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AIF: Angela Sodano Marina Russo Tutor: Dott.ssa E. Bruzzese Prof. A. Guarino.

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Presentazione sul tema: "AIF: Angela Sodano Marina Russo Tutor: Dott.ssa E. Bruzzese Prof. A. Guarino."— Transcript della presentazione:

1 AIF: Angela Sodano Marina Russo Tutor: Dott.ssa E. Bruzzese Prof. A. Guarino

2 Setting: Ambulatorio / Day Hospital Setting: Ambulatorio / Day Hospital NOEMI, 5 anni:  Recente contatto con un caso sospetto malattia polmonare tubercolare  Benessere clinico

3 AAP Guidelines on Diagnosis & Treatment of TB in Children (July 2008) Positività >15 mm Bambini di età >4 anni senza fattori di rischio Positività >15 mm Bambini di età >4 anni senza fattori di rischio Positività >10 mm Bambini ad alto rischio di malattia disseminata (età <4 anni, malattie croniche) Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale Positività >10 mm Bambini ad alto rischio di malattia disseminata (età <4 anni, malattie croniche) Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale Positività >5 mm Bambini in contatto con casi contagiosi di TB Bambini con sospetta malattia tubercolare Bambini immunodepressi o con HIV Positività >5 mm Bambini in contatto con casi contagiosi di TB Bambini con sospetta malattia tubercolare Bambini immunodepressi o con HIV

4 Bambino asintomatico con rischio di esposizione MANTOUX < 4 anni RISCHIO DI PERDITA AL FOLLOW-UP CHEMIOPROFILASSI ISONIAZIDE PER 2 MESI > 4 anni Pediatra curante – caso chiuso Bimbo infetto BAMBINA ESPOSTA  Assenza di infezione  Anergia  Fase iniziale dell’infezione (6-8 sett) AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010 AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010 Maggiore rischio di progressione a malattia e disseminazione RICONTROLLO MANTOUX A 8 WKS

5 MARIA, 10 anni:  Recente contatto con un caso confermato di malattia polmonare tubercolare  Benessere clinico  Mantoux positiva Setting: Ambulatorio / Day Hospital Setting: Ambulatorio / Day Hospital MANTOUX POSITIVA: -Infezione tubercolare -Infezione da micobatteri atipici -Vaccinazione BCG

6 QuantiFERON-TB Gold In-Tube ® T-Spot.TB ® Test interferonici (IGRA) IFN-γ release assay (IGRA): Si basano sulla produzione di IFN-γ misurata in vitro da parte dei linfociti T stimolati con specifici peptidi di M Tubercolosis

7 Mantoux e IGRA a confronto VantaggiSvantaggi Poco costosoNon distingue tra malattia ed infezione standardizzatoSi legge 3 gg dopo InnocuoRisente dello stato immunitario e MOTT Negativa in caso di malattia grave o entro 6-8 sett da infezione MANTOUX VantaggiSvantaggi Distingue tra infezione e vaccinazione. Maggiore specificità per M.tb complex rispetto a MOTT Non distingue tra malattia ed infezione Un unico prelievo (non necessita ritorno del pz) Sensibilità e specificità incerte in età pediatrica (scarso < 5 anni) Costi elevati Lavorazione del campione entro 8-30 h dal prelievo IGRA

8 IGRA preferibile: IGRA preferibile: – Pazienti che hanno ricevuto il BCG (popolazioni a rischio, trattamenti oncologici) – Pazienti che difficilmente praticheranno la lettura della Mantoux (rischio sociale) Mantoux preferibile all’IGRA: – Bambini <5 anni Mantoux/IGRA utilizzabili senza preferenza: – Test e follow up di contatti Tbc – Test di personale a rischio per esposizione occupazionale Considerare di utilizzare entrambi Mantoux e IGRA: – Alto rischio di infezione, di progressione e di prognosi sfavorevole (HIV, <5aa) – Sospetto di malattia tubercolare attiva – Primo test border-line, indeterminato o non valido

9 Bambino asintomatico con rischio di esposizione. MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE La radiografia del torace, rigorosamente eseguita in due proiezioni (AP, LL), rappresenta ancora oggi lo standard diagnostico per la definizione di malattia tubercolare polmonare.

10 Variabilità del quadro radiologico in età pediatrica NEJM 2012 CRITICITÀ: Segni radiografici del tutto aspecifici Necessità di un radiologo esperto 10% REPERTO NEGATIVO Accentuazione della trama bilateralmente; assenza di segni di focolai parenchimali in atto.

11 ASK AN EXPERT INI per 9 mesi (10-15 mg/kg/die) INI + RIF per 9 mesi se sospetta resistenza INI AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010 AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010 Bambino asintomatico con rischio di esposizione. MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (LTBI) MALATTIA TUBERCOLARE

12 Bambino asintomatico a contatto con TB invio Eventuale invio al Centro di Riferimento per TB Pediatrica Università di Napoli Federico II terapia

13 Quando sospettare la Tbc in un bambino Aree non endemiche: – Mantoux + – Segni radiologici – Storia di esposizione Aree endemiche/comunità ad alta prevalenza: – Bisogno di criteri clinici Marais BJ et al, Pediatrics 2006

14 SETTING : REPARTO SARA, 14 ANNI : SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO: ANAMNESI : Da un mese febbre, astenia, inappetenza, calo ponderale di 3 Kg Nessun beneficio dopo trattamento antibiotico (amoxicillina e azitromicina, poi ceftriaxone) EO nulla da segnalare tranne linfoadenopatia laterocervicale e sottomandibolare. Laboratorio : VES 102 mm/h, PCR 12.7 mg/dl.

15 Microbiologia e valutazione resistenze Inizio terapia SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE MALATTIA TUBERCOLARE RX torace: infiltrazione micronodulare bilaterale diffusa

16 TUBERCOLOSI Microbiologia  Aspirato gastrico - richiede ricovero ospedaliero - 3 aspirati consecutivi - richiesto tamponamento  Espettorato indotto - Maggiore sensibilità dell’aspirato gastrico - Necessità di training del personale - 3 espettorati consecutivi Espettorato Aspirato gastrico Lancet 2005  Praticare ZN + coltura  Valutare le resistenze antibiotiche

17 TERAPIA ANTITUBERCOLARE Terapia a 4 farmaci ( INI; RIF; PIR; ETA) Terapia a 4 farmaci ( INI; RIF; PIR; ETA) Terapia a 3 farmaci (INI; RIF; PIR) Terapia a 3 farmaci (INI; RIF; PIR) Positività Ziehl neelsen Compromissione polmonare Grave coinvolgimento polmonare Esposizione a micobatteri resistenti Graham, Pediatr Resp Rev 2011

18 Considerare TC o altre possibili localizzazioni di infezione tubercolare Microbiologia e valutazione resistenze Inizio terapia SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE MALATTIA TUBERCOLARE

19 Ruolo della TAC del torace nella diagnosi di TBC  Non effettuare la TC torace di routine  TC solo in caso di: - Mantoux positivo - Segni e sintomi di malattia polmonare - Rx torace negativo NB: una TC torace = circa 200 Rx torace Peng et al, 2011

20 SETTING : REPARTO RADIOGRAFIA TORACE IGRA Altre diagnosi Microbiologia se positiva: terapia antitubercolare ( a 3 o 4 farmaci ) BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX

21 Terapia della Tbc INI + RIF + PIR + ETA 2 mesi INI + RIF 4 mesi Tbc polmonare, linfadenite Tbc disseminata, cavitaria, colture persistentemente positive, CNS TB 9-12 mesi Tbc ossea, MDR12-18 mesi AAP, 2010

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23 Follow-up  Compliance terapia  Valutazione effetti collaterali  ipertransaminasemia: > 4 volte valori di riferimento è indicazione a sospensione/sostituzione farmaco. L’isoniazide deve essere sospesa per valori di ALT almeno 3 volte il valore normale in caso di comparsa di ittero e/o sintomi di epatite, oppure per valori di ALT superiori almeno 5 volte la norma in assenza di sintomi An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine  febbre / rash / disturbi gastrointestinali Controllo radiografico Controllo radiografico: -Al termine del trattamento (entro 2 mesi dalla fine) - a 1 anno dal trattamento - peggioramento clinico Monitoraggio per mesi off therapy

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