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ULCERA PEPTICA Prof. Giuseppe Vadalà Università di Catania Cattedra di Chirurgia durgenza e Pronto Soccorso.

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Presentazione sul tema: "ULCERA PEPTICA Prof. Giuseppe Vadalà Università di Catania Cattedra di Chirurgia durgenza e Pronto Soccorso."— Transcript della presentazione:

1 ULCERA PEPTICA Prof. Giuseppe Vadalà Università di Catania Cattedra di Chirurgia durgenza e Pronto Soccorso

2 CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA 3 segmenti: fondo3 segmenti: fondocorpoantro-piloro Vascolarizzazione:a. gastrica sntripode celiacoVascolarizzazione:a. gastrica sntripode celiaco a. gastrica dxa. epatica comune a. gastro-duodenalea. epatica comune a. gastro-epiploica sna. splenica vasi gastrici brevia. splenica Drenaggio venoso:v. gastrica snv. portaDrenaggio venoso:v. gastrica snv. porta v. gastrica dxv. porta v. gastroepiploica dxv. porta v. gastroepiploica snv. splenica v. gastriche breviv. splenica 4 stazioni linfatiche:ln perigastrici (piccola e grande curva)4 stazioni linfatiche:ln perigastrici (piccola e grande curva) extragastrici (origine dei rami arteriosi) regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore) centrali (periaortici) Innervazione:simpatica plesso celiacoInnervazione:simpatica plesso celiaco parasimpatican. vago 4 tonache:mucosa sottomucosa muscolare sierosa

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4 PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE GASTRITI ACUTE Erosiva emorragica Da disordini alimentari e/o da allergia Corrosiva Da ustione Flemmonosa GASTRITI ACUTE Erosiva emorragica Da disordini alimentari e/o da allergia Corrosiva Da ustione Flemmonosa GASTRITI CRONICHE Da corpi estranei TubercolareLuetica Actinomicotica o fungina EosinofilaSarcoidosica Da morbo di Crohn Linite plastica Gastrite cronica aspecifica Gastrite alcalina Gastriti iperplastiche GASTRITI CRONICHE Da corpi estranei TubercolareLuetica Actinomicotica o fungina EosinofilaSarcoidosica Da morbo di Crohn Linite plastica Gastrite cronica aspecifica Gastrite alcalina Gastriti iperplastiche

5 GASTRITI Patologie di interesse internistico la cui terapia si avvale di: H2 antagonisti H2 antagonisti PPHI PPHI Antibiotici Antibiotici Analoghi della somatostatina Analoghi della somatostatina Patologie di interesse internistico la cui terapia si avvale di: H2 antagonisti H2 antagonisti PPHI PPHI Antibiotici Antibiotici Analoghi della somatostatina Analoghi della somatostatina La terapia chirurgica si rende necessaria nei casi di gastrite erosiva emorragica non rispondenti a terapia medica.

6 ULCERA PEPTICA Soluzione di continuo senza tendenza alla guarigione di area circoscritta dello stomaco o della prima porzione duodenale causata dalla digestione peptica. Definizione

7 ULCERA PEPTICA Tuttora incerta, ma legata allalterazione dellequilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e sistemi di protezione della mucosa gastrica Patogenesi FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI Gastrite cronica da Helicobacter Pylori FumoAlcoolCaffè FANS, corticosteroidi Stress Reflusso duodeno-gastrico Diminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…) Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI Gastrite cronica da Helicobacter Pylori FumoAlcoolCaffè FANS, corticosteroidi Stress Reflusso duodeno-gastrico Diminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…) Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing

8 ULCERA PEPTICA Epidemiologia ULCERA GASTRICA: M/F = 3/ anni 2% della popolazione ULCERA GASTRICA: M/F = 3/ anni 2% della popolazione ULCERA DUODENALE: M/F = 3/ anni 4-10 volte più frequente dellulcera gastrica ULCERA DUODENALE: M/F = 3/ anni 4-10 volte più frequente dellulcera gastrica

9 ULCERA PEPTICA Clinica ULCERA GASTRICA: Dolore epigastrico postprandiale precoce (<30 min dal pasto) Pirosi epigastrica Anemia sideropenica Vomito (se stenosi cicatriziale) ULCERA GASTRICA: Dolore epigastrico postprandiale precoce (<30 min dal pasto) Pirosi epigastrica Anemia sideropenica Vomito (se stenosi cicatriziale) ULCERA DUODENALE: Dolore postprandiale tardivo (>90 min dal pasto) Nausea e vomito (spasmo riflesso del piloro) Recrudescenza tipica stagionale (primavera e autunno) Anemia sideropenica ULCERA DUODENALE: Dolore postprandiale tardivo (>90 min dal pasto) Nausea e vomito (spasmo riflesso del piloro) Recrudescenza tipica stagionale (primavera e autunno) Anemia sideropenica

10 ULCERA PEPTICA Diagnosi La diagnosi è endoscopica: –Evidenza del cratere ulceroso –Biopsie per: esame istologico ricerca dellHP Lesame radiologico con pasto baritato e con tecnica del doppio contrasto svela circa il 90 % delle ulcere. In caso di ulcera gastrica deve comunque essere seguita da un esame endoscopico con biopsia. Tutte le ulcere gastriche devono essere rivalutate endoscopicamente dopo 8 – 12 settimane dallinizio della terapia

11 ULCERA PEPTICA Diagnosi ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosa ULCERA PEPTICA Forma ovoidale <2 cm Margini netti Convergenza delle pliche mucose Vallo rilevato, soffice ed elastico ULCERA PEPTICA Forma ovoidale <2 cm Margini netti Convergenza delle pliche mucose Vallo rilevato, soffice ed elastico ULCERA CARCINOMATOSA Forma irregolare Maggiori dimensioni Irregolarità delle pliche mucose Vallo rigido e anaelastico ULCERA CARCINOMATOSA Forma irregolare Maggiori dimensioni Irregolarità delle pliche mucose Vallo rigido e anaelastico

12 ULCERA PEPTICA Diagnosi RX TD con gastrografin: segni diretti: plus radiologico segni indiretti: fenomeni discinetici RX TD con gastrografin: segni diretti: plus radiologico segni indiretti: fenomeni discinetici RICERCA DELL HELICOBACTER PYLORI RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALE ECOENDOSCOPIA RICERCA DELL HELICOBACTER PYLORI RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALE ECOENDOSCOPIA

13 ULCERA PEPTICA Terapia La terapia è principalmente medica: H2 antagonisti PPHIAntibiotici PPHIAntibiotici La terapia chirurgica è riservata alle complicanze o alle forme non rispondenti

14 ULCERA PEPTICA Complicanze Emorragia massiva FistolizzazionePerforazioneStenosiCancerizzazione FistolizzazionePerforazioneStenosiCancerizzazione

15 Helicobacter LHelicobacter pylori è stato descritto per la prima volta nel E un batterio Gram-negativo, microaerofilo, spiraliforme, della lunghezza di circa 5, dotato di flagelli. Ha un tropismo elettivo per lepitelio gastrico. Nei paesi sottosviluppati lacquisizione della infezione, per contagio interumano (oro-orale ed oro-fecale), avviene nella prima infanzia. Nei paesi industrializzati la prevalenza della infezione aumenta con letà (circa il 30 % a 40 anni e circa l80 % a 80 anni).

16 Helicobacter Flagelli (motilità ) Adesine (adesione alle cellule epiteliali) Ureasi (neutralizzazione dellacido cloridrico ed effetto citotossico) Catalasi (protezione dalla fagocitosi) Citotossina 87 kDa (vacuolizzazione cellulare e danno tissutale) Citotossina 87 kDa (vacuolizzazione cellulare e danno tissutale) Citotossina 120 kDa (attivazione immunitaria e danno tissutale)

17 Helicobacter Lorganismo infettato tenta di difendersi attraverso la produzione di: –Enzimi digestivi –Lisozima –Lattoferrina –Produzione da parte dei macrofagi attivati di fattori chemiotattici per i neutrofili I fattori che determinano il danno tissutale sono: –Una citotossicità diretta dellHP –Un danno mediato dalle cellule del sistema immunitario.

18 Helicobacter : come si fa la diagnosi ? Metodi invasivi –Istologicamente su biopsie gastriche –Test rapido allureasi: la scissione dellurea in bicarbonato e ioni ammonio innalza il pH del medium da 6.8 a 8.4 ed il fenolo presente cambia colore: da giallo a rosso. –Esame colturale: test non routinario e di difficile esecuzione Metodi non invasivi –Urea breath test (UBT): si somministra urea marcata con C13 e si valuta la presenza di CO2 marcata nella aria espirata –Sierologia: ricerca degli anticorpi specifici (IgG, IgA ed IgM) nel siero. –Ricerca degli antigeni batterici nelle feci

19 ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze EMORRAGIA SNG e terapia medica Emostasi endoscopica (termocoagulazione, elettrocoagulazione, fotocoagulazione laser, iniezione sostanze sclerosanti) Sutura emostatica dellulcera + vagotomia Vagotomia + resezione gastrica EMORRAGIA SNG e terapia medica Emostasi endoscopica (termocoagulazione, elettrocoagulazione, fotocoagulazione laser, iniezione sostanze sclerosanti) Sutura emostatica dellulcera + vagotomia Vagotomia + resezione gastrica

20 ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze FISTOLIZZAZIONEFISTOLIZZAZIONE Fistola colecisto-gastrica Fistola colecisto-duodenale Resezione gastrica/duodenale + vagotomia + colecistectomia Fistola coledoco-duodenale Resezione duodenale Fistola gastro-colica Resezione gastrica/duodenale + sutura del colon trasverso o sua resezione segmentaria

21 ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze PERFORAZIONEPERFORAZIONE Ulcera duodenale Raffia dellulcera + epiploon plastica + vagotomia Ulcera gastrica Gastroresezione

22 ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze STENOSI Correzione degli squilibri idroelettrolitici e calorici (NPT) Svuotamento dello stomaco con SNG Resezione Gastrica + vagotomia STENOSI Correzione degli squilibri idroelettrolitici e calorici (NPT) Svuotamento dello stomaco con SNG Resezione Gastrica + vagotomia

23 ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze CANCERIZZAZIONE Lulcera peptica del duodeno non cancerizza mai La grande maggioranza delle ulcere carcinomatose dello stomaco sono tali ab initio L1.5-2% delle ulcere peptiche possono cancerizzarsi CANCERIZZAZIONE Lulcera peptica del duodeno non cancerizza mai La grande maggioranza delle ulcere carcinomatose dello stomaco sono tali ab initio L1.5-2% delle ulcere peptiche possono cancerizzarsi TERAPIA CHIRURGICA Gastroresezione o gastrectomia seguendo i criteri di radicalità oncologica TERAPIA CHIRURGICA Gastroresezione o gastrectomia seguendo i criteri di radicalità oncologica

24 Ulcera gastrica della piccola curvatura ULCERA PEPTICA

25 TUMORI MALIGNI CarcinomiCarcinomi CarcinoidiCarcinoidi LinfomiLinfomi SarcomiSarcomi TUMORI MALIGNI CarcinomiCarcinomi CarcinoidiCarcinoidi LinfomiLinfomi SarcomiSarcomi TUMORI BENIGNI Polipi adematosiPolipi adematosi LeiomiomiLeiomiomi Leiomioblastoma gastricoLeiomioblastoma gastrico Angiodisplasia gastricaAngiodisplasia gastrica TUMORI BENIGNI Polipi adematosiPolipi adematosi LeiomiomiLeiomiomi Leiomioblastoma gastricoLeiomioblastoma gastrico Angiodisplasia gastricaAngiodisplasia gastrica PATOLOGIA NEOPLASTICA Trattamento: EnucleazioneEnucleazione Resezione limitataResezione limitataTrattamento: EnucleazioneEnucleazione Resezione limitataResezione limitata

26 Tumori dello stomaco Epidemiologia:6000 nuovi casi ogni annoEpidemiologia:6000 nuovi casi ogni anno 18-20/ nelluomo ogni anno 6-8/ nella donna ogni anno M / F = 3 / anni Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione dellincidenza.Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione dellincidenza. Epidemiologia:6000 nuovi casi ogni annoEpidemiologia:6000 nuovi casi ogni anno 18-20/ nelluomo ogni anno 6-8/ nella donna ogni anno M / F = 3 / anni Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione dellincidenza.Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione dellincidenza. CANCRO GASTRICO

27 Tumori dello stomaco Incidenza e mortalità variano a seconda dellarea geografica:Incidenza e mortalità variano a seconda dellarea geografica: 1° Giappone 2° America del Sud 3° Europa settentrionale 4° America centrale LItalia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, dopo il Portogallo.LItalia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, dopo il Portogallo. Toscana ed Emilia-Romagna presentano lincidenza più alta.Toscana ed Emilia-Romagna presentano lincidenza più alta. Incidenza e mortalità variano a seconda dellarea geografica:Incidenza e mortalità variano a seconda dellarea geografica: 1° Giappone 2° America del Sud 3° Europa settentrionale 4° America centrale LItalia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, dopo il Portogallo.LItalia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, dopo il Portogallo. Toscana ed Emilia-Romagna presentano lincidenza più alta.Toscana ed Emilia-Romagna presentano lincidenza più alta. CANCRO GASTRICO

28 Tumori dello stomaco Dietetici Eccesso di grassiEccesso di grassi Eccesso di saleEccesso di sale Cibi affumicatiCibi affumicati Nitrati per la conservazioneNitrati per la conservazione Scarso introito di vegetali freschiScarso introito di vegetali freschi AlcoolAlcoolDietetici Eccesso di grassiEccesso di grassi Eccesso di saleEccesso di sale Cibi affumicatiCibi affumicati Nitrati per la conservazioneNitrati per la conservazione Scarso introito di vegetali freschiScarso introito di vegetali freschi AlcoolAlcool CANCRO GASTRICO FATTORI DI RISCHIO Costituzionali Gruppo sanguinio AGruppo sanguinio A Produzione di transmetilasiProduzione di transmetilasiCostituzionali Gruppo sanguinio AGruppo sanguinio A Produzione di transmetilasiProduzione di transmetilasi Ambientali FumoFumo Inquinamento atmosfericoInquinamento atmosferico Nitrati nelle acque potabiliNitrati nelle acque potabili Esposizione a Ferro, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici policicliciEsposizione a Ferro, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici policicliciAmbientali FumoFumo Inquinamento atmosfericoInquinamento atmosferico Nitrati nelle acque potabiliNitrati nelle acque potabili Esposizione a Ferro, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici policicliciEsposizione a Ferro, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici policiclici

29 Tumori dello stomaco Polipi gastriciPolipi gastrici Malattia di MénétrierMalattia di Ménétrier (ispessimento mucosa gastrica) Gastrectomia parziale per patologia benignaGastrectomia parziale per patologia benigna Gastrite cronica atrofica:Gastrite cronica atrofica: Tipo A – autoimmune Tipo B – da Helicobacter Pylori Metaplasia intestinaleMetaplasia intestinale (frequente nellulcera duodenale, ulcera gastrica, gastrite cronica presente nel 90% degli Early Gastric Carcer e nel 70% dei cancri gastrici avanzati) Ulcera gastrica cronicaUlcera gastrica cronica Polipi gastriciPolipi gastrici Malattia di MénétrierMalattia di Ménétrier (ispessimento mucosa gastrica) Gastrectomia parziale per patologia benignaGastrectomia parziale per patologia benigna Gastrite cronica atrofica:Gastrite cronica atrofica: Tipo A – autoimmune Tipo B – da Helicobacter Pylori Metaplasia intestinaleMetaplasia intestinale (frequente nellulcera duodenale, ulcera gastrica, gastrite cronica presente nel 90% degli Early Gastric Carcer e nel 70% dei cancri gastrici avanzati) Ulcera gastrica cronicaUlcera gastrica cronica CANCRO GASTRICO Condizioni predisponenti o precancerose

30 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione macroscopica di BORMANN Tipo III – escavato Fig colombo Tipo II – ulcerato Tipo I – polipoide Tipo IV – diffuso (linite plastica)

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78 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione microscopica dell OMS AdecarcinomaPapillareTubulareMucinoso Ben differenziato Mediamente differenziato Scarsamente differenziato Forme rare Ca adenosquamoso Ca epidermoide Ca a piccole cellule Ca indifferenziato

79 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione di LAUREN Intestinale Adenocarcinoma tubulare o papillare differenziato Architettura conservata Ben delimitato Diffuso Cellule isolate Mal delimitato Intestinale Adenocarcinoma tubulare o papillare differenziato Architettura conservata Ben delimitato Diffuso Cellule isolate Mal delimitato Classificazione di MING Espansivo Architettura solida Comprimente i tessuti circostanti Infiltrante Infiltrazione diffusa Mal delimitato Espansivo Architettura solida Comprimente i tessuti circostanti Infiltrante Infiltrazione diffusa Mal delimitato

80 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione anatomo-patologica in base alla profondità della lesione EARLY GASTRIC CANCER (EGC): Confinato a mucosa e sottomucosa, indipendentemente dalla presenza di metastasi ai linfonodi perigastrici. ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC): Neoplasia che si estende oltre la tonaca muscolare. EARLY GASTRIC CANCER (EGC): Confinato a mucosa e sottomucosa, indipendentemente dalla presenza di metastasi ai linfonodi perigastrici. ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC): Neoplasia che si estende oltre la tonaca muscolare.

81 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Vie di diffusione ContiguitàContiguità LinfaticaLinfatica Ematica portaleEmatica portale Peritoneale Tumore di KruckenbergPeritoneale Tumore di Kruckenberg ContiguitàContiguità LinfaticaLinfatica Ematica portaleEmatica portale Peritoneale Tumore di KruckenbergPeritoneale Tumore di Kruckenberg

82 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Clinica A lungo asintomaticoA lungo asintomatico Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche organiche e funzionali:Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche organiche e funzionali: A lungo asintomaticoA lungo asintomatico Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche organiche e funzionali:Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche organiche e funzionali: DoloreDolore VomitoVomito EmatemesiEmatemesi MelenaMelena AnemiaAnemia DimagrimentoDimagrimento AsteniaAstenia SarcofobiaSarcofobia DispepsiaDispepsia DoloreDolore VomitoVomito EmatemesiEmatemesi MelenaMelena AnemiaAnemia DimagrimentoDimagrimento AsteniaAstenia SarcofobiaSarcofobia DispepsiaDispepsia

83 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Diagnosi Endoscopia: sensibilità 93%Endoscopia: sensibilità 93%

84 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Diagnosi Rx tubo digerente con mdc: sensibilità 70-75%Rx tubo digerente con mdc: sensibilità 70-75%

85 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Diagnosi EcoendoscopiaEcoendoscopia TCTC AngiografiaAngiografia

86 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO CLASSIFICAZIONE TNM TxTumore primitivo non definibile T0Tumore primitivo non evidenziabile TisCarcinoma in situ senza invasione della lamina propria T1Tumore che invade la sottomucosa T2Tumore che invade la muscolare propria T3Tumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacenti T4Tumore che invade le strutture adiacenti NxLa presenza di linfonodi metastatici non può essere valutata N0Linfonodi regionali liberi da metastasi N1Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi N2Da 7 a 15 lifonodi regionali con metastasi N3Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi MxMetastasi a distanza non accertabili M0Metastasi a distanza assenti M1Metastasi a distanza presenti TxTumore primitivo non definibile T0Tumore primitivo non evidenziabile TisCarcinoma in situ senza invasione della lamina propria T1Tumore che invade la sottomucosa T2Tumore che invade la muscolare propria T3Tumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacenti T4Tumore che invade le strutture adiacenti NxLa presenza di linfonodi metastatici non può essere valutata N0Linfonodi regionali liberi da metastasi N1Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi N2Da 7 a 15 lifonodi regionali con metastasi N3Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi MxMetastasi a distanza non accertabili M0Metastasi a distanza assenti M1Metastasi a distanza presenti

87 Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO STADIAZIONE TNM Stadio 0 TisN0M0 Stadio IA T1N0M0 Stadio IB T1T2N1N0M0M0 Stadio II T1T2T3N2N1N0M0M0M0 Stadio IIIA T2T3T4N1N1N0M0M0M0 Stadio IIIB T3N2M0 Stadio IV T4 T1, T2, T3 ogni T N1, N2, N3 N3 ogni N M0M0M1

88 Terapia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, ma in casi selezionati trovano indicazione anche la chemioradioterapia adiuvante e/o neoadiuvante La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosi I principi di radicalità del trattamento chirurgico sono: -Resezione gastrica o gastrectomia -Linfoadenectomia -Omentectomia Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, ma in casi selezionati trovano indicazione anche la chemioradioterapia adiuvante e/o neoadiuvante La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosi I principi di radicalità del trattamento chirurgico sono: -Resezione gastrica o gastrectomia -Linfoadenectomia -Omentectomia

89 Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Stadio Intervento indicato Sopravvivenza a 5 aa (%) 0 Gastrectomia con linfoadenectomia Gastrectomia subtotale distale (lesioni non localizzate al fondo o alla giunzione esofagogastrica) Gastrectomia totale o subtotale prossimale + esofagectomia (lesioni coinvolgenti il cardias) Gastrectomia totale (lesioni che coinvolgono diffusamente lo stomaco con estensione entro 6 cm dal cardias o dallantro) (stadio 1) 34 (stadio 2)

90 Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Stadio Intervento indicato Sopravvivenza a 5 aa (%) 3 Chirurgia radicale (M0) Chirurgia palliativa (M1 con emorragia o ostruzione) 7

91 Indicazioni al trattamento con chemioradioterapia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Stadio Intervento indicato Sopravvivenza a 5 aa (%) 1 Chemioradioterapia neoadiuvante Chemioradioterapia adiuvante (T1N1; T2N0) Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante 34 (stadio 2) 8-20 (stadio 3) 4 Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante (M0) Chemioterapia e/o radioterapia palliativa (M1) 7

92 Terapia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Gastroresezione sec. Billroth II: Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale sec. Billroth II + Brown a piè dansa

93 Terapia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Gastroresezione alla Roux: Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale su ansa ad Y alla Roux

94 Chirurgia ad intento curativo Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Gastrectomia totale: Exeresi di tutto lo stomaco, di una parte di duodeno, dellesofago addominale, di piccolo e grande epiploon con linfoadenectomia associata. La continuità intestinale è ripristinata con tre possibili metodiche: esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta) esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta) Gastrectomia totale: Exeresi di tutto lo stomaco, di una parte di duodeno, dellesofago addominale, di piccolo e grande epiploon con linfoadenectomia associata. La continuità intestinale è ripristinata con tre possibili metodiche: esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta) esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)

95 Terapia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y Esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega + Brown a piè dansa

96 Terapia Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)

97 Chirurgia palliativa Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO By-pass gastro-digiunaleBy-pass gastro-digiunale Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende omentectomia o linfoadenectomia.Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende omentectomia o linfoadenectomia.Indicazioni: Tumori avanzati ma mobiliTumori avanzati ma mobili Tumori stenosanti o sanguinantiTumori stenosanti o sanguinanti Obiettivo: migliorare la qualità della vita Controindicazioni: carcinosi peritoneale diffusa By-pass gastro-digiunaleBy-pass gastro-digiunale Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende omentectomia o linfoadenectomia.Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende omentectomia o linfoadenectomia.Indicazioni: Tumori avanzati ma mobiliTumori avanzati ma mobili Tumori stenosanti o sanguinantiTumori stenosanti o sanguinanti Obiettivo: migliorare la qualità della vita Controindicazioni: carcinosi peritoneale diffusa

98 Complicanze chirurgia gastrica Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO PRECOCI: Lacerazione organi viciniLacerazione organi vicini Emorragia postoperatoriaEmorragia postoperatoria Pancreatite acuta postoperatoriaPancreatite acuta postoperatoria Lesione vie biliariLesione vie biliari Legatura del coledoco e itteroLegatura del coledoco e ittero Dilatazione gastrica acutaDilatazione gastrica acutaPRECOCI: Lacerazione organi viciniLacerazione organi vicini Emorragia postoperatoriaEmorragia postoperatoria Pancreatite acuta postoperatoriaPancreatite acuta postoperatoria Lesione vie biliariLesione vie biliari Legatura del coledoco e itteroLegatura del coledoco e ittero Dilatazione gastrica acutaDilatazione gastrica acuta TARDIVE: Sindrome del piccolo stomacoSindrome del piccolo stomaco Gastrite biliareGastrite biliare Dumping sindromeDumping sindrome Sindrome dellansa efferenteSindrome dellansa efferente Deficit nutrizionaliDeficit nutrizionali Ulcere recidiveUlcere recidiveTARDIVE: Sindrome del piccolo stomacoSindrome del piccolo stomaco Gastrite biliareGastrite biliare Dumping sindromeDumping sindrome Sindrome dellansa efferenteSindrome dellansa efferente Deficit nutrizionaliDeficit nutrizionali Ulcere recidiveUlcere recidive

99 LINFOMA GASTRICO Frequente localizzazione secondaria di Linfomi Non Hodgkin linfonodali Più raramente Linfomi Primitivi Non Hodgkin di tipo B Patogenesi: sempre associato ad infezioni HP Classificazione:Basso grado di malignità Alto grado di malignità Trattamento:Eradicazione dellHP (sufficiente forme a basso grado) Chirurgia oncologica radicale Radioterapia come complemento o alternativa alla chirurgia Chemioterapia singola o adiuvante per le forme ad alto grado chemiosensibili Frequente localizzazione secondaria di Linfomi Non Hodgkin linfonodali Più raramente Linfomi Primitivi Non Hodgkin di tipo B Patogenesi: sempre associato ad infezioni HP Classificazione:Basso grado di malignità Alto grado di malignità Trattamento:Eradicazione dellHP (sufficiente forme a basso grado) Chirurgia oncologica radicale Radioterapia come complemento o alternativa alla chirurgia Chemioterapia singola o adiuvante per le forme ad alto grado chemiosensibili Tumori dello stomaco

100 Regione cardiale Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO

101 Linite plastica Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO

102 Tumore in stadio avanzato infiltrante le strutture adiacenti Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO


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