CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI

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Uploaded: 2017-12-24T10:35:44+00:00
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CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI
CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV) SICILIA-CALABRIA La valutazione delle arterie renali: ipertensione nefrovascolare e diagnostica ultrasonografica S.C. Angiologia Medica - Messina

Stenosi Arteria Renale Insufficienza Renale Cronica
(SAR) SAR e IA SAR IA e IRC Ipertensione (IA) Insufficienza Renale Cronica (IRC) IRC IA e Safian and Textor, NEJM 2001 S.C. Angiologia Medica - Messina

MALATTIA RENOVASCOLARE CRONICA
La Malattia Renovascolare Cronica dal punto di vista nosologico dovrebbe comprendere e definire non solo la malattia ischemica da stenosi dell’arteria renale ma anche l’ischemia parenchimale cronica conseguente a rimaneggiamento del microcircolo (nefroangioslerosi e ateroembolia) in assenza di una stenosi dell’arteria renale. Nefroangiosclerosi ipertensiva 45% Scompenso cardiaco cronico 15% Ateroembolia colesterinica 10% Ipertensione reno-vascolare 20% S.C. Angiologia Medica - Messina

PREVALENZA DELLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE
nella popolazione anziana 6.8% nei pazienti sottoposti a coronarografia % nei pazienti con ictus 11% nei pazienti malattia vascolare periferica 40% S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina
Stenosi arteria renale Ipertensione arteriosa Nefropatia ischemica Mortalità cardiovascolare S.C. Angiologia Medica - Messina

Presentazioni Ipertensione Edema polmonare acuto IRA durante terapia antipertensiva Insufficienza renale cronica Malattia ateromasica Malattia ateroembolica Associazione con vasculopatia periferica/coronarica S.C. Angiologia Medica - Messina

Ipertensione Reno-Vascolare Epidemiologia da causa ateromasica
5 % di una popolazione non selezionata Dal 15 al 40% in una popolazione selezionata di ipertesi Prevalenza in aumento in relazione alla variazione delle caratteristiche generali della popolazione nei paesi industrializzati (obesità, eccessivo apporto calorico, longevità, malattie metaboliche, …) S.C. Angiologia Medica - Messina

Ipertensione Reno-Vascolare Epidemiologia della displasia fibromuscolare Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di tutte le forme di ipertensione Nelle donne sotto i 30 anni è frequente (40-50%) Costituisce il % di tutte le stenosi delle arterie renali S.C. Angiologia Medica - Messina

Fibrodisplasia muscolare
Caratteristiche Fibrodisplasia muscolare Aterosclerosi Età di insorgenza < 40 anni > 45 anni Sesso 80% femmine > 90% maschi Distribuzione lesioni Distali Ostiali o prossimali Progressione lesioni Non frequente Frequente S.C. Angiologia Medica - Messina

Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale
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Elementi di sospetto clinico
Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo di sigarette Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di grado 3-4 Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a. Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con ACE o con ARBs Peggioramento paradosso dell’ipertensione con diuretici Ipokaliemia Edema polmonare ricorrente Vasculopatia polidistrettuale Presenza di un soffio sistolo-diastolico addominale Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm S.C. Angiologia Medica - Messina

Che tipo di diagnosi voglio fare?
Diagnosi anatomica TC spirale Angiografia Angio RM Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici Diagnosi funzionale Scintigrafia con Ace-I Eco-color-doppler S.C. Angiologia Medica - Messina

Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV Studiare l’attivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril) Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril) Studiare l’albero vascolare renale : Eco-color-doppler arterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - nefroangiosclerosi) S.C. Angiologia Medica - Messina

L’ esame eco-color-doppler è il test di screening della malattia reno-vascolare cronica o malattia vascolare cronica del rene (MRV) Nella popolazione a rischio l’esame eco-color-doppler si deve porre diversi obiettivi : Valutare la morfologia del rene Individuare i pazienti con stenosi dell’arteria renale Selezionare i casi da sottoporre a stenting o a terapia conservatiava Valutare il danno aterosclerotico di altri distretti vascolari Caratterizzare i casi di MRC da nefroangiosclerosi o ateroembolia S.C. Angiologia Medica - Messina

La diagnosi …casuale La maggioranza o comunque una quota importante delle diagnosi di stenosi della/e arteria/e renale/i è secondaria a reperti casuali in corso di angiografia per altre patologie vascolari. S.C. Angiologia Medica - Messina

Arterie renali normali VRdx VRdx VRsn ARdx VRsn ARsn ARdx Ao ARsn Ao Colonna Colonna S.C. Angiologia Medica - Messina

IR : ≤ 0.75 IR 0.78 S.C. Angiologia Medica - Messina

Indici di resistenza S.C. Angiologia Medica - Messina

PARVUS TARDUS PATTERN FLUSSO ILO-INTRAPARENCHIMALE S.C. Angiologia Medica - Messina

L’indice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche nefroangiosclerosi S.C. Angiologia Medica - Messina

LA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE : CRITERI DIAGNOSTICI
VELOCITA’ DI PICCO SISTOLICO ( PSV ) Stenosi > 50% > cm/sec > 70% > cm/sec Limiti : • Angolo di incidenza • Variabilità soggettiva RAPPORTO AORTO/RENALE Stenosi > 70 % > ( Stenosi % > ) TURBOLENZE ALIASING AL CFM TARDUS PARVUS PATTERN • Acceleration Index • Acceleration Time ( > 0.07 sec. ) S.C. Angiologia Medica - Messina

Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis
False-Positive Rate (1 – Specificity), % True-Positive Rate (Sensitivity), % 20 80 60 40 CTA, Gadolinium-enhanced MRA Non Gadolinium-enhanced MRA Ultrasonography Captopril renal scintigraphy Captopril test 100 100 55 articles, 4317 patients G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001 S.C. Angiologia Medica - Messina

Diagnosis Diagnostic Study Sens. Spec. PPV NPV Renal Vein Renins 62% 70-88% Doppler Ultrasonography 80-98% 98% 99% 88-97% Conventional Renography 75% 85% 33% ACEI Renography 75 -90% 94% 92% 88% CT angiography 87% MRA 100% 93% 90% S.C. Angiologia Medica - Messina

AR SX S.C. Angiologia Medica - Messina

Pulsus parvus et tardus S.C. Angiologia Medica - Messina

Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….
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Malattia ischemica da stenosi Malattia ateromasica aorto-renale
arteria renale Malattia ateromasica aorto-renale S.C. Angiologia Medica - Messina

Due categorie di pazienti
Da trattare Relativamente giovani Insufficienza renale non particolarmente grave Arteria renale (molto) stenotica/in aorta addominale non compromessa Da non trattare Molto anziani Insufficienza renale molto severa Arteria renale (poco) stenotica/in aorta addominale molto compromessa S.C. Angiologia Medica - Messina

Find and fix it Open renal arteries are better than closed arteries
White CJ - Cather Cardiovasc Diagn 1998; 45:9-10 S.C. Angiologia Medica - Messina

Think before acting Atherosclerotic renal artery stenosis When is intervention by PTRA or surgey justified ? Zuccalà and Zucchelli - Nephrol Dial Transplant 1995; 10:585-8 S.C. Angiologia Medica - Messina

Patients showing an improvement of GFR after revascularization
% S.C. Angiologia Medica - Messina

Patients showing a worsening of GFR after revascularization
% S.C. Angiologia Medica - Messina

IL RUOLO DELL’ ECO-COLOR-DOPPLER DELL’ARTERIA RENALE
NELLO STUDIO DELL’ IPERTENSIONE NEFRO-VASCOLARE SI NEL FOLLOW UP DOPO PTA O CHIRURGIA SI NELLO SCREENING DELL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA FORSE FORSE NELLO SCREENING DEL VASCULOPATICO S.C. Angiologia Medica - Messina

Diagnosticare una stenosi dell’arteria renale e’ di estrema importanza indipendentemente dal fatto che essa sia o meno o in parte responsabile dell’ipertensione arteriosa. Sempre piu’ numerose rilevazioni cliniche indicano l’intervento di rivascolarizzazione come fondamentale per preservare nel tempo la funzione renale. Zierler R.E Dean R.H Sos T.A Feltri G.P, 1995 S.C. Angiologia Medica - Messina

SEGNI CLINICI DI IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE ANAMNESI : Comparsa prima dei 30 anni e dopo i 50 anni Insorgenza improvvisa Sintomi di malattia aterosclerotica Ipertensione severa (PAD > 115 mmHg) Anamnesi familiare negativa Fumo di sigaretta Iperazotemia sotto ACE-inibizione CLINICA : Soffio ombelical Alterazioni abanzate del fondo oculare LABORATORIO : Ipokaliemia Proteinuria Iper-reninemia TEST DI SCREENING DI IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE Sens Spec PRA 75% 70% CAPTOPRIL TEST 95% RENAL SCAN ANGIOGRAFIA 90% CAPTOPRIL SCAN 80% 100% VENA RENALE J.H.Laragh S.C. Angiologia Medica - Messina

Sens Spec DOPPLER SHIFT 83% 97% AO/RENALE 91% 95% TARDUS PARVUS 82% 27% ACCELERATION TIME 78% 94% ALTRI 0% 37% Necessità di esplorare le AARR per tutto il loro tragitto Arterie soprannumerarie Tecnologia delle apparecchiature Esperienza e abilità dell’ operatore Strutture dedicate Costi S.C. Angiologia Medica - Messina

Quantificazione del sospetto clinico come guida nella diagnostica dell’IRV Basso Ipertensione borderline, lieve o moderata in assenza di segni clinici sospetti Medio Ipertensione grave, refrattaria alla terapia Insorgenza improvvisa di ipertensione grave in pazienti > 50 aa Soffio addominale sospetto Fumo di sigaretta e/o segni di ATS in altri distretti vascolari Elevato Ipertensione grave in presenza di deterioramento della funzione renale o refrattarietà ala terapia Ipertensione accelerata o maligna Aumento creatininemia inspiegato o indotto da ACE-I o ARB Asimmetria delle dimensioni renali S.C. Angiologia Medica - Messina

Patients showing an improvement of GFR after revascularization
% Improved GFR Worsened GFR S.C. Angiologia Medica - Messina

SONO SUFFICIENTI LE CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE ED EMODINAMICHE DELLA STENOSI PER UNA DECISIONE DI RIVASCOLARIZZAZIONE? NO In molti casi una “clinica forte” può spostare la decisione verso l’intervento S.C. Angiologia Medica - Messina

RIVASCOLARIZZAZIONE PREVENTIVA NEI PAZIENTI CON FUNZIONALITÀ RENALE CONSERVATA E NORMOTESI (O LIEVEMENTE IPERTESI) Benefici non chiari e problema molto dibattuto La progressione verso l’occlusione avviene nel 10-30% dei casi La percentuale di atrofia renale è maggiore del 25% ed è direttamente associata al grado di stenosi S.C. Angiologia Medica - Messina

IR ≤ 0.70 S.C. Angiologia Medica - Messina

Analisi spettrale Indice di resistenza arterioso (IR) = (vs-vd)/vs (valore soglia = 0.70) vs velocità vd tempo S.C. Angiologia Medica - Messina

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