di empatia). Può adorare e adulare gli altri se gli sono utili, ma cambia rapidamente idea se non lo sono, svalutandoli freddamente e mettendo in evidenza i loro difetti.

Questa modalità pervasiva di grandiosità e necessità di ammirazione indica un Disturbo Narcisistico di Personalità.Nick presenta anche molte caratteristiche del Disturbo Istrionico di Personalità. Utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé, esprime le emozioni con esagerazione e teatralità inappropriate, si trova probabilmente a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione e indubbiamente manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale. Annoteremmo, quindi, tratti istrionici sull’Asse II.Inoltre, vi sono molti segni di una modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e nell’affettività, caratteristica del Disturbo Borderline di Personalità e quindi annoteremmo anche questi tratti sull’Asse II.

Criteri Diagnostici DSM-IV per Disturbo Narcisistico di Personalità
Una modalità pervasiva di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza di empatia che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) ha un senso grandioso di importanza (ad esempio esagera risultati o talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza aver raggiunto risultati adeguati); 2) è costantemente assorbito da fantasie di successo illimitato, potere, fascino, bellezza o amore ideale; 3) ritiene di essere “speciale” e unico e che soltanto altri individui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in grado di capirlo e di frequentarlo; 4) richiede eccessiva ammirazione;

5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad esempio, l’irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di una soddisfazione immediata alle sue aspettative; 6) sfruttamento interpersonale; ad esempio, si serve degli altri per raggiungere i propri scopi; 7) mancanza di empatia: è incapace di riconoscere e sentire i sentimenti e i bisogni degli altri; 8) è spesso invidioso degli altri o ritiene che gli altri provino invidia nei suoi confronti; 9) ostenta dei comportamenti e degli atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

Prevalenza: Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nella popolazione clinica a meno dell’1% nella popolazione generale. Il 50-75% degli individui che ricevono questa diagnosi sono maschi.

Disturbo Narcisistico di Personalità Diagnosi Differenziale
Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di Personalità: La caratteristica più utile per discriminare il Disturbo Narcisitico da questi disturbi è la grandiosità. Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale, richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi Narcisistico richiedono specificatamente di essere ammirati. La relativa stabilità dell’immagine di sé così come anche la mancanza di autodistruttività, impulsività o preoccupazione di abbandono aiutano a distinguere il Disturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline. L’eccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità degli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico e Disturbo Istrionico.

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:
Individui affetti da questo disturbo sono perfezionisti e credono che gli altri non siano capaci di fare altrettanto bene. Tuttavia, l’autocritica dei soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è sostituita, in quelli Narcisisti, dalla certezza di aver raggiunto la perfezione.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Istrionico di Personalità
Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi: 1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione; 2) l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocante ma inappropriato; 3) esprime emozioni in modo mutevole e superficiale; 4) utilizza costantemente l’apparenza fisica per attirare l’attenzione su di sè; 5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli; 6) presenta drammatizzazione, teatralità e un’esagerata espressione delle emozioni; 7) presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile dagli altri o dalle circostanze; 8) considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano.

Prevalenza: Dati limitati relativi a studi sulla popolazione generale suggeriscono una prevalenza del 2-3%. Percentuali comprese tra il 10 e il 15% sono state riportate in ambienti relativi alla salute mentale ambulatoriali o di ricovero. L’espressione comportamentale del Disturbo Istrionico di personalità può essere influenzata dagli stereotipi di ruolo sessuale: ciò può essere responsabile della più alta prevalenza del disturbo in campioni di sesso femminile rispetto a campioni maschili.

Disturbo Istrionico di Personalità: caratteristiche cliniche
Nell’instaurare una relazione con una paziente di questo tipo, ci si deve confrontare con un’emotività eccessiva ed una certa superficialità; si avrà l’impressione di scarsa autenticità oltre alla presenza di contraddizioni evidenti nel racconto. La paziente istrionica (la diagnosi è più frequente nelle donne) tende ad essere molto seduttiva con un intervistatore di sesso maschile allo scopo di fare colpo su di lui; in questo caso, si impone la necessità di offrire alla paziente il supporto emotivo di cui ha bisogno ma senza fraintendimenti sulla reale natura della relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece, si porrà come rivale cercando di ingaggiare una sorta di lotta per la supremazia.

Poiché la paziente istrionica sembra ricercare più attenzione e ammirazione che non un rapporto professionale, la relazione potrà essere difficile. Per ottenere informazioni attendibili, sarà necessario superare la modalità superficiale e teatrale della paziente di porsi nella relazione; in generale, domande aperte o poco strutturate, con queste pazienti, non raggiungono lo scopo poiché la paziente diventa evasiva e si dilunga in racconti di vicende in cui, inevitabilmente, assume il ruolo della vittima. Quindi, una volta individuato un tema rilevante è necessario mantenere il focus della paziente su questo tema chiedendo chiarimenti ed evitando che cambi discorso. Inoltre, può rivelarsi utile fare interventi di “decentralizzazione”; poiché la paziente tende a riferire relazioni con gli altri conflittuali ed instabili, dovrebbe essere incoraggiata ad assumere il punto di vista altrui.

Disturbo Istrionico di Personalità Diagnosi Differenziale
Disturbo Narcisistico di Personalità: Anche i pazienti narcisisti desiderano l’attenzione degli altri ma essi pretendono lodi per la loro “superiorità”; il paziente istrionico, invece, è disposto ad apparire fragile e dipendente se questo serve ad essere al centro dell’attenzione altrui. I pazienti narcisisti inoltre, possono esagerare l’intimità delle loro relazioni con altre persone ma sono più propensi ad enfatizzare la posizione di “vip” o la ricchezza e il prestigio dei loro amici. Disturbo Dipendente di Personalità: La persona è, anche in questo caso dipendente dagli altri per quanto riguarda le lodi e la funzione di guida ma senza le caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate che caratterizzano il Disturbo Istrionico.

Cluster C I quadri diagnostici inclusi in questo Cluster sono i seguenti: Disturbo Dipendente di Personalità; Disturbo Evitante di Personalità; Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Dipendente di Personalità
Un pervasivo ed eccessivo bisogno di accudimento che induce ad un comportamento sottomesso e dipendente e alla paura della separazione, comparso entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) è incapace di prendere le decisioni quotidiane senza richiedere un’eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni; 2) ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità negli ambiti più importanti della sua vita; 3) esprime con difficoltà il dissenso dagli altri per la paura di perderne il supporto e l’approvazione (nota: non comprende la realistica paura di essere punito); 4) ha difficoltà nell’iniziare progetti o fare cose da solo (per mancanza di fiducia nelle sue valutazioni o nelle sue capacità e non per la mancanza di motivazione o energia);

5) giunge ad eccessi pur di ottenere attenzione e supporto dagli altri, al punto di offrirsi volontariamente per fare cose spiacevoli; 6) si sente a disagio o smarrito se si trova da solo, a causa delle eccessive paure di non essere in grado di prendersi cura di sé; 7) nel momento in cui si conclude una relazione intima, ricerca pressantemente un’altra relazione come fonte di cura e di supporto; 8) è irrealisticamente preoccupato per la paura di essere lasciato da solo a prendersi cura di sé.

Disturbo Dipendente di Personalità Diagnosi Differenziale
Disturbo Borderline di Personalità: Sono accomunati dal timore dell’abbandono ma il principale elemento discriminante tra le due condizioni è la reazione all’abbandono stesso (rabbia, gesti manipolatori per il Borderline, sottomissione e accondiscendenza per il Dipendente). Disturbo Istrionico di Personalità: Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti. Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza (tale da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste attive ed esplicite di attenzione. Disturbo Evitante di Personalità: I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la certezza di essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un comportamento di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti.

CASO CLINICO: Il tonto Leon è un impiegato statale di 45 anni e viene esaminato presso una clinica specializzata per il trattamento della depressione. Afferma di essersi sentito costantemente depresso fin dalle scuole elementari, senza un periodo di umore “normale” per più di pochi giorni alla volta. La sua depressione è stata accompagnata da letargia, poco o scarso interesse per qualsiasi cosa, difficoltà a concentrarsi e sentimenti di inadeguatezza, pessimismo e risentimento. Gli unici periodi di umore normale si verificano quando è a casa da solo, ad ascoltare musica o guardare la tv.

Crescendo Leon ebbe un paio di compagni di gioco tra i vicini, ma non ebbe un migliore amico. I suoi voti scolastici erano buoni, ma soffriva quando doveva affrontare un’esposizione orale in classe. Da adolescente era terrorizzato dalle ragazze e finora non ha mai avuto un appuntamento, né lo ha mai chiesto a nessuna. Questo lo disturba, anche se è depresso talmente spesso che sente di avere poche energie o interesse per frequentazioni galanti. Leon ha frequentato il college ed ha ottenuto un buon rendimento per un periodo, poi si è ritirato quando le sue votazioni si sono abbassate drammaticamente. Continuò ad essere molto consapevole di se stesso e “terrificato” quando doveva conoscere degli estranei. Ebbe difficoltà a trovare un lavoro perché era incapace di rispondere alle domande durante i colloqui; ci riuscì solo in pochi casi, quando si trattava di lavori per i quali era richiesto soltanto un test scritto.

Ad una ulteriore indagine, Leon rivela che non si ricorda di essersi mai sentito a suo agio dal punto di vista sociale. Anche prima dell’asilo infantile, se gli veniva chiesto di parlare di fronte ad un gruppo di amici dei suoi genitori aveva dei “vuoti di memoria”. Veniva sopraffatto dall’ansia nelle attività sociali infantili, come partecipare a feste di compleanno che evitava, oppure, se vi andava, rimaneva completamente in silenzio. Poteva rispondere ad una domanda in classe solo se aveva scritto la risposta in anticipo;ma anche in questo caso, frequentemente borbottava qualcosa senza riuscire a tirare fuori la risposta. Se incontrava bambini nuovi teneva gli occhi abbassati, timoroso del loro giudizio, aspettandosi di sentirsi umiliato o imbarazzato. Era convinto che tutti quelli che lo circondavano lo ritenessero “muto” oppure un “tonto”

A 24 anni superò un esame del Servizio Civile e gli fu offerto un lavoro in ufficio postale nel turno serale. Questo lavoro gli piaceva poiché implicava scarsi contatti con gli altri. Rifiutò diverse promozioni che gli vennero offerte perché temeva di subire delle pressioni sociali. Sebbene ormai sia supervisore di parecchi impiegati, trova ancora difficile dare istruzioni, anche a persone che conosce da anni. Non ha amici ed evita tutte le occasioni per socializzare con i colleghi. Durante gli ultimi anni ha tentato diverse terapie che lo aiutassero ad uscire dalla timidezza e dalla depressione. Leon non ha mai manifestato ansia improvvisa o attacchi di panico in situazioni sociali o in altri momenti. Piuttosto, la sua ansia aumenta gradualmente fino a raggiungere un livello costante di attesa in situazioni sociali.

Discussione sul caso “il tonto”
Leon giunge alla clinica lamentando una depressione durata tutta la vita. Infatti è stato depresso ed ha provato interesse e piacere limitati fin da quando era bambino. Sebbene questo umore depresso fosse accompagnato da pessimismo, scarsa energia e difficoltà a concentrarsi, non sono stati presenti altri sintomi dell’Episodio Depressivo Maggiore, quali disturbi dell’appetito e del sonno. Questa lieve depressione cronica viene diagnosticata come Disturbo Distimico, ulteriormente classificato come Ad Esordio Precoce (prima dei 21 anni). Leon presenta da sempre ansia sociale che gli rende difficile mantenere anche il più banale contatto sociale. La sua paura è quella di non avere niente da dire e di essere considerato un “tonto”. Questo timore sembra essere indipendente dal suo Disturbo Distimico e quindi giustifica la diagnosi addizionale di Fobia Sociale, Tipo Generalizzato (che include la maggior parte delle situazioni sociali).

Il caso di questo paziente illustra un frequente problema di diagnosi differenziale tra la Fobia Sociale, Tipo Generalizzato, sull’Asse I e il Disturbo Evitante di Personalità, i cui sintomi si sovrappongono considerevolmente. Leon ha certamente manifestato per tutta la sua vita una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza ed ipersensibilità al giudizio negativo. Pensa di essere socialmente incapace, evita attività lavorative che includono contatti interpersonali ed è inibito in situazioni sociali nuove a causa dei sentimenti di inadeguatezza. È indubbiamente preoccupato di essere rifiutato in situazioni sociali ed è riluttante a coinvolgersi in situazioni sociali a meno che non sia certo di essere approvato. Per questi motivi facciamo diagnosi di Disturbo Evitante di Personalità sull’Asse II.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Evitante di Personalità
Una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità verso i giudizi negativi, comparsa entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: 1) evita attività lavorative che implichino un significativo contatto interpersonale per paura delle critiche, della disapprovazione e del rifiuto; 2) è riluttante ad entrare in relazione con gli altri a meno che non sia certo di piacere; 3) è riservato nelle relazioni intime per paura di essere umiliato e ridicolizzato;

4) è preoccupato nelle situazioni sociali per la possibilità di essere criticato o rifiutato;
5) dimostra inibizione nelle nuove situazioni interpersonali a causa di sentimenti di inadeguatezza; 6) si vede socialmente incapace, privo di fascino o inferiore rispetto agli altri; 7) è eccessivamente riluttante ad assumere su di sé dei rischi o a intraprendere nuove attività poiché possono rivelarsi imbarazzanti.

Prevalenza: Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l’1%. Sale però al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in cliniche per malattie mentali. Decorso: Il comportamento evitante spesso inizia nell’infanzia e nella fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli estranei e situazioni nuove. Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte degli individui tende a svanire gradualmente con la crescita. Al contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di Personalità possono diventare progressivamente più timidi ed evitanti durante l’adolescenza e la prima età adulta quando le relazioni sociali con persone nuove diventano particolarmente importanti. Con l’andare del tempo tuttavia, i tratti di personalità evitanti tendono ad attenuarsi.

Disturbo Evitante di Personalità Diagnosi Differenziale
Fobia Sociale, Tipo Generalizzato: “Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale, tanto che possono essere considerate concettualizzazioni alternative di condizioni uguali o simili” (DSM IV, pag. 724) Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia: L’evitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia tipicamente dopo l’esordio degli attacchi di panico e può essere di intensità variabile a seconda della loro frequenza e intensità. Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in atto e il tipo di situazioni evitate sono strettamente in relazione all’esperienza dell’attacco di panico stesso. Il Disturbo Evitante di Personalità ha invece un esordio precoce e un decorso stabile e manca di chiari fattori precipitanti.

Disturbo Dipendente di Personalità:
Anche in questo caso si osservano sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alla critica e necessità di rassicurazione. Mentre però nel soggetto evitante il principale motivo di preoccupazione è l’evitamento dell’umiliazione e del rifiuto, per il soggetto dipendente è l’essere accudito. Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità: Anch’essi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per ritiro sociale. I pazienti evitanti però desiderano ardentemente avere relazioni con gli altri e soffrono della loro solitudine mentre quelli con Disturbo Schizoide e Schizotipico possono accontentarsi e anche preferire il proprio isolamento sociale.

Il “lavoro-dipendente”
Il paziente è un avvocato di 45 anni che richiede il trattamento su insistenza della moglie, la quale è stanca del loro matrimonio, non può più tollerare la sua freddezza emotiva, le richieste rigide, la prepotenza, il disinteresse sessuale, i lunghi turni di lavoro ed i frequenti viaggi di affari. Il paziente non prova alcun disagio particolare nel suo matrimonio ed ha accettato la consulenza solo per accontentare la moglie. Ben presto, tuttavia, emerge che il paziente è preoccupato dai problemi lavorativi. È conosciuto come l’uomo di punta di uno studio legale ben avviato. È stato il più giovane socio nella storia dello studio ed è famoso per la sua capacità di gestire molti casi contemporaneamente.

Recentemente, si trova sempre più incapace di gestire quei ritmi
Recentemente, si trova sempre più incapace di gestire quei ritmi. È troppo orgoglioso per rifiutare un nuovo caso e troppo perfezionista per rimanere soddisfatto del lavoro svolto dai suoi assistenti. Scontento del loro stile e della struttura delle frasi, si trova costantemente a correggere le loro difese giudiziarie e quindi incapace di stare al passo con i suoi impegni. I collaboratori lamentano che la sua attenzione per i dettagli e la sua incapacità a delegare le responsabilità stanno riducendo la sua efficienza. In 15 anni ha avuto due o tre segretarie l’anno; nessuna di esse può tollerare di lavorare con lui per molto tempo perché egli è troppo critico riguardo agli errori commessi dagli altri. Quando vengono assegnati i compiti, non riesce a decidere quale discutere per primo, comincia a fare programmi per sé e per i collaboratori, ma poi non riesce ad incontrarli e lavora 15 ore al giorno.

Trova difficile essere risoluto adesso che il suo lavoro è aumentato al di là del suo diretto controllo. Il paziente tratta i suoi figli come se fossero delle bambole meccaniche, ma anche con un chiaro affetto sottostante. Descrive sua moglie come una “compagna adeguata” ed ha difficoltà a capire perché sia insoddisfatta. È puntiglioso nei modi e nell’abbigliamento, l’eloquio è lento e monotono, arido e privo di humour, con una testarda determinazione nel far intendere l’argomento. È figlio di due genitori in “carriera”, estremamente dediti al lavoro. È sempre stato competitivo ed ambizioso; ha difficoltà a rilassarsi in vacanza; gli piacciono gli sport, ma ha poco tempo per praticarli e rifiuta di giocare se non è al massimo della forma; ha una grande difficoltà a perdere

Discussione sul caso “il lavoro-dipendente”
Sebbene il problema coniugale rappresenti il motivo introduttivo, è chiaro che questo individuo presenta diversi tratti di personalità piuttosto maladattivi. È freddo, rigido, eccessivamente perfezionista e preoccupato dai dettagli. È indeciso ma insiste perché gli altri facciano le cose a modo suo; le sue relazioni interpersonali risentono della sua eccessiva dedizione al lavoro. Queste sono le caratteristiche tipiche del Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità
Una modalità pervasiva di preoccupazione per l’ordine, la perfezione e il controllo mentale e interpersonale a spese della flessibilità, della larghezza di vedute e dell’efficienza che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti elementi: 1) eccessiva attenzione per i dettagli, le regole, gli elenchi, l’ordine, l’organizzazione, gli schemi, fino al punto che lo scopo principale dell’attività va perduto; 2) perfezionismo che interferisce con l’espletamento degli impegni (ad esempio, incapacità di portare a termine un progetto perché non sono soddisfatti i propri standard oltremodo rigidi di perfezione); 3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, con esclusione delle attività di svago e delle amicizie (non giustificata da ovvie necessità economiche);

4) esagerata coscienziosità, scrupolosità e inflessibilità in tema di moralità, di etica e di valori (non giustificata dall’appartenenza ad una cultura o ad una religione); 5) incapacità di gettare oggetti usati o di nessun valore anche quando non hanno nessun significato affettivo; 6) riluttanza a delegare compiti o lavori agli altri a meno che essi non aderiscano esattamente al proprio modo di fare le cose; 7) presenta uno stile di vita privo di generosità sia verso sé stesso che verso gli altri; il denaro è considerato qualcosa che è necessario accumulare per fronteggiare catastrofi future; 8) manifesta rigidità e ostinazione.

Prevalenza: Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati, suggeriscono stime di prevalenza di circa l’1% in popolazione generale e tra il 3 e il 10% negli individui che si presentano nelle cliniche di salute mentale.

Diagnosi Differenziale
Disturbo Anancastico di Personalità: Diagnosi Differenziale Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Asse I): Questa condizione si distingue dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità per la presenza di reali fenomeni ossessivi e compulsivi. Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalità: Anche questi pazienti mancano di generosità ma sono indulgenti verso se stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità adottano invece uno stile di vita improntato sull’avarizia, sia per se che per gli altri. Disturbo Schizoide di Personalità: Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente formalismo e distacco sociale. Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, questi nascono tuttavia dall’eccessiva dedizione al lavoro e dal disagio nei confronti delle emozioni mentre nel Disturbo Schizoide vi è una fondamentale incapacità di intimità.

N.B. I tratti di personalità ossessivo-compulsivi, se moderati, possono essere adattivi soprattutto in quei contesti in cui è indispensabile una performance su standard molto elevati. Si parla di Disturbo di Personalità solo quando tali tratti sono inflessibili, maladattivi, persistenti e causano compromissione del funzionamento o sofferenza soggettiva.

Criteri Diagnostici DSM IV per il Disturbo di Personalità
Non Altrimenti Specificato (NAS) E’ una categoria a disposizione per due situazioni: 1) Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità e sono presenti tratti di disturbi di personalità diversi ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità; OPPURE 2) Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità ma l’individuo è affetto da un Disturbo di personalità non incluso nella classificazione (ad es., Disturbo Depressivo di Personalità, Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità).

Categorie Diagnostiche Proposte per Ulteriori Approfondimenti:
1) Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità; 2) Disturbo Depressivo di Personalità.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Depressivo di Personalità
A. Quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si instaura nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) l’umore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di allegria, di gioia, di felicità; 2) l’idea di sé ruota attorno a convinzioni di inadeguatezza, di scarso valore e di bassa autostima; 3) il soggetto è critico, accusatorio verso sé stesso, rinunciatario; 4) è meditabondo e incline a preoccuparsi; 5) è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri; 6) è pessimista; 7) è incline a sentimenti di colpa e di rimorso. B. Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi depressivi maggiori e non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.

Criteri Diagnostici per Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità
A. Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di resistenza passiva verso richieste di prestazioni ragionevoli, che si instaura nella prima età adulta e che si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di quattro (o più) dei seguenti: 1) il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri compiti sociali e lavorativi di routine; 2) si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli altri; 3) è maldisposto e litigioso; 4) critica e deride le attività preposte in modo irragionevole; 5) manifesta invidia e risentimento verso le persone apparentemente più fortunate; 6) esprime lamentele persistenti ed esagerate circa le sue personali sfortune; 7) oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di rimorso.

Percezione dello stimolo Risposta comportamentale Reazione emotiva
Dist. Personalità Evento-stimolo Percezione dello stimolo Risposta comportamentale Reazione emotiva Cluster A Paranoide Relazioni interpersonali strette “Le persone mi osservano furtivamente e con intenzioni malevole” Distaccato e sospettoso, reticente, contorto, complicato, pronto a contrattaccare Sospettoso, geloso, rabbioso, ipercontrollante Schizoide “Non ho nessun interesse verso gli altri” Evita i contatti sociali Freddo, rigido, distaccato, riservato Schizotipico “Gli altri hanno poteri magici speciali” Immagina di essere amato o rifiutato senza che ciò accada nella realtà Affettività inappropriata, distacco o ostilità Cluster B Antisociale Norme e regole sociali “Le regole mi limitano nella soddisfazione dei miei bisogni” Violazioni di norme sociali, regole o leggi Rabbia e impulsività, ostilità, astuzia Borderline Aspirazioni personali e relazioni intime “I miei obiettivi sono bellissimi, anzi, non lo sono per niente; la gente è meravigliosa, anzi, non lo è” Cambiamento di valori e mete personali, ambivalenza nelle relazioni Labilità affettiva e umore instabile Istrionico Relazioni interpersonali e sessualità “Devo mostrare emozioni intense per fare colpo sugli altri” Seduttività, emotività eccessiva e non autentica Eccitazione nelle relazioni positive, disforia in quelle negative Narcisistico Autostima “Sono l’unica persona che conta” Comportamento egocentrico, bisogno di ricevere ammirazione, senza dare nulla in cambio Instabilità, grandiosità, sentimento di sé vacillante

Percezione dello stimolo Risposta comportamentale Reazione emotiva
Dist. Personalità Evento-stimolo Percezione dello stimolo Risposta comportamentale Reazione emotiva Cluster C Evitante Rapporti interpersonali stretti, contatti sociali “La gente mi rifiuta e mi critica” Fuga ed evitamento di situazioni sociali Ansioso, inibito Dipendente Assertività, solitudine “Non sopporto di stare da solo” Rinuncia ai propri obiettivi per rinunciare quelli altrui Ansioso, preoccupato Ossessivo-compulsivo Rapporti intimi, situazioni che sfuggono al controllo, autorità “Devo seguire la mia regola; l’incertezza è minacciosa; le emozioni interferiscono con la ragione” Coartazione affettiva, rigidità, rabbia se vengono infrante le sue regole, insofferente verso l’autorità Ansioso, rabbioso, permaloso NAS Passivo-aggressivo Scadenze, richieste di prestazioni “Loro limitano la mia libertà ma sarebbe pericoloso opporre resistenza apertamente” Continuo rimandare e non tenere fede agli impegni presi Sadico Persone deboli e dipendenti “Devo far vedere chi è il capo qui; posso fargli mangiare la merda” Crudeltà verso persone indifese e azioni che limitano la loro libertà Trae piacere dalla sofferenza altrui Masochistico Situazioni e relazioni difficili da sostenere “Devo affondare la sofferenza per provare quanto valgo” Si cerca o si crea situazioni che porteranno solo sofferenza E’ appagato dalla propria sofferenza

Depressivo-masochistico Isterico Ossessivo-compulsivo
Meno grave Depressivo-masochistico Organizzazione di personalità nevrotica Isterico Ossessivo-compulsivo Dipendente Ciclotimico Organizzazione di personalità borderline “alta” Istrionico Sado-masochistico Narcisistico Narcisismo maligno Ipomaniacale Organizzazione di personalità borderline “bassa” Paranoide Ipocondriaco SCHIZOIDE Antisociale BORDERLINE Schizotipico Organizzazione di personalità psicotica Psicosi atipiche Più grave Introversione Estroversione

Alcuni accenni alle difese
Con il termine meccanismo di difesa ci riferiamo a un'operazione mentale che avviene per lo più in modo inconsapevole, la cui funzione è di proteggere l'individuo dal provare eccessiva ansia. Secondo la teoria psicoanalitica classica, tale ansia si manifesterebbe nel caso in cui l'individuo diventasse conscio di pensieri, impulsi o desideri inaccettabili. In una moderna concezione delle difese, una funzione ulteriore è la protezione del sé, dell'autostima e, in casi estremi, dell'integrazione del sé.

paziente borderline: Esiste un rapporto diretto fra tipologia di difesa utilizzata e diagnosi di Asse II? È possibile differenziare, sulla base dello stile difensivo utilizzato, i pazienti borderline da altri pazienti? C’è una relazione fra espressione sintomatologica e pattern difensivo? Per O. Kernberg, la presenza di difese primitive (identificazione proiettiva, idealizzazione primitiva, diniego, onnipotenza, svalutazione, e SCISSIONE) permette di formulare la diagnosi di organizzazione borderline di personalità.

2) Paziente nevrotico: La tradizione psicoanalitica ha consegnato la certezza della corrispondenza fra specifici meccanismi di difesa ed alcuni meccanismi di difesa e alcuni stati nevrotici: Rimozione- nevrosi isterica Isolamento, formazione reattiva, annullamento retroattivo- nevrosi ossessiva Spostamento, evitamento- nevrosi fobiche I meccanismi relativamente semplici ed automatici, di queste difese servono a proteggere l’Io dalle richieste istintuali dell’Es.

In particolare in relazione all’Asse II:
Disturbo Ossessivo- Compulsivo della personalità: Isolamento Formazione reattiva Intellettualizzazione Disturbo Evitante e Dipendente della personalità: Ritiro Dissociazione Spostamento Rimozione

3) Paziente psicotico: I meccanismi di Scissione, proiezione, identificazione proiettiva, ritornano con intensità e significati relazionali differenti nel quadro clinico del paziente psicotico. Altre difese del paziente psicotico sono: diniego psicotico, distorsione psicotica, proiezione delirante e soprattutto scissione (Kernberg).

In particolare in relazione all’Asse II:
Disturbo Paranoide della personalità: Proiezione Disturbo Schizoide della personalità: Ritiro nella fantasia

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