Audit In Medicina Generale 1 Napoli Febbraio 2014 SAVERIO GENUA

Audit In Medicina Generale 1 Napoli 27-28 Febbraio 2014 SAVERIO GENUA
GIOVANNI RIZZOLO

PRESENTAZIONE E GENERALITA’ SULL’AUDIT
L’AUDIT CLINICO PRESENTAZIONE E GENERALITA’ SULL’AUDIT COME COSTRUIRE UN AUDIT IN MEDICINA GENERALE UNA RASSEGNA DEGLI AUDIT REALIZZATI IN CAMPANIA GPG: IL FUTURO DELL’AUDIT IN MEDICINA GENERALE

L’AUDIT CLINICO 20/09/11 “WE CANNOT CHANGE THE PAST BUT YOU CAN CHANGE THE FUTURE” - Pat Patfoort Il termine audit, dal latino audio, richiama ad un processo di ascolto e partecipazione. L’AUDIT CLINICO è un approccio progressivo e rigoroso, che implica efficienza sia nel suo svolgimento che nell’ attuazione del piano d'azione. L’audit: Nel breve termine, fornisce una migliore visibilità ed un miglioramento nella qualità delle cure. Nel medio lungo termine, accelera l'acquisizione di conoscenze e competenze e favorisce lo sviluppo della qualità. II coinvolgimento dei partecipanti deve essere: • preciso, condiviso e evidente. Il principale successo dell’audit clinico è correlato alla creazione di un clima di fiducia che permette di stimolare nei professionisti il desiderio di valutare e di innovare. Chi é Pat Patfoort. - antropologa fiamminga belga (nata nel 1949). - docente, trainer e mediatrice a livello internazionale nel campo della Trasformazione e della Il termine audit, dal latino audio, richiama ad un processo di ascolto e partecipazione. L’auditi clinico è un approccio progressivo e rigoroso, che implica efficienza sia nel suo svolgimento che nell’ attuazione del piano d'azione. Nel breve termine, questa strategia fornisce una migliore visibilità ed un miglioramento nella qualità delle cure. Nel medio-lungo termine, accelera l'acquisizione di conoscenze e competenze e favorisce lo sviluppo della qualità. L’investimento umano e logistico deve essere: • preciso, attraverso una gestione tecnica del progetto; • condiviso, attraverso il coinvolgimento di tutte le parti interessate, in particolare della direzione aziendale • visibile, attraverso un piano di comunicazione. Il principale successo dell’audit clinico è correlato alla creazione di un clima di fiducia che permette di stimolare nei professionisti il desiderio di valutare e di innovare. 3

Introduzione L’AUDIT CLINICO
20/09/11 Introduzione Tutte le tipologie di audit hanno alcune caratteristiche comuni: derivano da un processo intenzionale e strutturato, basato su criteri o standard espliciti e stabiliti a priori; richiedono impegno, tempo e un’accurata pianificazione; esaminano, valutano e producono un report; sono finalizzati al miglioramento. Tutte le tipologie di audit hanno alcune caratteristiche comuni: derivano da un processo intenzionale e strutturato, basato su criteri o standard espliciti e stabiliti a priori; richiedono impegno, tempo e un’accurata pianificazione; esaminano, valutano e producono un report; sono finalizzati al miglioramento. Cos’è l’audit clinico? Una specifica forma di audit interno, governato dai professionisti sanitari e focalizzato su tematiche relative all’area clinica. 4

20/09/11 Introduzione I benefici dell’audit in quanto processo di miglioramento della qualità sono: Miglioramento della pratica (cura del paziente e fornitura di servizi) Sviluppo dell'apertura al cambiamento Garanzia di applicazione delle migliori pratiche EB Ascolto dei pazienti, comprensione delle loro aspettative Sviluppo di linee guida o protocolli locali Riduzione degli errori o dei danni ai pazienti Riduzione degli incidenti , dei reclami, dei risarcimenti. I benefici dell’audit in quanto processo di miglioramento della qualità sono: [leggere] Migliorare la pratica: produrre reali benefici nella cura del paziente e nella fornitura di servizi; Sviluppare l'apertura al cambiamento; Fornire garanzie: mediante applicazione delle migliori pratiche evidence-based; Ascoltare i pazienti, comprendere le loro aspettative; Sviluppare linee guida o protocolli locali; Ridurre al minimo errore o danni ai pazienti; Ridurre gli incidenti e / o reclami / risarcimenti. 5

Introduzione Cosa NON è l’audit clinico?
20/09/11 Introduzione Cosa NON è l’audit clinico? NON è una semplice raccolta di dati (confronto tra pratica clinica e standard); questa è una parte dell’audit NON è la discussione di casi clinici, di procedure, di casistiche senza definizione di standard di confronto NON è ricerca clinica (gli standard sono noti) Cos’è l’audit clinico? Una specifica forma di audit, governato dai professionisti sanitari e focalizzato su tematiche cliniche Cosa non è l’audit clinico? Si differenzia dalla semplice raccolta di dati, che si limita a confrontare la pratica clinica con quella definita dagli standard: ciò costituisce solo una parte del processo di audit che prevede la valutazione degli scostamenti, le azioni di miglioramento e la valutazione delle iniziative intraprese. Va distinto da ciò che i professionisti svolgono nel loro operare quotidiano e talora impropriamente definito come audit ovvero: la discussione dei casi clinici, delle procedure adottate, della casistica senza definire a priori gli standard con cui confrontarsi; la raccolta dei dati relativi alle attività che spesso non vengono portati a conoscenza e discussi dai professionisti; l’introduzione di cambiamenti delle prassi esistenti senza conoscere a priori il divario rispetto all’obiettivo che si ipotizza di raggiungere o senza una precisa definizione del piano di valutazione degli interventi messi in atto. Poiché verifica la buona qualità della pratica corrente rispetto a standard, non va confuso con la ricerca clinica la quale mira a definire le caratteristiche della buona pratica in un ambito ignoto o poco conosciuto. 6

20/09/11 Storia ed evoluzione I primi tentativi di processo di miglioramento sistematico della qualità applicato all’assistenza sanitaria: , guerra di Crimea. L’infermiera Florence Nightingale impone procedure sanitarie di igiene e raccoglie i dati di mortalità dei pazienti. Il tasso scende dal 40% al 2% (metodo e comparabilità) 1912, il dottor Codman valuta gli esiti dei pazienti chirurgici, per individuare gli errori in ogni singolo percorso clinico (qualità ed efficacia delle cure) 1919, l’American College of Surgeon definisce un pannello di 5 standard ospedalieri minimi, tra i quali è compreso l’audit clinico (riunioni periodiche per discutere i casi) Sembra che l’audit clinico sia stato utilizzato per la prima volta durante la guerra di Crimea ( ). L’infermiera, Florence Nightingale, preoccupata delle scarse condizioni igieniche e dell’elevata mortalità tra i soldati negli ospedali da campo, fece in modo che la sua èquipe applicasse rigide procedure sanitarie ed igieniche durante l’attività svolta e, meticolosamente, raccolse i dati della mortalità dei pazienti. In seguito ai cambiamenti da lei introdotti, il tasso di mortalità scese dal 40% al 2%. Il suo approccio metodologico, l’uniformità e la comparabilità dei dati, è riconosciuto come uno dei primi programmi di gestione del processo sanitario attraverso l’applicazione di procedure sistematiche, in questo caso finalizzate a ridurre il tasso di infezioni sui ricoverati. Nel 1912, il dottor Codman fece un monitoraggio degli outcome di tutti i pazienti chirurgici, con l’obiettivo di individuare gli errori in ogni singolo percorso clinico. Il suo lavoro anticipò la visione e l’approccio contemporaneo mirato a garantire e monitorare la qualità e l’efficacia delle prestazioni erogate. Nel 1919, l’American College of Surgeon definì un pannello di 5 standard minimi per la standardizzazione degli ospedali, tra questi era compreso anche l’audit clinico, ovvero veniva richiesto che i clinici facessero riunioni periodiche per discutere i propri casi. Seppure in modo diverso, le esperienze sopra descritte rappresentano i primi tentativi dell’attuazione di un processo di miglioramento sistematico della qualità applicato all’ambito dell’assistenza sanitaria. 7

- Ministero della Salute - 2006
20/09/11 Definizione “L’AUDIT CLINICO è un processo finalizzato a migliorare le cure offerte al paziente ed i risultati ottenuti, attraverso il confronto sistematico delle prestazioni erogate con criteri espliciti, l’implementazione di cambiamenti a livello individuale e di team e il successivo monitoraggio dei fattori correttivi introdotti” (National Institute for Clinical Excellence, - Principles for best practice in clinical audit, 2002) La definizione più attuale di audit clinico è contenuta nel documento “Principles for best practice in clinical audit” pubblicato nel 2002 dal National Institute for Clinical Excellence. Audit Clinico L’audit clinico è un processo finalizzato a migliorare le cure offerte al paziente ed i risultati ottenuti, attraverso il confronto sistematico delle prestazioni erogate con criteri espliciti, l’implementazione di cambiamenti a livello individuale e di team e il successivo monitoraggio dei fattori correttivi introdotti. “Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri espliciti dell’assistenza prestata, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte” - Ministero della Salute 8

20/09/11 Classificazione audit interni: revisione, sulla base di criteri espliciti, delle attività svolte da attori interni all’organizzazione, allo scopo di esaminare e valutare l’appropriatezza, l’efficacia, l’efficienza nonché la sicurezza delle prestazioni erogate. I report prodotti a seguito di un audit interno si configurano come indicazioni finalizzate al miglioramento. audit esterni: sono verifiche esterne che coinvolgono solitamente l’intera organizzazione, effettuate da organismi o enti terzi indipendenti, sulla base di criteri espliciti (es. Joint Commission International, Canadian Council, Ente di Certificazione ISO, sistemi di accreditamento istituzionale). Comunemente usato in ambito economico e finanziario, indica la verifica dei dati di bilancio e delle procedure di una azienda per controllarne la correttezza. In ambito sanitario, l’audit identifica varie tipologie di attività strutturate. Si possono infatti individuare: audit interni: revisione, sulla base di criteri espliciti, delle attività svolte da attori interni all’organizzazione, allo scopo di esaminare e valutare l’appropriatezza, l’efficacia, l’efficienza nonché la sicurezza delle prestazioni erogate. I report prodotti a seguito di un audit interno si configurano come indicazioni finalizzate al miglioramento. audit esterni: sono verifiche esterne che coinvolgono solitamente l’intera organizzazione, effettuate da organismi o enti terzi indipendenti, sulla base di criteri espliciti (es. Joint Commission International, Canadian Council, Ente di Certificazione ISO, sistemi di accreditamento istituzionale). 9

Audit clinico Audit clinico Audit interno Ambito sanitario
Peculiare in ambito sanitario è una particolare forma di audit interno definito audit clinico governato da professionisti sanitari

Audit clinico e clinical governance
20/09/11 Audit clinico e clinical governance L’audit, vista la sua importanza è considerato come una delle colonne della clinical governance, “sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica” L’audit rappresenta un tentativo delle organizzazioni sanitarie nel creare e nel rendere conto (accountability) di un sistema centrato sui bisogni del paziente, dove la sicurezza e la qualità delle cure e dei servizi forniti raggiungano i massimi livelli rispetto alle risorse disponibili. deTutte le definizioni di audit clinico sottolineano la sua importanza quale strumento di miglioramento della qualità dei servizi e delle cure offerte. In tal senso esso è considerato uno dei principali determinanti della clinical governance così come definita da Scally e Donaldson nel 1998: È opportuno ribadire in questo contesto i principali pilastri su cui, secondo Scally e Donaldson, poggia la clinical governance: •Audit clinico •formazione e training •coinvolgimento dei pazienti •valutazione degli esiti (outcome) •sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico •ricerca e sviluppo •collaborazione multidisciplinare •valutazione del personale •comunicazione e gestione della documentazione •Evidence Based Medicine - linee guida e percorsi assistenziali La clinical governance viene definita come il “sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica” e rappresenta l’impegno delle organizzazioni sanitarie nel creare e nel rendere conto (accountability) di un sistema centrato sui bisogni del paziente, dove la sicurezza e la qualità delle cure e dei servizi forniti raggiungano i massimi livelli rispetto alle risorse disponibili. 11

20/09/11 Ambiti di utilizzo L‘ AUDIT CLINICO è una metodologia che si focalizza su specifici problemi clinico/ assistenziali o su aspetti della pratica corrente che vengono valutati in termini di struttura, processo o esito Ciò che lo caratterizza è la competenza clinico-assistenziale dei partecipanti, la confidenzialità dei risultati e l’ esplicito interesse al miglioramento La sua principale caratteristica è quella di fondarsi sul confronto delle pratiche professionali con standard di riferimento L'audit clinico è una metodologia che si focalizza su specifici problemi clinico/ assistenziali o su aspetti della pratica corrente che vengono valutati in termini di struttura, processo o esito. Ciò che lo caratterizza è la competenza clinico-assistenziale dei partecipanti, la confidenzialità dei risultati e l’ esplicito interesse al miglioramento. La sua principale caratteristica è quella di fondarsi sul confronto delle pratiche professionali con standard di riferimento. Tale concetto è sempre meno estraneo al mondo sanitario, infatti gli operatori sanitari, ansiosi di fornire cure adeguate, sempre più spesso richiedono di avere dei riferimenti e i pazienti, attualmente meglio informati, conoscendo tali standard richiedono una migliore qualità delle cure. 12

20/09/11 Ambiti di utilizzo La richiesta di effettuare un audit può avere origine: Dalla direzione aziendale. Vanno immediatamente consultati i professionisti coinvolti per sapere se condividono l’esistenza della criticità e la sua priorità. Dai professionisti (operatori). Va interessata la direzione aziendale per valutare il possibile impatto dell’audit sui altri servizi e sulle risorse e obiettivi dell’azienda Devono essere precisati il contesto, le motivazioni, gli obiettivi e i beneficiari La richiesta di effettuare un audit può avere origine: dalla direzione aziendale. Se la proposta deriva dalla direzione aziendale vanno immediatamente consultati i professionisti coinvolti, al fine di conoscere se condividono l’esistenza della criticità e la sua priorità. dai professionisti che operano nel dipartimento o nell’unità operativa. Se il tema dell’audit è proposto dai professionisti è necessario il tempestivo interessamento della direzione aziendale per valutare il possibile impatto dell’audit sui altri servizi e più in generale sulle risorse e obiettivi dell’azienda. È comunque necessario che venga precisato il contesto da dove parte la richiesta, le motivazioni, gli obiettivi e i beneficiari. 13

CICLO DELLA QUALITÀ IN 4 FASI
20/09/11 CICLO DELLA QUALITÀ IN 4 FASI Metodologicamente l'audit clinico consiste in un ciclo della qualità che possiamo schematicamente articolare in 4 fasi: Preparazione Realizzazione Azioni di miglioramento Valutazione dei risultati (re-audit). 14

REALIZZAZIONE 20/09/11 Questa fase si articola in:
Definizione degli obiettivi dell’audit Valutazione dell’esistente Selezione dei criteri, degli standard, degli indicatori Raccolta dei dati Analisi dei dati e valutazione 15

Definizione obiettivi
20/09/11 Definizione obiettivi specifici per migliorare la pratica clinica Percorso logico: per migliorare ... per rafforzare ... per assicurare … per cambiare … Gli obiettivi devono diventare il focus dell’attività Mentre, come già ricordato, l’obiettivo generale dell’audit è quello di migliorare la pratica clinica correlata al tema scelto, in questa fase il gruppo deve, sempre in base al tema, individuare gli obiettivi specifici attraverso un percorso logico e può risultare utile allo scopo aiutarsi con forme verbali quali: a. per migliorare…. b. per rafforzare …. c. per assicurare … d. per cambiare … Tali obiettivi devono diventare il focus dell’attività e ogni scostamento, rispetto agli scopi prefissati, deve essere tendenzialmente evitato o contenuto. 16

Scelta dei contenuti scegliere un argomento su cui applicare l'audit scegliere campi di importanza strategica per la medicina generale sia per la prevalenza della patologia che per l'impatto economico che tale patologia comporta la patologia che si desidera sottoporre ad audit deve essere chiaramente diagnosticabile Ad esempio si può fare un audit sui pazienti: ipertesi diabetici infartuati sullo scompenso cardiaco sui pazienti anziani sottoposti a vaccinazione antinfluenzale Se si decide di fare un audit sulla gestione del colon irritabile si capisce subito che le difficoltà iniziano già nella codifica diagnostica

Valutazione esistente
20/09/11 Raccolta di: Prassi derivanti da consuetudini (cultura del servizio o della struttura) Documentazione esistente (procedure, protocolli, schede, moduli per la segnalazione eventi) Verifica dell’implementazione di regolamenti e raccomandazioni Si basa sulla raccolta, rispetto al tema dell’audit clinico, delle prassi esistenti, derivanti da consuetudini (cultura del servizio o della struttura, ...) e della documentazione esistente (es. procedure, protocolli, schede, moduli per la segnalazione eventi). Esso offre l'opportunità di verificare se, rispetto al tema, i regolamenti o le raccomandazioni sono implementate nella struttura sanitaria. 18

Valutazione esistente
20/09/11 Occorre chiedersi se: il gruppo ha un reale interesse per il tema dell’audit? la “valutazione dell’esistente” prende in considerazione quali sono le modalità di attività all’interno della struttura, rispetto al tema? la documentazione è aggiornata? Utilizzare l’esistente, eventualmente con adeguamenti Tenere conto dell’esistente (protocolli, documenti, strutture, attrezzature, organizzazione) Domandatevi: •Il gruppo ha un reale interesse per il tema dell’audit? •La “valutazione dell’esistente” prende in considerazione quali sono le modalità di attività all’interno della struttura, rispetto al tema? •La documentazione è aggiornata? 19

Selezione criteri, standard e indicatori
20/09/11 Selezione di criteri, standard e indicatori in grado di: Evidenziare (dove e come) lo scostamento dalle pratiche in uso Definire i risultati attesi Revisione da parte del gruppo di: Fonti di riferimento (pertinenza, adeguatezza, completezza, aggiornamento) Chiarezza e validità dei criteri Correlazione con raccomandazioni e normativa E’ fondamentale selezionare criteri, standard ed indicatori che costituiscono la struttura di riferimento per evidenziare dove e come il processo o l’attività di cura specifica o l’esito si discostano dalle pratiche in uso. Criteri, indicatori e standard di riferimento rappresentano elementi di fondamentale rilevanza in quanto, in funzione di essi, avviene la definizione dei risultati attesi. Tale quadro di riferimento deve essere sottoposto alla revisione del gruppo che verificherà: - le fonti di riferimento: la loro pertinenza, adeguatezza al tema, completezza, aggiornamento ... - la chiarezza e la validità di ogni criterio e la sua correlazione con le raccomandazioni o la normativa. Si consiglia, laddove possibile, di utilizzare quanto già esistente. È possibile infatti aggiungere, eliminare o modificare alcuni criteri, aggiornarli o adattarli al contesto, tenendo conto dei protocolli e documenti disponibili, delle strutture, delle attrezzature e della organizzazione. 20

Selezione criteri, standard e indicatori
20/09/11 Gerarchia di criteri, standard e indicatori a) evidence based practice b) linee guida e raccomandazioni c) percorsi diagnostico terapeutici d) standard nazionali e internazionali e) best practice di altre realtà (benchmarking) Essi devono essere pertanto ordinati secondo una gerarchia che tenga conto delle evidenze scientifiche, del contesto assistenziale locale e delle risorse disponibili. E’ utile quindi realizzare una raccolta di criteri, standard ed indicatori sulla base di: a) evidence based practice b) linee guida e raccomandazioni c) percorsi diagnostico terapeutici d) standard nazionali e internazionali e) best practice di altri ospedali (benchmarking) Con benchmark o, più spesso e coerentemente con la voce inglese "benchmarking", in economia si intende una metodologia basata sul confronto sistematico che permette alle aziende che lo applicano di compararsi con le migliori e soprattutto di apprendere da queste per migliorare. 21

Criterio Parametro definibile e misurabile dell’assistenza sanitaria che descrive la qualità dei servizi Irvine and Irvine; 1991

Criterio "spulciare" la letteratura per determinare ciò che la comunità scientifica ha stabilito essere buona pratica clinica Esempio: vogliamo fare un audit sui pazienti infartuati Vi è ampia dimostrazione che alcuni interventi riducono la mortalità nei pazienti post-infartuati: la somministrazione di: antiaggreganti betabloccanti statine acidi grassi n-PUFA Questi vengono detti in gergo tecnico "criteri". Conviene scegliere non più di 3-4 criteri con cui poi confrontare la propria pratica. Si devono scegliere criteri forti, cioè criteri che hanno dimostrato di portare ad un evidente beneficio clinico Altri esempi di audit: somministrazione di aceinibitori e betabloccanti nello scompenso cardiaco trattamento ottimale della pressione arteriosa nei diabetici vaccinazione antinfluenzale negli anziani e nei soggetti a rischio

Standard Livello di cura che deve essere raggiunto per ogni criterio individuato Irvine and Irvine; 1991

Standard Per esempio stabilire che, nel giro di un determinato periodo (6-12 mesi, per dire) porteremo la percentuale di pazienti che assumono statine all'80%, che assumono antiaggreganti al 90%, che assumono betabloccanti all' 80% (dopo aver escluso ovviamente quelli che non tollerano o che hanno controindicazioni al trattamento). Questi obiettivi che mi propongo sono detti "standard"

Indicatore Una informazione o una variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in relazione ai criteri definiti, allo scopo di orientare decisioni volte ad ottenere o mantenere cambiamenti. Può essere espresso sotto forma di percentuale, tasso o media Christian Adamo e Ulrich Wienand

Indicatore Un buon indicatore deve essere:
pertinente al fenomeno da analizzare rilevante dal punto di vista clinico valido (oggettivo) riproducibile e rilevabile senza variazioni in contesti diversi discriminante praticabile o facilmente disponibile

Selezione indicatori 20/09/11 Indicatori relativi a struttura (risorse logistiche, strumentali ed umane); relativamente semplici (non richiedono identificazione dei pazienti); in questo caso lo standard può coincidere con l’indicatore Indicatori relativi a processo (di cura, decisionali, di comunicazione); complessi per tempi e interpretazione dei dati (scarsa qualità). I più utilizzati nell’audit clinico Indicatori relativi a risultato (impatto dei processi su evoluzione o stato clinico dei pazienti; rilevazione dell’esperienza dei pazienti; valutazione dei costi) Gli indicatori possono essere relativi a: • struttura: riguardano le risorse logistiche, strumentali ed umane; si tratta di indicatori relativamente semplici in quanto non richiedono l’identificazione dei pazienti; spesso in questo caso lo standard coincide con l’indicatore. • processo: si riferiscono ai processi di cura, ai processi decisionali, alla comunicazione. La misura dei processi è un’attività complessa sia per quanto riguarda i tempi sia per l’interpretazione dei dati che a volte possono essere di scarsa qualità: sono i più utilizzati nell’audit clinico; • risultato: mirano a misurare l'impatto dei processi sull’evoluzione o sullo stato clinico dei pazienti, a rilevare l’esperienza dei pazienti o valutare i costi. Nell’audit clinico si ricorre più frequentemente ad indicatori di processo in quanto spesso la bassa numerosità della casistica nella struttura sede di audit non consente di misurare gli esiti. Gli indicatori saranno utilizzati per definire il divario iniziale tra la prassi esistente e gli standard e nella fase di valutazione per analizzare quanto le azioni adottate abbiano determinato un miglioramento della qualità dell’attività e/o processo oggetto di audit. 28

Individuare l’indicatore
Individuati i pazienti infartuati dobbiamo determinare che percentuale di essi rispetta i criteri contro cui avevamo deciso di confrontarci Per esempio potremmo trovare che solo il 50% dei nostri infartuati assume statine, il 60% assume antiaggreganti e il 40% assume betabloccanti

Raccolta dati rappresenta la fase di "misura"
20/09/11 rappresenta la fase di "misura" condiziona analisi dei risultati e proposte di miglioramento deve rispettare la normativa sulla privacy Protocollo 1. campo di applicazione 2. criteri di inclusione ed esclusione 3. tipo di studio; 4. modalità di raccolta dei dati 5. dimensione del campione 6. periodo di valutazione La raccolta dei dati (quantitativi e qualitativi) rappresenta la fase di "misura" e ad essa deve essere data una particolare attenzione perché condiziona l'analisi dei risultati e le proposte di miglioramento. La raccolta ed il trattamento dei dati deve rispettare la normativa vigente in materia di privacy secondo il Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali". Poiché la raccolta dei dati è una fase determinante, è utile definire un protocollo nel quale prevedere: 1.il campo di applicazione 2.i criteri di inclusione ed esclusione 3.il tipo di studio; 4.le modalità di raccolta dei dati 5.la dimensione del campione 6.il periodo di valutazione 30

Raccolta dati 20/09/11 Dati quantitativi : informano più sugli esiti che sui processi . La raccolta può essere prospettica o retrospettiva. Si possono distinguere in : dati correnti, raccolti ed elaborati per legge (mortalità o morbosità), presenti in documentazione clinica (SDO, CEDAP), ritenuti di scarsa qualità ma, in miglioramento negli ultimi tempi. dati specifici per patologia (Registro Tumori) dati prestazioni assistenziali (visite specialistiche ambulatoriali, prescrizione farmaci) Le fonti dei dati I dati correnti forniscono informazioni soprattutto sugli esiti, mentre sono abbastanza scarse e non molto attendibili le informazioni relative ai processi e poiché gli indicatori di processo sono quelli più frequentemente utilizzati nell’audit clinico, è necessario porre particolare attenzione all’interpretazione dei dati quantitativi, soprattutto quando si opera un confronto tra diverse strutture (benchmarking). I dati quantitativi possono essere anche raccolti ad hoc, utilizzando sia l’approccio prospettico che retrospettivo, tenendo però presenti i limiti di entrambe le tipologie di studio. Tra i dati quantitativi particolare rilievo assumono i dati correnti, ovvero quelli raccolti ed elaborati routinariamente per disposizione legislativa, quali, per esempio, i dati di mortalità o quelli di morbosità, desumibili dalle SDO o dai certificati di assistenza al parto (CEDAP). L’importanza dei dati correnti è spesso sottovalutata, ritenendone la qualità scarsa ed i tempi di elaborazione troppo distanti dalla raccolta; in realtà la qualità dei dati è migliorata nel tempo, così come si è ridotto l’intervallo di tempo tra raccolta ed elaborazione. Un’ulteriore fonte di dati quantitativi è costituita da raccolte dati per specifica patologia, come il Registro tumori, o per prestazioni assistenziali, ad esempio quelle specialistiche ambulatoriali o quelle relative alla prescrizione di farmaci. 31

Raccolta dati 20/09/11 Dati qualitativi (in caso siano insufficienti dati quantitativi per informare su indicatori di processo): narrazione dei professionisti (scarto tra prassi e standard, criticità) questionari (anche a chi non fa parte del gruppo di lavoro) Le fonti dei dati Nel caso di insufficienza di dati quantitativi, soprattutto per la scelta di indicatori di processo, può essere utile ricorrere anche a valutazioni di tipo qualitativo. Ciò può risultare utile per evidenziare, tramite la narrazione dei professionisti rispetto alla propria esperienza, la dimensione del divario tra la prassi e lo standard, nonché le criticità rispetto a problemi organizzativi. Allo scopo, si possono utilizzare strumenti di rilevazione quali ad esempio brevi questionari, da somministrare a tutti i professionisti coinvolti, compresi quelli non facenti parte del gruppo di lavoro. 32

Gli strumenti per la raccolta dei dati
Raccolta dati 20/09/11 Gli strumenti per la raccolta dei dati Tabelle per i dati quantitativi. Per ogni criterio deve essere specificata la fonte e il dato numerico corrispettivo. Questionari e Interviste per i dati qualitativi. I criteri scelti sono formulati con griglie o matrici a risposta binaria (si/no, presente/assente oppure testo libero).Previsto uno spazio per commenti, annotazioni, correzioni. Presente una guida alla compilazione + verifica completezza dello strumento Gli strumenti per la raccolta dei dati La sistematizzazione della raccolta dei dati di tipo quantitativo deve essere effettuata con l’ausilio di tabelle che riportano a fianco di ciascun criterio individuato la fonte (es. SDO, CEDAP, Registro tumori ecc.) ed il corrispettivo dato numerico. Relativamente ai dati di tipo qualitativo, ottenuti attraverso brevi questionari ed interviste con i professionisti, la raccolta e sistematizzazione di questi deve essere effettuata con l’ausilio di griglie, ovvero matrici che riportano la formulazione di ciascun criterio redatta in forma affermativa e la risposta. Questa è molto spesso di tipo binario (si/no, presente/assente), ma può anche essere in forma di testo libero. Inoltre deve essere previsto uno spazio per eventuali commenti ed annotazioni. Le griglie devono essere accompagnate da una guida alla compilazione e potrebbe essere opportuno, nel corso della raccolta, verificare la completezza della compilazione della griglia e la sua esaustività al fine di apportare eventuali modifiche. 33

Analisi dati e valutazione
20/09/11 Effettuare i calcoli necessari per elaborare i dati Presentare i risultati in modo chiaro e in forma quantitativa Identificare e analizzare i punti di forza Identificare e analizzare gli scostamenti Condivisione dei risultati Selezione degli ambiti di miglioramento Comunicazione e report 34

20/09/11 Analisi dei dati: Massima tempestività (situazione si evolve) Dati originali in 3 forme, con diverse esigenze analisi e calcolo: Numeri Tick-box Testo libero Dati finali espressi in percentuale (% di compliance) che esprime lo scostamento rispetto a standard L'analisi dei risultati deve essere eseguita il più rapidamente possibile per evitare che eventuali cambiamenti intercorsi modifichino il contesto in cui ha avuto luogo l’audit; ciò potrebbe vanificare i risultati e le azioni di miglioramento proposte. I dati raccolti nel corso dell’audit possono essere disponibile in tre diverse forme: “'tick-box', testo libero o numerici. Ciascuna di queste richiede metodi diversi di analisi, ma in ogni caso l'obiettivo è quello di stabilire in percentuale se, per ciascun criterio stabilito, gli standard sono rispettati (% di compliance). Se uno standard non viene soddisfatto è necessario individuare come e perché la pratica può essere migliorata. I calcoli necessari all’elaborazione dei dati vengono effettuati secondo i metodi statistici appropriati e con i supporti informatici disponibili; successivamente si procede alla presentazione dei risultati in forma quantitativa per facilitarne la lettura e la valutazione. 35

Analisi dei punti di forza:
Analisi dati e valutazione 20/09/11 Analisi dei punti di forza: Confronto dei risultati con i riferimenti Non è sempre raggiungibile uno standard del 100% Necessario definire a priori il valore dello standard A questo punto è necessario individuare i punti di forza e di debolezza, analizzare cioè quanto la prassi esistente si discosti dallo standard. Analisi dei punti di forza Il gruppo di audit clinico confronta i risultati della valutazione con i riferimenti, verificando se le pratiche oggetto di audit sono conformi agli standard prefissati (100%) o rispondono agli obiettivi stabiliti. Non sempre è possibile o previsto ottenere un punteggio del 100%; a seconda di ciascun criterio individuato, infatti, il gruppo avrà definito preliminarmente il valore dello standard di confronto 36

Analisi dello scostamento:
Analisi dati e valutazione 20/09/11 Analisi dello scostamento: Individuazione degli scostamenti dagli standard Analisi criterio per criterio Se coinvolti più dipartimenti, analisi complessiva (punti deboli comuni o divari tra servizi cui corrispondono azioni istituzionali o mirate sui singoli servizi) Analisi dei punti di debolezza/Analisi dello scostamento Individuazione degli scarti Si tratta di individuare gli scostamenti dagli standard. Il gruppo identifica i divari, criterio per criterio, ed individua gli scostamenti rispetto ai risultati attesi. Se l'audit ha coinvolto diversi dipartimenti, il gruppo deve procedere ad un'analisi complessiva per individuare i punti deboli comuni e i divari tra i servizi. Questo permetterà di definire ulteriormente le azioni da implementare a livello istituzionale e quelle per i servizi coinvolti. 37

20/09/11 In questa fase si rischia di fermarsi al primo livello di interpretazione dei risultati e formulare immediatamente soluzioni senza analizzare le cause delle differenze e senza consultare le parti interessate. E’ necessaria un’analisi approfondita delle cause degli scarti A questo scopo si utilizzano vari strumenti L’errore principale in cui si può incorrere in questa fase dell'analisi è quella di ritenersi soddisfatti di questo primo livello di interpretazione dei risultati e formulare immediatamente soluzioni senza analizzare le cause delle differenze osservate e senza alcuna consultazione con le parti interessate. E’ necessario infatti procedere ad un’analisi più approfondita delle cause degli scarti. L'analisi delle cause degli scostamenti può essere effettuata con l’ausilio di alcuni strumenti, particolarmente indicati qualora variazioni riscontrate nel processo di cura non trovino una giustificazione clinica. 38

ANALISI DATI E VALUTAZIONE
20/09/11 [leggere] 39

aggiornamento “sul campo”
L'audit dovrebbe essere considerato una pratica normale per ogni medico (o gruppo di medici) perché è solo l'autoverifica che permette il miglioramento delle pratiche mediche L'audit costituisce anche un potente metodo di aggiornamento “sul campo” sicuramente più efficace di tanti corsi ECM di dubbia utilità

Noi medici sentiamo il bisogno di valutare e controllare quello che facciamo?

Esempio di audit sul diabete tipo 2 in Medicina Generale
SCELTA DEI CONTENUTI E' noto che il DM costituisce una condizione patologica caratterizzata da un elevato rischio di complicanze sia microvascolari che macrovascolari e che il controllo del metabolismo glicemico e dei fattori di rischio associati (ipertensione, ipercolesterolemia, ecc.) migliora la prognosi. Tuttavia la gestione del DM nella pratica è verosimilmente non ottimale. Scopo di quest’Audit è di verificare la qualità della gestione del DM tipo 2 nella Medicina Generale e di migliorarla. Infatti linee guida ed evidenze di letteratura sono poco applicate anche perché viste come un qualcosa calato dall'alto sulla libertà prescrittiva del medico. Un processo di autovalutazione e di automonitoraggio potrebbe migliorare la qualità dell'assistenza e gli outcomes essendo qualcosa che nasce dagli stessi medici.

INDIVIDUAZIONE DEI CRITERI
1° criterio: emoglobina glicata Esprime il controllo glicemico nei precedenti 3-4 mesi. Dovrebbe essere misurata in ogni paziente circa ogni 4 mesi, si considera espressione di buon controllo metabolico un valore inferiore al 7%. 2° criterio: pressione arteriosa E' nozione conosciuta che nel diabete tipo 2 il controllo ottimale della pressione riduce le complicanze cardiovascolari come e più del controllo metabolico. Secondo le linee guida internazionali nel diabete la pressione dovrebbe essere portata a valori inferiori a 130/80 mmHg mentre i farmaci di prima scelta dovrebbero essere gli aceinibitori (o gli antagonisti dell'angiotensina II o ARB in caso di intolleranza agli aceinibitori).

3° criterio: colesterolemia
INDIVIDUAZIONE DEI CRITERI 3° criterio: colesterolemia Come per la pressione, anche il controllo di valori elevati di colesterolemia è considerato essenziale nella gestione del diabetico. Le linee guida consigliano di ridurre i valori di LDL colesterolo al d sotto della soglia di 100 mg/dL usando, se è il caso, terapia ipocolesterolemizzante (statine). 4° criterio: microalbuminuria La presenza di microalbuminuria (valori decisionali > 30 mg/die) è considerata un marker precoce di danno renale. Le linee guida consigliano di determinare periodicamente la microalbuminenia e di usare un aceinibitore (o un ARB) per valori > 30 mg/dL, anche in presenza di pressione ottimale. 5° crietrio: esame del fondo oculare La retinopatia diabetica trae beneficio dal controllo glicemico e dei fattori di rischio ma anche da una sua individuazione precoce che permette di avviare il paziente ad esami di secondo livello (FAG retinica) ed eventualmente al trattamento laser. L'esame del FO dovrebbe essere eseguito ogni 1-2 anni.

INDIVIDUAZIONE DEI CRITERI
6° criterio: aspirina Data la frequenza elevata con cui i diabetici vanno incontro a complicanze cardiovascolari molte linee guida consigliano la somministrazione di ASA a basso dosaggio ( mg/die) in tutti i diabetici o perlomeno in quelli con un altro fattore di rischio associato. Va da sè che se il paziente ha già avuto un evento cardiovascolare l'ASA (o un altro antiaggregante in caso di intolleranza) diventa obbligatorio

ESTRAZIONE DEI DATI Estrarre dal proprio archivio tutti i pazienti che hanno un Diabete Mellito di tipo 2 L'estrazione può avvenite con due modalità, che tra loro non sono in contrasto: ricercare tutti i pazienti che hanno avuto una diagnosi codificata di diabete e ricercare tutti i pazienti che nell'ultimo anno hanno ricevuto almeno una prescrizione di antidiabetico orale e/o insulina. Si può calcolare che un MMG con 1000 pazienti abbia circa pazienti diabetici. Una volta estratti i pazienti, ogni MMG dovrà controllare il suo comportamento rispetto ai sei criteri scelti

Qual è la percentuale di pazienti con glicoemoglobina < 7%
INDIVIDUARE L’INDICATORE 1° indicatore: Qual è la percentuale di pazienti che ha avuto almeno una determinazione della glicoemoglobina nell'ultimo anno? Qual è la percentuale di pazienti con glicoemoglobina < 7% 2° indicatore: Qual è la (percentuale di pazienti che ha una PA ottimale < 130/80 mmHg?). Si stabilisce di considerare la media della PAS e della PAD delle ultime sei misurazioni registrate in cartella 3° indicatore: Qual è la percentuale di pazienti che ha un livello di LDL colesterolo < 100 mg/dl?

INDIVIDUARE L’INDICATORE
Qual è la percentuale di pazienti a cui è stata determinata la microalbuminuria almeno una volta nell'ultimo anno? Qual è la percentuale di pazienti con microalbuminuria > 30 mg/die che assume aceinibitore o ARB? 5° indicatore: Qual è la percentuale di pazienti a cui è stato richiesto un esame del FO almeno una volta negli ultimi 2 anni? 6° indicatore: Qual è la percentuale di pazienti che non ha avuto un evento CV ma con un altro fattore di rischio oltre al diabete che assume un antiaggregante? Qual è la percentuale di pazienti diabetici che ha avuto un evento CV e che assume un antiaggregante

ANALISI DELLA QUALITA’
analizzare quali sono i motivi che ci impediscono di rispettare le regole di qualità esaminare quali "barriere" impediscono ai nostri indicatori di avvicinarsi ai criteri Una volta trovate le barriere si studiano i correttivi. Non è detto che il mancato rispetto di un criterio sia necessariamente espressione di cattiva qualità. Potrebbe essere per esempio (almeno in via teorica) che il 50% dei pazienti a cui non ho dato una statina non la tolleri oppure abbia avuto delle controindicazioni.

STABILIRE GLI STANDARD
1° standard: glicoemoglobina Si decide di considerare accettabile la determinazione di una glicoemoglobina almeno una volta ogni 6 mesi. Si decide di considerare accettabili valori di glicoemoglobina inferiori a 7,5%. In caso di mancato raggiungimento di questo obiettivo, oltre ad opportuni consigli circa dieta e attività fisica, si consiglia di passare ad associare sulfaniliurea e metformina se il paziente assumeva un solo antidiabetico orale, fino al massimo dosaggio consigliato, e, in caso di mancato controllo, di associare terapia insulinica. 2° standard: pressione Si decide di considerare accettabili valori di pressione (media delle ultime sei determinazioni) inferiori a 140/90 mmHg In caso di mancato raggiungimento di questo standard si consiglia di aumentare il numero dei farmaci antipertensivi prescritti. I farmaci di prima scelta dovrebbero essere gli aceinibitori (o gli ARB), d associare in caso di necessità a BB, tiazidici, calcioantagonisti, alfabloccanti, altri farmaci.

3° standard: colesterolemia
STABILIRE GLI STANDARD 3° standard: colesterolemia Si decide di considerare valori accettabili livelli di LDL < mg/dL e/o di colesterolemia totale inferiori a mmHg/dL. In caso contrario si suggerisce la somministrazione di una statina a dosi tali da raggiungere i valori desiderati. 4° standard: microalbuminuria Si considera accettabile la misurazione della microalbuminuria almeno una volta all'anno. Nei pazienti con microalbuminuria > 30 mg/die è corretto prescrivere un aceinibitore (o un ARB) anche in presenza di valori pressori normali 5° standard: fondo oculare Si dovrebbe prescrivere un esame del FO almeno ogni due anni se non vi è retinopatia, più spesso in caso di retinopatia.

Si dovrebbe prescrivere ASA o comunque un antiaggregante:
STABILIRE GLI STANDARD 6° standard: aspirina Si dovrebbe prescrivere ASA o comunque un antiaggregante: in tutti i diabetici che hanno avuto un evento cardiovascolare (infarto, TIA, ictus), che hanno una cardiopatia ischemica che hanno una arteriopatia manifesta agli arti inferiori oppure un altro fattore di rischio associato.

IMPLEMENTAZIONE DEGLI STANDARD
Una volta determinati gli indicatori e valutato lo scostamento rispetto ai criteri prestabiliti, i MMG applicano a tutti i pazienti con diabete tipo 2 da loro gestiti, le strategie terapeutiche definite con gli standard. A distanza di 12 mesi una seconda valutazione tramite un nuovo processo di audit (REAUDIT) servirà a determinare se l'intervento informativo da una parte e autovalutativo dall'altra è stato in grado di migliorare gli outcomes considerati

Questo modello di AUDIT si pone in sostanza due obiettivi:
CONCLUSIONI Questo modello di AUDIT si pone in sostanza due obiettivi: Valutare l'appropriatezza della gestione del paziente con diabete tipo 2 nel contesto della MG (parte osservazionale). Valutare se una strategia semplice di informazione dei MMG partecipanti allo studio sia in grado di modificare i comportamenti dei MMG stessi e di migliorare gli esiti conseguenti sulla base di criteri predefiniti.

ALLEANZA PER IL DIABETE
sezione regione campania S.I.M.G. ALLEANZA PER IL DIABETE PROGETTO DI FORMAZIONE CONTROLLATA RIVOLTO AI MMG IN COLLABORAZIONE CON SIMG e AMD REGIONE CAMPANIA CONSORZIO CAMPANIA MEDICA COOP.I.MED

I NUMERI: 13 COOPERATIVE MEDICHE 565 MMG 18 DIABETOLOGI CITTADINI ASSISTITI PAZIENTI DIABETICI 7,74% PREVALENZA DIABETICI

GLI INDICATORI DI QUALITÀ DELL’ASSISTENZA
Esempi di indicatori di processo: Frequenza della misurazione dell’HbA1c Frequenza dell’esame del fondo dell’occhio Frequenza della misurazione della microalbuminuria Frequenza delle misurazioni della PA

Esempi di misure di outcome intermedio: Valori medi di HbA1c Proporzione di pazienti con HbA1c <7% Valori medi della PA Valori medi di colesterolemia

Esempi di misure di outcome finale: Mortalità Complicanze Funzionalità Fisica Qualità della vita Costi dell’assistenza Soddisfazione per l’assistenza sanitaria ricevuta

Esempio di “report pesante”
Numero pazienti diabetici Numero totale pazienti Numero pazienti con almeno 1 fattore di rischio per diabete INDICATORI DI PROCESSO Prevalenza diabetici di tipo 2 Percentuale pazienti diabetici con registrazione dato fumo Percentuale pazienti diabetici con registrazione BMI Percentuale determinazione microalbuminuria Percentuale determinazione creatininemia Percentuale richiesta fondo oculare Percentuale richiesta profilo lipidico Percentuale richiesta Emoglobina glicata Percentuale richiesta Ecg Percentuale misurazione PA Percentuale Hb glicata <=7, >7 e < 8, >8 Percentuale LDL <100 Percentuale PA<=130/80 Numero pazienti in trattamento con metformina o metformina in associazione Percentuale pazienti in trattamento con metformina

sezione regione campania S.I.M.G. ALLEANZA PER IL DIABETE DIABETICI CON REGISTRAZIONE DATO FUMO NELL’ANNO DIABETICI CON REGISTRAZIONE BMI NELL’ANNO INSERIMENTO FAMILIARITÀ PER DIABETE DIABETICI CON INSERIMENTO FAMILIARITÀ PER DIABETE 16.13 DIABETICI A CUI È STATO CALCOLATO IL RISCHIO CV 1.25 DIABETICI CON MICROALBUMINURIA RICHIESTA

DIABETICI CON CREATININEMIA RICHIESTA 56.27
RICHIESTA FONDO OCULARE NEGLI ULTIMI 2 ANNI RICHIESTA PROFILO LIPIDICO NELL’ANNO RICHIESTA ECG NELL’ANNO DIABETICI CON MISURAZIONE PA NELL’ANNO DIABETICI CON RICHIESTA DI ALMENO 1 HBA1C NELL’ANNO

VALORI DI HBG RAGGIUNTI NELL’ANNO
< > DIABETICI CON LDL < DIABETICI CON PA < 130/ DIABETICI CON IRC CODIFICATA

Mac 2. Malattie acido correlate in Camapnia
S.I.M.G. Mac 2. Malattie acido correlate in Camapnia PROGETTO DI FORMAZIONE CONTROLLATA RIVOLTO AI MMG

Obiettivi del Progetto MAC2
Valutazione ed eventuali correzioni delle definizioni MAC. Valutazione ed eventuali correzioni dei protocolli diagnostici. Valutazione ed eventuali correzioni dei protocolli terapeutici. Valutazione prevalenza ed incidenza della MRGE e Dispepsia in Regione Campania Valutazione dell’utilizzo della diagnostica nella MRGE e nella Dispepsia in Regione Campania Valutazione dell’utilizzo dei farmaci antisecretori nella MRGE e nella Dispepsia in Regione Campania

Queries 1 Numero soggetti diviso per fasce di età (14-25; 26-35; 36-45; 46-55; 56-65; >65) 3 N.ro pazienti con MRGE stratificati x età inferiore o superiore a 45 anni e per indicatore. Indicatori: Reflusso gastroesofageo (530.81); Esofagite (530.1, , , ); Pirosi (787.1); Ernia Iatale (553.3) Query 3 bis: n.ro pazienti che hanno almeno una delle condizioni elencate nella query 3 4 N.ro pazienti con Dispepsia stratificati x età inferiore o superiore a 45 anni e per indicatore. Indicatori: Dispepsia (536.8); Epigastralgia (789.06); Nausea e Vomito (780.0, , ). Query 4 bis: n.ro pazienti che hanno almeno una delle condizioni elencate nella query 4 5 N.ro pazienti affetti da overlap (MRGE + Dispepsia) stratificati x età inferiore o sup a 45 anni: almeno 1 degli indicatori della query 4 + almeno un indicatore della query 5. 6 Pazienti affetti da : Ulcera duodenale ( da a 532.9) stratificati x eta sup o inf a 45 anni 7 Pazienti affetti da : Ulcera gastrica ( ) stratif x eta sup e inf a 45 anni 8 N.ro diagnosi: Gastrite acuta,( da a 535.5) cronica (535.1) stratificati x eta sup o inf a 45 anni 9 N.ro diagnosi: K gastrico da (151.0 a 151.9) 10 N.ro diagnosi: K esofago da 150 a 150.9)

Queries 12 Visite gastroenterologiche per indicatori delle queries 4 e 5 13 Rx esofago stomaco duodeno (87.62) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni 14 Eco addome superiore (88.74) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni 15 EGDS (45.13/ 45.16) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni 16 Urea breath test per Helicobacter( ) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni 17 Ricerca Helicobacter nelle feci ( ) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni 18 Ricovero ordinario o DH in gastroenterologia/chirurgia nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni

Queries 19 Prescrizione antiacidi (A02A) 20
Prescrizione anti-H2 (A02BA) 21 Prescrizione IPP (A02BC) 22 N.ro confezioni (IPP) con Nota 48; N.ro confezioni (IPP) con Nota 01; Rapporto prescrizione note 48 ed 1 (IPP) 23 N.ro prescrizioni per paziente (IPP) con indicatori delle queries 3 e 4 24 N.ro prescrizioni per principio attivo per paziente con indicatori delle queries 3 e 4

GMO.1 Malattie neoplastiche in Campania
S.I.M.G. GMO.1 Malattie neoplastiche in Campania PROGETTO DI FORMAZIONE CONTROLLATA RIVOLTO AI MMG

PAZIENTI ONCOLOGICI-FATTORI DI RISCHIO REGISTRATI
Numero pazienti non oncologici ma con almeno un fattore di rischio per tumore (familiarità, fumatore, bmi >25, alcool) 7665 25,5 Numero pazienti oncologici con registrazione dato fumo 4884 16,2 Numero pazienti oncologici con registrazione dato familiarità 2010 6,7 Numero pazienti oncologici con registrazione dato BMI 6876 22,9 Numero pazienti oncologici con registrazione dato alcool 2886 9,6 PAZIENTI ONCOLOGICI-Indicatori di screening (solo per gli oncologici incidenti) Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un esame mammografico negli ultimi 2 anni 282 25,5 Numero pazienti incidenti oncologici >50 annicon almeno una colonscopia negli ultimi 2 anni 20 0,8 Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un esame di sangue occulto nelle feci negli ultimi 2 anni 164 6,6 Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un PSA test negli ultimi 2 anni 807 59,3 Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un PAP test negli ultimi 2 anni 49 4,4

(con il patrocinio SIMG , SIMER e AIPO )
Alleanza per il Respiro La B.P.C.O. e la realtà del Consorzio delle Cooperative Mediche Campane (con il patrocinio SIMG , SIMER e AIPO )

Utilizzo di strumenti per la più facile e capillare individuazione dei fattori di rischio ( fumatori, esposti professionalmente e/o ambientalmente). Nella fase successiva alla identificazione dei broncopatici "reali" e alla loro stadiazione secondo i criteri delle linee guida GOLD, sarà necessario rettificare il percorso di gestione della malattia: 1) da un punto di vista funzionale ( con controlli periodici spirometrici, valutazione del grado di dispnea, BMI, eventuali modifiche dello stile di vita come la cessazione, del fumo l'incremento dell'esercizio fisico, la perdita di peso, la modifica sostanziale dell'alimentazione, la bonifica ambientale e lavorativa ove possibile , la riabilitazione respiratoria; 2) da un punto di vista terapeutico, rendendo il trattamento dei pazienti appropriato e, confezionato su misura al nostro paziente come le moderne indicazioni scientifiche consigliano; 3) da un punto di vista del rapporto costo-benefici efficacia secondo cui una terapia adeguata ed un buon recupero funzionale e sociale impedisce o ritarda l'evoluzione del broncopatico verso la insufficienza respiratoria grave che implica disabilità, talora precoce o precocissima e provoca un inevitabile aggravio della spesa sanitaria e previdenziale.

OBIETTIVI SPECIFICI DEL PERCORSO FORMATIVO
implementazione delle Linee Guida GOLD studiare e stadiare la GRAVITA’ di malattia attraverso lo studio funzionale attuato presso strutture specialistiche di riferimento (BMI, fumo, spirometria con test di reversibilità, test cammino, grado di dispnea, ecc) monitorare l’ EVOLUZIONE CLINICA dei pazienti per tutta la durata dello studio valutare la tipologia e la quantità dei FARMACI prescritti 4. ottimizzare le DIAGNOSI di malattia 5. modificare i valori di PREVALENZA (prevalenza vera) 6. ottimizzare le TERAPIE secondo i criteri della farmacoeconomia e farmacoutilizzazione 7. valutare il tasso di RIACUTIZZAZIONE per B.P.C.O. valutare il tasso di RICOVERI e ACCESSI al P.S. 9. valutare i dati MORTALITA’ 10. valutare i dati di SPESA 11. rilevare le COMORBILITA’ 76

NUMERO PAZIENTI ESPOSTI
rilievi dal data base del consorzio anni NUMERO PAZIENTI ESPOSTI FATTORI DI RISCHIO REGISTR.DATO FUMO FUMATORI REGISTRAZIONE BMI INDAGINI SPIROMETRIA EMOGASANALISI TERAPIE R03 J01 RICOVERI DECESSI TOTALE M F TOT % 18624 13981 32605 4,3% 9399 7463 16862 51,7% 4387 2640 7027 21,6% 10142 8168 18310 56,2% 2098 1297 3395 10,4% 1633 822 2455 7,5% 14563 11956 26519 81,3% 17490 14037 31527 96,7% 12743 9326 22069 67,7% 0,0%

NUMERO PAZIENTI ESPOSTI
rilievi dal data base COOP.I.MED anni NUMERO PAZIENTI ESPOSTI FATTORI DI RISCHIO REGISTR.DATO FUMO FUMATORI REGISTRAZIONE BMI INDAGINI SPIROMETRIA EMOGASANALISI TERAPIE R03 J01 RICOVERI DECESSI TOTALE M F TOT % 1364 896 2260 4,2% 321 177 498 22,0% 114 17 131 5,8% 386 247 633 28,0% 137 56 193 8,5% 248 127 365 16,2% 622 422 1044 46,2% 665 444 1109 49,1% 666 399 1065 47,1% 0,0%

U SOCIETA' ITALIANA DI MEDICINA GENERALE

OBIETTIVO GENERALE Analisi della Banca Dati del Consorzio Nazionale delle Cooperative Mediche tramite le seguenti operazioni: Valutazione della prevalenza e dell’incidenza della IBP nel territorio della ASL delle singole Cooperative del Network; Valutazione della dinamica tra trattamento della IPB e incidenza del cancro della prostata nella popolazione sottoposta ad osservazione Valutazione dell’appropriatezza nella gestione dei pazienti affetti da IBP; Rilevazione dei dati di farmaco economia, farmaco utilizzazione e farmaco epidemiologia relativi al trattamento della IPB; Rettifica, ove necessario, della gestione della IBP tramite l’ attuazione di seminari organizzati con la metodica didattica della “revisione tra pari” e rivolti congiuntamente ai MMG della Cooperativa e agli Urologi operanti sul territorio nel quale si svolge l’attività assistenziale sui pazienti portatori di IPB.

INDICATORI DELLO STUDIO
PSA totale, libero e frazionato Esame chimico fisico delle urine Ecografia sovra pubica Ecografia prostatica transrettale con volumetria Uroflussometria con valutazione del residuo pos-minzionale Esami bioptici Testosterone totale plasmatico Modalità terapeutica Chirurgia endoscopica o laparotomica Alfa –litici Inibitori della 5 alfa reduttasi Terapia di combinazione Nutraceutici Profilo lipidico (Colesterolo LDL, HDL ,VLDL, trigliceridi) Profilo glicemico Diagnostica -terapia DE

INDICATORI DI PROCESSO DIAGNOSTICI
Percentuale su Pz con problema attivo 76 % 41 % 8,7 % 2,1 % 7,8 % 4,1 % INDICATORI DI PROCESSO DIAGNOSTICI ANNO TOTALE N° PRESCRIZIONI DI PSA IN PAZIENTI CON IPB 2011 42932 N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UN PSA TOTALE, LIBERO E FRAZIONATO 2011 23100 N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA VISITA UROLOGICA 2011 4891 N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA UROFLUSSIMETRIA 2011 1208 N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA ECOGRAFIA SOVRA PUBICA 2011 4348 N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE 1103 N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UN ESAME DI TESTOSTERONE TOTALE 2011 451 N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UN DOPPLER PENIENO 192 0,8 % 0,3 %

Percentuale di pazienti in terapia: 31 %
STUDIO IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA TERAPIE Pazienti con problema attivo di IPB : 55852 Pazienti con problema attivo di IPB in terapia: 17528 Percentuale di pazienti in terapia: 31 % Percentuale di pazienti senza terapia: 69 %

Audit In Medicina Generale 1 Napoli Febbraio 2014 SAVERIO GENUA

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