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Cattedra di Cardiologia Università di Catania CAUSE DI DOLORE TORACICO Non Cardiovascolari Organiche Psicogene Non Cardiovascolari Organiche Psicogene.

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Presentazione sul tema: "Cattedra di Cardiologia Università di Catania CAUSE DI DOLORE TORACICO Non Cardiovascolari Organiche Psicogene Non Cardiovascolari Organiche Psicogene."— Transcript della presentazione:

1 Cattedra di Cardiologia Università di Catania CAUSE DI DOLORE TORACICO Non Cardiovascolari Organiche Psicogene Non Cardiovascolari Organiche Psicogene Cardiovascolari Non ischemiche Ischemiche Coronariche Non coronariche

2 Cattedra di Cardiologia Università di Catania CAUSE NON CARDIOVASCOLARI DI DOLORE TORACICO Neuromuscolari Costocondriti Sindromi radicolari Sindromi infiammatorie Herpes Zoster Polmonari Pleurite Polmonite Pneumotorace Tumori intratoracici Neuromuscolari Costocondriti Sindromi radicolari Sindromi infiammatorie Herpes Zoster Polmonari Pleurite Polmonite Pneumotorace Tumori intratoracici Gastrointestinali Ernia iatale Malattie dellesofago Ulcera peptica o gastrite Psicogene Psiconevrosi Disturbi psicosomatici

3 Cattedra di Cardiologia Università di Catania CAUSE DI DOLORE TORACICO E LORO INCIDENZA ALLINGRESSO IN OSPEDALE EZIOLOGIAINCIDENZA (%) Angina pectoris31 Esofagite20 Dolore parete toracica18 Ansia12 Spasmo esofageo 9 Pericardite 4 Dissezione aortica 2 Tracheobronchite 2 Dolore pleurico 2 EZIOLOGIAINCIDENZA (%) Angina pectoris31 Esofagite20 Dolore parete toracica18 Ansia12 Spasmo esofageo 9 Pericardite 4 Dissezione aortica 2 Tracheobronchite 2 Dolore pleurico 2 Fruergaard et al., Eur Heart J 1996

4 Cattedra di Cardiologia Università di Catania IL DOLORE TORACICO LENTITA DEL PROBLEMA In America ogni anno 5 milioni di persone si rivolgono al P.S. per dolore toracico, con una spesa ospedaliera di 10 miliardi di dollari Il 5% dei pazienti, che poi risultano affetti da infarto, viene dimesso inavvertitamente, con una mortalità a domicilio del 15-20% Il 20% delle cause legali sono avviate per mancati riconoscimenti di ischemie miocardiche acute In America ogni anno 5 milioni di persone si rivolgono al P.S. per dolore toracico, con una spesa ospedaliera di 10 miliardi di dollari Il 5% dei pazienti, che poi risultano affetti da infarto, viene dimesso inavvertitamente, con una mortalità a domicilio del 15-20% Il 20% delle cause legali sono avviate per mancati riconoscimenti di ischemie miocardiche acute

5 Cattedra di Cardiologia Università di Catania IL DOLORE TORACICO LENTITA DEL PROBLEMA La terapia trombolitica: Entro la 1°ora riduce la mortalità del 3.5% Tra la 7° e la 12° ora dell1.6% Le maggiori Società cardiologiche negli ultimi anni hanno diffuso il messaggio che un dolore toracico può essere sintomo di IMA e ogni cittadino, alle prime avvisaglie, deve immediatamente recarsi al P.S. La terapia trombolitica: Entro la 1°ora riduce la mortalità del 3.5% Tra la 7° e la 12° ora dell1.6% Le maggiori Società cardiologiche negli ultimi anni hanno diffuso il messaggio che un dolore toracico può essere sintomo di IMA e ogni cittadino, alle prime avvisaglie, deve immediatamente recarsi al P.S.

6 Cattedra di Cardiologia Università di Catania APPROCCIO AL DOLORE TORACICO Identificazione dei pazienti con IMA Nei pazienti senza evidenza di IMA valutazione della probabilità di cardiopatia ischemica e del rischio di eventi ischemici maggiori Tra i pazienti con bassa probabilità di cardiopatia ischemica, identificazione di condizioni che richiedano ricovero in emergenza/urgenza Definizione della causa del dolore Identificazione dei pazienti con IMA Nei pazienti senza evidenza di IMA valutazione della probabilità di cardiopatia ischemica e del rischio di eventi ischemici maggiori Tra i pazienti con bassa probabilità di cardiopatia ischemica, identificazione di condizioni che richiedano ricovero in emergenza/urgenza Definizione della causa del dolore

7 Cattedra di Cardiologia Università di Catania ALGORITMO PER LA DETERMINAZIONE DEL PROFILO DI RISCHIO Sospetto di IMA allECG SI NO Sospetta ischemia allECG RISCHIO ALTO SI NO NessunUn F.d.R.Due o piùNessunoDue o più F.d.R.F.d.R.o un F.d.R. F.d.R. RISCHIORISCHIORISCHIO MOLTO BASSOBASSOMODERATO Sospetto di IMA allECG SI NO Sospetta ischemia allECG RISCHIO ALTO SI NO NessunUn F.d.R.Due o piùNessunoDue o più F.d.R.F.d.R.o un F.d.R. F.d.R. RISCHIORISCHIORISCHIO MOLTO BASSOBASSOMODERATO Goldman et al, N Engl J Med 1996

8 Cattedra di Cardiologia Università di Catania APPROCCIO AL DOLORE TORACICO Anamnesi - Caratteristiche del dolore - Tempo di inizio - Durata dei sintomi Esame clinico - Segni vitali - Stato cardiovascolare Anamnesi - Caratteristiche del dolore - Tempo di inizio - Durata dei sintomi Esame clinico - Segni vitali - Stato cardiovascolare

9 Cattedra di Cardiologia Università di Catania CARATTERISTICHE DEL DOLORE TORACICO NON CARDIACO Puntorio o trafittivo, esacerbato dal respiro o dalla tosse Localizzabile con un dito, soprattutto allapice del ventricolo sinistro Riprodotto dalla palpazione della parete o dai movimenti delle braccia Persistente della durata di molte ore, o della durata di pochi secondi Puntorio o trafittivo, esacerbato dal respiro o dalla tosse Localizzabile con un dito, soprattutto allapice del ventricolo sinistro Riprodotto dalla palpazione della parete o dai movimenti delle braccia Persistente della durata di molte ore, o della durata di pochi secondi

10 Cattedra di Cardiologia Università di Catania CARATTERISTICHE DEL DOLORE TORACICO DI ORIGINE PSICHICA Localizzato in corrispondenza dellapice cardiaco Sordo, spesso di lunga durata, inframmezzato da dolori puntori lancinanti, della durata di pochi secondi Spesso accompagnato da: tosse, sensazione di fame daria, iperventilazione, astenia intensa, palpitazioni precordiali ed altre manifestazioni, che a volte configurano il vero e proprio attacco di panico Localizzato in corrispondenza dellapice cardiaco Sordo, spesso di lunga durata, inframmezzato da dolori puntori lancinanti, della durata di pochi secondi Spesso accompagnato da: tosse, sensazione di fame daria, iperventilazione, astenia intensa, palpitazioni precordiali ed altre manifestazioni, che a volte configurano il vero e proprio attacco di panico

11 Cattedra di Cardiologia Università di Catania CAUSE DI DOLORE TORACICO CARDIACO NON ISCHEMICO Pericardite Prolasso valvolare mitralico Dissezione aortica Embolia polmonare Pericardite Prolasso valvolare mitralico Dissezione aortica Embolia polmonare

12 Cattedra di Cardiologia Università di Catania DIAGNOSI DI PERICARDITE Dolore Retrosternale, senza irradiazioni Accentuato dagli atti respiratori Tende a ridursi dal clinostatismo alla posizione seduta Esame clinico Rumore da sfregamento pericardico, non correlato agli atti del respiro Elettrocardiogramma ST in D1, D2, D3, aVL, aVF, V3-V6 ST a concavità rivolta verso lalto Dolore Retrosternale, senza irradiazioni Accentuato dagli atti respiratori Tende a ridursi dal clinostatismo alla posizione seduta Esame clinico Rumore da sfregamento pericardico, non correlato agli atti del respiro Elettrocardiogramma ST in D1, D2, D3, aVL, aVF, V3-V6 ST a concavità rivolta verso lalto

13 Cattedra di Cardiologia Università di Catania DIAGNOSI DI PROLASSO MITRALICO Dolore Più frequente allemitorace sinistro Non è correlato a sforzo e può persistere per ore Altri sintomi Palpitazioni Astenia Fenomeni prelipotimici Esame obiettivo Può essere presente soffio da insufficienza mitralica Dolore Più frequente allemitorace sinistro Non è correlato a sforzo e può persistere per ore Altri sintomi Palpitazioni Astenia Fenomeni prelipotimici Esame obiettivo Può essere presente soffio da insufficienza mitralica

14 Cattedra di Cardiologia Università di Catania DIAGNOSI DI DISSEZIONE AORTICA Dolore Intenso allesordio e non ingravescente Migrante (regione precordiale, dorsale, epigastrica, lombare) Spesso presente al di sopra e al di sotto del diaframma Altri segni Spesso sintomatologia neurologica Soffio da insufficienza aortica (50-60%) Scomparsa o riduzione di un polso arterioso Differenza di pressione alle due braccia Dolore Intenso allesordio e non ingravescente Migrante (regione precordiale, dorsale, epigastrica, lombare) Spesso presente al di sopra e al di sotto del diaframma Altri segni Spesso sintomatologia neurologica Soffio da insufficienza aortica (50-60%) Scomparsa o riduzione di un polso arterioso Differenza di pressione alle due braccia

15 Cattedra di Cardiologia Università di Catania DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE Dolore Di tipo pleuritico Altri sintomi Tachipnea (respiro breve, frequente e difficoltoso) Tachicardia Tosse con emottisi Sincope Elettrocardiogramma Caratteristica la comparsa di blocco di branca destra e onde T invertite da V1 a V4 Dolore Di tipo pleuritico Altri sintomi Tachipnea (respiro breve, frequente e difficoltoso) Tachicardia Tosse con emottisi Sincope Elettrocardiogramma Caratteristica la comparsa di blocco di branca destra e onde T invertite da V1 a V4

16 Cattedra di Cardiologia Università di Catania UTILITA DELLANAMNESI NEL DOLORE TORACICO Storia di angina o infarto (percezione del paziente di analogia con episodi precedenti) Storia di trombosi venosa, frattura o immobilizzazione embolia polmonare Storia di ipertensione con dolore che dura da parecchie ore dissezione aortica Recente stato febbrile pleurite o pericardite Recente trauma toracico dolore muscoloscheletrico Storia di dolori epigastrici urenti, esacerbati da cibi particolari patologia gastroesofagea Storia di angina o infarto (percezione del paziente di analogia con episodi precedenti) Storia di trombosi venosa, frattura o immobilizzazione embolia polmonare Storia di ipertensione con dolore che dura da parecchie ore dissezione aortica Recente stato febbrile pleurite o pericardite Recente trauma toracico dolore muscoloscheletrico Storia di dolori epigastrici urenti, esacerbati da cibi particolari patologia gastroesofagea

17 Cattedra di Cardiologia Università di Catania CARATTERISTICHE DEL DOLORE ANGINOSO Sensazione di pressione, peso o costrizione toracica Sensazione urente Dispnea associata a senso di costrizione a livello della laringe o della trachea Graduale aumento dellintensità, seguito da graduale regressione Sensazione di pressione, peso o costrizione toracica Sensazione urente Dispnea associata a senso di costrizione a livello della laringe o della trachea Graduale aumento dellintensità, seguito da graduale regressione

18 Cattedra di Cardiologia Università di Catania VALUTAZIONE DEL DOLORE ANGINOSO Anamnesi Descrizione del dolore Localizzazione Irradiazioni Durata Fattori precipitanti Influenza dei nitroderivati Anamnesi Descrizione del dolore Localizzazione Irradiazioni Durata Fattori precipitanti Influenza dei nitroderivati

19 Cattedra di Cardiologia Università di Catania LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE ANGINOSO Sede Tra epigastrio e faringe Occasionalmente solo spalla e braccio sinistro Raramente braccio destro Area interscapolare o soprascapolare A livello cervicale basso Irradiazioni Faccia mediale del braccio sinistro Spalla sinistra Mandibola Occasionalmente braccio destro Sede Tra epigastrio e faringe Occasionalmente solo spalla e braccio sinistro Raramente braccio destro Area interscapolare o soprascapolare A livello cervicale basso Irradiazioni Faccia mediale del braccio sinistro Spalla sinistra Mandibola Occasionalmente braccio destro

20 Cattedra di Cardiologia Università di Catania DURATA DEL DOLORE ANGINOSO Il dolore da ischemia miocardica transitoria si esaurisce di solito nellarco di 15 minuti In presenza di dolore che duri da qualche ora e non sia esitato in infarto si può escludere la genesi ischemica Il dolore da ischemia miocardica transitoria si esaurisce di solito nellarco di 15 minuti In presenza di dolore che duri da qualche ora e non sia esitato in infarto si può escludere la genesi ischemica

21 Cattedra di Cardiologia Università di Catania FATTORI PRECIPITANTI IL DOLORE ANGINOSO Attività fisica Freddo Fattori emozionali associati ad esercizio fisico (paura, rabbia, rapporto sessuale) Aritmie Anemia Attività fisica Freddo Fattori emozionali associati ad esercizio fisico (paura, rabbia, rapporto sessuale) Aritmie Anemia

22 Cattedra di Cardiologia Università di Catania APPROCCIO AL DOLORE TORACICO Esami di primo livello Elettrocardiogramma Marcatori macromolecolari Ecocardiogramma Test ergometrico Eco-stress Scintigrafia da stress Elettrocardiogramma Marcatori macromolecolari Ecocardiogramma Test ergometrico Eco-stress Scintigrafia da stress

23 Cattedra di Cardiologia Università di Catania APPROCCIO AL DOLORE TORACICO Elettrocardiogramma ST 1 mm con dolore toracico > 30 min è la principale variabile predittiva di IMA In circa il 20% dei pazienti con ischemia miocardica acuta lECG è negativo La presenza di o di ST 1 mm o di T negative profonde a branche simmetriche aumenta sensibilmente la probabilità di ischemia miocardica Alterazioni minori ( ST <1 mm o T poco profonde) sono associate a probabilità medio- bassa di cardiopatia ischemica ST 1 mm con dolore toracico > 30 min è la principale variabile predittiva di IMA In circa il 20% dei pazienti con ischemia miocardica acuta lECG è negativo La presenza di o di ST 1 mm o di T negative profonde a branche simmetriche aumenta sensibilmente la probabilità di ischemia miocardica Alterazioni minori ( ST <1 mm o T poco profonde) sono associate a probabilità medio- bassa di cardiopatia ischemica

24 Cattedra di Cardiologia Università di Catania APPROCCIO AL DOLORE TORACICO Marcatori macromolecolari Creatinchinasi (CK-MB) Gold standard per la diagnosi di IMA Sensibilità e specificità diagnostiche di determinazioni seriate entro ore dallesordio superano il 95% Da 3 a 12 ore perché il livello serico aumenti in misura significativa (sensibilità massima tra 6° e 10° ora) Mioglobina Aumenta significativamente dopo 1- 4 ore, ma ha bassa specificità in quanto presente anche nei muscoli scheletrici Troponina (T ed I) Ha una specificità più alta della CK-MB e laumento si verifica anche per necrosi di minore entità Risultati nellarco di min con kit di recente produzione Livelli ematici precoci dimostrano un incremento del rischio di eventi cardiaci futuri Creatinchinasi (CK-MB) Gold standard per la diagnosi di IMA Sensibilità e specificità diagnostiche di determinazioni seriate entro ore dallesordio superano il 95% Da 3 a 12 ore perché il livello serico aumenti in misura significativa (sensibilità massima tra 6° e 10° ora) Mioglobina Aumenta significativamente dopo 1- 4 ore, ma ha bassa specificità in quanto presente anche nei muscoli scheletrici Troponina (T ed I) Ha una specificità più alta della CK-MB e laumento si verifica anche per necrosi di minore entità Risultati nellarco di min con kit di recente produzione Livelli ematici precoci dimostrano un incremento del rischio di eventi cardiaci futuri

25 Cattedra di Cardiologia Università di Catania APPROCCIO AL DOLORE TORACICO Ecocardiogramma: vantaggi Alterazioni della motilità di parete si verificano entro alcuni sec. dallocclusione coronarica Leco-2D ha dimostrato di aumentare laccuratezza diagnostica, comportando una riduzione di circa un terzo dei ricoveri Identificazione delle complicanze meccaniche Maggiore sensibilità nei riguardi dei casi che andranno incontro a complicanze Identificazione di pericardite e, con la metodica transesofagea, di dissezione aortica (sensibilità 100%) Informazione sui territori diversi da quello infartuato, anche con eco-stress Alterazioni della motilità di parete si verificano entro alcuni sec. dallocclusione coronarica Leco-2D ha dimostrato di aumentare laccuratezza diagnostica, comportando una riduzione di circa un terzo dei ricoveri Identificazione delle complicanze meccaniche Maggiore sensibilità nei riguardi dei casi che andranno incontro a complicanze Identificazione di pericardite e, con la metodica transesofagea, di dissezione aortica (sensibilità 100%) Informazione sui territori diversi da quello infartuato, anche con eco-stress

26 Cattedra di Cardiologia Università di Catania APPROCCIO AL DOLORE TORACICO Ecocardiogramma: svantaggi Anche se altamente specifico, non è sufficientemente sensibile nel differenziare lischemia acuta da quella cronica Per essere affidabile, richiede la costante e pronta disponibilità di operatori esperti Anche se altamente specifico, non è sufficientemente sensibile nel differenziare lischemia acuta da quella cronica Per essere affidabile, richiede la costante e pronta disponibilità di operatori esperti

27 Cattedra di Cardiologia Università di Catania ALGORITMO DI APPROCCIO AL DOLORE TORACICO Marcatori macromolecolari a 0, 3, 6, 12, 24 ore ECG/trend ST per oreUn esame positivo UTIC ECO bidimensionale + Doppler Negativo Osservazione orePositivo UTIC Negativo Test ergometrico o ECO-stress a orePositivo UTIC Negativo A casaControllo ambulatoriale entro 30 giorni Marcatori macromolecolari a 0, 3, 6, 12, 24 ore ECG/trend ST per oreUn esame positivo UTIC ECO bidimensionale + Doppler Negativo Osservazione orePositivo UTIC Negativo Test ergometrico o ECO-stress a orePositivo UTIC Negativo A casaControllo ambulatoriale entro 30 giorni Salvini, G Ital Cardiol 1998


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