La gestione operativa in sanità

Presentazione sul tema: "La gestione operativa in sanità"— Transcript della presentazione:

1 La gestione operativa in sanità
Isabella Giusepi 22 Settembre 2011

2 Programma della lezione
Che cosa significa parlare di gestione operativa (Operations Management) in sanità? La logistica del paziente (patient flow logistic) Perché si parla di logistica del paziente? La variabilità in sanità Cambiamenti in ruoli e responsabilità Supply Chain Management Componenti del sistema logistico Valutazione della performance di un sistema logistico

3 Passaggio da una logica funzionale ad una logica per processi
Che cosa significa Gestione Operativa in sanità (Operations Management)? Attività che sovrintende l’intero processo di produzione/erogazione di un bene/servizio con l’obiettivo di ottimizzare l’efficacia e l’efficienza complessiva del sistema di produzione aziendale. Metodologie, strumenti e approcci utilizzati per l’analisi ed il miglioramento dei processi che trasformano input in output. Passaggio da una logica funzionale ad una logica per processi APERTURA CLASSE Quali sono gli input delle aziende?

4 ? INPUT PROCESSI OUTPUT/OUTCOME
Come siamo arrivati a parlare di gestione operativa (Operations Management) in sanità? Il punto di partenza: i processi produttivi INPUT PROCESSI OUTPUT/OUTCOME Volumi di produzione Stato di salute Soddisfazione del paziente Risultati economico-finanziari ……… ? Per realizzare gli obiettivi di qualità e sicurezza è necessaria una maggiore conoscenza dei PROCESSI PRODUTTIVI È necessario conoscere e governare la BLACK BOX rappresentata dalle organizzazioni sanitarie APERTURA CLASSE Quali sono gli input delle aziende?

5 Che cosa significa “processo”?
Il processo: è costituito da una serie di attività svolte trasversalmente rispetto alle unità che compongono la struttura organizzativa non è limitato alle singoli funzioni/dipartimenti ma è definito dalla produzione di un output comune è caratterizzato da un inizio ed una fine chiaramente individuabili APERTURA CLASSE Quali sono gli input delle aziende?

6 Le tre aree di applicazione dell’OM in sanità
l’ottimizzazione delle aree produttive sanitarie. Obiettivo: massimizzare l’utilizzo della capacità produttiva delle diverse unità produttive (sale operatorie, aree di degenza, ecc.), ottimizzando allo stesso tempo i carichi di lavoro del personale 2. la logistica del paziente (patient flow logistics). Obiettivo: ottimizzare la gestione dei flussi di pazienti all’interno delle strutture ospedaliere dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto, passando dal concetto di «massima capacità produttiva» delle singole unità produttive all’ottimizzazione dei flussi lungo tutta la catena produttiva 3. il Supply Chain management. Obiettivo: assicurare un efficiente, appropriato e tempestivo flusso di beni e servizi verso i processi di trasformazione.

7 Terapeutici Assistenziali (PDTA) Attività Clinico Assistenziali
Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) Attività Clinico Assistenziali PS Ambulatorio Blocco Operatorio Aree di Degenza Aree produttive dove si realizzano i percorsi clinico assistenziali OM Programmazione, gestione e controllo delle aree produttive attraversate dal paziente lungo il suo percorso di cura Logistica del paziente I percorsi di cura attivano la domanda di farmaci, dispositivi medici, materiale sanitario, supporti non sanitari, etc. Logistica dei beni

8 Focus e metodologie/strumenti dell’Operations Management
Obiettivo Logistica del paziente (patient flow logistics) Business Process Reengineering (BPR) Flow Chart Carte Statistiche di Controllo Modello Lean Root Cause Analysis Analisi della variabilità Six sigma Benchmarking Ottimizzare la gestione dei flussi dei pazienti all’interno delle strutture ospedaliere dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto. Dal concetto di “massima capacità produttiva” delle singole unità produttive all’ottimizzazione dei flussi lungo tutta la catena produttiva. Logistica dei beni Modello Kanban Modelli di simulazione Assicurare un efficiente, appropriato e tempestivo flusso di materiali verso i processi di trasformazione/erogazione.

9 La logistica del paziente
Programmazione, gestione e controllo delle aree produttive (pronto soccorso, sale operatorie, aree di degenza ecc.) attraversate dal paziente lungo il suo percorso di cura

10 La logistica del paziente
Percorso clinico-assistenziale, ossia la risposta al bisogno di salute del paziente dal punto di vista clinico Percorso fisico, ossia il passaggio del paziente attraverso le diverse aree produttive dell’ospedale (pronto soccorso, blocco operatorio, terapia intensiva, aree di degenza, ecc.) dal momento del suo primo accesso alla struttura sino alla fase finale di dimissione e di gestione del post-acuto. Focus Logistica del Paziente

11 Perché occuparsi di logistica del paziente
Sempre più evidenti le ricadute sulla sicurezza e qualità di una cattiva gestione delle aree produttive Sempre più crescenti le pressioni per un uso efficiente delle risorse (si pensi alla riduzione dei posti letto e alla carenza di personale infermieristico) Dibattito sull’ospedale per intensità delle cure Progressivo smarcamento della responsabilità sulle piattaforme produttive dalla responsabilità sui processi clinici Esempio pizzeria

12 Attività Clinico Assistenziali
Perché occuparsi di logistica del paziente? Che cosa gestire per assicurare il percorso del paziente? Attività Clinico Assistenziali Pazienti in attesa (aumento della durata della degenza) C’è il p. l.? E’ presente tutto quello che serve? L’intervento medico viene erogato in modo tempestivo? Il referto radiologico arriva nei tempi appropriati? Il paziente è collocato nel setting assistenziale appropriato o esiste un problema di carenza di posti letto? Esistono picchi di attività, ci sono eccessivi carichi di lavoro?

13 Perché occuparsi di logistica del paziente? E’ importante occuparsene?
Vissuto degli operatori Ritardi, lunghi tempi di attesa, pazienti collocati in setting assistenziali inappropriati, imprevedibilità delle condizioni di lavoro, personale sotto stress, errori. Risultati di alcuni recenti studi Walley e Steyn, 2006 Il 40% dei pazienti presenti in ospedale è in attesa di fare qualcosa (una radiologia, un intervento, una dimissione, ecc.) Aiken et al., 2002 Per ogni paziente chirurgico assegnato ad un infermiere oltre il rapporto infermieri/assistiti di 1 a 4, si determina un incremento del tasso di mortalità pari al 7% per tutti i pazienti in carico allo stesso infermiere. Litvak et al., 2001 Alta correlazione tra tempi di attesa al PS ed indisponibilità di posti letto a reparto

14 “Come è possibile – ha pensato Cary Kaplan, amministratore delegato di un ospedale di Seattle – che l’industria delle automobili crei un prodotto senza difetti, senza mai qualcosa di più né qualcosa di meno, e che sia sempre così, per migliaia di volte al giorno, tutti i giorni dell’anno?” La Toyota fa una macchina ogni 6 secondi. Nel tempo che ci vuole per leggere questo articolo ne sono state fatte 50, tutte identiche. Tratto da: Can car manufacturing techniques reform health care? The Lancet, Volume 367, Issue 9507, Pages , 2007 M. McCarthy Leggere l’articolo e allegarlo. Gli strumenti e le metodologie utilizzati dall’operations management si basano su un assunto di fondo: la variabilità è un fenomeno negativo che deve essere eliminato attraverso opportuni interventi di standardizzazione dei processi produttivi. Questo approccio alla gestione della variabilità risulta sicuramente difficile da applicare al caso della sanità, dove coesistono almeno tre differenti fonti di variabilità: (i) variabilità clinica legata alle caratteristiche dei pazienti (presentano patologie diverse, con livelli di severità e complessità differenti, e possono rispondere in modo non uniforme a identici trattamenti medici); (ii) Variabilità dei comportamenti professionali; (iii) variabilità nei flussi di attività. Oltre alle diverse fonti di variabilità, nel caso della sanità, è importante introdurre un’ulteriore distinzione fra variabilità di tipo naturale e variabilità di tipo artificiale. Per variabilità naturale si intende un fenomeno ineliminabile, non controllabile e connaturato alle caratteristiche specifiche delle attività sanitarie. Per variabilità artificiale si fa riferimento, invece, alla variabilità legata a difetti di sistema, in taluni casi imputabile a comportamenti non corretti e, di conseguenza, eliminabile attraverso interventi di natura organizzativa (Litvak e Long 2000, Villa et al. 2007). La variabilità clinica è tipicamente un fenomeno di carattere naturale che non può essere eliminato, ma al più gestito attraverso politiche di selezione della domanda oppure attraverso la definizione di percorsi di cura standardizzati per categorie omogenee di pazienti. La variabilità nei comportamenti professionali include elementi di tipo sia naturale che artificiale. In tutti i casi, infatti, dove esistono percorsi di cura standardizzati le eventuali differenze nei comportamenti clinici ed assistenziali rappresentano un esempio di variabilità artificiale. È altresì vero che, soprattutto all’aumentare della complessità clinico assistenziale dei problemi di cura, risulta difficile ipotizzare una completa standardizzazione dei comportamenti professionali e la presenza di una certa variabilità (naturale in questo senso) deve essere accettata. Lo stesso ragionamento vale nel caso della variabilità dei flussi di attività, analizzata nel presente paragrafo. Questa variabilità è determinata dall’andamento e dalla frequenza temporale con cui accedono alle strutture i pazienti. Esistono anche in questo caso sia significativi livelli di variabilità artificiale causati da una mancata gestione dei flussi di pazienti programmabili (in elezione), sia livelli di variabilità naturale, determinati dai flussi di pazienti urgenti (ad esempio al Pronto Soccorso).

15 Obiettivo: Riduzione Variabilità
La standardizzazione è un approccio praticabile in sanità? Dipende dalla tipologia di variabilità presa in considerazione !!!!

16 Quali le possibili fonti
La variabilità: Quali le possibili fonti 1. Variabilità Clinica 2. Variabilità dei comportamenti clinico assistenziali 3. Variabilità nei “flussi”

17 Variabilità Clinica 1. La variabilità Clinica Differenti patologie
Differenti livelli di gravità Differenti risposte alla terapia 2. La variabilità dei comportamenti clinico-assistenziali Differenti livelli di abilità Differente training Differenti approcci e preferenze di trattamento Differenti comportamenti 3. La variabilità dei flussi dei pazienti Accessi Programmati Accessi non programmati (emergenze / urgenze) 2 Accezioni di variabilità Note that groupings have not been analyzed to determine maximum efficiency. Also, maximal end point of sub-division of groups is the individual patient, which is limited only by cost.

18 Variabilità Quali tipi di variabilità?
Variabilità Naturale Variabilità ineliminabile, imprevedibile ed insita/connaturata allo stato delle cose Variabilità Artificiale Variabilità eliminabile attraverso interventi di natura organizzativa e spesso legata a comportamenti scorretti ed inadeguati. E’ causata da disfunzioni nei processi. Fare schema sulla variabilità

19 Quale variabilità può essere artificiale?
Naturale Artificiale Variabilità Clinica Variabilità dei comportamenti Variabilità dei flussi

20 Quali differenze esistono tra i processi produttivi industriali e i processi produttivi sanitari?
PERCHE’ LA SANITA’ E’ DIVERSA? PERCHE’ NON LO E’….. QUESTO E’ CERTAMENTE VERO … MA E’ SEMPRE UN PROCESSO E COME TALE PUO’ MIGLIORARE PRENDERSI CURA DEI PAZIENTI NON E’ LO STESSO CHE PRODURRE BENI LA DOMANDA SANITARIA E’ TOTALMENTE IMPREVEDIBILE NON E’ PROPRIO COSI’. MOLTE URGENZE SONO PREVEDIBILI PER STAGIONE, PER GIORNO DELLA SETTIMANA ED I RICOVERI ELETTIVI SONO SOTTO IL NOSTRO CONTROLLO LA PRATICA MEDICA NON E’ STANDARDIZZABILE LA RICERCA PRODUCE LE BEST PRACTICES (EBM). ALLINEARSI A QUESTE MIGLIORA IL RISULTATO OGNI PAZIENTE E’ UNICO MOLTI PAZIENTI (SI CALCOLA OLTRE IL 60%) HANNO PROBLEMI COMUNI CHE NECESSITANO DEGLI STESSI PROCESSI DI CURA, SEBBENE POSSONO AVERE BISOGNI INDIVIDUALI DIVERSI

21 Perché è importante governare la variabilità dei flussi?
OBIETTIVO: INDIVIDUARE LA VARIABILITA’ E RIDURLA MA DI CHE VARIABILITA’ STIAMO PARLANDO? OBIETTIVO: INDIVIDUARE I COMPORTAMENTI VIRTUOSI (DENTRO LA PROPRIA REALTA’ O IN ALTRE REALTA’, NON NECESSARIAMNTE SIMILI,) PER REPLICARLI NEL PROPRIO PROCESSO PRODUTTIVO E RIDURRE LA VARIABILITA’ Aiken: Per ogni paziente chirurgico assegnato ad un infermiere oltre il rapporto infermieri/assistiti di 1 a 4, si determina un incremento del tasso di mortalità pari al 7% per tutti i pazienti in carico allo stesso infermiere.

22 Situazione attuale

23 Situazione auspicata

24 Variabilità Artificiale?
Analisi di variabilità dei flussi di pazienti Quali gruppi di pazienti sono più variabili? Elettivi vs Urgenti Variabilità Artificiale? Variabilità Naturale

25 Unità produttiva Sala operatoria
Impatto della variabilità nell’uso della sala operatoria

26 Presenza di variabilità artificiale?
Unità produttiva Sala Operatoria Impatto della variabilità nella sala operatoria Manca una programmazione operativa settimanale Presenza di variabilità artificiale?

27 La gestione dei flussi tra le diverse aree produttive dell’ospedale
La variabilità nelle 24 ore del volume di attività per i flussi in arrivo al PS Dalle alle è il momento di maggior arrivi al PS

28 La gestione dei flussi tra le diverse aree produttive dell’ospedale
…E i reparti come stanno dimettendo? CASO DA ROOT CAUSE ANALYSIS Pipeline alle 10 alle 12 alle14 alle 16 alle 18 Dopo le 18* % urgenti ammessi POC 26% 57% 84% 93% 97% 100% 24% POM 9% 31% 63% 94% 60% Total 16% 40% 69% 85% 30% * until 24.00

29 Riorganizzare secondo la “logistica del paziente”: le fasi di riprogettazione
Gli obiettivi del progetto di cambiamento Creazione gruppo di lavoro La mappatura del processo L’analisi dei dati ANALISI MONITORAGGIO Verifica continua attraverso opportuni indicatori quantitativi e qualitativi del processo di cambiamento RI-PROGETTAZIONE Le criticità Le leve di ri-progettazione Il piano del cambiamento Fare esempio della discharge room di Siena. CAMBIAMENTO La gestione processo di cambiamento Gli uomini/donne del cambiamento

30 Esempio: La terapia intensiva
La gestione dei flussi tra le diverse aree produttive dell’ospedale Recovery Room e T.I. Esempio: La terapia intensiva

31 Come il malfunzionamento delle aree produttive può incidere sui processi assistenziali?
Area Produttiva Criticità Impatto sul processo primario Dimensioni da monitorare Ambulatorio Difficoltà nel programmare il carico di lavoro. Coordinamento professionalità. Elevati tempi di attesa per prestazione a discapito della continuità delle fasi del processo di cura Esigenze cliniche del paziente Tempi di attesa. Pronto soccorso Sovraffollamento. Alta variabilità negli accessi. Impatto sugli interventi in elezione (esite s.o. dedicata?) Aumento stress tra il personale e conseguente aumento probabilità di commettere errore nella diagnosi e nell’assistenza. Elevati tempi di attesa per l’assistenza. (Ora di dimissione - ora arrivo del paziente) in relazione al tempo medio di permanenza in PS. N° di pazienti che lasciano il PS senza assistenza/Numero pazienti assisti in PS. % di diagnosi corrette svolte dal PS (corrispondenza codice triage con codice di uscita). % emergenze sottoposte ad intervento entro le 6 ore dall’arrivo.

32 Area Produttiva Criticità Impatto sul processo primario Dimensioni da monitorare Sala operatoria Tasso di occupazione sala operatoria non elevato. Non rispetto della programmazione. Trasporto paziente. Cancellazione interventi in elezione Necessità di ripetere la preparazione pre operatoria al paziente in caso l’intervento venga rimandato. Tempi di attesa troppo elevati che riducono l’efficacia della cura. Mancanza di personale disponibile per il trasporto del Paziente. Tasso di interventi effettivi rispetto alla programmazione agenda. Variabilità tra giorni delle settimana del tasso di utilizzo del blocco operatorio. Pazienti trasportati/Numero barellieri. Terapia Intensiva Carenza posti letto  Creazione di colli di bottiglia Aumento probabilità di decessi per i pazienti che necessitano della T.I ma non sono ammessi. Pazienti presenti in T.I. in relazione alla capacità produttiva dell’area. Reparto degenza Carenza posti letto. Inadeguatezza della collocazione del paziente nell’area di degenza appropriata. Senso di proprietà sul posto letto da parte dei reparti Collocazione del paziente in setting assistenziali non appropriati alle esigenze del paziente. Turn over posti letto e relativo tasso di occupazione. Variabilità relativa all'allocazione dei posti letto tra reparti. Presenza di ruoli organizzativi dedicati alla gestione parco letti (bed manager).

33 Variabilità dei compattamenti (naturale e artificiale)
PROCESSI PRIMARI Variabilità dei compattamenti (naturale e artificiale) Domanda FLUSSI di pazienti Pronto Soccorso Reparto di degenza Area post-Acuzie Sala Operatoria Terapia intensiva Variabilità Clinica (naturale) Variabilità dei flussi (naturale e artificiale) Piattaforme Logistico Produttive: Quali modelli per gestire le piattaforme nel modo più efficiente? A chi affidare la responsabilità?

34 Livello di strutturazione Struttura organizzativa a supporto dell’operations management
Consulenza spot Struttura org. Parallela (gruppi di progetto) Responsabilità organizzativa strutturata (direzione sanitaria op. direzione operativa op. dipartimento, ecc.)

35 La responsabilità delle risorse produttive: il modello storico …
Organizzazione verticale delle risorse U.O.1 U.O.2 U.O.3 Posti Letto Sala Operatoria Ambulatorio Terapia Intensiva Responsabilità Utilizzo delle risorse = Responsabilità Clinica Quanto costa? Quanto è produttivo? Quale impatto sull’organizzazione? Si garantisce la qualità clinica assistenziale?

36 La responsabilità delle risorse produttive: il futuro (?)
Organizzazione orizzontale delle risorse U.O.1 U.O.2 U.O.3 Posti Letto Sala Operatoria Ambulatorio Terapia Intensiva Responsabilità Utilizzo delle risorse ≠ Responsabilità Clinica Quanto costa? Quanto è produttivo? Quale impatto sull’organizzazione? Si garantisce la qualità clinica assistenziale?

37 Supply chain management

38 OPERAZIONI DI MAGAZZINO
Le componenti del sistema logistico OPERAZIONI A REPARTO DEFINIZIONE FABBISOGNO ACQUISTI E GESTIONE ORDINI Il modello operativo di servizio Il modello organizzativo Tecnologie e Sistemi Informativi Lay-out ed organizzazione degli spazi OPERAZIONI DI MAGAZZINO RICHIESTA DISTRIBUZIONE INTERNA

39 Il modello operativo Le componenti del sistema logistico 1/2
la frequenza delle consegne a reparto i parametri di riordino (scorte di sicurezza, livelli di riordino, quantità di riordino, ecc.) Nuovi sistemi operativi (es. dose unitaria, armadi intelligenti..) 2. Il modello organizzativo Accentramento (caso ESTAV) vs. decentramento Grado di esternalizzazione a partner privati

40 4. Lay-out ed organizzazione degli spazi
Le componenti del sistema logistico 2/2 3. Tecnologie e S.I. Tecnologia per la dose unitaria AGV (Autonatic Guided Vehicle) RfID (Radio Frequency Identification) Bar-code 4. Lay-out ed organizzazione degli spazi Localizzazione ed organizzazione degli spazi a magazzino Ampiezza corridoi Localizzazione delle aree di degenza

41 La performance della logistica in sanità
Le dimensioni di performance di un sistema logistico La performance della logistica in sanità Costi Operativi Benefici Finanziari Benefici organizzativi Tecnologie Magazzino Risorse Umane Servizi esternalizzati Qualità del servizio Sicurezza Appropriatezza Standardizzazione Ottimizzazione utilizzo delle risorse umane Relazioni con i fornitori Ottimizzazione della gestione delle scorte

42 1) I costi di gestione della logistica
Le dimensioni di performance di un sistema logistico 1/2 1) I costi di gestione della logistica Le tecnologie e i Sistemi Informativi Il tempo delle diverse professionalità coinvolte nelle varie fase del ciclo logistico Gli spazi utilizzati (mq di un magazzino) La manutenzione I trasporti Costi di partner esterni 2) Benefici finanziari riduzione delle giacenze di magazzino; riduzione del valore delle scorte a reparto; Riduzione volumi prodotti scaduti.

43 3) Benefici Organizzativi
Le dimensioni di performance di un sistema logistico 2/2 3) Benefici Organizzativi Qualità del servizio velocità ed affidabilità dei tempi di risposta (Puntualità nelle consegne?) ottimizzazione dei carichi di lavoro tracciabilità dei beni (cartacea o informatizzata?) Sicurezza - Governo clinico probabilità di errore nella gestione del farmaco (controllo informatizzato tra identità paziente e farmaco somministrato?) capacità del sistema di rilevare l’errore  FMEA (Failure Mode Effect Analysis)