Il progetto Montagna in Salute e il Centro di Ascolto per la prevenzione del suicidio CARe- Regione Toscana Uncem Toscana Paolo Cortini e Giulia Spalla.

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1 Il progetto Montagna in Salute e il Centro di Ascolto per la prevenzione del suicidio CARe- Regione Toscana Uncem Toscana Paolo Cortini e Giulia Spalla Formazione - Punti Ecco Fatto 21/11/2013

2 Indice degli argomenti Premessa: La presa in carico Il progetto Montagna in Salute L’attivazione del Numero Verde Il percorso sui territori Le procedure operative Gli obiettivi L’analisi dei dati Alcuni spunti di riflessione I nodi della rete Gli sviluppi futuri del servizio I casi

3 Bocca di Magra, agosto 1950. Cara Pierina, ….. Ma tu, per quanto inaridita e quasi cinica, non sei alla fine della candela come me. Tu sei giovane, incredibilmente giovane, sei quello che ero io a vent’otto anni quando, risoluto di uccidermi per non so che delusione, non lo feci – ero curioso dell’indomani, curioso di me stesso – la vita mi era parsa orribile ma trovavo ancora interessante me stesso. Ora è l’inverso : so che la vita è stupenda ma che io ne sono tagliato fuori, per merito tutto mio, e che questa è una futile tragedia, come avere il diabete o il cancro dei fumatori. Posso dirti, amore, che non mi sono mai svegliato con una donna mia al fianco, che chi ho amato non mi ha mai preso sul serio, e che ignoro lo sguardo di riconoscenza che una donna rivolge a un uomo ? E ricordarti che, per via del lavoro che ho fatto, ho avuto i nervi sempre tesi e la fantasia pronta e decisa, e il gusto delle confidenze altrui? E che sono al mondo da quarantadue anni ? Non si può bruciare la candela dalle due parti – nel mio caso l’ho bruciata tutta da una parte sola e la cenere sono i libri che ho scritto. Tutto questo te lo dico non per impietosirti – so che cosa vale la pietà, in questi casi – ma per chiarezza, perchè tu non creda che quando avevo il broncio lo facessi per sport o per rendermi interessante. Sono ormai aldilà della politica. L’amore è come la grazia di Dio – l’astuzia non serve. Quanto a me, ti voglio bene, Pierina, ti voglio un falò di bene. Chiamiamolo l’ultimo guizzo della candela. Non so se ci vedremo ancora. Io lo vorrei – in fondo non voglio che questo – ma mi chiedo sovente che cosa ti consiglierei se fossi tuo fratello. Purtroppo non lo sono. Amore. Cesare Pavese Lettera a Pierina di Cesare Pavese

4 Premessa Quando parliamo di un servizio pubblico e, in particolare, di un servizio “psicologico” pubblico, non possiamo evitare di notare la complessità del bisogno dell’utenza, articolato nei suoi aspetti psicosociali, nonché la necessaria complessità della relativa risposta, che richiede l’integrazione delle diverse competenze all’interno dell’équipe multiprofessionale e un lavoro di rete tra diversi servizi (Telfener, 2011)

5 ORGANIZZAZIONE = Differenziazione X Integrazione - Procedure IL SENSO DELLE “PROCEDURE” È QUELLO DI CONTRIBUIRE ALLA COSTRUZIONE DI FORME DI COORDINAMENTO

6 PRENDERE IN CARICO =  Gli interventi (contatti con le strutture, rapporti con i diversi operatori sociali, etc) dovrebbero essere progettati in un percorso esplicito  Ipotizzare una progettualità che può nel tempo essere riconsiderata (la presa in carico non è mai “per sempre”)  Costruire un setting costante dove riflettere su ciò che sta accadendo  Offrire una restituzione complessiva, che tenga conto di tutte le mosse messe in piedi dai diversi operatori. Accogliere, tenere dentro la testa la situazione al fine di mantenere vivo un progetto di intervento evolutivo rispetto ad essa. Ciò significa: Come è possibile coordinare le azioni di ciascun “esperto” con quelle di tutti gli altri, in modo che il progetto possa risultare evolutivo anziché solamente la sommatoria di più interventi singoli? (da Telfener, 2011)

7 utilità dell’istituzione di un “Case manager”  Tiene dentro la mente la trama delle diverse azioni proposte e praticate e può spiegare ai partecipanti ciò che sta avvenendo e tenere insieme i fili e la coerenza della progettualità  Tiene in testa mèta e possibili strade per arrivarci, malgrado le deviazioni che si possono prendere, i cambiamenti di rotta, la ridefinizione del processo e del progetto  Costruisce una consequenzialità tra gli interventi, organizza con gli altri un progetto terapeutico ed integra interventi differenti in un piano sovraordinato che contenga gli scopi e gli obiettivi e offra un senso ed una visione d’insieme coerente, attribuendo un significato ed esplicitando il percorso, le relazioni, la logicità della strategia  E’ una persona che si assume la responsabilità di accompagnare le persone nel loro “viaggio” e di dare significato a quello che succede, condividendo il senso con tutti gli operatori coinvolti Si tratta di chi tiene a mente un progetto e le sue fasi, un intervento e gli interlocutori presenti; è un contenitore di senso.

8 Anche il Servizio (l’Organizzazione) può costituire un “contenitore di senso”. Può avere questa funzione se:  L’attenzione è posta sul rapporto tra utente e gruppo istituzionale e sul rapporto degli operatori tra di loro  Si risponde con ipotesi coordinate e condivise  Continuità e consequenzialità dell’intervento diventano così responsabilità di tutti gli operatori della struttura organizzativa

9 sfida di costruire “interventi dialogici” Scommessa di lavorare ad un livello di rete e di coordinamento di azioni in cui, di volta in volta, ci sarà una certa professionalità o un certo gruppo che assurge in primo piano, mentre gli altri rimangono sullo sfondo, collaborando. Scommessa di funzionare come un gruppo di operatori, ognuno con la propria professionalità, che co-costruiscono insieme significati e azioni evolutive e processuali

10 Il progetto Montagna in Salute In linea con le direttive nazionali ed europee (OMS, 1999; dichiarazione di Helsinky, 2005 * ), la Regione Toscana, in collaborazione con Uncem Toscana e le SdS Montane, ha dato vita nel 2009 ad un percorso sperimentale (che ha coinvolto Casentino, Amiata Grossetana, Colline metallifere) che ha avuto come obiettivi:  la valutazione dello stato di salute della popolazione montana nelle tre aree individuate, attraverso una collaborazione con gli operatori locali della salute e i Medici di Medicina Generale  l’avvio di un programma mirato alla riduzione del fenomeno del disagio sociale, intervenendo su fattori di rischio quali: l’isolamento, l’uso problematico di alcol, l’abuso su donne e minori, con particolare attenzione al fenomeno suicidario. * V AZIONE: sviluppare e mettere in atto misure rivolte a ridurre le cause evitabili dei problemi di salute mentale, patologie correlate e suicidio IX RESPONSABILITÀ: operare per la prevenzione del suicidio e delle cause di stress, violenza, depressione, ansia, uso di alcol e di altre sostanze

11 Attività svolte dall’avvio del progetto  Insediamento Gruppo di Lavoro Tecnico-Scientifico  Insediamento Gruppi operativi Locali coordinati da UNCEM Toscana  Percorso di sensibilizzazione sul fenomeno del suicidio rivolto agli Amministratori locali, Operatori della salute locali, ai Medici di Medicina Generale  Predisposizione di uno studio caso-controllo tramite interviste ai MMG al fine di tracciare uno specifico profilo dei fattori di rischio (e di quelli di protezione) per le zone toscane a maggior rischio  Individuazione di referenti territoriali;  Firma di un protocollo nell'Aprile 2011 tra Regione Toscana, Uncem e Sds; con  Predisposizione di un Centro di Ascolto * in collegamento a rete con i servizi locali * La dichiarazione di Helsinki (2005) impegna i ministeri degli stati membri a sostenere le organizzazioni attive nel settore della salute mentale per “la gestione di linee telefoniche d’aiuto o via Internet per persone in situazioni di crisi, vittime di violenze o a rischio di suicidio”

12 L’attivazione del Numero Verde  Il Numero Verde per la prevenzione del suicidio è stato attivato il 30/11/2011, come risultato di una collaborazione tra Regione Toscana, Uncem Toscana, Aziende Sanitarie 8 e 9 e 3 Società della Salute: Casentino, Amiata Grossetana e Colline Metallifere  L’attivazione del Numero Verde (rivolta in fase sperimentale ai soli cittadini delle tre SdS) è frutto di un percorso di oltre un anno, in cui i diversi soggetti coinvolti nel progetto si sono riuniti per redigere le procedure operative e individuare i referenti territoriali

13 Percorso sui territori Previa formulazione congiunta di una bozza di linee operative generali da parte di Regione Toscana e UNCEM, si sono svolti:  incontri con gli operatori di ciascuna Sds (membri G.O.L., operatori 118, forze dell'ordine) per la condivisione e discussione della bozza intesa come “tavolo di lavoro”  incontri interni di confronto tra gli operatori ASL per: - revisone e ricalibratura della bozza sulla concreta realtà dei territori sperimentali; - individuazione delle funzioni dei referenti per il Centro di Ascolto  incontri di condivisione tra Centro di Ascolto e operatori del territorio per la codifica di Procedure Operative, aderenti al contesto, con individuazione dei referenti.

14 Il progetto in step Costruzione del messaggio pubblicitario Messa a punto del software per la gestione delle pratiche Creazione di una griglia di analisi dei dati

15 Risponde uno Psicologo - psicoterapeuta che accoglie la domanda Triage Non Urgenza Servizi di emergenza Analisi della domanda/Supporto Contattare un referente Il referente decide, in base alla necessità della situazione, il percorso di presa in carico da attivare Lo psicologo effettua un colloquio di sostegno psicologico Lo psicologo concorda uno (o più) colloqui telefonici Lo psicologo invia l’utente al Referente Le Procedure Operative Urgenza Lo psicologo registra una domanda informativa e di orientamento Presa in carico territoriale Invio al collega Psicologo esperto in orientamento

16 Gli obiettivi del n° verde  Accogliere ed analizzare la domanda dell’utente; orientarlo, ascoltarlo, supportarlo  Stimolare il cittadino ad inserirsi nel percorso adeguato, accedendo ai servizi sociosanitari presenti nella sua zona  Contribuire all’analisi del fenomeno del disagio psico-sociale e della fruibilità dei servizi socio-sanitari nelle aree montane, grazie al rilevamento dei dati.  Creare e validare un modello di accoglienza e di assistenza della domanda legata al rischio del suicidio, da applicare progressivamente ad altri territori.

17 Anticipazioni rispetto alle difficoltà dell’utenza In particolare rispetto ai territori montani Isolamento sociale Abuso di alcool e droghe Violenza sulle donne Difficoltà di accesso ai Servizi

18 Evidenziato un pattern coerente associato al maggior rischio di suicidio: 1.Toscana meridionale 2.Aree collinari 3.Fasce interne 4.Zone rurali L’insieme delle caratteristiche socio-demografiche, la prevalenza dell’alcolismo e la cultura mineraria di queste località hanno portato a ipotizzare tra i fattori di rischio significativi da valutare l’isolamento sociale e il consumo problematico di alcool. Studio Toscano: conclusioni e ipotesi di lavoro (Boncompagni e coll., 1993, 2000; Piacentini e coll, 2007) 5. Bassa densità abitativa 6. Poco popolate 7. Maschi 8. Cultura Mineraria

19 L’analisi dei dati  Dal giorno dell’attivazione (30/11/2011) sono pervenute al servizio 226 chiamate, per un totale di 64 pratiche e 55 utenti, distribuiti equamente fra maschio e femmina.  Il Numero Verde è stato reperito per lo più su internet (49%); il 20% degli utenti che lo ha visto sulle locandine.

20 Anonimato Spesso le persone che pensano al suicidio mostrano vergogna e paura di uscire allo scoperto e preferiscono utilizzare canali che permettano di mantenere l’anonimato. Questo dato comunque è in forte diminuzione (nei primi 3 mesi l’anonimato riguardava l’89% degli utenti, adesso riguarda meno della metà degli utenti.

21 Da dove hanno chiamato La maggior parte degli utenti (67%) ha chiamato da territori della Regione Toscana. (Solo il 20% risiede nei territori coinvolti nella sperimentazione). Vi è poi una percentuale significativa (33%) che ha chiamato da altre regioni italiane. Questo dato si può spiegare considerando che la maggior parte dei cittadini dichiara di aver trovato il numero verde su internet.

22 Tipologia di utenti La maggior parte degli utenti (75%) si riferisce a soggetti a rischio o con disagio psico-sociale, soltanto un amico e 6 familiari. Hanno chiamato inoltre 3 operatori sociali e 4 cittadini interessati ad informazioni generali sul servizio.

23 Tipologia di richiesta La maggior parte delle richieste (86%) è di sostegno psicologico (di cui circa la metà in presenza di intenzioni o idee suicidarie). Cinque utenti ci hanno contattato per avere informazioni sul servizio e un operatore sanitari per segnalare una situazione di rischio suicidario.

24 Soltanto 4 persone hanno richiesto un invio territoriale, mentre la maggior parte (91%) è stata gestita direttamente dal servizio. In un caso sono state attivate le forze dell’ordine Gestione dell’intervento

25 Presa in carico La maggior parte degli utenti (79%) è in carico ai servizi (66%) o lo è stata in passato (13%). Il 21% degli utenti non è e non è stato in carico a nessun servizio psicologico.

26 Fattori di rischio SI’%NO%N.P.% Maschio4446- Vive Solo16795 Single/Divorziato/Vedovo72244 Disoccupato54397 Stress7327- Dipendenze sostanze11827 Malattia mentale39565 Malattia fisica16822 Mancanza speranza73252 Frustrazione8218- Tentativo suicidio24706

27 Spunti di riflessione  Fattori di rischio significativamente presenti, nelle persone che ci hanno chiamato, sono: lo stress, il senso di frustrazione e la mancanza di speranza  La maggior parte degli utenti riferisce inoltre di non avere un impiego e di essere single/divorziata o vedova  Non sono significativamente presenti fattori quali le malattie fisiche gravi o precedenti tentativi di suicidio  Per quanto riguarda le dipendenze da alcool e droghe, soltanto due utenti presentano questa problematica  Potremmo inoltre riflettere sul peso che potrebbero avere le cosiddette nuove dipendenze, che in futuro potremmo andare ad indagare.

28 Si tratta (nella maggior parte dei casi) di: Un uomo (o una donna) adulto; Che vive per lo più nella famiglia di origine; E’ single; Disoccupato; Non ha problemi di dipendenza dal alcool o droghe (altre dipendenze?); Non presenta malattie né fisiche né psicologiche gravi. Se dovessimo delineare un profilo di chi ci ha chiamato…

29 Spunti di riflessione Punti Forza: Accessibilità immediata al servizio (h12); Gratuità; Garanzia dell’anonimato; Stabilità della presa in carico telefonica; Servizio di supporto svolto da professionisti; Rapporto con i territori, per un corretto invio; Criticità: Scarso consolidamento della rete socio- sanitaria; Difficoltà nel reperimento di risorse territoriali per gli utenti extra-sperimentazione;

30 I Nodi della rete ASL Ecco Fatto Centro di Ascolto Regionale Regione Toscana GOL Utenti Associazioni Ref. servizio SdS Servizi sociali Uncem Toscana Servizi Emergenza RUA … quali altre connessioni?

31 Bla bla bla C.A.Re Ecco fatto!

32 Sviluppi futuri del servizio  Nel corso del 2013 è stato avviato il programma di estensione del Numero Verde ad altri tre territori toscani: Lunigiana, Amiata Val d’Orcia, Valdichiana Senese  Sono previste iniziative territoriali per: condividere il progetto e le procedure Operative, individuare i referenti territoriali, costruire una mappatura dei servizi presenti sul territorio  Le iniziative vedranno coinvolti: le direzioni sanitarie, le zone distretto, le SdS, i GOL, le botteghe della salute, le istituzioni, le forze dell ’ ordine, gli operatori dei 118  Nel corso del 2014 e del 2015 il servizio, dopo una fase di monitoraggio e valutazione del modello, verrà gradualmente esteso a tutto il territorio toscano

33 Casi clinici: Il caso dell’uomo di Roma (28 anni)-tentativo di suicidio 3 telefonate: I livello con invio al II livello- tre colloqui con psicologa II livello Attualmente: dichiara di avere "il materiale" davanti per ritentare il suicidio (I chiamata); rifugiato in albergo per non farsi trovare e intenzionato a farlo con corda (III chiamata) Precedenti tentativi di suicidio: 24 dicembre 2011 con farmaci; altro tentativo un anno prima (2010). A volte si è causato tagli. Problematica attuale: separazione fidanzata, perdita lavoro, senso di fallimento. Problematica ricorrente: separazione con la fidanzata. Presa in carico ai servizi/liberi professionisti: si vergogna ad andare da uno psicologo. Sistema familiare: morte dei genitori a 17 anni (la madre non ci stava con la testa, il padre alcolista) Punti su cui ha lavorato con la psicologa/Risorse attivate durante i colloqui: Si sente accolto e sente che la psicologa ha aperto nuove porte. Accoglienza del suo senso di fallimento; permettere di accettare la presenza di dolori forti e difficili da mandar via, con cui è importante imparare a convivere; cercare insieme i motivi per cui valga la pena di vivere. Riflessione sul fatto che la morte prima o poi arriva, mentre la vita è ora e ci sono cose brutte e pesanti, ma anche possibilit à (magari anche un nuovo amore). Lavorano sul senso di colpa per la morte dei genitori. Ricerca di risorse che lo aiutino a scegliere la vita (musica). Punti critici della chiamata: ha paura che mandiamo i carabinieri. Conclusione del percorso telefonico: Si salutano e lui dice che pensa di richiamare perch é si sente meglio (I chiamata). Alla fine (III chiamata) il ragazzo sembra pi ù tranquillo, ribadisce che sente molto importante il legame con la psicologa del Numero Verde e che se penser à nuovamente al suicidio richiamer à.

34 Il caso della donna di Brescia (34 anni)-tentativo di suicidio 1 telefonata: I Livello (ascolto e contenimento) passaggio al II Attualmente: Esordisce con "voglio buttarmi sotto al treno". Precedenti tentativi di suicidio: a 9 anni (flacone varichina); tentativo di tagliarsi le vene (ricovero 11 giorni in psichiatria) non specificato quando. Suicidi nel sistema familiare/amicale: fratello del fidanzato (ora ex), fratello dell'attuale donna con cui vive, due amici Problematica attuale: Difficoltà a vedere il figlio (di cui le è stata tolta la custodia). Ultimamente ha subito tre lutti di amici (due suicidati).Si dice ancora innamorata dell'ex fidanzato, che l'ha cacciata di casa dopo la morte del fratello (di lui) per impiccagione. Problematica ricorrente: Il pensiero del figlio la tiene in vita, ma le dà anche preoccupazione "forse starebbe meglio se io me ne andassi".. Presa in carico ai servizi/liberi professionisti: Seguita da psichiatri fin da piccola (fino a pochi mesi fa, con somministrazione di psicofarmaci), con diagnosi di disturbo Borderline di personalità. Descrizione/consapevolezza di sè : Si definisce "disturbata" e così descrive anche il padre (come se fosse una cosa genetica). Sistema familiare: Ha un figlio di 4 anni, di cui le è stata tolta la custodia; ha un ex compagno (che si è rifatto una vita).Adesso vive con una donna, il cui fratello si è suicidato. Punti su cui ha lavorato con la psicologa/Risorse attivate durante i colloqui: Riflessione con la psicologa sulle possibilità che ha ancora di stare dietro al figlio. Conclusione del percorso telefonico: Spinta a ricontattare lo psichiatra, con cui aveva un buon rapporto.

35 Il caso dell’uomo di Follonica- Nessun tentato suicidio (SdS Colline Metallifere) 1 telefonata, I livello e passaggio al II Precedenti tentativi di suicidio: nessun precedente tentativo di suicidio Problematica attuale: Paura che non venga concessa la richiesta di trasferimento per il lavoro (da Napoli a Follonica). Problematica ricorrente: Morte della moglie Sistema familiare: ha perso la moglie due mesi fa (dopo un lungo periodo di malattia) e ha due figli di 4 e 7 anni Presa in carico ai servizi/liberi professionisti: Ha preso contatti col il CSM dell ’ ASl 9 ed è seguito da una psicologa che ha incontrato tutta la famiglia e ora sta seguendo un figlio. A fine mese anche lui avr à un colloquio con la psicologa. Punti su cui ha lavorato con la psicologa/Risorse attivate durante i colloqui: Le risorse dell ’ uomo per affrontare la situazione sembrano buone. La psicologa rafforza la positivit à di quanto sta facendo il signore, soprattutto rispetto alla presa in carico psicologica. L ’ invito è di parlare con lo psicologo delle ansie e paure rispetto alla situazione Conclusione del percorso telefonico: La psicologa conclude dicendo che, in caso di difficolt à prima dell ’ incontro con lo psicologo, il signore ci potr à richiamare.

36 Il caso dell’uomo (57 anni) di Castel del Piano. Nessun tentato suicidio (SdS Amiata Grossetana) 1 telefonata; I livello, e passaggio al II livello. Precedenti tentativi di suicidio: nessuno Problematica attuale: Ha problemi di debiti: ha dovuto vendere tutto ed è asserragliato dalle banche e dai creditori. Disoccupato. Lasciato dalla compagna attuale. Problematica ricorrente: Paura che la situazione economica faccia peggiorare tutta la situazione. Sistema familiare: Fratello che lo ha accolto in casa (dopo il fallimento) e che è in carico ai servizi sociali (di Castel del Piano) dopo una segnalazione dei carabinieri in cui “ recava disturbo nei locali ”. Ha un buon rapporto con il figlio del fratello e con l ’ ex moglie. E ’ stato appena lasciato dalla compagna (che ha un figlio di 8 anni). Presa in carico ai servizi/liberi professionisti: nessuna. Punti su cui ha lavorato con la psicologa/Risorse attivate durante i colloqui: Lavoro insieme all ’ utente sull ’ importanza di farsi aiutare, sia rispetto alle questioni economico/legali, sia relativamente all ’ elaborazione del senso di fallimento. Lavorano sul senso di vergogna che prova. Non riesce al momento a trovare le risorse per affrontare la situazione. Ribadiscono l ’ importanza di rivolgersi a qualcuno per affrontare i problemi economici. Conclusione del percorso telefonico: Ringraziamenti rispetto al sollievo generato dalla telefonata e idea dell ’ uomo di attivarsi da solo.

37 Il caso della donna (36 anni) dal Lazio che tenta il suicidio in diretta telefonica. 3 telefonate: Psicoterapeuta+ servizi di emergenza Attualmente: Esordisce con “E’ una vita che sto male, ho tanti problemi e non so come risolverli”. Precedenti tentativi di suicidio: ha tentato varie volte e dice “mi hanno sempre ritrovata!” Problematica attuale: Crisi con il compagno e mancanza di speranza diffusa. Problematica ricorrente: Dipendenza dall’alcool, storia di violenza fisica e psicologica, di abusi sessuali, di prostituzione e tradimenti subiti. Presa in carico ai servizi/liberi professionisti: nessuna Descrizione/consapevolezza di sè : racconta di disturbi psichici gravi “andavo in escandescenza” per i quali le sono stati dati farmaci Sistema familiare: Madre prostituta e alcolista che “non mi voleva”, una sorella minore e una maggiore, in confronto alle quali si è sempre sentita inadeguata; una zia materna con buoni rapporti fino ai 16 anni Punti su cui ha lavorato con la psicologa/Risorse attivate durante i colloqui: viene accolta la sua sofferenza e rimandato il coraggio per aver scelto di sopravvivere a questa storia e il senso della chiamata come scelta di vita (e non di morte). Si spinge la donna a farsi aiutare da qualcuno sul territorio, per elaborare questa sofferenza Conclusione del percorso telefonico: la donna racconta che si sta tagliando le vene; viene avvertito il 112 che arriva sul luogo e chiama il 118. La donna richiama dall’ambulanza e la psicologa ribadisce l’importanza di farsi aiutare e la sua disponibilità a risentirla a telefono.

38 Grazie per l ’ attenzione