La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

1 La prova del fuoco: la Bristol Inquiry 1 Questa non è una storia di persone cattive. Non è nemmeno una storia di persone che non hanno prestato assistenza,

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "1 La prova del fuoco: la Bristol Inquiry 1 Questa non è una storia di persone cattive. Non è nemmeno una storia di persone che non hanno prestato assistenza,"— Transcript della presentazione:

1 1 La prova del fuoco: la Bristol Inquiry 1 Questa non è una storia di persone cattive. Non è nemmeno una storia di persone che non hanno prestato assistenza, o che hanno danneggiato volutamente i loro pazienti. E una storia di persone sensibili alla sofferenza umana, dedicate al lavoro e molto motivate. Purtroppo, qualche piccolo difetto personale e qualche abitudine sbagliata le ha portate allerrore.

2 Scenario (1) Siamo nel 1989 a Bristol, Inghilterra, negli anni di passaggio dal vecchio NHS al nuovo Caratteristiche: –iniziative per aumentare lefficienza compresa la costituzione dei Trust (Aziende Sanitarie) –introduzione dei principi di general management –la riforma del NHS Working for Patients principi di centralità dellutenza finanziamento attraverso tasse responsabilizzazione a livello locale introduzione dellaudit clinico –la produzione del Patients Charter (carta dei diritti) 2

3 Risorse: –il governo decide il livello di tassazione e la distribuzione tra i vari comparti di comune accordo con la popolazione –subito compare il sottofinanziamento dei vari servizi –aumento della domanda di servizi –riduzione della spesa sanitaria Scenario (2) 3

4 Obiettivo della Sanità Pubblica: riduzione dellincidenza delle malattie cardiache negli adulti con conseguente priorità sullo sviluppo dellinnesto di bypass coronarico aumento della domanda di chirurgia cardiaca negli adulti con aumento di investimenti e risorse in questo campo Scenario (3) 4

5 Premesse (1) Il District era diviso in due unità: Centrale e Sud con 11 subunità in tutto. Lunità Centrale aveva 6 subunità tra cui il Bristol Royal Infirmary. Il Bristol Royal Childrens Hospital era incorporato in unaltra unità (materno-infantile). 5

6 Premesse (2) 6

7 Premesse (3) Il Servizio di Cardiochirurgia pediatrica era soltanto una piccola parte non solo dei servizi offerti dagli ospedali di Bristol, ma addirittura una piccola appendice dei servizi di chirurgia cardiaca per adulti (3 casi/settimana contro 12) I due chirurghi, Dr. Wisheart e Dr. Dhasmana operano sia adulti che bambini, in entrambi gli ospedali, con un numero di casi sempre in aumento Cera un flusso annuale di informazioni sullandamento degli interventi dalla chirurgia cardiaca verso il Registro Nazionale di Chirurgia Cardiaca Per problemi di budget era diminuito il numero di cardiologi pediatrici a Bristol, gli unici disponibili per tutto il Wales. In più il servizio di cardiochirurgia non era stato scelto come sezione adatta per la formazione, portando alla mancanza di tirocinanti 7

8 Premesse (4) La prassi usuale nel caso della chirurgia a cuore aperto (ad eccezione dei casi urgenti) vede il bambino ricoverato a BRHSC per alcuni giorni prima dellintervento e poi il trasferimento al reparto 5 del BRI (misto per adulti e bambini) come si vede nella foto 8

9 Premesse (5) Lintervento si svolge nel blocco operatorio del BRI ed il bambino viene portato nella terapia intensiva (due piani sopra) prima di ritornare al BRHSC 9

10 Premesse (6) Nella terapia intensiva del BRI vengono seguiti adulti e bambini, separati quando possibile con mezzi improvvisati Gli anestesisti dellunità cardiaca, sotto la direzione del Dr. Christopher Monk, seguivano entrambe le tipologie di intervento Vista la riduzione del personale cerano soltanto due infermiere specializzate in pediatria che lavoravano nei reparti 5A e 5B del BRI 10

11 Premesse (7) Nel blocco operatorio le infermiere, generiche e professionali vengono distribuite nel 1994 in due gruppi (anestesiste e di sala) per agevolare gli anestesisti a lavorare con lo stesso staff. Il team di ogni sala comprende una infermiera anestesista, una di sala e un OTA, con in più delle suore come responsabili di sala ed una suora Responsabile del Blocco Operatorio Nella terapia intensiva invece il personale era sotto i livelli assistenziali indicati dalle Società scientifiche e mancava completamente la figura dellinfermiera specializzata in pediatria 11

12 Il caso (1) Dr. Stephen Bolsin, viene assunto come anestesista dellUnità cardiaca di Bristol nel 1988, 35 anni Aveva lavorato precedentemente al Royal Brompton a Londra Si rende conto che gli interventi … duravano 3-4 volte di più del normale Al Brompton potevi andare a casa alle 18,00 dopo aver fatto 2 o 3 casi; a Bristol andiamo a casa alle 21,00-22,00 dopo un unico intervento 12

13 Il caso (2) Tiene un registro personale dei casi Viene rimproverato dal Dr. Wisheart durante lincontro di audit interno per aver fatto perdere tempo con questi argomenti Scopre che rispetto al resto dellInghilterra, Bristol ha un tasso di mortalità per cardiochirurgia pediatrica quasi doppio Credo che oltre 100 bambini siano morti per niente Nel 1990 scrive al Direttore Generale, Dr. John Roylance segnalando la situazione Informa di aver parlato con Dr. Wisheart 13

14 Il caso (3) In una riunione Dr. Bolsin afferma di aver fatto delle comparazioni per alcuni parametri di due tipologie di intervento (Trasposizione dei grossi vasi e SA) e di aver trovato solo per lo SA un tasso di mortalità del 67% e ancora peggiore per gli interventi del Dr. Wisheart. Interpella il Presidente del Royal College of Surgeons Il direttore anestesista gli dice di tenere la bocca chiusa Lascia nel 1992 lunità di cardiochirurgia Nel 1993 fornisce i dati (9 decessi su 13 interventi nel 1988) al Responsabile del Department of Health Nel 1994 scrive a tutti gli anestesisti chiedendo supporto Verso la fine del 1994 arriva Ash Pawade da Melbourne e fino al suo arrivo tutti gli interventi di chirurgia ad alta complessità furono interrotti 14

15 Il caso (4) A Natale 1994, Dr. Dhasmana pianificò un intervento elettivo di SA. LOrdine dei medici ed il Department of Health suggerirono con fermezza di annullare lintervento. In seguito allintervento, Joshua Loveday, 17 mesi, non riuscì a sopravvivere. Il giorno in cui Dr. Pawade iniziò a lavorare a Bristol, Dr. Wisheart ebbe un altro decesso in seguito ad un intervento di cardiochirurgia pediatrica Dr Bolsin contattò Matthew Hill del BBC in Aprile

16 Il Consiglio Generale per la Pratica Clinica (1) Dr. Wisheart, Dr. Dhasmana e Dr. Roylance accusati Nellarco di 7 anni, in 53 interventi svolti da Dr. Wisheart e Dr. Dhasmana, morirono 29 pazienti e 4 ebbero danni cerebrali permanenti Dr. Wisheart continuò ad operare ed a sottostimare i rischi per i suoi pazienti Dr. Wisheart permise lintervento di Joshua Loveday. 16

17 Tutti furono trovati colpevoli di reato professionale. Dr. Wisheart e Dr. Roylance furono radiati dallalbo Al Dr. Dhasmana fu vietato operare per 3 anni Richiesta di appello solo da parte del Dr. Roylance, respinta in seguito. Il Consiglio Generale per la Pratica Clinica (2) 17

18 Introdotto un sistema di segnalazione obbligatoria nella chirurgia cardiaca Risposta rapida da parte del Royal Colleges of Surgeons 18 chirurghi cardiaci/199 sotto inchiesta Aumento 12 volte del numero di sospensioni di medici Clinical GovernanceClinical Governance I Trust sono responsabili degli standard di cura erogati, della gestione del rischio e delle procedure che portano ad una ridotta performance oltre i loro compiti legali e finanziari Il Consiglio Generale per la Pratica Clinica (3) 18

19 Linchiesta (1) Mandato –Investigare sulla gestione delle cure dei bambini sottoposti ad interventi cardiaci complessi al BRI tra 1984 e 1995 e le problematiche rilevanti connesse; –Stabilire quale azione è stata intrapresa dentro e fuori lospedale in merito alle preoccupazioni destate dalla chirurgia ed identificare ogni omissione di tali azioni; arrivare a delle conclusioni partendo da questi eventi per stendere raccomandazioni che assicurino unalta qualità delle cure nel Sistema Sanitario Nazionale. 19

20 Linchiesta (2) 1999Iniziata in Marzo1999 Durata 18 mesi e costata 15 milioni di sterline. Sito web 20

21 Dr. Bolsin Non riuscì a trovare lavoro in Gran Bretagna Dimissioni costruttive furono chiamate dal board del BRI Adesso lavora al Geelong Hospital in Melbourne, Australia 21

22 Dr. John Roylance Mi dispiace tanto di non essere mai stato messo nella posizione di poter prevenire qualsiasi morte evitabile Catalogò gli avvertimenti sui tassi di mortalità come esagerati Negò di aver mai ricevuto una lettera dallanestesista che gli chiedeva di rivedere i suoi servizi 22

23 Dr. J. Dhasmana Mi piacerebbe poter tornare indietro nel tempo I miei risultati dovrebbero parlare da soli e spero che linchiesta mi darà ragione Passati solo 5 anni da quando assistette ad un intervento di cardiochirurgia e ne eseguì uno come primo operatore. I primi nove pazienti morirono. Cercò aiuto e addestramento 23

24 Dr. J. Wisheart 4 giorni di interrogatorio Difese con le unghie e con i denti la sua reputazione I medici, i chirurghi si battono ogni giorno con le situazioni difficili, con risorse inadeguate in una cultura nella quale trovare il capro espiatorio viene prima di trovare le soluzioni Ammise però di avere qualche piccola lacuna nella propria capacità chirurgica 24

25 Linchiesta (1) Review di 100 interventi selezionati random tra i 1800 eseguiti Problemi di diagnosi, preparazione preoperatoria, ritardi nelliniziare lintervento, ritardi nelle cure postoperatorie, problemi di tecnica chirurgica Ci sono stati numerosi aspetti che hanno influito maggiormente sul cattivo risultato dellintervento stesso 25

26 Risultati normali a Bristol

27 Il Report (1) 18 Luglio, 2001Publicato Mercoledì, 18 Luglio, pagine Sembra ci sia stato un senso preponderante di speranza (e di pressione in tal senso) che un giorno il servizio verrà spostato in un sito unico, che il nuovo ospedale per bambini verrà costruito, che i nuovi chirurghi arriveranno, e che allora tutto sarà perfetto Troppo potere in troppo poche mani Difetti… allinterno dellospedale, nella sua organizzazione e cultura e dentro lintero Sistema Sanitario Nazionale Persone che potevano e dovevano agire in modo diverso 27

28 Il Report (2) Il Royal College of Surgeons pensava fosse il compito del Department of Health, il Department pensava fosse il compito dellAzienda, che pensava fosse compito del Gruppo Sovra Regionale. E nessuno lo faceva......Non possiamo dire che il sistema esterno di garanzia e monitoraggio della qualità delle cure sia stato inadeguato. Onestamente, non esisteva un tale sistema. 28

29 Il Report (3) La conclusione più destabilizzante del Report è quella che, nonostante i cambiamenti introdotti dal Governo, nessuno può essere sicuro che simili fallimenti siano stati definitivamente eliminati. Può Bristol accadere ancora? Può accadere adesso? La risposta sincera è sì disse il Presidente della Commissione dinchiesta. 29

30 30


Scaricare ppt "1 La prova del fuoco: la Bristol Inquiry 1 Questa non è una storia di persone cattive. Non è nemmeno una storia di persone che non hanno prestato assistenza,"

Presentazioni simili


Annunci Google