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Infezioni delle vie respiratorie. INFEZIONI RESPIRATORIE Polmoniti - comunitarie - ospedaliere BPCO riacutizzata Sinusite Otite media.

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1 Infezioni delle vie respiratorie

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7 INFEZIONI RESPIRATORIE Polmoniti - comunitarie - ospedaliere BPCO riacutizzata Sinusite Otite media

8 Infezioni bronchiali - Bronchite acuta in soggetti in precedenza sani - Riacutizzazione di bronchite cronica - Infezione bronchiale acuta in soggetti con asma Polmoniti Infezioni acute delle basse vie respiratorie

9 POLMONITI

10 Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dellalbero respiratorio ossia il parenchima polmonare Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici DEFINIZIONE

11 Classificazione delle Polmoniti Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Polmoniti nosocomiali Polmoniti nellospite immunocompromesso Polmoniti da aspirazione Polmoniti nei soggetti con malattia da HIV Polmoniti ricorrenti Polmoniti tipiche di particolari aree geografiche

12 Classificazione Eziologico Batteriche Virali Micotiche Protozoarie Elmintiche Istopatologico Alveolare Interstiziale Alveolo-interstiziale Necrotizzante Epidemiologico Comunitarie Nosocomiali Immunocompromesso

13 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER ETA IN U.S.A %-64%-35%+163%-7% Coronaro- patie InfartoAltre Malattie CV BPCOTutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965

14 Polmoniti: letalità Forme lievi domiciliari<1% Forme ospedalizzate15% Oltre 65 anni15-20% Necessità di UTI35% M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci<2% H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella 5-15% S. aureus ed Enterobacteriacaeae30% P. aeruginosa60%

15 Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità (CAP) Polmonite ospedaliera (HAP) Polmonite nel paziente immunocompromesso CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA

16 Polmonite extraospedaliera comunitaria (CAP) DEFINIZIONE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

17 E uninfezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero. Polmonite nosocomiale (HAP)DEFINIZIONE

18 Polmonite in un soggetto che presenta un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata. Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE

19 Età (anni) Incidenza ( x 1000/ anno ) Polmonite extraospedalieraEPIDEMIOLOGIA

20 Polmonite acquisita in comunità Negli Stati Uniti circa 3 milioni di casi allanno circa decessi - 6°causa di morte tasso di mortalità di 30/ abitanti- circa ricoveri ospedalieri mortalità < 1% nei pazienti non ospedalizzati mortalità media del 14% nei pazienti ospedalizzati

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22 Polmonite acquisita in comunità In Inghilterra e Galles nel 1991 circa decessi il numero di decessi è circa 10 volte maggiore di tutte le altre malattie infettive mortalità dal 6 al 24% nei pazienti ospedalizzati con percentuali del 10-50% nei casi di polmonite da pneumococco

23 Polmonite acquisita in comunità Nei Paesi in via di sviluppo è il più comune motivo di ricorso a strutture sanitarie per bambini ed adulti causa circa 5 milioni di decessi allanno tra bambini di età inferiore a 5 anni

24 Polmonite acquisita in comunità In Italia : casi allanno tasso di mortalità di 42/ abitanti negli anni 60 di 12/ ab. negli anni 90 circa l80% dei decessi in soggetti con più di 75 anni frequenza di ospedalizzazione (2,8%) minore rispetto ad altri Paesi

25 Incidenza e mortalità per CAP in relazione alletà negli USA Necessità di ospedalizzazione Età (anni) Incidenza Mortalità > Marston, Arch Intern Med, 1997

26 Eziologia Riduzione delle difese – Generali/immunitarie Alterazione dei meccanismi di difesa bronchiale –Tosse – Coma, paralisi, malattie –Danno mucoso – fumo, aspirazione di tossici –Edema polmonare– Insufficienza cardiaca, embolia. –Ostruzione – corpo estraneo, tumori

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28 PATOGENESI DELLE INFEZIONI POLMONARI Step 1: Entry Aspiration/Inhalation (ie Pneumococcus, Mtb and viral pathogens) Inoculation (contaminated equipment) Colonization Hematogenous spread (patients with sepsis) Direct spread (adjacent abscess)

29 Efficacia delle vaccinazioni Vaccino antiinfluenzale –40-50% efficace nel prevenire ospedalizzazione –80% efficace nel prevenire il decesso Vaccino anti-pneumococcico –> 75% efficace nel prevenire malattia invasiva Un vaccino non somministrato è inefficace nel 100% dei casi

30 INFEZIONI RESPIRATORIE Patogeni comuni Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila S.aureus B.pertussis Gram-negatives / anaerobi Patogeni atipici

31 CAP S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae L.pneumophilia Anaerobi Altri

32 Tipi di Polmonite Tipi Eziologici : Infettive –Virali –Batteriche –Fungine –Tuberculosi Non Infettive –Tossine –Chimiche / Aspirazione Tipi Morfologici : Lobare Broncopolmonite Interstiziale Durata: Acuta Cronica Clinica: Primaria / secondaria. Tipica / Atipica Comunitaria / ospedaliera

33 Comunitaria – Polmonite - Ospedaliera Soggetti sani Gram positivi. Streptococcus pneumoniae (60-75%) Strep. Pyogenes, Staph, H. influenzae e Klebsiella in anziani o affetti da BPCO Soggetti malati. Bacilli Gram-negativi Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, e Klebsiella.

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35 Variazioni nella eziologia delle CAP negli adulti Anni Settanta Anni Novanta Patogeni tipici Patogeni atipici S. pneumoniae S. pneumoniae 15-60% Mycoplasma 1-30% Mycoplasma H. influenzae 3-10% Chlamydia 5-30% M. catarrhalis 1-2% Legionella 2-8% Virus 2-15% S. aureus S. aureus 3-5% Funghi Batteri Gram % P. carinii Doern, Am J Med 1995

36 Eziologia della polmonite virale negli adulti VIRUS RESPIRATORI VIRUS NON RESPIRATORI Influenza A e B Herpes simplex 1 VRS Morbillo Parainfluenza 1,2,3 Hantavirus Adenovirus CMV Coronavirus Rhinovirus

37 Epidemiologia della C.A.P. nelladulto rilevata da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi Europei Dati da Woodhead M.A., 1998

38 Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nellinfanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica: possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii: focolai endemici

39 INCIDENZA STAGIONALE DEI PATOGENI RESPIRATORI Lug Ago Sett Ott Nov Dic Gen Feb Mar Apr Mag Giu Legionella Enterovirus Parainfluenza 3 Parainfluenza 1+2 RSV Haemophilus Moraxella Pneumococco Stafilococco FluA FluB Febbre Q Mycoplasma

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45 Frequenza di patogeni delle CAP in rapporto alletà Età Tipiche Atipiche Gram + Gram - Virus Intracellulari < a 60 20b b > a: H. influenzae b: Mycoplasma

46 Incidenza delle CAP nella popolazione generale in rapporto alletà Due picchi: primi anni di vita con 5-8 casi anno/1.000 abitanti con una mortalità del 2,5% soggetti > 65 anni con casi/1.000 abitanti con una mortalità del 15%

47 Polmonite comunitaria (CAP) Epidemiologia La polmonite è una infezione acuta del parenchima polmonare associata con altri sintomi di infezione e con la presenza di un infiltrato allesame radiografico del torace. Sesta principale causa di morte –#1 tra le infezioni Più di 5.6 million casi per anno –>10 milioni visite mediche –1.1 milioni ricoveri Mortalità: Mortalità: Non ricoverati - < 1% Ricoverati % ICU % Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:

48 FATTORI CHE SI ASSOCIANO A POLMONITE GRAVE Associati a polmonite grave Dati clinici Età > 60 Malattie pre-esistenti Confusione Comparsa di fibrillazione atriale Frequenza respiratoria >30 Pressione diastolica Azotemia Ipossia (PaO2 < 60 mmHg) Polilobare o focolai multipli Associati ad aumento di mortalità Dati clinici OR/CI (95%) Sesso M 1,3 (1,2-1,4) Ipotermia 5 (2,4-10,4) Ipotensione sistolica 4,8 (2,8-8,3) Tachipnea 2,9 (1,7-4,9) Diabete 1,3 (1,1-1,5) Neoplasia 2,8 (2,4-3,1) Dati strumentali Batteriemia 2,8 (2,3-3,6) Leucopenia 2,5 (1,6-3,7) Polilobare o focolai multipli 3,1 (1,9-5,1)

49 Fattori che influenzano leziologia delle CAP ETA GRAVITA COMORBIDITA Malattie respiratorie Malattie cardiache Malattie neurologiche Diabete mellito Stato immunitario VARIAZIONI GEOGRAFICHE Tubercolosi Febbre Q

50 ELEMENTI ANAMNESTICI NELLE CAP Anamnesi Alcolismo BPCO Esposizione animali Uccelli Ratti, scoiattoli,conigli Ratti, topi Cavalli Gatti Bestiame, ovini, bovini Terapia steroidea Immunodepressione Viaggi Tailandia. SE Asia Asia, Africa, centro e Sud America Sistemi idrici contaminati Microrganismo K. Pneumoniae, S. pneumoniae, Anaerobi, S aureus S pneumoniae, H influenzae, M catarralis C psittaci (psittacosi) Y pestis, tularemia Leptospira spp Pseudomonas mallei C. burnetii, Pasterella multocida C burnetii (febbre Q) S.aureus, M tubercolosis, P carinii, Legionella spp Mycobacterium spp, P carinii, funghi, CMV Pseudomonas pseudomallei (melioidosi) Paragonimus westermani (paragonimiasi) L. pneumophila

51 Acinetobacter spp Pseudomonas aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Staphyloc.aureus S.coag.neg Adulto Bambino EZIOLOGIA Polmonite nosocomiale

52 Agenti eziologici di polmonite in corso di ventilazione assistita (VAP) in relazione al tempo di insorgenza dopo lintubazione

53 Polmonite lobare

54 Versamento pleurico

55 Polmonite interstiziale diffusa

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57 MDR pathogens were more common among patients with HCAP than in those with CAP, but less so than in other studies. Compared with patients with CAP, those with HCAP had a higher all-cause 30 day mortality [12% versus 7% P,0.001] and more frequent need for mechanical ventilation [14% versus 10%; P<0.01]. In patients with CAP, mortality was lower when treatment was concordant with guidelines. In HCAP, mortality was similar whether or not empirical treatment was concordant with guidelines. However, 30 day mortality tended to be higher when the empirical treatment was microbiologically ineffective. Conclusions: HCAP is associated with worse outcomes than CAP. MDR pathogens were implicated in only a small fraction of HCAP cases. In our study, unlike CAP, non-respect of current HCAP guidelines had no adverse effect on the ultimate outcome. Strategies for the empirical management of HCAP should be tailored to the local epidemiological context.

58 Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 1 Microbiologia generale Batterioscopico espettorato (Gram) Semplice e rapido Bassa sensibilità (10%) Alta specificità se positivo (70-80%) Coltura espettoratoProblemi per terapie antibiotiche precedenti o contaminazione con batteri orofaringe EmocolturaPositiva in 20-25% e correlata a prognosi ed eziologia Batteriologico liquido pleurico Importante per escludere empiema Tampone naso- faringeo Utile nei bambini e nelle infezioni da virus

59 Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 2 Test sierologiciSiero di fase acuta e di convalescenza Diagnosi retrospettiva di infezioni virali, batteri atipici e Legionella Agglutinine a freddoPositive in circa 50% di infezioni da Mycoplasma Ricerca di antigeniAntigeni di pneumococco (espettorato in 80%, urine 36-45%, sangue 9-23%) Legionella spp,Haemophilus (forme capsulate), Mycoplasma spp, Chlamydia spp (specificamente C.pneumoniae Esami invasiviAspirazione trans- tracheale, BAL, biopsia polmonare Possibile uso in pazienti che non rispondono alla terapia o in immunocompromessi.

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