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Fisiologia e morfo-eziologia del rene nellipertensione DOTT. Giacomo DellAntonio U.O.Anatomia Patologica 12 marzo 2012

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Presentazione sul tema: "Fisiologia e morfo-eziologia del rene nellipertensione DOTT. Giacomo DellAntonio U.O.Anatomia Patologica 12 marzo 2012"— Transcript della presentazione:

1 Fisiologia e morfo-eziologia del rene nellipertensione DOTT. Giacomo DellAntonio U.O.Anatomia Patologica 12 marzo 2012

2 IPERTENSIONE: ORGANI BERSAGLIO Cuore malattia coronaria ipertrofia del ventricolo sinistro Occhi retinopatia Encefalo malattia cerebrovasculare di piccoli/grandi vasi Reni nefroangiosclerosi arteriolare ipertensiva (Flusso Ematico Renale) ammonta a circa 1000 ml/min (20% circa della gittata cardiaca) Vasi Aterosclerosi

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4 Note anatomiche sul rene Ogni rene pesa circa g e misura 11,5 +/- 1cm Nei 2 reni va circa il 20-25% di ogni gittata di cui il 90% nella corticale. Arterie interlobari-arcuate-arciformi-afferenti- GLOMERULO-efferenti-vasa recta arteriosi 150 litri di pre-urina si concentrano in 1 litro di urina

5 Aspetti macro rene normale

6 La regola del 4 nel rene macro Glomeruli: filtrazione Tubuli:riassorbimento Vasi: nutrimento Interstizio: supporto, chemochine

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9 Aspetti istologici

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11 Larteria renale riceve circa 1/5della gettata sistolica Il 95% irrora la corticale, il 5% la midollare IPERTENSIONE DANNO CORTICALE IPOTENSIONE DANNO MIDOLLARE Considereremo: Principi fisiologia renale Determinanti della normale pressione e ruolo del rene Ipertensione e rene Patologia dellipertensione Patogenesi dellpertensione essenziale Patogenesi dellipertensione secondaria Target fisiologici nell ipertensione Danno miocardico Danno vascolare

12 DEFINIZIONE DI NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE IPERTENSIVA Complesso delle alterazioni funzionali ed anatomiche del letto vascolare renale dovute allipertensione arteriosa >89 >139, sia essa essenziale che secondaria IPERTENSIONE COME CAUSA D INGRESSO IN DIALISI : USA: 34% Europa: 12 % Francia: 21% Italia: 27% (Data from European Dialysis and Transplant Association (EDTA) registry )

13 Corrispondenza biunivoca tra rene e ipertensione Il rene e causa ma anche bersaglio dellipertensione! Quindi circolo vizioso: Ipertensione aumenta danno renale Danno renale aumenta l ipertensione

14 Ipertensione classificabile per PER CAUSA A> essenziale B> secondaria PER EFFETTO SULLORGANO a> benigna b> maligna (questo e quello che vediamo noi al microscopio, ripeto NON è solitamente una diagnosi istologica!) Nota: spesso clinicamente il paziente si presenta con quadro clinico avanzato in cui e difficile stabilire lorigine della causa ipertensiva, si vede solo un danno morfologico (conseguenza)

15 PER CAUSA A) Ipertensione essenziale 90-95% Non vi e una sola causa specifica ma più fattori concorrono in modo non ben identificabile e di solito con il coinvogimento di piu organi Nessuna patologia identificabile nei vari organi Nessun modello preciso di patogenesi Attenta anamnesi anche delle abitudini di vita ( fattori esogeni)

16 Patogenesi ipertensione essenziale Possibili cause da indagare: Incremento ritenzione idrica NAS ( funzione renale ok) Cambiamenti nellespressione, attivita o livelli dei canali, trasporto o bilancio ionico (genetico) Eccessiva assunzione di sale, liquirizia, dieta con lipidi Incremento delle restistenze periferiche per incremento tono vascolare ( fumo/farmaci)

17 1-6% delle ipertensioni arteriose essenziali Più frequente nel maschio Età di comparsa verso 50 anni ( razza) EZIOPATOGENESI POSSIBILI - idiopatica? - evoluzione di una nefrangiosclerosi benigna non curata - sclerodermia (crisi sclerodermica) - alterazioni della coagulazione ( causa o effetto?) Incremento di ritenzione NAS

18 1. Renina - angiotensina CAUSA PRINCIPALE: stenosi arteria renale aumento secrezione renina aumento angiotensina II aumento pressione per vasocostrizione aumento volumi ECF ( ritenzione NaCl ) 2. Danno parenchima renale QUALUNQUE NE SIA LA CAUSA: GLOMERULARE, TUBULARE, INFETTIVA, METABOLICA… e anche IPERTENSIVA NON RENALE (feeb back)! B) Ipertensione secondaria (5-10%) CAUSA PRINCIPALE: Renale (altre: endocrina, vascolare, neurogena)

19 IPERTENSIONE RAA (NEFROVASCOLARE): IL RENE COME CAUSA Quadro di ipertensione sisto-diastolica, conseguente alla riduzione del flusso ematico renale nellarteria renale o nei suoi rami principali. Rappresenta il 3-5% dei quadri ipertensivi. DEFINIZIONE: EZIOLOGIA: 55% Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3 prossimale dellarteria renale). 55% Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3 prossimale dellarteria renale). 40% Displasia fibromuscolare (donne anni, 2/3 distale dellarteria renale, aspetto a collana di perle). 40% Displasia fibromuscolare (donne anni, 2/3 distale dellarteria renale, aspetto a collana di perle).

20 Test diagnostici per documentare Lipertensione nefrovascolare Dosaggio della renina plasmatica Dosaggio renina nelle vene renali (sensibilità 80%) Renografia con captopril Ecocolordoppler a. renali TAC spirale Angiografia a risonanza magnetica (MRA ) Arteriografia con eventuale PTA

21 SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA Langiotensina II ha altri effetti che sono negativi per lipertensione arteriosa e la progressione del danno renale E un mediatore dellinfiammazione e regola la proliferazione cellulare, la flogosi interstiziale e la fibrosi Aumenta lo stress ossidativo, la proliferazione dei monociti e provoca un danno endoteliale Stimola la produzione di aldosterone

22 Il sistema renina-angiotensina-aldosterone ACE

23 RAA: cuore, vasi, encefalo, surreni e RENE Importanza del Sodio: mml/gg (5/10) + Osmolarita – inibitori ACE

24 Patogenesi ipertensione renina-angiotensina GFR Renina da JGA Angiotensina II Vasocostrizione Resistenze perifer Ritenzione sodica Volume ematico Aldosterone IPERTENSIONE

25 2 Danno renale e ipertensione

26 CAUSE PLURIME: danno interstiziale renale: riduzione vasodilatatori prodotti dal tessuto renale: conseguenza vasocostrizione sistemica riduzione GFR incremento dei volumi ECF 2. Danno parenchima renale Flusso ematico renale(FER)……

27 GLOMERULONESCLEROSI

28 Relazione ipertensione e rene (RAA e danno renale) Danno Renale Ipertensione feed-back loop Solitamente ipertensione non è una diagnosi istologica Nel rene tipica lipertensione per RAA, ritenzione idrosodica, o danno NAS del parenchima

29 NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE BENIGNA NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA Ipertensione classificabile PER EFFETTO SULLORGANO a> benigna b> maligna Cuore,polmone RENE

30 Aumento della pressione intraluminale Danno endoteliale Esposizione del connettivo subendoteliale Deposito di lipidi e materiale plasmatico Attivazione piastrinica Rilascio in situ di fattori ad attività mitogena Proliferazione cellulare Inspessimento della parete arteriolare con scleroialinosi Sofferenza ischemica glomerulare ed interstiziale INSUFFICIENZA RENALE CRONICA NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA Patogenesi

31 a) Nefrosclerosi benigna: Granularita da minute cicatrici

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34 Interessa le arteriole (sclero-ilainosi arteriolare) inspessimento parietale per accumulo medio-intimale di materiale sclero-ialino, omogeneo ed eosinofilo. Restringimento luminale glomeruli dapprima esangui, poi sclerotici; tubuli dapprima sofferenti, poi atrofici; progressiva sclerosi interstiziale NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA lesioni retiniche (I: rigidità vasale, II: tortuosità + A-V, III: emorragie + essudati, IV: edema papillare) lesioni cardiache (ipertrofia concentrica, aumento massa ventricolare sx, scompenso, edema polmonare) lesioni cerebrali (encefalopatia ipertensiva, ictus) anomalie urinarie (micro-ematuria, con o senza lieve proteinuria) e lento, ma progressivo, deterioramento funzionale renale (IRC) IPERTENSIONE RAA+danno renale

35 Glomeruli con danni minori Materiale ialino PAS positivo nei vasi

36 Ipertensione arteriosa da > 5 anni : Lieve proteinuria Lieve proteinuria Flusso Plasm Re +ridotto Flusso Plasm Re +ridotto Clearance renale ridotta Clearance renale ridotta Azotemia elevata Azotemia elevata Creatininemia elevata Creatininemia elevata a) NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA LENTA PROGRESSIONE Ipertensione arteriosa da < 5 anni : Microalbuminuria Microalbuminuria Flusso Plasm Ren ridotto Flusso Plasm Ren ridotto Clearance renale nei limiti Clearance renale nei limiti

37 Prognosi… Relativamente buona. La funzionalità renale rimane discretamente conservata per molti anni (15-20) dallinizio della malattia ipertensiva nell 85% dei pazienti. La normalizzazione dei valori pressori è lunico modo per evitare la progressione verso linsufficienza renale cronica. Infatti, ciò provoca la regressione delliperplasia arteriolare e il conseguente miglioramento dell emo-dinamica renale. NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA Terapia

38 b) NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA Modalità di Insorgenza e Caratteristiche Cliniche: (> 130 mm HG) Rapido incremento dei valori pressori (> 130 mm HG) in soggetti con ipertensione essenziale. Comparsa in soggetti con vasculiti renali. Comparsa improvvisa in normotesi. Interessamento di altri organi ed apparati (cuore, occhio, sist. nervoso centrale). RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE. RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE.

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40 NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA CLINICA Cefalea grave associata a nausea, vomito e stato confusionale (Encefalopatia Ipertensiva) Alterazioni visive Calo ponderale Pressione diastolica >> 130 mmHg Alterazioni renali Anomalie urinarie Rapido deterioramento della funzione renale fino allinsufficienza renale cronica

41 NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA QUADRO ISTOLOGICO: Necrosi fibrinoide della parete arteriolare (arteriole efferenti ed intralobulari. Endoarterite obliterante (arterie interlobulari): Ipertrofia ed iperplasia lamellare, a strati concentrici (bulbo di cipolla) dellendotelio, associata a frammentazione o scomparsa della lamina elastica interna e stenosi completa del lume.

42 Ricordando lanatomia -arteriola afferente -glomerulo -arteriola efferente -parenchima renale Danno sia glomerulare che fibrosi parenchima renale

43 Esempio di arteriole renali a bulbo di cipolla tipiche dell ipertensione maligna, dovute alla proliferazione di cellule muscolari lisce e alla ampia deposizione di collagene nellintima dei vasi.

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45 DANNO DA IPERTENSIONE MALIGNA: NECROSI FIBRINOIDE GLOMERULARE

46 NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA TERAPIA: Farmaci vasodilatatori Ace-inibitori Inibitori del recettore dellangiotensina II Calcio-antagonisti NEI CASI RESISTENTI : NEFRECTOMIA BILATERALE

47 PROGNOSI: Se non trattata, conduce a morte il 90 % dei pazienti, entro il primo anno per accidenti cerebrovascolari, cause cardiache e renali. Un adeguato controllo dei valori pressori attraverso lassociazione di diversi farmaci antipertensivi ha ridotto questa percentuale al 10-15%.

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50 DAL DANNO VASCOLARE ALLOCCLUSIONE O ROTTURA

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52 PROGRESSIONE DANNO IPERTENSIVO- ATEROSCLEROTICO NEI GROSSI VASI SISTEMA DI LOOP SIMILE RENE

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54 Dopo interventi endovascolari Trombosi colesterolosica renale

55 Septum. Hypertrophy in all the layers in every where Concentric hypertrophy. Commonest cause is long standing systemic hypertension. Pressure over-load in the aortic valve stenosis or regurgitation that will end up in dilatation & heart failure.

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57 TAKE HOME MESSAGGES Il rene e sia causa che effeto dellipertensione (FEED BACK LOOP) Insufficienza renale crea ipertensione, ipertensione crea insufficienza renale Rottura equilibrio pressorio spesso multifattoriale Il rene e sia causa che effeto dellipertensione (FEED BACK LOOP) Insufficienza renale crea ipertensione, ipertensione crea insufficienza renale Rottura equilibrio pressorio spesso multifattoriale


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