Sclerodermia e Sclerosi Sistemica.

Presentazione sul tema: "Sclerodermia e Sclerosi Sistemica."— Transcript della presentazione:

1 Sclerodermia e Sclerosi Sistemica

2 SCLERODERMIA La sclerodermia è connettivite caratterizzata da fibrosi della cute, dei vasi sanguigni e di organi e sistemi quali cuore, polmoni, reni, apparato gastroenterico, articolazioni e muscoli.

3 Nell’ambito della dizione SCLERODERMIA si distinguono due forme, separate non solo da differenti quadri clinici ma anche da differente eziopatogenesi: Sclerosi sistemica: a) Diffusa b) Limitata c) Sine Scleroderma Sclerodermia localizzata: a) Morfea b) Sclerodermia Lineare Sindromi similsclerodermiche: professionale, da tossici o farmaci, metaboliche, immunologiche (GVHD), fascite eosinofila, scleroderma di Buschke.

4 Criteri ARA per la diagnosi di SSc (1980)
CRITERIO MAGGIORE: Sclerodermia prossimale alle metacarpofalangee. CRITERI MINORI: Sclerodattilia; Necrosi o cicatrici dei polpastrelli; Fibrosi polmonare bibasale. N.B. Considerate le dovute diagnosi di esclusione, la presenza del solo criterio maggiore oppure di almeno 2 criteri minori permette di classificare la condizione come sclerosi sistemica con una sensibilità del 97% ed una specificità del 98%.

5 Incidenza e Notizie: L’incidenza della malattia nella popolazione generale è di circa 3-19 casi per milione per anno. L’incidenza, comunque, è sottostimata, poiché i dati sono raccolti non nella popolazione generale, ma in pazienti ospedalizzati. La più alta prevalenza si osserva negli indigeni americani Choctaw (472/milione). Colpisce prevalentemente le donne: (rapporto maschio/femmina >3:1) in età fertile (7:1). Sono probabilmente coinvolti fattori genetici (maggior numero di malattie autoimmuni e di autoimmunità antinucleare in familiari di pazienti con Sclerosi sistemica), ma il loro ruolo non è stabilito. È segnalata la forte associazione con C4AQ0 e DQA2. Controversa è l’influenza di fattori geografici, stagionali, occupazionali e socio-economici.

6 Autoanticorpi nella Sclerosi Sistemica Antigene riconosciuto
% dei pazienti con SSc Tipo di SSc Nucleo (ANA) 95 lcSSc + dcSSc Centromero 10-20 lcSSc Topoisomerasi I (Scl-70) 15-25 dcSSc RNA polimerasi I, II, III 10-25 U3RNP (fibrillarina) 5-45 Th/T0 RNP 5 U1RNP 5-35 PM-Scl 4 lcSSc con miosite lcSSc: limited cutaneous systemic sclerosis dcSSc:diffuse cutaneous systemic sclerosis

7 Manifestazioni cliniche della Sclerosi Sistemica

8 Il quadro clinico tipico è trifasico:
Fenomeno di Raynaud E’ un disturbo vasospastico transitorio scatenato dall’esposizione al freddo o da traumi di varia natura (stress, emozioni, traumi meccanici, ecc). Il quadro clinico tipico è trifasico: Pallore (fase iniziale ischemica) Cianosi (fase centrale congestizia) Eritema (fase terminale iperemica)

9 Fenomeno di Raynaud

10 Il periodo vasospastico dura in genere minuti dopo la fine dello stimolo e le dita ritornano di colorito normale, spesso arrossate o chiazzate.

11 È, quindi, importante eseguire lo studio del microcircolo nella valutazione della microangiopatia sclerodermica.

12 Manifestazioni cliniche della Sclerosi Sistemica:
Manifestazioni cutanee

13 ULCERA DIGITALE

14 Terapia delle ulcere sclerodermiche
Terapia medica Calcio antagonisti (nifedipina) Analoghi della prostaciclina (Ilopropst) N-acetilcisteina Terapia antibiotica mirata dopo tampone e coltura con antibiogramma Antagonisti recettoriali dell’ET-1 (Bosentan) solo nella prevenzione Terapia chirurgica Toilette chirurgica Medicazioni umide Applicazioni di gel piastrinico

15 Manifestazioni cutanee
Si distinguono tre fasi: la edematosa infiammatoria, la indurativa e l’atrofica. Non sempre queste fasi hanno inizio e termine ben distinti. Nella fase infiammatoria prevale l’edema e il prurito, in quelle successive l’ispessimento e l’indurimento fino alla scleroatrofia. Nella fase atrofica la cute ed il sottocutaneo sono uniti in una sottile struttura di aspetto pergamenaceo, stesa sulle ossa e sui muscoli atrofici. A questo stadio la faccia è inespressiva, il naso assottigliato, la bocca sottile, aperta “quasi a sbadigliare” (a pesce oppure a topo). Le discromie specie a chiazze sono frequenti. In molti casi vi sono aree di depigmentazione simili alla vitiligine, specie al cuoio capelluto, alle sopracciglia, al torace, in regione dorsale alta e nelle zone di frizione. Nella forma diffusa si hanno contratture di vario tipo e limitazioni dei movimenti. Le dita sono contratte in flessione e le articolazioni rigide. Nella forma limitata prevale la sclerodattilia e le manifestazioni al volto sono meno gravi, costituite essenzialmente da un aspetto grinzoso periorale e da telangectasie.

16 edema calcinosi teleangectasie depigmentazione

17 Ispessimento della cute del torace e dell’addome di un paziente con sclerosi sitemica diffusa.
Biopsia cutanea di un paziente con sclerosi sistemica: Presenza di infiltrato perivascolare di cellule mononucleate Aumento del collageno del derma reticolare Espansione del collageno nel tessuto adiposo sottocutaneo Incapsulamento delle ghiandole sudoripare da parte del collageno

18 Alterazioni muscolo-scheletriche
Le artromialgie sono uno dei segni precoci di attività della malattia sclerodermica; alcune volte si sviluppa un artrite simil reumatoide, ma il dolore e la rigidità sono sproporzionati rispetto ai segni obiettivi di flogosi. Sono colpite le interfalangee distali rispetto alle metacarpo-falangee ed in genere l’interessamento è limitato alle articolazioni coinvolte dall’acrosclerosi cutanea. Aderenze fibrose che coinvolgono i tessuti molli (borse, tendini) possono provocare contratture in flessione delle dita della mano dei polsi e dei gomiti. I quadri radiografici mostrano modeste erosioni marginali, osteoporosi, e osteosclerosi, ma non vere e proprie erosioni. L’atrofia muscolare domina le fasi avanzate della SSc, ma l’astenia ed il dolore sono presenti già nelle fasi iniziali. La miopatia può essere primitiva o secondaria alla sclerosi cutanea. Può esserci un estensione della fibrosi ai muscoli con modico aumento degli enzimi muscolari. Altre volte si ha una miosite con aumento degli enzimi muscolari, alterazioni elettromiografiche e presenza di cellule infiammatorie alla biopsia muscolare.

19 Anchilosi con mano ad artiglio

20 Terapia delle complicanze muscolo-scheletriche
FANS Riabilitazione Fisioterapia Basse dosi di steroide in caso di miopatia con elevazione degli enzimi muscolari

21 La cardiopatia sclerodermica
Il cuore, come dimostrato da studi bioptici, è frequentemente colpito nella sclerosi sistemica. Bisogna distinguere tra un interessamento primitivo del pericardio e/o miocardio e delle piccole arterie coronariche intramiocardiche da parte della connettivite ed uno secondario ad impegno vascolare e/o fibrotico polmonare, oppure secondario ad insufficienza renale. Una cardiopatia preclinica è presente in un’alta percentuale di pazienti e può essere indicativa di un Raynaud locale. Da lungo tempo si è sospettato un Raynaud degli organi interni, e la maggior incidenza di crisi renali sclerodermiche nel periodo invernale ne è la prova. Il riscontro di necrosi a bande di contrazione all’esame istologico di cuori di pazienti sclerodermici deceduti sta ad indicare un danno da riperfusione. Alla scintigrafia miocardica con Tc SESTAMIBI, dopo stimolo freddo o farmacologico, compaiono deficit perfusionali reversibili, ad indicare un fenomeno di Raynaud miocardico. La sostituzione del tessuto di conduzione e del miocardio da parte di tessuto fibroso porta ad aritmie e a disfunzioni ventricolari con alterazione della fase di rilasciamento ventricolare.

22 Cause di Ipertensione polmonare:
Idiopatica Familiare Ipertensione polmonare associata a: Malattie del connettivo (Sclerosi Sistemica) Cardiopatie congenite Ipertensione portale HIV Anoressizzanti ed altre sostanze tossiche M. di Gaucher, Teleangectasia Ereditaria Emorragica Associata a significativa compromissione venosa o capillare Malattia Polmonare Veno-occlusiva, Emangiomatosi Capillare Polmonare Ipertensione polmonare persistente del neonato Ipertensione venosa polmonare Cardiopatie sinistre Valvulopatie sinistre Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia Broncopneumopatia cronica ostruttiva Interstiziopatie Sindrome dell’apnea durante il sonno Esposizione cronica ad alte altitudini Fibrosi cistica Ipertensione polmonare secondaria a malattie tromboemboliche Tromboembolia prossimale delle arterie polmonari Ostruzione distale delle arterie polmonari (Embolia polmonare) Embolia polmonare non trombotica (parassiti, corpi estranei) Miscellanea Sarcoidosi, Istiocitosi X, linfangioleiomiomatosi, compressione dei vasi polmonari 22

23 Ipertensione polmonare: sintomi
Dispnea da sforzo Crisi sincopali o fatica durante sforzo fisico Dolore retrosternale 23

24 Terapia dell’ipertensione polmonare
Calcio antagonisti Prostaciclina in infusione (Iloprost) Analoghi della prostaciclina somministrati per altre vie: Iloprost (via inalatoria) - Treprostinil (via sottocutanea) - Beraprost (via orale) Antagonisti recettoriali dell'endotelina: - Bosentan - Ambrisentan Inibitori della fosfodiesterasi 5: - Sildenafil - Tadalafil 24

25 La malattia polmonare La malattia polmonare è universale nella SSc e rappresenta la causa principale di morte. Ipertensione polmonare: prevale nella forma limitata Fibrosi interstiziale: prevale nella forma diffusa.

26 Sintomatologia della malattia polmonare:
Tosse: secca e raramente produttiva Dispnea: progressivamente ingravescente fino ad arrivare alla dispnea a riposo Sintomi legati all’insufficienza respiratoria: nelle fasi finali

27 Indagini strumentali per evidenziare la fibrosi polmonare:
Rx torace standard: negativa. Prove di funzionalità respiratoria: quadro spirometrico di tipo restrittivo. Capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO): riduzione della capicità del CO di diffondere attraverso l’interstizio polmonare. TC del torace ad alta risoluzione (HRTC): - Vetro smerigliato (ground glass); - Fibrosi interstiziale; - Polmone ad alveare (honey combing). Brocolavaggio alveolare: presenza di cellule infiammatorie in caso di alveolite attiva. Emogasanalisi arteriosa: normale o lieve ipossia.

28 TERAPIA DELLA MALATTIA POLMONARE
L’alveolite con aspetto a vetro smerigliato alla HRTC e presenza di infiltrato infiammatorio al BAL necessita di terapia immunosoppressiva: Ciclofosfamide ev Steroidi per os N-acetilcisteina per os e/o ev

29 La patologia dell’apparato digerente
Il coinvolgimento dell’apparato digerente è globale e molto frequente sia per alterazione della trasmissione neuromuscolare che per la perdita del tono della muscolatura liscia. Lesioni stomatologiche: microstomia, microglossia, microchelia, xerostomia, fibrosi del frenulo linguale che può limitare i movimenti della lingua Dismotilità esofagea: disfagia, pirosi retrosternale da reflusso gastro-esofageo, eruttazione, nausea, vomito. L’ipodinamia o adinamia coinvolge il terzo distale dell’esofago e lo sfintere esofageo inferiore. L’EGDS e la manometria esofagea documentano la presenza di onde peristaltiche ipotoniche e scoordinate. Il reflusso gastroesofageo non trattato determina esofagite fino ad arrivare alla metaplasia (esofago di Barrett) Dismotilità intestinale: stipsi, forme pseudo-ostruttive croniche con dolore addominale e distensione. Diarrea e malnutrizione sono una conseguenza del malassorbimento per l’abnorme fermentazione batterica dovuta al lentissimo transito L’atrofia della muscolatura liscia dell’ileo e del colon provoca diverticoli ad ampio accesso

30 Terapia della malattia da reflusso gastroesofageo:
Misure fisiche Norme dietetiche IPP Antiacidi per os Procinetici Terapia dei sintomi da dismotilità del colon (stipsi o diarrea): Atibiotici topici Fermenti lattici

31 La malattia renale Crisi renale: legata a manifestazioni renali di Raynaud si verifica nel 10% dei pazienti con forma diffusa e nell’1% di quelli con forma limitata Fattori predittivi di una possibile insorgenza sono: forma diffusa, stadio iniziale di malattia, avanzamento rapido dell’interessamento cutaneo, anemia di recente insorgenza, insufficienza cardiaca o versamento pericardico La crisi renale sclerodermica si manifesta con rapido incremento dei valori pressori (il 10% delle crisi renali sono normotensive), aumento della creatininemia con insufficienza renale acuta, aumento dell’attività reninica plasmatica, anemia emolitica microangiopatica, piastrinopenia, insufficienza cardiaca. Indipendentemente dalla crisi renale, anche nel rene sono presenti i segni della vasculopatia sclerodermica, ma un interessamento cronico grave del rene non è comune.

32 CRISI RENALE SCLERODERMICA:
Alte dosi di ACE inibitore (Enalapril); Prostaciclina ev; Furosemide per mantenere un’adeguata diuresi; Dialisi; Trapianto.

33 Le manifestazioni neurologiche nella sclerosi sistemica

34 Sclerosi sistemica e Sistema Nervoso
Vasospasmo del circolo cerebrale e dei vasi retinici (emicrania, cefalea, emicrania emiplegica, amaurosi fugace) Stenosi vasale da fibrosi intimale Interessamento dei vasi di ogni calibro; le ultime evidenze scientifiche descrivono casi di pazienti sclerodermici con interessamento di vasi di grosso calibro con rapida progressione in stenosi vasale; ipoperfusione cerebrale; stenosi vasale dei vasi del distretto cervico-craniale ed extra.

35 Flowchart diagnostico-terapeutica
Anamnesi, EO Immunologico Neurologico Valutazione Neuropsicologica e Psichiatrica Studio immunologico NeuroImaging anatomico e funzionale Neuropsicologica e Psichiatrica Ulteriori esami strumentali se indicati (EEG; EMG/ENG….) D I A G N O S Trattamento Farmacologico Specifico Riabilitazione Cognitiva