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PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE Dott.ssa Concetta Di Micco U,O,Oncologia Casa Sollievo della Sofferenza San Govanni Rotondo Cerignola, 7 maggio 2011.

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1 PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE Dott.ssa Concetta Di Micco U,O,Oncologia Casa Sollievo della Sofferenza San Govanni Rotondo Cerignola, 7 maggio 2011

2 PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE Prevenzione primaria Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Prevenzione secondaria Tumori, 93: , 2007 STRATEGIES FOR CANCER CONTROL IN ITALY Andrea Micheli1, Franco Berrino2, Eugenio Paci3, Arduino Verdecchia4, and Marco A Pierotti5 1Unità di Epidemiologia Descrittiva e Programmazione Sanitaria, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milan

3 PREVENZIONE PRIMARIA riduce o elimina lesposizione ambientale ad agenti cancerogeni noti PREVENZIONE:definizione

4 PREVENZIONE SECONDARIA identifica la malattia in fase precoce identifica la malattia in fase precoce screening screening Riduzione della mortalità Riduzione della mortalità PREVENZIONE:definizione

5 OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE Ridurre Prevenzione primaria lincidenza Diminuire Anticipazione diagnostica la mortalità Più efficacia terapeutica Migliorare la Terapie meno aggressive qualità della vita

6 Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via di sviluppo Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via di sviluppo Sopravvivenza globale a 5 anni del % circa Sopravvivenza globale a 5 anni del % circa PREVENZIONE : PERCHE? A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S

7 INCIDENZA E MORTALITA DEL TUMORE POLMONARE Più diffuso nei Paesi sviluppati nuovi casi Decessi

8 EIDEMIOLOGIA DEL TUMORE POLMONARE-ITALIA Più diffusa nel NORD maggiore incidenza nelle persone di basso livello socio- economico

9 PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE

10 il tasso di sopravvivenza a 5 anni per tutti i soggetti in cui è diagnosticato il CP è del 15%, contro il 61% per il cancro del colon, l86% per il cancro della mammella e il 96% per il cancro della prostata. American College of Chest 2003

11 TUMORE POLMONARE: Sopravvivenza e stadio GOLDSTRAW % IA 58%IB 46%IIA 36%IIB 24%IIIA 13%IIIB 9%IV

12 Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via di sviluppo Aumento di incidenza nelle donne e nei paesi in via di sviluppo Sopravvivenza globale a 5 anni del % circa Sopravvivenza globale a 5 anni del % circa PREVENZIONE : PERCHE? A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S

13 PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE Se aboliamo cause esterne PREVENZIONE PRIMARIA Cause esterne - fumo - alcool - dieta - stili di vita… Se troviamo tumore piccolo PREVENZIONE SECONDARIA TUMORE PICCOLO

14 Cosa richiede? Sensibilizzazione e informazione Ruolo delle Istituzioni Implementazione di campagne di screening Strumenti diagnostici all avanguardia Facile accesso ai trattamenti e alle cure Come fare prevenzione? Assunzione di comportamenti e stili di vita sani Adesione a campagne di screening Come si fa prevenzione primaria?

15 Adottare un corretto STILE DI VITA Eliminare i FATTORI DI RISCHIO

16 PREVENZIONE PRIMARIA FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco; Fattori genetici; Fattori occupazionali; Inquinamento ambientale; Dieta; Patologie broncopolmonari quali BPCO, esiti di TBC, silicosi, sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica, bronchiectasie.

17 CLASSIFICAZIONE IARC DEI FATTORI DI RISCHIO Classe 1 Cancerogeni (fumo, radon, radiazioni ionizzanti, alcuni virus, asbesto, benzene) Classe 2A Probabili cancerogeni (PCBs, formaldeide) Classe 2B Possibili cancerogeni (DDT, UV) Classe 3 Non classificabile in relazione alla sua cancerogenicità Classe 4 Probabilmente non cancerogena per luomo

18 Più di 4000 sostanze chimiche 55 sono noti cancerogeni

19 FUMO DI TABACCO E responsabile dell85% dei casi osservati di tumore polmonare. La mortalità attribuibile al fumo è cresciuta da negli anni 60 ai nel CORRELAZIONE FUMO- TUMORE POLMONARE R.Peto Br.Med. Bull.;

20 FUMO DI TABACCO Il rischio relativo è strettamente correlato con il numero di sigarette fumate/dì, con la durata in anni dellabitudine al fumo. CORRELAZIONE FUMO- TUMORE POLMONARECORRELAZIONE FUMO- TUMORE POLMONARECORRELAZIONE FUMO- TUMORE POLMONARECORRELAZIONE FUMO- TUMORE POLMONARE R.Peto Br.Med. Bull.;

21 CORRELAZIONE FUMO- TUMORE POLMONARE NIH - correlazione tra il fumo di tabacco e il tasso di tumore del polmone nei maschi popolazione degli Stati Uniti.

22 SMETTERE DI FUMARE RIDUCE IL RISCHIO

23 CORRELAZIONE FUMO- TUMORE in ITALIA Tumori, 93: , 2007 Incidenza e mortalità Consumo di tabacco

24 FUMO ATTIVO FUMO PASSIVO Fumo passivo è un cancerogeno appartenente al gruppo 1 della classificazione IARC E il più importante inquinante dellaria interna Aumenta il rischio di sviluppare il tumore polmonare nei non fumatori di 1,5 volte Stime di decessi per fumo passivo in Italia di /anno

25 FUMO ATTIVO FUMO PASSIVO Problemi cardiaci+ 25% Basso peso alla nascita per esposizione materna+ 20% Morte improvvisa nascituri+ 100% Nei bambini di genitori fumatori otiti, bronchiti, sibili, crisi dasma+ 14 / + 72% LESPOSIZIONE AUMENTA IL RISCHIO DI:

26 Prevenire liniziazione al fumo dei giovani Prevenire liniziazione al fumo dei giovani Aiutare i fumatori a smettere Aiutare i fumatori a smettere Proteggere i non fumatori dallesposizione al fumo di tabacco Proteggere i non fumatori dallesposizione al fumo di tabacco STRATEGIE EFFICACI per il controllo del fumo STRATEGIE EFFICACI per il controllo del fumo SMETTO DI FUMARE

27 Prevenire liniziazione al fumo dei giovani Prevenire liniziazione al fumo dei giovani Aiutare i fumatori a smettere Aiutare i fumatori a smettere Proteggere i non fumatori dallesposizione al fumo di tabacco Proteggere i non fumatori dallesposizione al fumo di tabacco STRATEGIE EFFICACI per il controllo del fumo STRATEGIE EFFICACI per il controllo del fumo SMETTO DI FUMARE

28 FUMO ATTIVO FUMO PASSIVO

29 ALIMENTAZIONE ENTRO 8 ORE Il livello di monossido di carbonio ritorna ai valori normali Il livello di ossigeno nel sangue ritorna ai valori normali TRA LE 2 SETTIMANE ED I 3 MESI Migliora la circolazione sanguigna La capacità polmonare aumenta del 30% Diventa più facile camminare Diminuisce la tosse, la congestione nasale, la fatica e laffanno Aumenta lenergia corporea Lapparato di difesa muco-ciliare delle vie respiratorie riprende il suo normale funzionamento, aumentando la capacità di pulizia dei bronchi e la resistenza alle infezioni ENTRO UN ANNO TRA IL PRIMO ED IL 9° MESE Il rischio di malattie cardiache si riduce significativamente rispetto ai fumatori Il rischio di morte per tumore polmonare si riduce del 75% Si riduce ulteriormente il rischio di malattie cardiache ENTRO 15 ANNI Il rischio di morte per tumore polmonare è lo stesso di un non fumatore ENTRO 10 ANNI Ma … smettendo di fumare cosa ci guadagno? Da 15 a 20 anni di vita ! Da 15 a 20 anni di vita !

30 LEGGE ANTIFUMO Nel dicembre 2002 il parlamento ha approvato una legge che vieta il fumo nei locali pubblici. Legge 16 gennaio 2003, n.3, art.51 Tutela della salute dei non fumatori è entrata in vigore nel gennaio 2005 e l'Italia è stato il primo grande paese europeo ad introdurre una normativa per regolamentare il fumo in tutti i locali chiusi pubblici e privati - compresi i luoghi di lavoro e le strutture del settore dell'ospitalità.

31 Stile di vita salubre Stile di vita salubre Non fumare Non fumare Ridotto consumo di alcolici Ridotto consumo di alcolici Dieta ricca in frutta e verdura e povera di grassi Dieta ricca in frutta e verdura e povera di grassi Attività fisica Attività fisica Evitare eccessiva esposizione al sole Evitare eccessiva esposizione al sole Evitare esposizioni a sostanze cancerogene. Evitare esposizioni a sostanze cancerogene. CODICE DI PREVENZIONE EUROPEOCODICE DI PREVENZIONE EUROPEOCODICE DI PREVENZIONE EUROPEOCODICE DI PREVENZIONE EUROPEO

32 Come si fa prevenzione secondaria? SCREENING To screen = setacciare Passo al setaccio tutta la popolazione sana finché trovo un tumore piccolo

33 attenzione attenzione Con lo screening …. troviamo il tumore piccolo Con la prevenzione primaria... riduciamo la possibilità di avere tumore … riduciamo la possibilità di avere infarto e malattie cardiovascolari, obesità, ictus

34 EsposizioneInizioDiagnosiInizioGuarigione malattiaprecocesintomi Stabilizzaz. PrevenzionePrevenzionePrevenzioneMorte primaria secondaria terziaria SCREENING

35 1.Screening e Rx Torace standard North London Cancer Study, 1959 Erfurt County Study, 1972 John Hopkins Lung project, 1970 Nessuno di questi studi ha rilevato una diminuzione di mortalità per una diminuzione di mortalità per MSKLP, 1970 tumore polmonare Mayo Lung Project,

36 Perché lo screening con Rx ha fallito? Difficoltà nel rilevare lesioni del diametro inferiore a 10 mm Difficoltà nel rilevare lesioni del diametro inferiore a 10 mm Scarsa definizione dei tumori periferici Scarsa definizione dei tumori periferici Elevato indice di accrescimento dei tumori centrali Elevato indice di accrescimento dei tumori centrali A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 Jun A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 Jun

37 2.Screening e analisi citologica dellespettorato ANNI 70 E 80 John Hopkins John Hopkins MSKLP MSKLP Nessun decremento della Nessun decremento della mortalità mortalità P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S

38 Perché lo screening con lanalisi citologica dellespettorato ha fallito? Esame non adeguato per indagare i carcinomi periferici Esame non adeguato per indagare i carcinomi periferici Individua i tumori centrali ad una stadio troppo avanzato Individua i tumori centrali ad una stadio troppo avanzato

39 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years RX torace e TC a bassa dose RX torace e TC a bassa dose Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) Rx torace LTC Noduli Noduli con calcificazioni benigne 118(60%) 196 (35%) Elevato riscontro di noduli Lancet 1999; 10:99-105

40 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years RX torace e TC a bassa dose RX torace e TC a bassa dose Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) Rx torace LTC Noduli non calcifici 68(23%) 233 (23%) Neoplasie 7(0,7%) 27 (2,7%) Neoplasie resecabili: 26/27 Lancet 1999; 10:99-105

41 La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella popolazione a rischio La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella popolazione a rischio Elevata frequenza di falsi positivi Elevata frequenza di falsi positivi Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) Lancet 1999; 10: CONCLUSIONI

42 IDENTIFICAZIONE DEL TUMORE POLMONARE IN CORSO DI SCREENING New Engl J Med 2005;352: Studi: Henschke; Lancet 1999 Sobue; j Clin Oncol 2002 Nawa ; Chest 2002 Swensen; Radiology 2003 Pastorino; Lancet 2003 DIFETTI: Mancanza dei dati relativi alla sopravvivenza

43 Studio osservazionale giapponese su 15,342 soggetti Studio osservazionale giapponese su 15,342 soggetti Screening Screening SCREENING E SOPRAVVIVENZA Proceedings of the International Association for the Study of Lung Cancer Workshop 2003 abstract Rx torace 49% CT 84% Sopravvivenza a 5 anni

44 International Early Lung Cancer Action Project Studio non randomizzato multinazionale International Early Lung Cancer Action Project Studio non randomizzato multinazionale SCREENING E SOPRAVVIVENZA Henschke CI; Radiology 2004; 231: ; Clin Imaging 2004;28: ,555 pazienti sottoposti a screening Identificate 350 tumori polmonari 82% allo stadio I Follow-up medio di circa 40 mesi con tasso di sopravvivenza globale del 95%

45 Lead-Time Bias Lead-Time Bias Length-Time Bias Length-Time Bias Overdiagnosis Bias Overdiagnosis Bias LIMITAZIONE DEGLI STUDI

46 Lead-Time Bias Lead-Time Bias Length-Time Bias Length-Time Bias Overdiagnosis Bias Overdiagnosis Bias LIMITAZIONE DEGLI STUDI

47 La diagnosi dil tumore è anticipata nel caso sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo; in tal modo risulta un apparente aumento della sopravvivenza anche se il tempo dellexitus è lo stesso in entrambi I gruppi Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343: Lead-Time Bias

48 Lead-Time Bias Lead-Time Bias Length-Time Bias Length-Time Bias Overdiagnosis Bias Overdiagnosis Bias LIMITAZIONE DEGLI STUDI

49 La probabilità di diagnosticare un tumore è in relazione al suo indice di accrescimento. I tumori aggressivi hanno un breve periodo di screening (il tempo tra la possibile diagnosi e la comparsa di sintomi); per tale motivo, I pazienti con tumori aggressivi, anche se indagati frequentemente, hanno più probabilità di essere sintomatici, al contrario dei pazienti con tumori non aggressivi che hanno una maggior probabilità di essere indagati quando ancora sono asintomatici: ne risulta che una maggior percentuale di tumori asintomatici è trovata nei pazienti sottoposti a screening, determinando un apparente aumento della sopravvivenza Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343: Length-Time Bias

50 Lead-Time Bias Lead-Time Bias Length-Time Bias Length-Time Bias Overdiagnosis Bias Overdiagnosis Bias LIMITAZIONE DEGLI STUDI

51 Il riscontro di tumori asintomatici nei gruppi sottoposti a screening aumenta apparentemente il numero di casi di tumore polmonare e ne aumenta la sopravvivenza; questo perchè i soggetti sottoposti a screening potrebbero giungere ad exitus per altre cause, senza che il tumore sia sintomatico. Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343: Overdiagnosis Bias

52 Solo una piccola frazione di lesioni che alla CT appaiono non calcifiche, risultano poi essere carcinomi Solo una piccola frazione di lesioni che alla CT appaiono non calcifiche, risultano poi essere carcinomi ANSIA ANSIA RISCHI DELLE INDAGINI DI SCREENING

53 A volte, a scopo diagnostico o terapeutico, è necessaria la CHIRURGIA A volte, a scopo diagnostico o terapeutico, è necessaria la CHIRURGIA MORTALITA e MORBILITA MORTALITA e MORBILITA

54 AMERICAN CANCER SOCIETY AMERICAN CANCER SOCIETY Non raccomanda lesecuzione di tale screening in persone a basso rischio (< 20 pk/years) Non raccomanda lesecuzione di tale screening in persone a basso rischio (< 20 pk/years) Danno iatrogeno> del beneficio Danno iatrogeno> del beneficio James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352: James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:

55 1.Associazione LDCT-PET PET: Positron Emission Tomography Metodica che studia il metabolismo cellulare Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle cellule neoplastiche rispetto alle cellule normali Impiego di 18 FDG che viene intrappolato dalle cellule e rilevato da una PET-camera F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:

56 1035 pazienti di età > 50 aa, > 20 pack/years 1035 pazienti di età > 50 aa, > 20 pack/years TC a bassa dose ogni anno + PET (lesioni non calcifiche > 7 mm) TC a bassa dose ogni anno + PET (lesioni non calcifiche > 7 mm) Early Lung Cancer Detection with Spiral CT and Positron Emission Tomography in Heavy Smokers: 2-year Results 22 neoplasie polmonari (11 al controllo basale, 11 allanno 2) Resezione di 21/22 (95%) PET positiva in 18 su 20 neoplasie Pastorino Lancet 2003; 362:

57 LIMITI DELLA PET Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …) Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …) Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini, carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma) Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini, carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma) Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali Glicemia > 180 mg /dl Glicemia > 180 mg /dl Alto costo del mezzo di contrasto Alto costo del mezzo di contrasto F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:

58 2.Light-Induced Fluorescence Endoscopy: LIFE Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale normale è diverso da quello delle condizioni precancerose Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale normale è diverso da quello delle condizioni precancerose DISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN SITU DISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN SITU LUCE BLU

59 LIMITI della tecnica LIFE INVASIVITA INVASIVITA LIMITATA ALLINDAGINE DEI TUMORI A LOCALIZZAZIONE CENTRALE LIMITATA ALLINDAGINE DEI TUMORI A LOCALIZZAZIONE CENTRALE S.Lam et al, Chest 1998; 113: S.Lam et al, Chest 1998; 113:

60 3.Immunocitologia dellespettorato PCR e ANALISI dei Microarray PCR e ANALISI dei Microarray indagini sul DNA delle cellule dellespettorato indagini sul DNA delle cellule dellespettorato UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui primi risultati hanno mostrato che atipia o alterazioni citologiche nellespettorato rappresentano reperti ad alto rischio di trasformazione neoplastica in breve tempo. UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui primi risultati hanno mostrato che atipia o alterazioni citologiche nellespettorato rappresentano reperti ad alto rischio di trasformazione neoplastica in breve tempo. F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201 F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201

61 In definitiva, per il futuro, possiamo essere fiduciosi sulle nuove tecniche di screening, anche se gli alti costi ne limiteranno ancora per molto tempo il loro utilizzo. Attualmente non ci sono indagini di screening che permettano una diminuzione di mortalità del tumore polmonare….

62 …non bisogna però dimenticare che qualsiasi indagine di screening fa parte di un programma di prevenzione secondaria…

63 Al giorno doggi la metodica più efficace nella riduzione del tumore polmonare è senza dubbio il programma di prevenzione primaria: LA SOSPENSIONE DELLABITUDINE TABAGICA Una curiosità: il 14% delle persone sottoposte a screening con LDCT contro il 5% nella popolazione generale, ha smesso di fumare…possiamo perciò dire che, anche se indirettamente, tale indagine di screening contribuisce di certo alla diminuzione della mortalità per tumore polmonare…! James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352: James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:

64 PREVENZIONE NEL TUMORE POLMONARE


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