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Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e Riabilitazione Azienda ULSS 13 – Regione Veneto SIGG (Società Italiana.

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Presentazione sul tema: "Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e Riabilitazione Azienda ULSS 13 – Regione Veneto SIGG (Società Italiana."— Transcript della presentazione:

1 Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e Riabilitazione Azienda ULSS 13 – Regione Veneto SIGG (Società Italiana di Gerontologia e Geriatria) GRUPPO DI STUDIO “Le cure di fine vita in Geriatria”

2 Appropriatezza delle cure bilancio positivo tra benefici, rischi e costi... Intervento correlato al bisogno del paziente, fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard scientifici riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi... Cinotti et al., 2005 Ministero della Salute, 2006 Tonelli S., 2008

3 Il concetto di cura “appropriata” Il concetto di salute varia con la prognosi, l’aspettativa di vita, la qualità di vita, il profilo e la storia del malato. il principale obiettivo delle cure è quello di migliorare la Qualità di Vita (QdV)… Col progredire della malattia, il principale obiettivo delle cure è quello di migliorare la Qualità di Vita (QdV)…

4 nella demenza avanzata Cure appropriate ad esempio nella demenza avanzata: quali argomenti?   La terapia farmacologica   La nutrizione artificiale   Il comportamento degli operatori   La comunicazione con i familiari   Le procedure invasive e chirurgiche   Quando ricoverare in ospedale   Disattivazione del defibrillatore-respiratore   La sedazione palliativa/terminale…  Di chi sono le scelte…

5 1. 1.fornire cure efficaci ( principio: “fare il bene del paziente”) 2. 2.rispettare il paziente come persona autonoma ( principio: “autodeterminazione”) 3. 3.garantire a tutti i cittadini stesse opportunità ( principio: “equità”) Tjia J, Clin Geriatr Med 2012

6 41,4% 18 mesi 177 decessi: 54.8% 52,6% Complicanze e cause di mortalità (morti in RSA 93.8%) Mitchell SL, % n° pz. 323 Advanced Dementia The Clinical Course of Advanced Dementia

7 "Abbiamo fatto quello che si poteva": una frase che dice tutto senza dire nulla. Perché quello che, ormai da tempo, non mi e' più chiaro, e': chi stabilisce quello che si può, che si deve o non si deve fare? Chi traccia il confine tra quello che e' lecito fare e quello che e' eccessivo? O, ancora, tra quello che e' troppo poco e quello che dovrebbe essere il livello minimo accettabile di prestazione, di competenza, di - per usare la parola più abusata in questa nostra epoca di formiche operose - professionalita' e, osiamo dirlo, di coinvolgimento? … Il rischio del non coinvolgimento, della resa … … la nostra ignoranza e limitatezza ancora può stupirsi dei miracoli - e la dignità di una morte pietosa è come finire tra le sabbie mobili: e spesso ciò che ci trascina verso il fondo delle stesse non e' una razionale decisione scientifico-assistenziale, ma e' la voglia di fare, versus la tentazione della pigrizia, la noia o la passione, … Da "COSA SOGNANO I PESCI ROSSI" di Marco Venturino

8 LONGEVITA’ POTENZIALE: è tra i 115 ed i 130 anni (circa 6 volte “il tempo di crescita” che va per la nostra specie ≈ da 0 a 20 anni). 130 anni (circa 6 volte “il tempo di crescita” che va per la nostra specie ≈ da 0 a 20 anni). Concetto per ora immodificabile SPERANZA DI VITA: attualmente di 81,74 77,13 e 83,2 77,13 e 83,2 Dato in continua crescita, forse nel futuro….. Dato in continua crescita, forse nel futuro….. Alberto Cester

9 Gli anziani del futuro avranno + diritti + vita + voce + potere (gerontocrazia ???) + vita (???) … mah !!!

10 EUTANASIAEUTANASIA ATTIVAATTIVA PASSIVAPASSIVA DISTANASIA o Accanimento Terapeutico EUTANASIA VOLONTARIA Eutanasia non volontaria DIGNITA’DIGNITA’ RELIGIONERELIGIONE Testamento Assistenziale Rispetto del dolore ECCETERA, ECC. ETICAETICA BioeticaBioetica LIBERTA’ INDIVIDUALI GIURISPRUDENZAGIURISPRUDENZA

11 Ageismo : E’ un fenomeno sociale e culturale basato sul fatto che la condizione anziana viene quasi negata da una società ad impronta giovanilistica con una forma di spregio mass mediatico dell’immagine anziana, ridotta a caricatura forviante e discriminante o peggio a sole immagini deteriori. (Robert N. Butler 1960) Why Survive? Being Old in America (1975) Aging and Mental Health (with Myrna I. Lewis and Trey Sunderland – 1998) The New Love & Sex After 60 (with Myrna I. Lewis – 2002)

12 Solo a lui forse è stata data la possibilità di scegliere … veramente il suo futuro e la sua fine … Forse però per un fine diverso dalla mera fine materiale …

13 Accanimento … della vita … ??? Rita Levi Montalcini 103 anni … Nata a Torino il 22 aprile 1909, co-autrice de “La clessidra della vita di Rita Levi Montalcini” 2008

14 Accanimento … nell’esistere e … nel saper morire …

15 Neoplasie Scompenso cardiaco Mort e Disabilità/gravità di malattia Traiettorie verso il decesso Susan E et al., Hastings Center Report Special Report 35, no. 6 (2005): S26-S30. tempo Percorso di declino non chiaro, decesso imprevedibile Chiara fase di declino che precede il decesso Talvolta la morte sembra imminente

16 From British Medical Journal What Happened to the Polypill? Posted 10/09/2008 Geoff Watts Author Information … A single pill to prevent cardiovascular disease sounds like a perfect solution, but little progress has been made since the idea was first suggested. Geoff Watts investigates why. … the polypill comprised a statin, aspirin, three types of blood pressure lowering drug, and folic acid -- intended to lower serum homocysteine concentrations. … L’elisir di lunga vita …

17 Morire è un atto di normalità, unica certezza assoluta della vita, ciò è vero in particolare nell’età anziana, la vecchiaia ne è una tappa obbligata, per quanto possa essere lunga... Alberto Cester Alcuni …. Paletti !!!

18 Change in rank order of deaths Yusuf et al, EBC, 1998 Ischemic heart disease 1 CV disease 2 Lower respiratory infections 3 Diarrheal disease 4 Condition arising during the 5 perinatal period COPD 6 Tuberculosis 7 Measles 8 Road traffic accident 9 Trachea, bronchus and 10 lung cancer Malaria 11 Self-inflicted injuries 12 Cirrhosis of the liver 13 Stomach cancer 14 Diabetes mellitus Ischemic heart disease 2 CV disease 3 COPD 4 Lower respiratory infections 5 Trachea, bronchus and lung cancers 6 Road traffic accidents 7 Tuberculosis 8 Stomach cancer 9 HIV 10 Self-inflicted injuries 11 Diarrheal disease 12 Cirrhosis of the liver 13 Liver cancer 14 Violence 15 War Disease of injury Disease of injury 2020

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20 Anziani a rischio di trattamento inappropriato: la sindrome della “Morte negata”o peggio la “Morte intubata per tutti” 5 scenari:  accanimento terapeutico  accanimento diagnostico  abbreviazione della vita  abbandono terapeutico …  desistenza terapeutica …

21 Il paziente in Terapia Intensiva

22 A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. DA August et al. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:   Nonostante un apporto inadeguato, il 61% dei pazienti terminali NON manifesta sete   I sintomi (spesso dovuti ai farmaci) possono essere alleviati da piccole quantità di liquidi e/o umidificazione del cavo orale con cubetti di ghiaccio   Un adeguata idratazione può essere fatta con mL di liquidi s.c. Cofort Care for Terminally III Patients. The Appropriate Use of Nutrition and Hydration R. M. McCann, WJ. Hall, AG Juncker. JAMA 1994;272: La sete nel paziente terminale

23 Follow-up (giorni) Sopravvivenza (%) % Boncinelli L, et al. Ital Heart J 2005;6:80 Mortalità dei pazienti trattati con CVVHDF per HF (follow-up a 1 anno) Emodiafiltrazione Veno- Venosa Continua (CVVHDF) N=158; età 75±8

24 Gillick M., AMDA 2000 Gillick M., AMDA (American Medical Directors Association) 2000 Il risultato della VMD in G … Palliazione/TERAPIA !? MPI FitFrailty A. Pilotto

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26 Cosa vuol dire “accanirsi” ? … … Confondere le cure “che bastano” con quelle inutili … cioè quelle che “ragionevolmente” non modificherebbero la prognosi … senza tanti equilibrismi semantici …

27 Nell’ Evangelium Vitae, Ioannes Paolus II: … va distinta la decisione di rinunciare al cosiddetto «accanimento terapeutico, ossia a certi interventi medici non più adeguati alla reale situazione del malato, perché ormai sproporzionati ai risultati che si potrebbero sperare o anche perché troppo gravosi per lui e per la sua famiglia. In queste situazioni, quando la morte si preannuncia imminente e inevitabile, si può in coscienza rinunciare a trattamenti che procurerebbero soltanto un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all'ammalato in simili casi» … Evangelium vitae Ioannes Paulus PP. II

28 Desistenza Terapeutica (… desistenza da terapie futili od inutili …) non è = sospensione delle cure …

29 Non si dovranno sottovalutare aspetti quali l’ipocrisia imperante su questi temi, alcuni veti ideologici o schieramenti pre concetti. … L’avere esorcizzato il significato della morte con l’allungamento della vita, ci ha inutilmente ancora un po’ riavvicinato al concetto di immortalità !!! Tutto ciò associato al pensiero forte della medicina tecnologica e tecnocratica (che può tutto o quasi….), ha fatto il resto !!!

30 INTENZIONE Dare sollievo a sofferenze insopportabili Provocare la morte PROCEDURA Farmaci sedativi per il controllo dei sintomi Uso di farmaci letali RISULTATO Sollievo della sofferenza Morte immediata SEDAZIONE PALLIATIVA EUTANASIA EUROPEAN ASSOCIATION OF PALLIATIVE CARE Ethics Task Force, 2003 Riduzione di O2 e terapie EV/calorie …

31 … I rianimatori italiani sono gli ultimi a sospendere le cure ai malati terminali senza possibili cure. ''Di fronte a un malato terminale i rianimatori italiani sono molto meno propensi a interrompere le cure''. L'80% di loro, infatti, davanti a un malato ormai senza speranza persiste nelle terapie che lo tengono in vita, mentre il 79% dei medici europei (in particolare il 34,3% degli spagnoli e il 53% dei francesi) e il 90% degli americani le sospendono. … … I rianimatori italiani sono gli ultimi a sospendere le cure ai malati terminali senza possibili cure. ''Di fronte a un malato terminale i rianimatori italiani sono molto meno propensi a interrompere le cure''. L'80% di loro, infatti, davanti a un malato ormai senza speranza persiste nelle terapie che lo tengono in vita, mentre il 79% dei medici europei (in particolare il 34,3% degli spagnoli e il 53% dei francesi) e il 90% degli americani le sospendono. … Fonte:

32 VENTILAZIONE NON E’ ACCANIMENTO TERAPEUTICO Il Ministro Turco sul parere del CSS: … si dovrà far convivere il diritto a rifiutare le cure con il dovere etico e professionale dei medici a tutelare la vita umana. Il trattamento sostitutivo della funzione ventilatoria mediante ventilazione meccanica non configura, allo stato attuale, il profilo dell’accanimento terapeutico. E’ il parere espresso a larga maggioranza dal Consiglio Superiore di Sanità oggi, sottolineando la necessità di procedere in tempi rapidi all’emanazione di specifiche Linee guida di riferimento per ricondurre l’accanimento terapeutico ad una sfera di principi e valori definiti e condivisi, delineandone gli estremi di liceità entro i quali deve necessariamente muoversi la cura del paziente. …

33 La nutrizione artificiale nei malati e' un trattamento medico e non assistenza. Lo afferma per la prima volta un documento della Societa' Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (Sinpe) … La NA è un trattamento medico. La NA è da considerarsi, a tutti gli effetti, un trattamento medico fornito a scopo terapeutico o preventivo. La NA non è una misura ordinaria di assistenza (come lavare o imboccare il malato non autosufficiente). Come tutti i trattamenti medici, la NA ha indicazioni, controindicazioni ed effetti indesiderati. L‘attuazione della NA prevede il consenso informato del malato o del suo delegato, secondo le norme del codice deontologico. La NA è praticata in ospedale e anche a domicilio (NA domiciliare, o NAD), se le condizioni cliniche e metaboliche del malato consentono la prosecuzione del trattamento al di fuori dell’ospedale. La NA è impiegata nell’ambito delle cure riservate a pazienti con patologie spesso assai differenti per eziologia, patogenesi e prognosi. … Da: PRECISAZIONI IN MERITO ALLE IMPLICAZIONI BIOETICHE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Documento elaborato dal Consiglio Direttivo e dalla Commissione di Bioetica della Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) GENNAIO 2007

34 Elementi prognostici (fase avanzata della malattia) Fu nctional Assessment Stages (FAST 7c):   Demenza grave con completa dipendenza   Vocabolario limitato a una parola   Incontinenza doppia   Incapacità di deambulare (Reisberg B, 1984) Clinical Dementia Rating Scale (CDR 5):   Necessità di assistenza totale   Incapacità di comunicare   Allettamento   Incontinenza doppia (Hughes CP, 1982) Criteri aggiuntivi che aumentano la predittività prognostica: perdita di peso > 10% in sei mesi, ipoalbuminemia, decubiti 3° o 4° stadio, febbri ricorrenti, polmonite. Sopravvivenza ≤ 6 mesi

35 Italia

36  Farmaci di prima scelta BDZ 83% (morfina19%)  Nel 66% sospensione terapie di supporto (NA, ecc.)  Nel 47% durata SP < 24 ore.  Nel 65% non accorcia la vita o la riduce <24 ore BMJ 2008;336: Anno Eutanasia 2.6%1.7% ( casi) Sedazione terminale5.6% 7.1% ( casi) N° dei decessi esaminati (in 4 mesi) Benzodiazepine   Midazolam (Ipnovel) 1- 5 mg in bolo mg/Kg/h   Lorazepam 2 mg in bolo mg/h Ipnotici   Propofol (Diprivan) mg in bolo – 2 mg/Kg/h Antistaminici   Prometazina (Fargan) 50 mg in bolo + 50 mg ogni 6-8 ore Oppioidi   Morfina 5-10 mg in bolo – 0.02 mg/Kg/h

37 Altri aspetti da non trascurare: … solo in Italia ogni anno sono da 12 a 15 mila i medici che affrontano cause di risarcimento avviate dai pazienti o da loro congiunti. … % denunce … … solo in Italia ogni anno sono da 12 a 15 mila i medici che affrontano cause di risarcimento avviate dai pazienti o da loro congiunti. … % denunce … La Medicina Difensivistica è diventata quindi molto diffusa … La Medicina Difensivistica è diventata quindi molto diffusa …  il nostro sapere si modifica così rapidamente che nei prossimi 100 anni è previsto che la scienza avanzi quanto nei 2000 anni precedenti …

38 Articolo 32 della Costituzione Italiana tutela la salute Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.“ Articolo 33 della Costituzione Italiana sono libere L'arte e la scienza sono libere e libero ne è l'insegnamento. …

39 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA Art Accanimento diagnostico-terapeutico - Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. Art Eutanasia - Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte.

40 Non previene l’aspirazione del ciboNon previene l’aspirazione del cibo Non migliora lo stato funzionale o la qualità della vitaNon migliora lo stato funzionale o la qualità della vita Non riduce i disturbi del comportamentoNon riduce i disturbi del comportamento Non determina aumento di pesoNon determina aumento di peso Riduce il piacere derivato dal ciboRiduce il piacere derivato dal cibo Riduce i contatti umaniRiduce i contatti umani Spesso induce l’uso di mezzi di contenzione per evitare che il paziente si strappi la PEGSpesso induce l’uso di mezzi di contenzione per evitare che il paziente si strappi la PEG  Spesso scelta perché fa risparmiare tempo al personale e riduce le lamentele delle famiglie (legate alla malnutrizione)  Spesso viene applicata in ospedale, senza nessun successivo tentativo di rimozione Hurley AC, JAMA ;288(18):2324 Utilizzo della gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) nei pazienti con AD

41 A proposito di PEG … 1) Non è dimostrato che la PEG migliori outcome hard come la sopravvivenza, lo stato funzionale, le lesioni da decubito, le infezioni delle basse vie aeree. 2) Non è dimostrata in maniera conclusiva la sua utilità nemmeno nelle indicazioni più tipiche come la disfagia da malattia del motoneurone (Langmore S. E. et al., 2006) e da esito cerebrovascolare (Bath P.M. et al., 2000). 3) E’ inutile se la prognosi è limitata (inferiore a 6 mesi?). 4) La mortalità a 1, 3, 6 e 12 mesi è molto elevata nelle casistiche di pazienti con demenza di grado severo cui era stata inserita la PEG. 5) La disfagia mostra una elevata prevalenza nelle fasi avanzate della demenza (Easterling C.S. e Robbins E., 2008) e non di rado l’impossibilità ad alimentarsi per via orale coincide con l’esordio della fase terminale.

42 … A proposito di PEG … 6) La diagnosi terminalità (pur con le incertezze tipiche delle malattie non oncologiche), compete al medico ed è responsabilità del medico che assiste il morente (Borsellino P., 2004). 7) La comunicazione di una prognosi infausta a breve termine influenza e contestualizza le indicazioni ai trattamenti e le decisioni di medici e pazienti (Ellershaw J. e Ward C., 2003). 8) Il medico non è tenuto (né per norma di legge, né per deontologia) a prolungare la vita ad ogni costo ed in ogni circostanza: con il progredire della malattia il sollievo e la dignità assumono un ruolo di indiscutibile rilievo (FNOMCeO, 2006). 9) L’inserimento della PEG è un atto invasivo e la nutrizione per sonda è terapia e come tale ha indicazioni e controindicazioni mediche (SINPE, 2007). 10) I pazienti decidono liberamente sulla base delle informazioni che vengono loro messe a disposizione.

43 (prima della PEG !!…) Addensanti, ispessenti, Aqua gel, Preparati gelificati di acqua, ecc. CONOSCENZE PRESCRIVIBILITA’

44 Le nuove emergenze: Le BP da aspirazione in portatori di PEG, per incontinenza cardiale, per cattiva gestione assistenziale (posizione declive, stop alla pompa durante igiene) … e per durata eccessiva della sonda (sostituzione). Infine alcuni luoghi comuni (la Coca Cola …, ecc.)

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47 Ma mai dire mai …!!!

48 … nella malattia di Parkinson … La nuova formulazione di levodopa, Duodopa appunto, è una formulazione innovativa per due motivi: 1) permette di erogare la suddetta in modo continuo, direttamente a livello del duodeno attraverso una gastrostomia percutanea (PEG), operazione che permette l’inserimento di una sonda a livello dello stomaco che permette l’erogazione diretta del farmaco; 2) la nuova formulazione consiste in una soluzione gelificata, contenuta in una cartuccia da 100 cc, con una elevata quantità di farmaco in un piccolo volume (al contrario la levodopa è scarsamente solubile in acqua). La cartuccia viene inserita in un sistema di infusione portatile e maneggevole collegato alla PEG attraverso un sondino, che consente di erogare il farmaco in modo continuo ottenendo un netto miglioramento dei blocchi motori e dei movimenti involontari. E' possibile anche somministrare quantità extra di farmaco, (tipo microinfusore di insulina) qualora fosse necessaria in alcuni momenti della giornata.

49 Nonostante il fatto che un terzo dei pazienti con demenza grave riceva nutrizione con tubo enterale, non vi sono prove del fatto che questa pratica prolunghi la sopravvivenza o migliori la qualità della vita. Alcuni studi di fatto suggeriscono che essa possa avere un effetto opposto a quello desiderato, incrementando morbidità e mortalità e riducendo la qualità della vita. La nutrizione con tubo enterale viene spesso introdotta per evitare che il paziente finisca con il morire di fame, ma i dati disponibili su altre malattie terminali suggeriscono che il rifiuto di cibo ed acqua non sia doloroso. … Sono necessarie con urgenza ricerche prospettiche in materia su campioni di dimensioni adeguate che implichino diagnosi precise, calcolo dei fattori interferenti ed analisi di esiti importanti come la qualità della vita. … Cochrane Database Syst Rev online 2009, pubblicato il 14/4

50 Nutrizione artificiale e demenza grave Inoltre si riduce il contatto con il caregiver e il piacere del gusto del cibo… (Volicer 2007; Evans LK 2008) Sono stati valutati 7 studi

51 2007;83: Gli anziani con demenza in fase avanzata non vengono percepiti come persone in situazione terminale e non ricevono di conseguenza cure palliative adeguate.

52 IPODERMOCLISI RIVALUTARE LA VECCHIA IPODERMOCLISI … La ipodermoclisi è una tecnica che consiste nella somministrazione sottocutanea di grandi quantità di liquidi ed elettroliti (soluzione salina allo 0.9% o allo 0.45%), al fine di ricostituire il patrimonio idrosalino di pazienti modicamente disidratati, in cui sia impossibile la somministrazione per via orale od endovenosa. E' utile anche per la somministrazione di glucosio al 5%. Essa risulta particolarmente indicata in pazienti con problemi di deglutizione o con vene molto sottili e particolarmente fragili. E' meno indicata nei casi di disidratazione severa, che necessitino di larghe quantità di fluidi o nei casi in cui il quantitativo da somministrare deve essere esattamente calcolato, come nello scompenso cardiaco o nella insufficienza renale. La somministrazione va effettuata con un comune ago butterfly, preferenzialmente in sede addominale, ascellare o toracica sottoclavicolare (con possibilità di rotazione delle sedi), eventualmente aggiungendo l'enzima ialuronidasi che facilita la diffusione. Quando vengono infuse soluzioni ipertoniche rispetto al mezzo extracellulare si verifica un richiamo di liquidi nel sottocute, con contrazione del volume circolante, aumento dell'ematocrito, e possibili effetti emodinamici negativi. Quando la velocità di infusione supera la perfusione ematica locale e le conseguenti possibilità di riassorbimento, il ristagno di fluidi in sede di iniezione può essere fonte di sofferenza ischemica. … Barua P, Bhowmick BK : Hypodermoclysis, a victim of historical prejudice. Age and Ageing 2005;34: Slesak G, Schnurle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz PK.: Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial J Am Geriatr Soc 2003 Feb;51(2):155-60

53 … L’ago per ipodermoclisi è del tutto particolare; presenta infatti sullo stelo una serie di forellini che permettono il deflusso della soluzione da più punti e la sua più facile diffusione nel sottocute nel quale è infisso. Per l’esecuzione dell’ipodermoclisi si sceglie di solito la faccia anteriore della coscia, dove il sottocute presenta caratteri di particolare lassità. L’introduzione dell’ago è facile; è sufficiente perforare la pelle ed introdurre poi l’ago in direzione quasi parallela alla superficie dell’arto, in modo da situarlo nello spazio compreso fra la fascia superficiale e il muscolo sottostante. …

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55 PROBLEMI DI GESTIONE della TERMINALITA’ IN GERIATRIA LA SINDROME DEL PING PONG O DELLA PORTA GIREVOLE (ENTRA ED ESCE DALL’OSPEDALE …) LA SINDROME DEL PING PONG O DELLA PORTA GIREVOLE (ENTRA ED ESCE DALL’OSPEDALE …) LA NEGAZIONE DEL“PALLIATIVE CARE” adeguato … LA NEGAZIONE DEL“PALLIATIVE CARE” adeguato … LA NEGAZIONE DELL’HOSPICE … LA NEGAZIONE DELL’HOSPICE … LA NEGAZIONE DI UNA “VERA DIMISSIONE PROTETTA” … LA NEGAZIONE DI UNA “VERA DIMISSIONE PROTETTA” … L’IMPREPARAZIONE culturale NOSTRA E SOCIALE … L’IMPREPARAZIONE culturale NOSTRA E SOCIALE … L’ASSENZA DI UNA VERA RETE DEI SERVIZI … L’ASSENZA DI UNA VERA RETE DEI SERVIZI … LA MANCANZA DI TEMPO … (dialogo, vicinanza, disponibilità, …) LA MANCANZA DI TEMPO … (dialogo, vicinanza, disponibilità, …) LA NOSTRA AMBIGUITA’ CULTURALE NEI CONFRONTI DELLA DESISTENZA TERAPEUTICA … LA NOSTRA AMBIGUITA’ CULTURALE NEI CONFRONTI DELLA DESISTENZA TERAPEUTICA … LA NOSTRA POCA PREPARAZIONE AL TEMA DEL MORIRE e della comunicazione sul tema … LA NOSTRA POCA PREPARAZIONE AL TEMA DEL MORIRE e della comunicazione sul tema …

56 Come ne usciamo ??? Possiamo portarci a casa qualche conclusione ??? Affidiamoci di più alle COMMISSIONI DI BIO-ETICA !!! Che non dovranno essere solo organismi burocratici che sfornano documenti fumosi che nessuno mai leggerà (tipo C.I.)…, ma assise di confronto e consulenza attiva, RAPIDI … naturalmente non si dovranno nemmeno considerare come una sorta di II^ inquisizione …

57 Nutrizione e/o alimentazione sono un atto medico ? La fisiologia della via di somministrazione ha una qualche rilevanza ? E’ certamente diverso mangiare dall’essere nutriti per SNG, via EV periferica, centrale o tramite PEG ! Qualità di vita residuale rispetto a ciò che decidiamo … Il rispetto delle volontà deve essere “rispettoso” delle scelte fatte in vita … altrimenti … “Direttive Anticipate” Quando sospendere e/o ridurre - “attenuare” l’intensività e le cure (desistenza terapeutica) !!! Iniziare col porsi delle domande … e rispondere !!!

58 La beata ignoranza dell’esistere: è uno stato di grazia ? Guido Cester

59 Tutto questo forse ci aiuterà a rispondere a domande come questa: < cosa facciamo se un paziente di 90 anni in end stage di malattia con scompenso cardiaco e/o BPCO, cachettico e sarcopenico ha una necessità di chirurgia maggiore ? > Prima di tutto abbandoniamo il complesso del primo della classe e… NE PARLIAMO !...

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61 MultimorbiditàPoliterapia Stato funzionale: - Stato cognitivo - Stato cognitivo - Funzione fisica - Funzione fisica - Tono dell’umore - Tono dell’umore - Stato sociale - Stato sociale Sd. geriatriche (incontinenza/cadute/delirium, ecc.) Modificazioni metabolismo Modificazioni omeostasi Anemia/Osteoporosi/Sarcopenia FRAGILITA’ dell’anziano

62 Curare e assistere : è la Mission della Medicina … La presa in carico : è la Mission della Geriatria …, perché esistono: Complessità Complessità Fragilità Fragilità Instabilità clinica Instabilità clinica Comorbilità Comorbilità Patologie “a cascata” Patologie “a cascata” Sociopatie … da ciò i modelli di “continuity care” Sociopatie … da ciò i modelli di “continuity care” e terminalità … spazio per narrazione, stile di vita, e terminalità … spazio per narrazione, stile di vita, desideri … desideri … Medicina della complessità VS medicina della vicinanza! Medicina della complessità VS medicina della vicinanza!

63 Frail Fit Where to draw the line ? “We can be heroes, just for one day..”

64 Appropriatezza nella Fragilità Terminale La parola magica: Appropriatezza nella Fragilità Terminale seValutare se il soggetto con l’indicazione riceve la terapia indicata. seValutare se il soggetto senza indicazione non riceve la terapia non indicata. come e VMDValutare come il soggetto con l’indicazione riceve la terapia medica e/o chirurgica… e VMD Nessuno spazio per eroismi o medicina dell’eccesso …

65 E direi in maniera un po’ partigiana … seguendo i lavori del nostro * Gruppo di Studio della SIGG “La cura nella fase terminale della vita” E magari leggendo il nostro libro edito dalla Fondazione Alitti

66 Medici - interventi - farmaci: EMEA, AIFA, Commissioni Regionali, Aree Vaste, Aziende ULSS, Aree Specialistiche, Centri Hub – Spoke, Dipartimenti, U.O.C. e S. e Dip., Ambulatori Dedicati, DH, DS, Strutture Convenzionate, Distretti S-S, Singoli Professionisti, MMG, Farmacie est., Farmacia Ospedaliere e Settori Farmaceutici Territoriali, Professionals non medici, Segreterie, ecc., DS, DA e DG PAZIENTI: appropriatezza, aderenza … appropriatezza, aderenza … Aziende farmaceutiche Costi Costi Altri interessi … Altri interessi … Note, piani terapeutici, limiti di prescrivibilità, ecc. Siamo dentro la complessità non vi è spazio per soluzioni sbrigative …

67 Service Health for Elderly in Long TERm Care la presenza del Geriatra ne riduce la prevalenza La presenza di politerapia (>10 farmaci) e l’uso di farmaci inappropriati è comune in RSA e la presenza del Geriatra ne riduce la prevalenza Onder G. J Gerontol Med Sci 2012

68 Si può e si deve curare la fase terminale della vita ?… I percorsi di morte hanno una loro cura ! E anche i farmaci … Esiste la carità nell’assistenza … dove non c’è più speranza ! La morte è un momento unico e topico della malattia terminale … !!! Rispetto per il campo di battaglia dove si combatte … (il corpo)

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