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CORSO INTEGRATO NEUROLOGIA Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia 2006-2007 Docente: Prof. Carlo Gandolfo Direttore del Centro Ictus della Clinica.

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1 CORSO INTEGRATO NEUROLOGIA Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia Docente: Prof. Carlo Gandolfo Direttore del Centro Ictus della Clinica Neurologica dellUniversità di Genova Tel Fax

2 DEFINIZIONE DI ICTUS (WHO) Disfunzione focale o globale dellencefalo dovuta a causa vascolare che determina segni e sintomi di durata superiore a 24 ore ad insorgenza acuta o subacuta

3 EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA DELLICTUS IN ITALIA

4 PREVALENZA NUMERO DI SOGGETTI AFFETTI DALLA MALATTIA, IN UNA DATA POPOLAZIONE, IN UN DATO MOMENTO

5 Prevalenza di ictus in Italia Dati definitivi del censimento 2001 EtàNumero%Prevalenza di ictus Soggetti con ictus ,10, ,30, ,91, ,34, ,28, >= ,216, Tot ,

6 PREVALENZA DI ICTUS IN ITALIA Il numero di soggetti che hanno avuto un ictus e ne sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è calcolabile, in Italia, in Circa 1 soggetto ogni 63 abitanti circa

7 Percentuale di soggetti di età => 65 anni in Italia ed in Liguria

8 Prevalenza di ictus in Liguria Dati definitivi del censimento 2001 EtàNumero%Prevalenza di ictus Soggetti con ictus ,90, ,40, ,11, ,44, ,78, >= ,416, Tot ,

9 PREVALENZA DI ICTUS IN LIGURIA Il numero di soggetti che hanno avuto un ictus e ne sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è calcolabile, in Liguria, in Circa 1 soggetto ogni 46 abitanti circa

10 INCIDENZA NUMERO DI NUOVI CASI DELLA MALATTIA IN UNA POPOLAZIONE IN UN ANNO

11 Incidenza di ictus in Italia Dati definitivi del censimento 2001 EtàNumero%Incidenza di ictus Casi di ictus ,10, ,30, ,90, ,30, ,22, >= ,23, Tot ,

12 Incidenza di ictus in Liguria Dati definitivi del censimento 2001 EtàNumero%Incidenza di ictus Casi di ictus ,90, ,40, ,10, ,40, ,72, >= ,43, Tot ,

13 NUOVI ICTUS IN ITALIA ED IN LIGURIA ALLANNO ITALIA: = 1 OGNI 291 ABITANTI (OGNI GIORNO 536 CASI) LIGURIA:7.423 = 1 OGNI 212 ABITANTI (OGNI GIORNO 20 CASI)

14 DATI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI DELLE PRINCIPALI MALATTIE NEUROLOGICHE MALATTIA INCIDENZA Per PREVALENZA Per SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA 2,54-6 DEMENZA == MALATTIA DI PARKINSON == ICTUS CEREBRALE ATASSIA DI FRIEDREICH ==2 PARALISI DI BELL 14-25== SINDROME DI GUILLAIN BARRÉ 0,6-2,4== SCLEROSI MULTIPLA ==100 EPILESSIA == TUMORI CEREBRALI 10-15==

15 ESORDIO ED ANDAMENTO INSORGENZA ACUTA (SPESSO BRUTALE) DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE (emiparesi, emianestesia, emianopsia, atassia, afasia, diplopia, paralisi facciale, disartria, disfagia, etc. etc.) ANDAMENTO PEGGIORATIVO (ICTUS INGREDIENS) ANDAMENTO MIGLIORATIVO (TIA, MINOR STROKE) STAZIONARIETA

16 Emiparesi Emianestesia Emianopsia Atassia Afasia DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE Diplopia Paralisi facciale Disartria Disfagia

17 ICTUS = MALATTIA ETEROGENEA 1.ISCHEMIA DA TROMBO-EMBOLISMO DA ATS DI GROSSI TRONCHI ARTERIOSI 2.ISCHEMIA CARDIOEMBOLICA 3.ISCHEMIA DA SMALL VESSEL DISEASE 4.ISCHEMIA DA ALTRE CAUSE (malattie ematologiche, vasculiti, dissezione arteriosa, etc.) 1.EMORRAGIA CEREBRALE IPERTENSIVA (TIPICA) 2.EMORRAGIA CEREBRALE LOBARE (ATIPICA) 3.EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA

18 PROGNOSI DELL'ICTUS CEREBRALE MORTALITA' A 30 GIORNI = 20 % INVALIDITA' RESIDUA A 30 GIORNI=45 % MORTALITA' + INVALIDITA' = 65 %

19 PROGNOSI DELLICTUS La mortalità acuta (30 giorni) dopo ictus è pari a circa il 20% mentre quella ad 1 anno ammonta al 30% circa. Le emorragie (parenchimali e sub-aracnoidee) hanno tassi di mortalità precoce più alta (50 % circa ad 1 mese).

20 RILEVANZA SOCIALE DELLICTUS SOGGETTI SOPRAVVIVENTI UN ANNO DOPO ICTUS Normalità 10% Emiparesi 48% Incapace di deambulazione 22% Dipendenza completa 24% Dipendenza parziale 53% Afasia 15% Depressione psichica 32%

21 MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %

22 MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %

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24 1: a. cerebrale anteriore 2: a. cerebrale media 3. a. corioidea anteriore 4. a. carotide interna 5. a. comunicante ant. 6. a. oftalmica 7. a. comunicante post. 8. a. carotide esterna 9. a. carotide comune 10. a. anonima 11. a. succlavia

25 1: a. cerebrale post. 2: a. cerebellare sup. 3. a. cerebellare inf.ant. 4. aa. troncali 5. a. basilare 6. a. cerebellare inf.post. 7. a. spinale anteriore 8. a. vertebrale 9. a. carotide interna 10. a. carotide esterna 12. a. anonima 13. A. succlavia 5

26 1 = ARCO AORTICO 2 = TRONCO ANONIMO 3 = CAROTIDE COM. DX 4 = SUCCLAVIA DX 5 = CAROTIDE COM. SN 6 = SUCCLAVIA SN 7 = VERTEBRALE DX 8 = VERTEBRALE SN 9 = CAROTIDE INT. DX 10= CAROTIDE INT. SN 11= BASILARE 1

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29 A.CEREBRALE ANTERIORE A.CEREBRALE MEDIA

30 A.CEREBRALE ANTERIORE A.CEREBRALE MEDIA A.CORIOIDEA ANTERIORE A.CEREBRALE POSTERIORE

31 A.CEREBRALE ANTERIORE A.CEREBRALE MEDIA A.CORIOIDEA ANTERIORE A.CEREBRALE POSTERIORE

32 CEREBRALE MEDIA CORIOIDEA ANTERIORE CEREBRALE POSTERIORE CEREBELLARE ANTERO- INFERIORE

33 Patogenesi dellictus ischemico penombra infarto T E M P O

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36 Infarto cerebrale acuto (6 ore) con segni iniziali di sofferenza cerebrale: si nota una perdita dei contorni dei nuclei della base ed una tenue ipodensità

37 Ipodensità più marcata e nettamente riconoscibile a 72 ore dallevento

38 SEGNO DELLA C.M. IPERDENSA NELLA FASE IPERACUTA DI UN ICTUS ISCHEMICO

39 ISCHEMIA CEREBRALE - PATOGENESI.I MECCANISMO STENO - OCCLUSIVO otromboembolia aterosclerotica oembolia cardiogena otrombosi dei piccoli vasi arteriosi (lacune) oaltre malattie vasali: oarteriti odisplasia fibrosa odissezione arteriosa omalattie ematologiche (Vaquez, Piastrinosi, Paraproteinemie, Coagulopatie, etc.)

40 ISCHEMIA CEREBRALE - PATOGENESI.II MECCANISMO EMODINAMICO odeficit di pompa (cardiaco) ofurto ostenosi associate ad ipotensione ALTRE CAUSE RARE oMELAS oMoya-moya oIpoglicemia

41 FREQUENZA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI INFARTO CEREBRALE (Registro del Centro Ictus della Clinica Neurologica)

42 MALATTIA CEREBROVASCOLARE ISCHEMICA FOCALE - CAUSE TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA- ARTERIA DA MALATTIA STENO- OCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI EMBOLIA CARDIOGENA MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI(SINDROMI LACUNARI) MECCANISMO EMODINAMICO MALATTIE EMATOLOGICHE ALTRE CAUSE CONCOMITANZA DI PIU CAUSE

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47 Infarto in fase acuta nel territorio della arteria cerebrale media di destra

48 FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI ETA IPERTENSIONE ARTERIOSA DIABETE MELLITO DISLIPIDEMIA FUMO IPEROMOCISTEINEMIA MALATTIE GENETICHE (Dislipidemie familiari, Trombofilie genetiche, Malattia di Fabry, Omocistinuria, etc.)

49 MALATTIA CEREBROVASCOLARE ISCHEMICA FOCALE - CAUSE TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA-ARTERIA DA MALATTIA STENO- OCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI EMBOLIA CARDIOGENA MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (SINDROMI LACUNARI) MECCANISMO EMODINAMICO MALATTIE EMATOLOGICHE ALTRE CAUSE CONCOMITANZA DI PIU CAUSE

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51 EMBOLIA CARDIOGENA.I PROTESI VALVOLARI ARTIFICIALI STENOSI MITRALICA ENDOCARDITE INFARTO MIOCARDICO ACUTO CARDIOPATIE CONGENITE CARDIOMIOPATIA DILATATIVA FIBRILLAZIONE ATRIALE MIXOMA ATRIALE

52 EMBOLIA CARDIOGENA.II MALATTIA DEL NODO SENOATRIALE TACHICARDIA PAROSSISTICA VENTRICOLARE VALVULOPATIA AORTICA PERVIETA DEL FORAME OVALE ALTRI DIFETTI INTER-ATRIALI PROLASSO MITRALE ANEURISMA VENTRICOLO SN FISTOLA ARTERO-VENOSA POLMONARE

53 CAUSA DI ISCHEMIA CEREBRALE CADIOEMBOLICA IN 260 CASI (DATI PERSONALI) F.A. non valvolare 67% Altre cause 24%F.A. valvolare 9%

54 Occlusione embolica dellarteria cerebrale media di sinistra

55 MALATTIA CEREBROVASCOLARE ISCHEMICA FOCALE - CAUSE TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA-ARTERIA DA MALATTIA STENO- OCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI EMBOLIA CARDIOGENA MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI(SINDROMI LACUNARI) MECCANISMO EMODINAMICO MALATTIE EMATOLOGICHE ALTRE CAUSE CONCOMITANZA DI PIU CAUSE

56 Infarti Lacunari Infarti di piccole dimensioni, situati in profondità, in zone non corticali degli emisferi e nel tronco-encefalo, risultato dellocclusione dei rami penetranti delle principali arterie cerebrali. Fisher C.M. (1982): Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology 32:

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63 INFARTO LACUNARE NEL PIEDE DEL PONTE A DESTRA

64 Infarti Lacunari Multipli Biemisferici

65 VASCULITI ARTERITI IN CORSO DI COLLAGENOPATIE Lupus Eritomatoso Sistemico (LES) Mal. Di Sjögren Panarterite nodosa ARTERITI GRANULOMATOSE Mal. Di Takayasu Arterite temporale Arterite gigantocellulare intracranica VASCULITI SISTEMICHE M. di Wegener M. di Churg-Strauss M. di Behçet M. di Burger Sarcoidosi

66 MALATTIE EMATOLOGICHE MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE leucemie, linfomi policitemia piastrinosi, porpora trombotica trombocitopenica SINDROMI CON IPERVISCOSITA anemia a cellule falciformi paraproteinemie (mieloma, m. di Waldenström COAGULOPATIE CID, deficit di antitrombina III, deficit proteina C o S, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APA), Polimorfismi patologici relativi al Fattore II (Protrombina) o al fattore V (resistenza alla proteina C attivata, fattore V Leiden)

67 PRINCIPALI SINDROMI CLINICHE SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO (ANTERIORE) SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE (POSTERIORE) SINDROMI LACUNARI

68 SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO 1) SINDROME TOTALE della Carotide Interna (CI) o della Cerebrale Media (ACM) Insorgenza improvvisa di: –emiplegia facio-brachio-crurale controlaterale –emiipoestesia controlaterale –emianopsia laterale omonima controlaterale –disturbi delle funzioni simboliche (afasia in caso di lesione dellemisfero dominante, emidisattenzione e emisomatoagnosia in caso di lesione dellemisfero minore)

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70 SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO 2 ) SINDROME CAROTIDEA PARZIALE CON INTERESSAMENTO DI AREE CORTICALI DEL TERRITORIO DELLACM: – deficit motorio o sensitivo controlaterale parziale (monoparesi, per es.) –deficit parcellare di funzioni simboliche –deficit emianoptico parziale o totale di tipo omonimo controlaterale

71 SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO 3 ) SINDROME DELLARTERIA CEREBRALE ANTERIORE (ACA): – deficit motorio o sensitivo controlaterale interessante prevalentemente larto inferiore –afasia motoria (se lesione SN) –sindrome frontale (talora)

72 SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO- BASILARE (o POSTERIORE) 1) SINDROME DELLARTERIA CEREBRALE POSTERIORE (ACP) : –emianopsia laterale omonima controlaterale –disturbi visuo-spaziali –emiparesi ed emiipoestesia controlaterali (talora, non gravi) –afasia sensoriale (talora, solo per lesione sn)

73 Infarto in sede temporo-occipitale sinistra da occlusione dellarteria cerebrale posteriore

74 SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO- BASILARE (o POSTERIORE) 2) SINDROME DA OCCLUSIONE DELLE ARTERIE TALAMO-PERFORANTI : –emiipoestesia controlaterale talora con iperpatia e talaltra associata ad emiparesi f.b.c. controlaterale. –se la lesione è vasta (o bilaterale) possono associarsi afasia, disturbi psichici (allucinazioni, apatia), paralisi verticale dello sguardo, disturbi di coscienza, diplopia

75 SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO- BASILARE (o POSTERIORE) 3)INFARTO CEREBELLARE: atassia statica e/o dinamica, vertigine, disartria, nistagmo, disturbi di coscienza, sindromi da compressione del tronco- encelafo.

76 SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO- BASILARE (o POSTERIORE) 4)OCCLUSIONE DELLARTERIA BASILARE: quadro drammatico ad andamento tumultuoso ingravescente con: diplopia, disartria, disfagia, tetraparesi o tetraplegia, coma, disturbi del respiro, skew deviation, morte.

77 SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO- BASILARE (o POSTERIORE) 5)SINDROMI TROCALI: - SINDROMI BULBARI (S. Di Wallemberg) - SINDROMI PONTINE (S. di Millar-Gubler, S. di Foville, etc., Locked-in syndrome) - SINDROMI MESENCEFALICHE (S. di Parinaud, S. di Weber, S. del Nucleo Rosso, etc.)

78 SINDROMI LACUNARI Emiparesi motoria pura Emisindrome sensitiva pura Emisindrome sensitivo-motoria Emiparesi atassica Sindrome disartria-mano goffa Sindromi da lesioni multi-lacunari: oDemenza lacunare oSindrome pseudo-bulbare

79 COME TRATTARE LICTUS Prevenzione primaria: correzione fattori di rischio ICTUS Trattamento fase acuta Prevenzione secondaria Riabilitazione

80 PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 1. RIPERFUSIONE 2. NEURO-PROTEZIONE 3. TERAPIA ANTI-EDEMA

81 1.RIPRISTINARE UN APPORTO EMATICO ADEGUATO NELLA ZONA ISCHEMICA PRIMA CHE SI INSTAURI UN DANNO PERMANENTE (RIPERFUSIONE) 2.PROLUNGARE LA "TOLLERANZA ALLA ISCHEMIA DEL TESSUTO IN ATTESA CHE AVVENGA UNA ADEGUATA RIPERFUSIONE, CORREGGENDO I POSSIBILI DANNI DA RIPERFUSIONE (danno secondario) 3.CORREGGERE L'EDEMA CEREBRALE ISCHEMICO PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE

82 1. RIPERFUSIONE: - vasodilatatori - vasocostrittori - aumento pressione di perfusione - riduzione della viscosità ematica - aumento filtrabilità eritrocitaria - anticoagulanti - antiaggreganti - fibrinolitici PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE

83 Intravenous r-TPA vs. placebo in acute ischemic stroke –NINDS STUDY 1995 DEATH OR DEPENDENCY AT THE END OF FOLLOW-UP R-TPA CONTROL OR (95% CI) RRR ARR NNT n/N n/N 155/ /312.62(.45,.85) 38% 11.8% 8 (49,7%) (61,5%)

84 The sooner the better ECASS 2 All Studies < 3 h SITS-MOST 3-4 h RCT

85 2. NEURO-PROTEZIONE - Ipotermia - Barbiturici - Steroidi - Calcio-antagonisti - Anti-aminoacidi eccitatori - Sostanze anti-radicali liberi ("scavenger") PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE

86 3. TERAPIA ANTI-EDEMA - steroidi - diuretici - diuretici osmotici: - mannitolo - glicerolo - iperventilazione

87 MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %

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89 EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE TIPICA EMORRAGIA CEREBRALE PRIMARIA PROFONDA DELLIPERTESO: SEDI CARATTERISTICHE (IN ORDINE DI FREQUENZA): –STRIATO (PUTAMEN o PUTAMINO- CAPSULARE) –TALAMO (TALAMO-CAPSULARE) –CERVELLETTO –PONTE –CAUDATO

90 Emorragia cerebrale a sede tipica, putaminale e talamo- capsulare destra in soggetto iperteso

91 EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE ATIPICA EMORRAGIA CEREBRALE LOBARE O A SEDE ATIPICA SEDI CARATTERISTICHE (IN ORDINE DI FREQUENZA): –LOBO PARIETALE –LOBO OCCIPITALE –LOBO FRONTALE –LOBO TEMPORALE

92 EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE ATIPICA CAUSE PIU FREQUENTI CAUSE PIU FREQUENTI: -MALFORMAZIONI ARTERO- VENOSE (ANGIOMI A-V) -AMILOIDOSI VASCOLARE CEREBRALE PRIMARIA -AMILOIDOSI VASCOLARE CEREBRALE FAMILIARE -ANGIOMI CAVERNOSI

93 Emorragia cerebrale, a sede atipica, frontale sinistra

94 Malformazione Artero-Venosa (M.A.V.) parietale destra (R.M.)

95 Malformazione Artero-Venosa (M.A.V.) parietale destra (angiografia)

96 MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %

97 EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA DEFINIZIONE: Per Emorragia Sub-Aracnoidea (ESA) si intende un versamento ematico che avviene nello spazio sub-aracnoideo, tra aracnoide e pia madre, ove normalmente è contenuto liquor

98 Emorragia sub- aracnoidea con spandimento ematico a livello delle cisterne ottico- chiasmatiche e pre- troncali

99 Emorragia sub- aracnoidea massiva con spandimento ematico coinvolgente tutti gli spazi sub- aracnoidei

100 Sede e frequenza di aneurismi intra- cranici in una casistica non selezionata

101 Aneurisma della Arteria Cerebrale Media (RM)

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