LA RIEDUCAZIONE DELL’AFASIA DOPO ICTUS

Presentazione sul tema: "LA RIEDUCAZIONE DELL’AFASIA DOPO ICTUS"— Transcript della presentazione:

1 LA RIEDUCAZIONE DELL’AFASIA DOPO ICTUS
IHUIYYUGFU LA RIEDUCAZIONE DELL’AFASIA DOPO ICTUS Paola Marangolo Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica Università Politecnica delle Marche Ancona SIRN Ancona, Novembre 2013

2 AFASIA Difficoltà nel recupero delle parole è una caratteristica frequente in tutte le forme di afasia Diverse proposte terapeutiche (Code & Muller, 1983; Howard et al., 1985; Basso, 2005; Marangolo, 2012) La presenza di difficoltà… . Per tale motivo è stata oggetto di ….

3 però bianco e nero con le strisce………..”
Sistema Semantico “Sta..l’africa..è forte come gambe…è come un cavallo però bianco e nero con le strisce………..” In generale, tale difficoltà è attribuita ad una selettiva incapacità da parte del pz ad attivare a livello lessicale la rappresentazione fonologica della parola in presenza di una buona conoscenza semantica del concetto corrispondente.. Ad esempio, di fronte alla richiesta di denominare la figura di una zebra, il paziente pur dimostrando una preservata capacità ad attivare tutte le caratt del concetto di zebra non è comunque in grado di selez Lessico ………

4 Sistema Semantico Lessico /Cavallo/ “…………….”
In situazioni più rare, il paziente può invece produrre errori semantici che potrebbero suggerire un’incapacità ad attivare tutti gli attributi semantici necessari a differenziare un concetto da un altro appartenente alla stessa categoria Lessico /Cavallo/

5 Per ottenere il massimo recupero del linguaggio
Efficacia Riabilitazione del linguaggio Per ottenere il massimo recupero del linguaggio TRATTAMENTI INTENSIVI Bhogal et al, Stroke 2003; Meinzer et al, J Int Neuropsychol Soc, 2007; Basso & Macis, Behav Neurol 2011

6 Nuove Tecnologie di ricerca in ambito riabilitativo
TELERIABILITAZIONE iPAD Tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva: stimolazione magnetica transcranica(TMS) stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS)

7 Obiettivo dello studio
L’Osservazione e/o esecuzione di Gesti Può facilitare l’evocazione lessicale del verbo corrispondente? SENZA FACILITAZIONE VERBALE “Afferrare”

8 I Gesti facilitano il recupero delle Parole?
SISTEMA MOTORIO LINGUAGGIO

9 GESTI E FACILITAZIONE VERBALE
(DeLaguna, 1927; Dobrogaev, 1929; Rimé, 1982; Rauscher et al., 1996) SOGGETTI NORMALI Dobrogaev (1929): soggetti istruiti ad inibire le espressioni facciali e i movimenti gestuali mostravano difficoltà ad articolare il linguaggio. Rimé (1982) e Rauscher et al. (1996) hanno dimostrato una significativa riduzione nella fluenza verbale in soggetti ai quali era stato richiesto di evitare di eseguire movimenti L’ipotesi che i gesti…. Risale agli inizi del’900 Più recentemente…

10 Capacità di collegare il suono della parola con la forma delle labbra che producono quella parola è una capacità molto precoce che viene evidenziata già a partire dai due mesi di età: cioè il bambino nota un’incongruenza quando osserva un adulto muovere le labbra per dire qualcosa e sente il suono che corrisponde ad una parola diversa.

11 Il babbling canonico, la lallazione che caratterizza le prime fasi dello sviluppo dell’articolazione dei suoni nel bambino è accompagnato sistematicamente da movimenti ritmici delle mani caratterizzati dallo stesso profilo temporale vedi anche Bates & Dick, 2002; Volterra et al., 2005; Iverson & Goldin-Meadow, 2005; Bernardis et al., 2008

12 GESTI E FACILITAZIONE VERBALE
SOGGETTI CEREBROLESI Hadar et al., 1998: pazienti afasici con difficoltà di recupero delle parole a livello lessicale gesticolano più dei pazienti con difficoltà a livello semantico

13 GESTO LINGUAGGIO Hadar et al., 1998; Krauss & Hadar, 1999
Due sistemi separati Hadar et al., 1998; Krauss & Hadar, 1999 Il GESTO ha una funzione di supporto quando la produzione verbale è temporaneamente disturbata o il recupero delle parole risulta difficile.

14 Procedure riabilitative basate sull’uso del gesto
per migliorare la capacità di evocazione lessicale di nomi e di verbi in pazienti afasici. Nella maggior parte degli studi il ricorso al gesto avveniva in associazione a facilitazione verbale (Pashek, 1998; Raymer et al. 2006; Richards et al. 2002; Rose et.,2001; Rodriquez et al ;). Rose et al., 2001: l’uso del gesto è più efficace nei pazienti con una difficoltà nel recupero delle parole determinata da un danno a livello lessicale rispetto ai pazienti con un danno a livello semantico. Trattamento di nomi e verbi in un compito di denominazione di figure miglioramento specifico solo per le parole trattate (Raimer et al., 2006).

15 Procedure riabilitative basate sull’uso del gesto
Hanlon, 1990: Riabilitazione basata sul semplice uso del gesto produce un miglioramento dell’evocazione lessicale L’attivazione del braccio emiparetico tramite l’esecuzione di un movimento comunicativo di indicazione determina una facilitazione in compiti di denominazione nei soggetti afasici. 15

16 Procedure riabilitative basate sull’uso del gesto
In pazienti afasici in fase di recupero, la lettura ad alta voce aumenta l’eccitabilità motoria dell’area corticale della mano sinistra (rilevata dalla misurazione di MEP elicitati dalla TMS). Conferma dell’esistenza di una connettività funzionale tra le regioni cerebrali che mediano i movimenti della mano e il linguaggio (possibile intervento dell’emisfero destro sul recupero del linguaggio). 16

17 Procedure riabilitative basate sull’uso del gesto
La prestazione dei pazienti afasici in un compito di denominazione migliorava a seguito dell'attivazione dell'area motoria della gamba. Gli autori hanno dimostrato che il numero di auto-correzioni semantiche che i soggetti producevano aumentava significativamente se i pazienti svolgevano il compito in posizione eretta. Secondo gli autori questo tipo di “stimolazione motoria” serve come attivatore del sistema linguistico. Essi affermano che sia possibile attuare una generale pre-attivazione del sistema motorio che possa facilitare l'uso del linguaggio. 17

18 Stretta Connessione Linguaggio Sistema Motorio
GESTO e LINGUAGGIO sono strettamente connessi, “INCORPORATI” nella stessa rappresentazione concettuale (Gallese & Lakoff, 2005; Gallese, 2008; Barsalou, 2009 ) Contrariamente all’idea di una separazione funzionale tra il gesto e il linguaggio , è stata avanzata l’ipotesi che i due sistemi siano strettamente connessi …. 18

19 Martin et al., 2000 Sistema semantico forma dimensione colore
movimento La rappresentazione semantica di un concetto è costituita non solo dalle caratteristiche che definiscono quel concetto come ad esempio il colore, la forma ma anche dal movimento associato al suo uso.

20 Proposizionale Non Proposizionale La rappresentazione semantica di un concetto può essere codificata sia all’interno di un formato proposizionale che non proposizionale e le parole il cui recupero è facilitato dai gesti sono quelle più facilmente codificate da caratteristiche sensorio-motorie. Martin et al., 2000: le parole il cui recupero è facilitato dai gesti sono più facilmente codificate da caratteristiche sensorio-motorie.

21 Embodied cognition view point
Non esiste un “modulo del linguaggio”. La rappresentazione di un concetto è strettamente dipendente da processi sensorio-motori connessi a quel concetto (Barsalou, 2009; Gallese & Lakoff, 2005; Rizzolatti & Craighero, 2004)

22 fMRI studies L’ascolto di parole che si riferiscono ad azioni di mano (salutare), di bocca (mangiare) e di piede (calciare) attiva gli stessi substrati neuronali coinvolti nell’esecuzione delle azioni corrispondenti (Buccino et al., 2001; Tettamanti et al., 2005; Pulvermuller et al., 2005) Diversi esperimenti hanno ad oggi dimostrato l’esistenza di una stretta connessione tra il linguaggio e l’azione soprattutto sul versante della comprensione verbale Behavioral Study. Compito di decisione lessicale: i soggetti mostrano tempi di risposta più lenti quando è richiesta una risposta manuale ed il materiale verbale da categorizzare semanticamente riguarda azioni di mano e non azioni di piede (Sato et al. 2008)

23 Non invasive brain stimulation studies
✔Modulazione della corteccia motoria della mano (rilevata dalla misurazione di MEP elicitati dalla TMS) durante un compito di ascolto (Buccino et al., 2005) e di lettura di frasi corrispondenti ad azioni di mano (Liuzza et al., 2011) ✔ La stimolazione con tDCS inibitoria sull’area motoria sinistra della mano determina un rallentamento dei tempi di risposta vocale nell’acquisizione di parole nuove associate ad azioni (Liuzzi et al., 2011) ✔ TMS inibitoria sull’area motoria della mano determina un rallentamento dei tempi di risposta in compiti di comprensione di azioni di mano ma non per verbi rappresentanti azioni simboliche o astratte (Repetto et al., 2013).

24 Neural Link Linguaggio
Substrato neuronale comune all’elaborazione linguistica ed alla comprensione/produzione dell’ azione Area di Broca: “SISTEMA DEI NEURONI SPECCHIO  Precursore dei circuiti neuronali implicati nel linguaggio (Corballis, 2002) ESECUZIONE/OSSERVAZIONE DELL’AZIONE Motor System (Rizzolatti & Craighero, 2004; Fadiga & Craighero, 2006; Craighero et al., 2007; Fadiga et al., 2009; Fazio et al., 2009; Small et al., 2010; Cappa & Pulvermuller review, 2012)

25 Produzione del linguaggio e Azione
L’esecuzione di gesti significativi influenza i parametri vocali delle parole corrispondenti pronunciate contemporaneamente. L’esecuzione di un gesto significativo modifica lo spettro vocale delle parole di significato corrispondente ma non quello delle non parole (Gentilucci et al. , 2008). GLI STESSI RISULTATI SI OTTENGONO DURANTE LA SEMPLICE OSSERVAZIONE DEL GESTO 25

26 IN PAZIENTI AFASICI CON DISTURBO DELLA PRODUZIONE DEI VERBI
Obiettivo dello studio IN PAZIENTI AFASICI CON DISTURBO DELLA PRODUZIONE DEI VERBI Può facilitare l’evocazione lessicale del verbo corrispondente? L’Osservazione e/o esecuzione di Azioni Semanticamente congruenti SENZA FACILITAZIONE VERBALE Verbo relativo “Afferrare” L’obiettivo del presente lavoro è stato quello di esaminare una possibile interazione tra gesti e linguaggio a livello lessicale e inoltre di valutare gli effetti anche a distanza Negli studi precedenti la facilitazione verbale accompagnava quasi sempre l’uso del gesto e dove non l’accompagnava il gesto utilizzato non era semanticamente correlato alla parola (pointing o altro..) Marangolo et al., Neuropsychologia, 2010

27 Soggetti. Clinical and demographic data
Sex/Age/ Educational level Time post-stroke Type of Aphasia Verb naming (correct responses) Test dei gettoni U.P. M/73/13 5 years Non fluente 10/28 27/36 M.B. M/65/13 2 years Non fluente 18/28 24/36 M.P. F/53/16 2 ,5 years 12/28 33/36 AM.R. F/49/13 21/36 P.A. V.F. M/53/17 F/75/8 3, 8 y 1,3 y Fluente 8/28 6/28 15/36 16/36

28 TRATTAMENTO Metodo “dipingere” Osservazione Azione
Due settimane consecutive, Rieducazione che prevedeva tre sessioni quotidiane ( minuti ognuna) nelle quali venivano applicate procedure riabilitative differenti per migliorare l’evocazione lessicale dei verbi “dipingere” Osservazione Azione 2. Osservazione + Imitazione Azione “fotografare ” 3. Osservazione Azione + Movimento Afinalistico

29 MATERIALI Metodo Video 128 azioni Lista verbi 1 Lista verbi 2
I verbi non denominati per 3 gg consecutivi venivano ripresentati in compiti di comprensione per valutare l’integrità del SS (errori presenti solo nei soggetti fluenti) e quindi suddivisi in 4 liste. 3 liste sottoposte a 3 procedure riabilitative differenti ed 1 lista non trattata. Il Video veniva ripresentato dopo trattamento e nei follow-up (1 settimana, 1 mese, 2 mesi dopo trattamento). Lista verbi 1 Lista verbi 2 Lista verbi 3 Lista verbi 4 Trattamento 1 Osservazione Trattamento 2 Osservazione + Imitazione Trattamento 3 Movimento afinalistico Nessun trattamento

30 RISULTATI PAZIENTI FLUENTI:
Dato l’esiguo numero…..e il fatto che per entrambi non avevamo i follow-up abbiamo usato un approccio non parametrico comparando il numero di risposte corrette a inizio e fine di ogni tipo di trattamento NESSUN MIGLIORAMENTO

31 RISULTATI PAZIENTI NON FLUENTI:
Tre steps prima di tutto un’analisi descrittiva. Come si può vedere dalla figura tutti i pazienti mostrano un miglioramento con il trattamento 1 e 2 che persiste anche a distanza di due mesi

32 RISULTATI PAZIENTI NON FLUENTI:
Mixed Model Approach: Per ogni paziente (four logistic mixed models): SOLO TRATTAMENTI 1 e 2 producono un miglioramento significativo. Planned comparisons: TRATTAMENTI 1 e 2 NON DIFFERISCONO TRA LORO SULL’ACCURATEZZA DELLA RIISPOSTA (all ps > .20). Secondariamente un approccio…. Con 4 modelli logistici differenti utilizzando l’item come random effect È stato applicato per valutare l’effetto del trattamento sulla risposta dei partecipanti

33 SINTESI Entrambe le Procedure Riabilitative “OSSERVAZIONE” ed “OSSERVAZIONE + IMITAZIONE” determinano un miglioramento significativo dell’evocazione lessicale dei verbi Per quanto riguarda l’entità del miglioramento: NON SI RISCONTRA UNA DIFFERENZA TRA LE DUE PROCEDURE Il miglioramento PERMANE NEL TEMPO (ad oggi, fino a due mesi) Non si osserva un miglioramento nei pazienti fluenti

34 Qualsiasi tipo di azione facilita il recupero del verbo?
Le azioni che appartengono al repertorio motorio dell’osservatore attivano la rappresentazione sensori- motoria dell’osservatore, mentre le azioni che non ci appartengono sono riconosciute sulla base delle loro proprietà visive (Buccino et al., 2004). Il sistema mirror si attiva sia per le azioni umane che per quelle robotiche se l’obiettivo dell’azione è riconosciuto come appartenente al repertorio umano (Gazzola et al., 2007; Sotaro Shimada, 2010) . Marangolo et al., Plos One, 2012

35 Obiettivo dello studio Osservazione
IN PAZIENTI AFASICI CON DISTURBO DELLA PRODUZIONE DEI VERBI Osservazione SENZA FACILITAZIONE VERBALE Azioni umane Azioni NON umane Solo l’osservazione di azioni svolte da umani migliora l’evocazione lessicale del verbo corrispondente?

36 Verb comprehension (BADA)
Soggetti. Clinical and demographic data Partecipants Sex Age Educational level Type of Aphasia Time post-onset Verb naming (BADA) Verb comprehension (BADA) Token Test PT1 M 60 11 non fluent 4 years 1/28 20/20 10/36 PT2 F 53 1 year and five mounths 15/28 17/36 PT3 57 12 10 years and ten mounths 14/28 PT4 13 11 mounths 18/28 19/20 16/36 PT5 43 6 years and six mounths 12/28 PT6 64 3 years and two mounths 18/36 Trattamento Due settimane consecutive, rieducazione quotidiana di 45 minuti in cui il soggetto osserva differenti tipi di azioni.

37 128 VIDEO di AZIONI MATERIALI 78 azioni umane
45 azioni non-umane divise in Verbi mano Verbi piede Verbi meccanici Verbi non umani Verbi bocca Verbi globali

38 * * RISULTATI EFFETTO CONDIZIONE EFFETTO TEMPO MEDIA(± DEV.ST.) UMANI
MEDIA(± DEV.ST.) UMANI 50 (±25,3) NON UMANI 33,3 (± 18,3) * EFFETTO TEMPO MEDIA(± DEV.ST.) BASELINE 31,2 (±15,8) ULTIMO GIORNO 52,3 (± 25,3)

39 EFFETTO CONDIZIONE X TEMPO
* * Tempo Umani Non Umani baseline 33,5 (± 16,5) 28,9 (± 16,1) ultimo giorno 66,5 (± 21,9) 37,8 (± 20,5) Nessuna differenza significativa nella percentuale di risposte corrette alla baseline tra umani e non umani. La categoria degli umani aumentano significativamente tra primo ed ultimo giorno

40 Follow-up 1 settimana I risultati dei follow-up confermano la presenza dell’effetto anche a distanza di una settimana.

41 SINTESI 1. La sola osservazione produce un miglioramento dell’evocazione lessicale 2. Solo le azioni umane producono un significativo aumento dell’evocazione lessicale 3. Il miglioramento persiste per una settimana dalla fine del trattamento

42 TRATTAMENTO Metodo Bonifazi et al., Eur J Phys Rehabil Med, 2013
Due settimane consecutive, Rieducazione che prevedeva tre sessioni quotidiane ( minuti ognuna) nelle quali venivano applicate procedure riabilitative differenti per migliorare l’evocazione lessicale dei verbi 1. Osservazione videoclips “dipingere” 2. Osservazione Azione 3. Osservazione + Imitazione Azione “fotografare ” 4. Osservazione Azione + Movimento Afinalistico

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45 CONCLUSIONE Non solo la reale esecuzione di un’azione semanticamente congruente alla parola da evocare (Hadar & Krauss, 1999) ma anche la sua semplice OSSERVAZIONE rinforza il recupero del verbo. L’esecuzione del gesto NON è un prerequisito necessario per facilitare la denominazione.

46 Due diverse Ipotesi di interazione tra i due sistemi
Questione aperta: come i gesti interagiscono con il sistema di produzione del linguaggio? Due diverse Ipotesi di interazione tra i due sistemi

47 1) Ipotesi Motor System Rinforza Lexical Selection
Hadar (1998) Il gesto interviene quando il recupero lessicale fallisce Motor System Non Propositional representation Propositional representation Visuo-spatial gesture related informations Rinforza Semantic System . I due sistemi sono domini separati, il gesto interviene quando il recupero lessicale fallisce, tale fallimento determina una riselezione a livello lessicale e in tale riselezione il sistema lessicale cerca di guadagnare più informazione attivando la rappresentazione non proposizionale a livello concettuale.Questa rappresentazione non proposizionale interagisce con il sistema motorio attivando il gesto corrispondente. In questo modo, l’informazione relativa al gesto contribuisce alla costruzione dell’intenzione comunicativa ma solo indirettamente Gesture Execution Lexical Selection

48 Feedback Sensorio-motorio
2) Ipotesi Durante il recupero lessicale…. Morsella and Krauss (2000) il Gesto accompagna e facilita il recupero lessicale SOLO di parole con caratteristiche sensorio-motorie Rappresentazione semantica multimodale Rinforza Più recentemente Krauss e Morsella propongono una diversa interpretazione: in accordo con l’ipotesi di una rappresentazione unica, che incorpora gesto e linguaggio, gli autori ipotizzano una rappresentazione semantica delle parole multimodale in cui…quanto più una parola è codificata attraverso caratteristiche sensorio-motorie quanto più il gesto accompagnerà il loro recupero. Quindi nel loro modello l’esecuzione del gesto deve sempre avvenire affinchè possa faciltare il recupero lessicale Lessico “martello” Feedback Sensorio-motorio

49 “SISTEMA MIRROR”(Rizzolatti & Craighero, 1994).
RAPPRESENTAZIONE MULTIMODALE DELL’AZIONE (Morsella & Krauss, 2000; Gallese & Lakoff, 2005) MA…. Sia OSSERVARE che OSSERVARE + IMITARE L’AZIONE, facilitano il recupero lessicale OSSERVAZIONE AZIONE è sufficiente ad attivare le proprietà sensorio-motorie della rappresentazione semantica del verbo Avremmo dovuto trovare delle diffrenze secondo il modello di Krauss e Morsela tra osservare(meno efficace) e osservare + imitare, non troviamo differenze in accordo all’ipotesi di un sistema mirror che meccia osservazione e imitazione del ovimento all’interno di un unico circuito “SISTEMA MIRROR”(Rizzolatti & Craighero, 1994).

50 Rappresentazione Multimodale dell’azione
Osservazione di un’azione umana Esecuzione di un’azione umana Rappresentazione Multimodale dell’azione (caratteristiche sensorio-motorie ) Esecuzione ed osservazione di un’azione che non ci appartiene Livello Lessicale

51 Rappresentazione Multimodale dell’azione
Le azioni che non appartengono al repertorio esperienziale dell’uomo non attivano le caratteristiche sensoriali/motorie a livello semantico necessarie per rinforzare il recupero della parola a livello lessicale. Rappresentazione Multimodale dell’azione (caratteristiche sensorio-motorie ) Livello Lessicale

52 Quali pazienti beneficiano di questo tipo di intervento?
6 PAZIENTI AFASICI con difficoltà nel recupero lessicale del verbo : 2 fluenti con gravi difficoltà in compiti di comprensione semantica dei verbi, 4 non fluenti senza difficoltà a livello semantico. 52

53 Rappresentazione Multimodale dell’azione
( caratteristiche sensorio-motorie) Osservazione dell’azione Esecuzione dell’azione Movimento afinalistico Livello Lessicale Si potrebbe quindi ipotizzare che…. L’ipotesi che gli attributi sensorio-motori siano attivati nella condizione osservazione è ulteriormente confermata dall’assenza di un miglioramento nella terza condizione nella qualela presenza di un movimento afinalistico interferisce con la rappresentazione multimodale correttamente attivata a livello semantico impedendo la corretta produzione della parola Nei soggetti fluenti la presenza di un danno a livello semantico ha ostacolato la possibilità di attivare la rappresentazione multimodale impedendo l’attivazione della parola corrispondente a livello lessicale.

54 CONCLUSIONI RECUPERO DEL VERBO Ruolo cardine nel convogliare le diverse unità lessicali significative nel processo di comunicazione. Ruolo critico nella formulazione di frasi, necessarie per la produzione di un eloquio fluente e grammaticalmente corretto (Webster &Whitworth , 2012).

55 Marangolo et al., Plos One, 2012

56 CONCLUSIONI Un aspetto importante nella riabilitazione dei disturbi della produzione di parole nelle persone con afasia è pianificare nuove strategie d’intervento efficaci per il recupero del verbo. Dato che TERAPIA OSSERVAZIONALE è facile da usare e priva di effetti collaterali, la sua applicazione nella pratica clinica dovrebbe essere promossa.

57 Grazie per l’attenzione!

58 Quali sono i networks neuronali coinvolti?
Se il CIRCUITO MIRROR che supporta l’osservazione e imitazione dell’azione è lateralizzato a sinistra, nei pazienti non fluenti con lesione sinistra si osserva un risparmio di tale circuito? 58

59 Ad esclusione del primo paziente che presentava un danno prevalentemente sottocorticale, gli altri 3 soggetti mostrano un danno che comprende parte del circuito a livello dell’area di Broca

60 E’ stato recentemente proposto che il CIRCUITO MIRROR sia bilateralmente distribuito e che entrambi gli emisferi contribuiscano all’OSSERVAZIONE e IMITAZIONE dell’AZIONE (Aziz-Zadeh et al, 2006). Nei nostri soggetti si è instaurata un’attivazione bilaterale del CIRCUITO MIRROR?