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IL PROGETTO DOLO-MITE Dr.Giorgio Favero ISRAA. Cosa fare: art. 3: Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica.

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1 IL PROGETTO DOLO-MITE Dr.Giorgio Favero ISRAA

2 Cosa fare: art. 3: Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana ……. Come fare: art 13 - Prescrizione e trattamento terapeutico Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle reazioni individuali prevedibili, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati o alle evidenze metodologicamente fondate. Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati Codice deontologico dei medici

3 Come fare: art 14 – Sicurezza del paziente e riduzione del rischio clinico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori Come fare: art 16 - Accanimento diagnostico-terapeutico – Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. Codice deontologico dei medici

4 1. Dolore in diario clinico, come V° parametro vitale 2. Referenti lotta dolore / reparto-servizio 3. Schede rilevazione dolore DGR 1090 del 6 maggio 2008 DGR 1609 del 17 giugno 2008 Tutela dei malati inguaribili e a fine vita e tutela dei malati con dolore Contenuto: raccomandazioni per costruire strumenti a tutela dei diritti dei malati a fine vita e con dolore Obiettivo del documento: sollecitare le AULSS a valutare il grado di conseguimento delle tutele in esso contenute

5  Il dolore deve venire considerato come il “5° segno vitale”  Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni qualvolta si registrano frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, e frequenza respiratoria  Il personale medico e paramedico deve considerare l’evidenza di un dolore non controllato come un “allarme rosso” American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880. Dolore 5° segno vitale

6 Contestualizzare il sintomo non è una operazione scontata non assimilabili condizione di dolore acuto, persistente o cronico in fasce di età differenti.

7 DIMENSIONE DEL FENOMENO Prevalenza del dolore nella popolazione anziana non istituzionalizzata varia dal 25% al 50% Prevalenza del dolore nella popolazione istituzionalizzata varia dal 45% ad oltre l'80% La popolazione anziana residente in struttura e quella a rischio più elevato di essere sottotrattata. Temo JM, Jama 2001 modificata

8 Principali sindromi dolorose nell'anziano Il dolore è l'elemento che più di ogni altro sintomo correla con il numero delle patologie e impatta sulla qualità di vita valutata con il Nottingham Health Profile (NHP) - Gonartrosi - Vasculopatie - Coxartrosi - Tumori - Lombalgia - Osteoporosi correlata a fratture vertebrali

9 E' la causa maggiore di disabilità progressiva nell'anziano e si associa a incongrua assunzione di fans con conseguenti effetti collaterali (renali/gastrointestinali /emorragici)

10 "Controllo" del dolore Elemento primario per disinnescare la spirale dell'immobilizzazione, del contenimento motorio, della perdita di autonomia (ADL) della perdita massa muscolare del disturbo nutrizionale,emotivo, cognitivo e relazionale

11 Difficoltà nella valutazione del dolore nei pazienti affetti da decadimento psicocognitivo Applicazione ragionata delle scale

12 QUALI STRUMENTI PER LA RILEVAZIONE – SCALE SOGGETTIVE-  Diario del dolore  Mappe del dolore  Questionari SCALE SINGOLE O UNIDIMENSINALI SCALE MULTIDIMERNSIONALI

13 QUALI STRUMENTI PER LA RILEVAZIONE – SCALE OGGETTIVE

14 ABBEYThe Abbey Pain ScaleAbbey et al CNPIChecklist of NonVerbal Pain IndicatorsFeldt, 1998 DOLOPLUSThe Doloplus 2Wary et al NOPPAINNon-Communicative Patient’s Pain Assessment Instrument Snow et al PADEPain Assessment for the Dementing Elderly Villaneuva, 2003 PAINADPain Assessment in Advanced Dementia Warden et al. 2003

15 INTENSITA' DEL DOLORE

16 Farmaci analgesici nel paziente anziano con dolore acuto/persistente /cronico

17 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older PersonsGuideline Recommendations2009

18 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations 2009 PARACETAMOLO Farmacoterapia iniziale e cronica nel trattamento dolore persistente, particolarmente dolore muscoloscheletrico(efficace, buon profilo di sicurezza) (high quality of evidence QoE; strong recommendation R) A.Controindicazione assoluta: insufficienza epatica (high QoE, strong R) B.Controindicazione relativa e cautela: insufficienza epatica, abuso/dipendenza cronica alcol (moderate QoE, strong R) C.Dose giornaliera massima raccomandata:4 gm/ 24 ore(compreso quantità “nascoste” nelle associazioni farmacologiche)(moderate QoE, strong R)

19 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations 2009 Farmaci non oppiacei FANS non selettivi e inibitori selettivi di cox2 possono essere utilizzati con cautela in pazienti selezionati Controindicazioni assolute: ulcera peptica attiva,irc,insufficienza cardiaca Controindicazioni relative e precauzioni : ipertensione arteriosa,HP,storia di ulcera peptica,concomitanti corticosteroidi o SSRI Indicazione ad uso di gastroprotezione con misoprostolo o ppi Solo 1 fans in terapia

20 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations FANS –iCOX2 II. FANS e iCOX2 si possono considerare raramente e con estrema cautela in pazienti altamente selezionati (high QoE, strong R) A. Selezione paziente: se altre terapie hanno fallito; non raggiungimento di obiettivi con terapia antalgica cronica; valutazione rischi/complicazioni è compensata da benefici terapeutici (low QoE, strong R) B. Controindicazioniassolute:ulcera peptica attiva (low QoE, strong R), insufficienza renale cronica (moderate QoE, strong R), scompenso cardiaco(moderate QoE, weak R) C. Controindicazioni relative e cautela: ipertensione, H. pylori, ulcera peptica anamnestica, uso contemporaneo corticosteroidi o SSRI (moderate QoE, strong R)

21 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations FANS –iCOX2 III. FANS: si dovrebbe associare inibitori pompa protionica (IPP) o misoprostol (M) per la protezione gastrica (high QoE, strong R) IV. iCOX2 con ASA: si dovrebbe associare IPP or M (high QoE, strong R) V.Solo 1 FANS non-selettivo / iCOX2per controllo del dolore (low QoE, strong R) VI.ASA per cardioprofilassi: non si dovrebbe usare ibuprofene (moderate QoE, weak R) VII. FANS e iCOX2: monitoraggio periodico della tossicità gastrointestinale e renale, ipertensione, scompenso cardiaco, interazione farmaco-farmaco e farmaco-malattia (weak QoE, strong R)

22 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations OPPIOIDI VIII.Dolore moderato-severo, functional impairment o peggioramento QoL da dolorepotrebbero essere condizioni per terapia con oppioidi (low QoE, strong R) IX. Dolore frequente o continuo giornaliero può essere trattato con dosi “around-the-clock –ATC”fino a raggiungere uno steady state della terapia con oppioidi (low QoE, weak R) X. Anticipare, cercare e identificare i potenziali effetti collateralidegli oppioidi (moderate QoE, strong R) XI.Non dovrebbe essere superata la dose massima sicura di paracetamolo e FANS quando si usano associazioni a dosi fisse con oppioidi(moderate QoE, strong R)

23 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations OPPIOIDI VIII.Dolore moderato-severo, functional impairment o peggioramento QoL da dolorepotrebbero essere condizioni per terapia con oppioidi (low QoE, strong R) IX. Dolore frequente o continuo giornaliero può essere trattato con dosi “around-the-clock –ATC”fino a raggiungere uno steady state della terapia con oppioidi (low QoE, weak R) X. Anticipare, cercare e identificare i potenziali effetti collateralidegli oppioidi (moderate QoE, strong R) XI.Non dovrebbe essere superata la dose massima sicura di paracetamolo e FANS quando si usano associazioni a dosi fisse con oppioidi(moderate QoE, strong R)

24 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendation s OPPIOIDI XII. Quando si utilizzano oppioidi a rilascio prolungato, breakthrough pain dovrebbe essere anticipato, valutato, prevenuto e/o trattato con oppioidi a rilascio immediato (moderate QoE, strong R) XIII. Metadone dovrebbe essere iniziato e titolato con cautela solo da medici ben preparati circa le modalità d’uso e rsichi (moderate QoE, strong R) XIV. Pazienti in terapia con oppioidi dovrebbero essere rivalutati durante la cura circa il raggiungimento degli obiettivi terapeutici, effetti collaterali, sicurezza e

25 Oppioidi:effetti collaterali Tipici :nausea, vomito, stipsi, innapetenza, alterazioni del gusto, xerostomia, prurito, sonnolenza, astenia, confusione, sedazione, vertigini, labilità emotiva, allucinazioni, cefalea, disforia, ritenzione urinaria, flatulenza, mioclonie, perdita di coscienza, convulsioni, broncospasmo, calo della libido, spasmo al coledoco. Da transdermiche :reazioni locali, irritazione, dolore, ulcerazione.

26 Oppioidi:effetti collaterali Reazioni avverse da formulazioni transmucose o nasali:stomatiti,ulcerazioni epistassi Uso prolungato :dipendenza. Sovradosaggio:bradipnea miosi serrata sopore brsdicardia edema pomonare Astinenza :nausea vomito midriasi orripilazione tachicardia sudorazione profusa agitazion epsicomotoria diarrea.

27 Farmaci analgesici adiuvanti Le categorie con maggiore evidenza di efficacia sono quelle afferenti ai farmaci antidepressivi e antiepilettici/ anticonvulsivanti.

28 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations ANALGESICI ADIUVANTI XV.Tutti pazienti con dolore neuropatico sono candidati per uso analgesici adiuvanti (strong QoE, strong R) XVI.Fibromialgia: candidata per trial approvati con analgesici adiuvanti (moderate QoE, strong R) XVII. Dolore refrattario persistente: candidato per analgesici adiuvanti certi (back pain, cefalea, dolore osseo diffuso, disordini temporomandibolari) (low QoE, weak R) llXX. Antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina, doxepina) dovrebbero essere evitati per maggior rischio effetti collaterali (effetti anticolinergici, impairment cognitivo) (moderate QoE, strong R)

29 Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations ANALGESICI ADIUVANTI XV.Tutti pazienti con dolore neuropatico sono candidati per uso analgesici adiuvanti (strong QoE, strong R) XVI.Fibromialgia: candidata per trial approvati con analgesici adiuvanti (moderate QoE, strong R) XVII. Dolore refrattario persistente: candidato per analgesici adiuvanti certi (back pain, cefalea, dolore osseo diffuso, disordini temporomandibolari) (low QoE, weak R) llXX. Antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina, doxepina) dovrebbero essere evitati per maggior rischio effetti collaterali (effetti anticolinergici, impairment cognitivo) (moderate QoE, strong R)

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