IL DOLORE TORACICO www.docvadis.it/giordanocalabrese.

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1 IL DOLORE TORACICO

2 DOLORE TORACICO Definizione: condizione di dolore che si irradia al torace, spesso clinicamente drammatica ma del tutto soggettiva e, pertanto, spesso poco espressiva a livello diagnostico differenziale. Nella maggior parte dei casi il paziente lo associa ad una patologia cardiaca.

3 www.docvadis.it/giordanocalabrese DOLORE TORACICO CARDIACO
NON CARDIACO SINDROMI CORONARICHE CARDIACO NON CORONARICO Dermatologico Gastro Intestinale Muscolo scheletrico Pleuro Polmonare Angina Stabile Dissezione aortica Angina instabile Pericardite Infarto Miocardico Acuto

4 Cause di dolore toracico
Cardiaco: Ischemico (Sindromi Coronariche) Non ischemico Pericardite Dissezione aortica Non cardiaco: Polmonare o pleurico Muscolo-scheletrico Gastrointestinale Dermatologico

5 DOLORE TORACICO CARDIACO

6 Dolore da malattia coronarica

7 La cascata ischemica www.docvadis.it/giordanocalabrese Dolore toracico
Anomalie ECG Sequenza temporale degli eventi ischemici Dissinergia regionale Disfunzione diastolica Alterazioni metaboliche Eterogeneità di perfusione Riposo Stress Vasospasmo coronarico, Stenosi epicardiche E Picano, Stress Echocardiography 1994 (mod)

8 Stimare la probabilità di CAD
In pazienti che si presentano con dolore toracico, deve essere effettuata una dettagliata storia dei sintomi, un esame fisico specifico ed una accurata valutazione dei fattori di rischio. Con queste informazioni il clinico può stimare la probabilità di CAD (rischio basso, intermedio od alto). Class 1 Livello Ev B ANAMNESI FAMILIARE Familiarità per dislipidemia, diabete mellito, ipertensione. Elevata frequenza di incidenti cardiovascolari tra avi e collaterali.

9 ANAMNESI FISIOLOGICA Età, sesso, stress , obesità, sedentarietà, alimentazione ricca di grassi animali. Abitudini: fumo di sigaretta, abuso di cocaina, uso di contraccettivi orali. From Netter’s Cardiology, Icon Learning Systems (mod)

10 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Precedente ischemia coronarica o IMA o ICTUS, claudicatio intermittens, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipertensione arteriosa; valvulopatia aortica; malattie della coagulazione. Disordini endocrini, Cushing, feocromocitoma, ipo o ipertiroidismo, diabete e gotta; Fenomeno di Raynaud. From Netter’s Cardiology, Icon Learning Systems (mod)

11 Richiedere informazioni su: qualità del dolore, sede del dolore,
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Caratteristiche: Dolore toracico, di solito retrosternale, a riposo e in pieno benessere o dopo sforzi fisici o stress emozionali. Richiedere informazioni su: qualità del dolore, sede del dolore, irradiazione, durata (pochi minuti o più di 30 min) e, in caso di ripetizione dell’episodio doloroso, della frequenza degli episodi nel tempo e del loro ritmo e fattori che lo scatenano o che lo attenuano.

12 Dolore toracico Tipico (per Sindrome Coronarica Acuta) Atipico
Dolore nelle sedi caratteristiche retrosternali o Irradiazioni caratteristiche Non modificabile con movimenti o atti respiratori Associato ad ansia Talvolta con sudorazione Atipico se non riconosce queste caratteristiche

13 SINTOMI ASSOCIATI Malessere generale, Sudorazione, Dispnea,
Palpitazione, Nausea, Vomito, Sincope, Shock

14 DI CARDIOPATIA ISCHEMICA
PROBABILE DIAGNOSI DI CARDIOPATIA ISCHEMICA L’analisi delle caratteristiche del dolore ed i sintomi associati possono orientare verso i quadri di: A) ANGINA PECTORIS STABILE B) ANGINA INSTABILE C) INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO

15 A) ANGINA PECTORIS STABILE
(Tipico) Dolore durevole e caratteristico retrosternale Evocato da sforzo o da emozione, Cessa con il riposo o con nitrati (ACC/AHA 2002) Mantiene caratteristiche simili nel tempo, scarsi i sintomi associati, a volte malessere, lipotimia, sudorazione, ipotensione, dispnea.

16 Presenza di terzo e/o quarto tono, soffio sistolico.
ESAME FISICO Di solito negativo, ipo o ipertensione arteriosa, gerontoxon, xantomi, xantelasmi. Presenza di terzo e/o quarto tono, soffio sistolico. ESAMI DI LABORATORIO Lipidi plasmatici, glicemia, ematocrito, tests di funzione tiroidea.

17 In caso di sospetto elevato l’esame indicato è l’ECG da sforzo.

18 ECG a riposo (Classe 1 Livello B)
Esame non diagnostico tranne che durante il dolore: al di fuori dell’evento acuto è normale nel 50% dei casi (questo non esclude). Segni di Ipertrofia o alterazioni del tratto ST-T rafforzano il sospetto. Durante il dolore: di solito è anomalo con alterazioni del tratto ST (per lo più sottoslivellamento).

19 RX DEL TORACE (ClasseIIB, Livello C)
Esame non diagnostico per angina stabile: di solito è normale nel paziente con angina stabile cronica. In caso di segni clinici di scompenso RX del torace indicato in Classe 1 possono essere presenti ingrandimento del profilo cardiaco (di solito in caso di pregresso infarto miocardico) o segni di congestione polmonare. Rx del torace: segni di congestione polmonare

20 ECO CARDIO A RIPOSO Esame non diagnostico tranne che durante il dolore: alterazioni della cinetica parietale non sempre presenti al di fuori del momento ischemico. Diagnosi di patologie cardiache sottostanti. In pazienti con dolore toracico ed evidenza clinica di malattia valvolare, pericardica, o malattia primitiva cardiaca. Classe 1 (ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography).

21 ECG DINAMICO delle 24 ORE Esame non diagnostico tranne che includa nella registrazione un episodio acuto. E’ utile per valutare il numero degli episodi ischemici sintomatici e in particolare in quelli asintomatici e per evidenziare una attività ectopica ventricolare. L’Holter-ECG delle 24 ore può essere utile per dimostrare alterazioni del tratto ST in coincidenza della comparsa del dolore in seguito a sforzi fisici o situazioni emotive ma anche per identificare eventi ischemici asintomatici. Un Holter negativo per episodi ischemici non può escludere, comunque, la genesi coronarica di precordialgie che si verifichino al di fuori del periodo di registrazione.

22 TEST DA SFORZO (Classe 1 Livello B)
Esame indicato per angina stabile. Positivo in caso di sotto-slivellamento del tratto ST. L’evocazione di aritmie ventricolari con lo sforzo è segno suggestivo ma non diagnostico. Con cicloergometro o treadmill

23 Eco stress farmacologico
ECOCARDIO CON TESTS PROVOCATIVI Utile per evidenziare alterazioni della cinetica delle pareti ventricolari da ischemia indotta. Richiedere quando lo sforzo non è effettuabile (claudicatio) o pericoloso (es: stenosi carotidea). L’abbinamento test da sforzo positivo + eco stress positivo porta la sensibilità diagnostica al 90%. --Diagnosi di ischemia miocardica in pazienti sintomatici --Per la diagnosi di ischemia miocardica in pazienti selezionati (in terapia con digossina, con Ipertrofia ventricolare, Blocco di Branca Sinistro) (ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography) Eco stress farmacologico Riposo Dopo Dipiridamolo

24 Scintigrafia miocardica perfusionale
METODICHE MEDICO NUCLEARI Necessarie soprattutto nei casi dubbi o dopo coronarografia per valutare il significato funzionale delle stenosi e l’efficacia del circolo collaterale. L’abbinamento test da sforzo positivo + scintigrafia miocardica perfusionale positiva porta la sensibilità diagnostica al 90%. Scintigrafia miocardica perfusionale da sforzo con rischio intermedio o con Wolff Parkinson White (WPW) o slivellamento di base > 1 mm (Classe 1- ACC/AHA 2002). Riposo Esercizio Scintigrafia miocardica perfusionale

25 In caso di positività di un test provocativo (ECG da sforzo, etc
In caso di positività di un test provocativo (ECG da sforzo, etc.) inviare il paziente in struttura ospedaliera per valutazione invasiva.

26 CORONAROGRAFIA Consente una diagnosi definitiva di coronaropatia, di valutare la sua gravità anatomica e scegliere la strategia terapeutica. Coro Dx Coro Discendente Anteriore Coro Circonflessa Stenosi del 90% su coronaria circonflessa che determinava dolore da sforzo.

27 B) ANGINA INSTABILE Mutamento di precedente angina stabile
in termini di aumento della frequenza, della durata, di ridotta soglia anginosa in relazione con lo sforzo Angina di nuova insorgenza (entro 2 mesi) per sforzi minimi Angina a riposo di durata superiore a 20 minuti Angina post-infartuale (a più di 24 ore da un’IMA)

28 ESAME FISICO Segni aspecifici come tachicardia, terzo e/o quarto tono, soffio mitralico, segni di impegno polmonare (rantoli, crepitii). ESAMI DI LABORATORIO Assenza di movimento enzimatico, ricercare iperlipidemia, intolleranza ai carboidrati.

29 In caso di sospetto elevato inviare il paziente con urgenza in struttura ospedaliera.

30 ECG a riposo Normale o alterazioni del tratto ST. Il sottolivellamento del tratto ST durante la crisi anginosa è diagnostico. La comparsa di aritmie ventricolari durante l’episodio algico è suggestivo.

31 ESAMI DI LABORATORIO I livelli di troponina possono essere normali od alterati. In caso di innalzamento angina instabile a più elevato rischio.

32 ECOCARDIOGRAMMA Esame non sempre diagnostico. Alterazioni della cinetica parietale non sempre presenti al di fuori dell’episodio acuto. Utile per la diagnosi di di ischemia acuta o infarto Non evidente con gli esami standard. Class I. (ACC/AHA/ASE Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography)

33 CORONAROGRAFIA Più che mai utile per l’elevato rischio di morte improvvisa di questi pazienti.

34 C) INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA)
Il dolore ha una durata ed una intensità maggiore rispetto alle altre sindromi coronariche. Di solito dura più di 30 minuti, non regredisce o viene solo attenuato dai nitroderivati a pronto assorbimento.I sintomi associati sono molto intensi, talora drammatici: Nausea Vomito Diaforesi Dispnea Ansietà con sensazione di morte imminente Malessere generale Palpitazione Sincope Shock

35 In caso di sospetto elevato inviare il paziente in struttura ospedaliera con urgenza.

36 Il paziente appare ansioso, con sudorazione fredda e pallore cutaneo.
ESAME FISICO L’esame fisico è utile per favorire la diagnosi e per valutare l’entità , la sede e la presenza di complicazioni dello STEMI. ACC/AHA GuidelinesJ Am Coll Cardiol 2004 Il paziente appare ansioso, con sudorazione fredda e pallore cutaneo. Possono essere presenti segni di shock e di scompenso cardiaco. III o IV tono.

37 della parete anteriore
ECG a riposo Un ECG a 12 derivazioni deve essere fatto da un medico esperto entro 10 minuti dall’arrivo nel DE di un paziente con dolore toracico. ACC/AHA GuidelinesJ Am Coll Cardiol 2004 L’IMA tipo STEMI (sopraslivellamento del tratto ST): onda Q di necrosi. L’IMA NSTEMI senza sopraslivellamento del tratto ST( vecchio definizione “IMA non Q”) Disturbi di formazione e/o di conduzione dello stimolo, aritmie. IMA della parete anteriore

38 ESAMI DI LABORATORIO Aumento dei livelli sierici di CK-MB (sensibilità = % a partire dall’ottava ora), mioglobina (sensib. 95% nel periodo compreso tra 3-8 ore), troponina (sensib. = % a partire dall’ottava ora). Leucocitosi polimorfonucleata, aumento della VES, aumento della glicemia. DINAMICA DEI DIVERSI MARKERS BIOCHIMICI IN CORSO DI IMA ACC/AHA Guidelines for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction JACC 2004

39 Valutazione dell’estensione dell’IMA Class 1
ECOCARDIOGRAMMA Nella cascata ischemica le alterazioni della cinesi regionale precedono quelle elettrocardiografiche. Valutazione dell’estensione dell’IMA Class 1 Valutazione della funzione ventricolare Class 1.

40 CORONAROGRAFIA Ha lo scopo di documentare la presenza di stenosi coronariche e della loro severità nonchè di effettuare le eventuali procedure di rivascolarizzazione Occlusione della discendente ant. B) Il vaso riaperto mediante PTCA A B

41 2. Dolore cardiaco non ischemico Dissecazione dell’aorta toracica
Pericardite Dissecazione dell’aorta toracica

42 Malessere generale, palpitazione (tachicardia), astenia,
Dolore Il dolore è oppressivo, a volte puntorio retrosternale, si attenua piegando il torace in avanti, aumenta con gli atti respiratori, non sensibile ai nitroderivati, la durata nel tempo è di ore o giorni. SINTOMI ASSOCIATI Malessere generale, palpitazione (tachicardia), astenia, edemi, febbre, tosse, sincope, shock, sintomi neurologici

43 ANAMNESI FAMILIARE Familiarità di solito negativa per fattori di rischio ANAMNESI FISIOLOGICA Età, Uso di sostanze stupefacenti ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Pregressa radioterapia del torace (per neoplasie) Precedenti infezioni virali (micoplasma, citomegalovirus, HIV), batteriche (streptococciche, tubercolari, luetica), parassitarie (tripanosomi, toxoplasma) Ipotiroidismo, Malattie reumatiche, Collagenopatie, Reumatismo articolare acuto, Neoplasie polmonari, Cancro mammario. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Indagare su recenti episodi febbrili, traumi toracici; precedente impianto di pacemakers o metodiche diagnostiche angiografiche mediante cateterismo cardiaco.

44 A) PERICARDITE Il DOLORE si intensifica con gli atti respiratori,
con la posizione supina, con la tosse, si accompagna nei momenti di acuzie a febbre Sintomi associati: febbre, tosse, palpitazioni,mialgie,singhiozzo,sincope

45 In caso di sospetto elevato richiedere ECG ed ecocardiogramma.

46 Gli indici di flogosi (leucocitosi etc) non sono specifici,
ESAME FISICO Gli sfregamenti pericardici sono fortemente suggestivi. Toni attenuati ed aia cardiaca percussoriamente aumentata non sono specifici. ESAMI DEL SANGUE Gli indici di flogosi (leucocitosi etc) non sono specifici, assenza di aumento di CPK-MB (possibile solo in caso di miocardite concomitante), emocolture talvolta positiva, ormoni tiroidei talora alterati, agglutinine a frigore talvolta alterate.

47 ECG a riposo Nella fase acuta diffuso sopraslivellamento concavo del tratto ST, depressione dell’intervallo PR sono fortemente sospetti. Nella fase post-acuta (giorni dopo) ritorno del tratto ST sulla linea di base ed insorgenza di inversione dell’onda T. Le anomalie ECG della fase di ripolarizzazione sono presenti nel 90% dei casi di pericardite acuta. Le aritmie atriali vengono riscontrate nel 10% dei casi.

48 RX TORACE Dopo l’esecuzione dell’ecocardiogramma risulta un esame complementare. E’ specifico solo in presenza di abbondanti versamenti pericardici o in concomitanza con versamenti pleurici.

49 ECOCARDIOGRAMMA E’ una metodica indicativa ma non patognomonica per la diagnosi di pericardite. L’eco è particolarmente utile nell’identificazione di complicazioni quali versamento pericardico e miocardite.

50 B) DISSECAZIONE DELL’AORTA TORACICA
Incidenza di 2000 casi/anno con una mortalità precoce strettamente correlata all’intervallo di tempo tra diagnosi ed intervento terapeutico (1-2% all’ora) De Bakey Stanford Classificazione della dissecazione aortica

51 Il DOLORE è violento, a brusca insorgenza, si irradia al collo ed alla regione interscapolo-vertebrale sin; tende a migrare seguendo la via della dissecazione. Talora è pulsante, può associarsi a sincope, shock. Sintomi associati: malessere generale, sincope, shock, sintomi neurologici

52 In caso di sospetto elevato inviare il paziente in struttura ospedaliera, con richiesta urgente di ecocardiogramma, Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) o Risonanza Magnetica Nucleare (RMN).

53 www.docvadis.it/giordanocalabrese ANAMNESI FISIOLOGICA
Diagnosi pregressa di sindrome di Marfan o sindrome di Ehlers-Danlos, ipertensione arteriosa ESAME FISICO Pazienti longilinei marfanoidi, Dispnea, Raucedine, Alterazione dei polsi, Ipotensione, Segni neurologici (paraparesi), Presenza di masse visibili e pulsanti ESAMI EMATICI Talvolta LDH aumentato, normali gli altri enzimi cardiaci, iperlipemia ECG a riposo E’ di scarso aiuto diagnostico. L’assenza di anomalie di tipo ischemico rinforza l’orientamento verso la patologia aortica. RX TORACE Nell’80% dei casi la silhouette aortica risulta alterata con slargamento generalmente corrispondente alla sede della dissecazione.

54 Solo talvolta consente di rivelare dissecazioni dell’aorta prossimale
ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO Solo talvolta consente di rivelare dissecazioni dell’aorta prossimale Dimostra calcificazioni e dilatazioni della radice aortica, dell’aorta ascendente, dell’arco aortico e dell’aorta discendente, insufficienza valvolare aortica

55 E’ metodica sensibile e specifica in questo tipo di diagnosi
ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO E’ metodica sensibile e specifica in questo tipo di diagnosi Vantaggi: accuratezza elevata, esecuzione semplice, invasività modesta, ripetibilità, assenza di mezzo di contrasto C’è la dissezione? C’è il “flap” intimale? La dissezione è di tipo A o B? Se di tipo B, la dissezione è complicata? (ematorace, ematoma mediastinico, ischemia arti ed organi vitali)

56 TAC TORACE Con mezzo di contrasto ci da una dettagliata valutazione della dissecazione e della sua estensione.

57 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
Molto utile nel definire l’estensione ed il tipo (A o B) di dissecazione. In particolare l’angio RMN ci permette di esplorare l’aorta secondo piani differenti. Ao Asc Ao Disc

58 Confronto tra metodiche nella diagnosi di dissezione aortica
88 94 83 100 94 87 98 98 99 97 % 100 80 Sensibilità 60 Specificità 40 20 Angio TAC TAC RNM TEE Erbel 1989 Erbel 1989 Nienaber 1993 Nienaber 1993 Erbel 1989

59 DOLORE TORACICO NON CARDIACO

60 Il DOLORE può durare ore o giorni,
a volte è puntorio, si modifica con gli atti respiratori, e con i movimenti del tronco, può limitare i movimenti del tronco o di una spalla, può essere attenuato dalle posizioni o dalla assunzione dei cibi, può avere relazione con i pasti e non ha di solito relazione con lo sforzo fisico. SINTOMI ASSOCIATI tosse, dispnea, febbre, limitazioni funzionali osteo- articolari, palpitazioni, dispepsia, aerofagia, rigurgiti acidi, vomito, diarrea, stipsi, ittero, melena, ematemesi

61 Familiarità di solito negativa per fattori di rischio coronarico
ANAMNESI FAMILIARE Familiarità di solito negativa per fattori di rischio coronarico ANAMNESI FISIOLOGICA Caratteristiche della funzione digestiva, abitudini alimentari. Calo ponderale, disappetenza, anoressia Uso di stupefacenti ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Infezione da HIV Neoplasie polmonari, cancro mammario. Calcolosi della colecisti, ernia iatale, ulcera gastro duodenale, pregresse pancreatiti, dispepsia, neoplasie del tubo digerente ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Traumi toracici, irradiazione del torace, terapie cortisoniche o con antinfiammatori non steroidei Recenti episodi broncopolmonari

62 PROBABILE UNA DIAGNOSI DI:
Pleurite, pneumotorace Causa muscolo scheletrica: artrosi cervicale Malattie dell’apparato digerente (reflusso esofageo, spasmo esofageo, colica biliare, ulcera peptica, ernia iatale, pancreatite acuta, meteorismo addominale) Causa dermatologica (Herpes Zoster)

63 1. PLEURITE, PNEUMOTORACE
DOLORE puntorio sotto-mammario all’emitorace colpito, non intenso ma duraturo, tosse stizzosa, dispnea, talvolta febbre Sintomi associati: Tosse, Dispnea, Febbre

64 In caso di sospetto elevato richiedere RX del torace.

65 Ottusità percussoria basale, ipomobilità dell’emitorace colpito
ESAME FISICO Ottusità percussoria basale, ipomobilità dell’emitorace colpito Abolizione del fremito vocale tattile e del murmure vescicolare ESAMI DEL SANGUE Indici di flogosi alterati, enzimi cardiaci normali RX TORACE Ombra cardiaca normale o ingrandita, presenza di opacità di vario livello dal lato colpito (in caso di pleurite con versamento) Presenza di aria nel cavo plerurico con collasso del polmone omolaterale (in caso di pneumotorace)

66 2. CAUSA MUSCOLO-SCHELETRICA
Artrosi cervicale, sindrome di Tietze, sindrome spalla-mano Il DOLORE è associato a limitazione funzionale del collo, della spalla. Articolazioni dolenti. Sintomi associati: limitazioni funzionali osteo articolari

67 Potrà evidenziare spondiloartrosi o periartrite scapolo omerale
ESAME FISICO Paziente con limitazioni funzionali dei movimenti del tronco o della spalla o della mano Dolore alla digitopressione delle apofisi spinose e delle articolazioni condro costali RX DEL TRATTO CERVICALE, SPALLA Potrà evidenziare spondiloartrosi o periartrite scapolo omerale ECOGRAFIA DELLE ARTICOLAZIONI COSTALI Consente di rilevare alterazioni flogistiche delle articolazioni

68 3. MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE
Reflusso esofageo, spasmo esofageo, colica biliare, ulcera peptica, ernia iatale, pancreatite acuta, meteorismo, neoplasie Il DOLORE può essere toracico basso, più sovente epigastrico, di tipo urente, è spesso ciclico nella giornata, si modifica in genere con i pasti, si può irradiare alla spalla destra (colica biliare) o sinistra (ernia iatale).

69 Sintomi associati: Dispepsia, Aerofagia, Rigurgiti acidi, Vomito, Diarrea, Stipsi, Melena, Ematemesi, Palpitazione, Deperimento

70 Alitosi, lingua biancastra, patinosa
ESAME FISICO Pazienti sovente itterici, con deperimento organico, defedati, anemici. Alitosi, lingua biancastra, patinosa Dolore alla palpazione dei quadranti alti dell’addome, masse addominali palpabili Epatomegalia, punto colecistico dolente, meteorismo addominale

71 Aumento degli indici aspecifici di flogosi,
ESAMI DEL SANGUE Aumento degli indici aspecifici di flogosi, aumento delle transaminasi, aumento della fosfatasi alcalina, aumento della bilirubina, aumento delle amilasi plasmatiche, anemia ESAMI SULL’APPARATO GASTRO ENTERICO Gastroscopia, ricerca di sangue occulto nelle feci ecografia addominale per fegato, pancreas

72 4. HERPES ZOSTER è duraturo, intenso, di tipo urente,
Il DOLORE è duraturo, intenso, di tipo urente, presenta una estensione lungo le radici dei nervi toracici a volte precede di alcuni giorni la comparsa delle manifestazioni eritemato bollose. Non si modifica con i nitroderivati ESAME FISICO Presenza di manifestazioni eritemato bollose tipicamente localizzate sul territorio di dermatomeri ben delimitati.